第一節(jié)　急性腎衰的診斷思路

急性腎衰的診斷即可使用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)（在短期內(nèi)BUN、Scr迅速升高，每日BUN升高3．57mmol/L及Scr升高44．2μmol/L），也可以采納新的急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)論用哪一條，確診急性腎衰以后，還要明確以下二個(gè)問題：①是腎前性、腎后性還是腎性？②病因什么？

一、腎前性、腎后性還是腎性？

牢記每一類的各自特點(diǎn)至關(guān)重要。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，腎臟超聲和尿常規(guī)應(yīng)作為首要檢查內(nèi)容，僅據(jù)此就基本可以判定是腎后性還是腎前性，腎性者大部分需要進(jìn)行腎穿刺病理檢查，即使做了腎穿刺，也不應(yīng)坐等石蠟切片（因至少也要48小時(shí)），應(yīng)馬上觀察冰凍切片，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通過觀察切片并結(jié)合臨床，也可大致做出初步診斷。如是腎性，還要區(qū)分是腎小球性、腎小管性、腎間質(zhì)性、腎血管性以及急性腎皮質(zhì)壞死和急性腎乳頭壞死。見圖14-1、圖14-2。

圖14-1　急性腎衰的分類

圖14-2　急性腎衰分類鑒別診斷圖

（一）腎前性腎衰特點(diǎn)

腎前性急腎衰是多種疾病導(dǎo)致的腎臟灌注不良而引起的功能性腎衰。造成血肌酐和尿素氮不成比例地升高，因尿素氮在腎小管中的再循環(huán)，使尿素氮的升高大于肌酐，且二者的比例常大于15～20∶1（單位：mg/L）。此型腎衰如很嚴(yán)重或處理不及時(shí)，則可在1～2天（一般認(rèn)為＞48小時(shí)）內(nèi)引起腎小管壞死。其特點(diǎn)如下：

1．有導(dǎo)致腎臟缺血的病因（如脫水、休克、心衰等）。

2．患者往往有口渴、體位性低血壓等低血容量表現(xiàn)。

3．尿常規(guī)正常，但尿比重增高＞1．015或尿滲透壓增高＞500mOsml/L。

4．尿量減少，但不會(huì)無(wú)尿（指＜17ml/h）。

5．Scr及BUN增高，且不成比例，Scr也不會(huì)太高，血清尿素氮（mmol/L）與血清肌酐（μmol/L）的比值乘248＞10（mg：mg＞20）。

6．尿鈉排泄減少＜10mmol/L，鈉排泄分?jǐn)?shù)＜1。

7．補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：對(duì)于疑診腎前性患者，在1小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)5%葡萄糖1000ml，觀察2小時(shí)，如每小時(shí)尿量增加至40ml，則為腎前性，如未增加到上述數(shù)值，可再給速尿4mg/kg（或200mg），觀察時(shí)間和結(jié)果同上。如果補(bǔ)充液體后患者尿量無(wú)明顯增多，血清肌酐和尿素氮輕微或無(wú)明顯下降，則應(yīng)考慮為腎前性腎損傷已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槟I實(shí)質(zhì)性腎損傷，或腎性腎功能不全基礎(chǔ)上存在腎前性加重因素。關(guān)于甘露醇實(shí)驗(yàn)，由于其本身可能會(huì)導(dǎo)致腎損害，現(xiàn)基本不用。

（二）腎后性腎衰特點(diǎn)

是由尿路急性、完全性梗阻所致，如為慢性或?yàn)椴煌耆詣t應(yīng)表現(xiàn)為慢性腎衰。病變?cè)诎螂滓陨?，理?yīng)雙側(cè)同時(shí)梗阻，但臨床上有時(shí)確為一側(cè)梗阻引起（有人認(rèn)為是健側(cè)痙攣所致），此點(diǎn)在診斷時(shí)要注意。另外，在梗阻發(fā)生非常迅速時(shí)（如雙腎出血的血塊、結(jié)石堵塞輸尿管），側(cè)可不出現(xiàn)影像學(xué)改變。對(duì)于所有診斷急性腎衰的患者，均應(yīng)實(shí)施腎臟超聲檢查。如腎臟超聲提示有雙側(cè)腎盂積水和（或）雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，則說明存在腎后性梗阻。此時(shí)的急性腎衰應(yīng)首先考慮為腎后性。腎后性腎衰其特點(diǎn)如下：

1．有導(dǎo)致尿路梗阻的因素（如結(jié)石、出血、前列腺增生、腫瘤等）。

2．臨床上常突然出現(xiàn)無(wú)尿，或無(wú)尿與多尿交替出現(xiàn)（戲劇性無(wú)尿）。

3．尿常規(guī)正常（依病因可有不同程度血尿，但紅細(xì)胞形態(tài)正常）。

4．影像學(xué)檢查提示雙側(cè)腎盂積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張、膀胱過度充盈、前列腺肥大等。

（三）腎性腎功能衰竭

臨床上最常見，表現(xiàn)最復(fù)雜，病因最繁多，如果除外腎后性和腎前性腎功能不全，則可診斷為腎性。因治療和預(yù)后的不同，在確定腎性以后，還要再具體地明確到是腎小球/腎小管/腎間質(zhì)/其他。腎性的特點(diǎn)是尿常規(guī)異常（但個(gè)別情況下可能比較輕微甚至正常，如小管間質(zhì)及血管病變），表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿、浮腫、高血壓、糖尿、氨基酸等。有人認(rèn)為，單從血肌酐上升的速度和血色素來(lái)看，腎小管和間質(zhì)病變肌酐上升速度可以很快而貧血很輕，相反，腎小球病變肌酐上升速度并不是很快，甚至達(dá)不到每日44．2～88．4μmol/L，而貧血?jiǎng)t可能較重。

二、病因診斷

在明確歸屬那一類后，還要盡快明確病因。如腎前性中，是什么原因?qū)е碌哪I臟灌注不良？腎后性中，是結(jié)石還是其他梗阻（腔內(nèi)/腔外）？在腎性中是藥物過敏反應(yīng)還是感染等。當(dāng)然，在腎性中如病因不明確時(shí)還可以借助腎穿刺病理檢查，不僅會(huì)明確病變部位、程度、時(shí)期（如新月體腎炎），同時(shí)對(duì)病因還有一定的幫助。