第二節(jié)　病因?qū)W及病理學(xué)

組織學(xué)方面的作者把LCH再細(xì)分為Ⅰ型組織細(xì)胞增多癥。當(dāng)前的定義是一種堆積的或增殖的具有朗格漢斯細(xì)胞表象的細(xì)胞克隆群，其已經(jīng)進(jìn)入早期活化階段但功能缺失。LCH能夠影響包括皮膚、骨、淋巴結(jié)、牙齦、耳、肺、肝、胃腸道等組織器官，能夠影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起尿崩癥。

朗格漢斯細(xì)胞是一族樹突狀、有多數(shù)薄膜狀突起的細(xì)胞。樹突狀細(xì)胞是很少見的，占血液白細(xì)胞總數(shù)的0．2%，在皮膚等組織中有少量存在。因?yàn)樗鼈兩僖姡沟每茖W(xué)家們?cè)贚angerhans1868年發(fā)現(xiàn)這種細(xì)胞后的100年都忽視了它的功能所在。1973年Steinman發(fā)現(xiàn)這種細(xì)胞作為免疫系統(tǒng)的一部分，存在于小鼠的脾臟之中，能夠異乎尋常地提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的免疫能力。因?yàn)榧?xì)胞有樹狀臂，他重新將其命名為樹突狀細(xì)胞，發(fā)生于皮膚上皮的通常仍然叫做朗格漢斯細(xì)胞。正常解剖中朗格漢斯細(xì)胞存在于上皮、皮膚附件中，在鱗狀黏膜上皮如口腔黏膜、陰道黏膜、宮頸黏膜、食管黏膜、脾臟和淋巴系統(tǒng)中。樹突狀細(xì)胞攻擊和吞噬外來的細(xì)菌并抑制其表面的抗原，樹突狀細(xì)胞攜帶這些抗原進(jìn)入淋巴結(jié)或脾臟，在那里它們協(xié)同其他免疫細(xì)胞如產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞、細(xì)胞毒T細(xì)胞吸收和吞噬細(xì)菌，這些構(gòu)成了人體防御抵抗細(xì)菌入侵的所有部分。

朗格漢斯細(xì)胞通過滲透和過度產(chǎn)生胞質(zhì)及前列腺素引起組織損害。細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素－1和前列腺素E2，通過激活破骨細(xì)胞作用引起骨質(zhì)吸收。白細(xì)胞介素－1可以引起白細(xì)胞介素－2的釋放和輔助誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞釋放γ－干擾素，激活其他淋巴和組織細(xì)胞，免疫細(xì)胞的堆積反應(yīng)引起組織的損傷和功能的削弱。顯微鏡下觀察LCH的病灶組成有Hand所描述的多晶體浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、分葉核白細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞。電子顯微鏡下見到白貝克（Birbeck）顆粒、高倍顯微鏡下見到朗格漢斯細(xì)胞ATP酶陽性、S－100蛋白染色陽性、α－甘露糖苷陽性、集束花生凝集素陽性以及CD₁₁、CD₁₄、抗CD₁（也叫做T6表面標(biāo)記物）標(biāo)記物著色等是更進(jìn)一步明確診斷的依據(jù)。白貝克顆粒是一種膜質(zhì)結(jié)構(gòu)，形狀像網(wǎng)球拍，寬200～400mm，白貝克顆粒的功能尚不清楚，盡管皮膚、淋巴結(jié)、肺和其他部位都會(huì)受侵犯，但骨骼是最常見的發(fā)病部位。

LCH病灶細(xì)胞可以表現(xiàn)出朗格漢斯細(xì)胞激活早期階段的改變。所以，樹突狀細(xì)胞表面標(biāo)記物Fascin在免疫組化反應(yīng)中可以表達(dá)，F(xiàn)ascin的免疫反應(yīng)在許多LCH的病例中可以觀察到。這種免疫反應(yīng)支持LCH的發(fā)病來自于樹突狀細(xì)胞系統(tǒng)，并提供了另一個(gè)細(xì)胞病理切片診斷標(biāo)記物。

LCH傳統(tǒng)治療是由腫瘤醫(yī)師進(jìn)行。直到現(xiàn)在仍普遍認(rèn)為這種疾病不是單克隆起源。因此，LCH普遍認(rèn)為是免疫反應(yīng)失常領(lǐng)域的疾病或者起源于感染。然而，病毒和免疫源理論都缺乏有力的證據(jù)。1994年，Williman等提供了LCH是克隆增殖結(jié)果的證據(jù)。他們發(fā)現(xiàn)LCH病灶無論是孤立的還是多發(fā)侵襲性病灶都存在克隆族細(xì)胞，其比例與病灶中朗格漢斯樣細(xì)胞所占比例一致。Ralph等報(bào)道了3例CD₁a陽性的病例。應(yīng)該考慮這樣的假設(shè)即LCH來源于正常朗格漢斯細(xì)胞或其前期細(xì)胞的DNA突變，基因突變和突變導(dǎo)致LCH的證據(jù)是不完全的。多器官侵犯的患者年齡小于那些單發(fā)骨侵犯的病例。在罕見的家族性病例中，所有患者都為多器官侵犯。兩組遺傳和非遺傳的眼神經(jīng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤回顧性研究提示，LCH的行為表現(xiàn)可以用Knudson的兩次打擊假設(shè)和腫瘤抑制因子假設(shè)解釋。

區(qū)分是惡性的LCH還是屬于免疫反應(yīng)異常是很重要的。分類對(duì)于如何考慮臨床治療具有重要意義，如果相信LCH是原發(fā)惡性的，那放療、細(xì)胞毒化療甚至骨髓滅活和移植似乎都是可接受的主要治療；如果認(rèn)為L(zhǎng)CH主要是一種反應(yīng)性異常，那么傾向于更保守的和較低毒性的治療，包括許多僅僅進(jìn)行觀察的病例。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，事實(shí)介于這兩種分類之間。大多數(shù)LCH并沒有生命威脅，只要給以輕度的治療。有一部分患兒病況呈暴發(fā)性進(jìn)展和終極進(jìn)程，細(xì)胞表現(xiàn)侵襲性反應(yīng)狀態(tài)，這時(shí)的積極治療是非常必要的。