第二節(jié)　慢性病綜合防治指導(dǎo)原則與方法

一、慢性病病因與綜合防治的關(guān)系

1.慢性病發(fā)生的多因素性　慢性病的病因和發(fā)病機制非常復(fù)雜。一種慢性病發(fā)生會涉及多個臟器和系統(tǒng)，是多種外因和內(nèi)因相互作用的結(jié)果。目前醫(yī)學(xué)專家將慢性病病因大致分為四大類型：生活方式與行為，環(huán)境因素，人類生物學(xué)因素及衛(wèi)生保健因素。其中生活方式與行為是造成慢性病發(fā)生的首要因素。不良的生活方式與行為包括吸煙、酗酒、營養(yǎng)失調(diào)、缺少運動、緊張和不良個性等，這些因素是造成多種慢性病發(fā)生的重要因素。

2.慢性病綜合防治的必要性　大部分慢性病患者的疾病不易得到根治，慢性病造成的身體傷害也不會在一二年內(nèi)結(jié)束。慢性病患者一旦得病往往會終身帶病。如果疾病未得到及時的綜合防治干預(yù)，機體病情將不斷演變，最終造成身體內(nèi)組織系統(tǒng)的損害和并發(fā)癥的發(fā)生，降低慢性病患者的生活質(zhì)量。所以慢性病防治所需的服務(wù)特點是：在服務(wù)時間上需要長期而連續(xù)；在服務(wù)內(nèi)容上需要生物、心理和社會環(huán)境等全方位兼顧；在服務(wù)類型上需要實施治療、護理、康復(fù)、健康教育、健康生活與咨詢的綜合防治干預(yù)；在服務(wù)地點上需要就近，方便患者就醫(yī)，必要時需要醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)；在服務(wù)方式上需要醫(yī)生、患者及家人共同參與，共同幫助慢性病患者提高疾病防治的主動性與自覺性。

3.慢性病綜合防治三級預(yù)防管理步驟和目標(biāo)　社區(qū)醫(yī)生對慢性病居民實施綜合防治三級預(yù)防監(jiān)測管理步驟與目標(biāo)是通過社區(qū)醫(yī)生三級預(yù)防監(jiān)測管理社區(qū)慢性病患者，使慢性病預(yù)防與控制達到良性循環(huán)，最終提高慢性病患者的生命質(zhì)量與生活質(zhì)量（表1.1）。

表1.1　社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)慢性病三級預(yù)防的管理步驟與管理目標(biāo)

二、慢性病綜合防治管理的要求、原則與方法

1.對社區(qū)醫(yī)生的素質(zhì)要求　社區(qū)醫(yī)生在管理慢性病患者之前要考慮3個問題，如果這3個問題對自己不是難題，而且自己完全能夠做到，就可以勝任為慢性病患者提供綜合防治管理的任務(wù)。

（1）你是否是一位可靠的“監(jiān)護人”，知道用最適合的綜合防治方法來促進慢性病患者身體康復(fù)，使受管理的患者無需過多解釋就能夠忠誠地依從你的指導(dǎo)。

（2）你是否是一位出色的“教練”，能夠教會慢性病患者如何調(diào)整和改善自己不利于健康的狀況，學(xué)會新的疾病控制方法。

（3）你是否是一位權(quán)威的“專家”，能夠科學(xué)講述某種慢性病的治療、飲食和運動方法的優(yōu)缺點，并允許患者有一定的余地選擇適合自己疾病康復(fù)的防治方案。

2.社區(qū)醫(yī)生慢性病綜合防治管理原則

（1）如實告知原則：慢性病診斷明確后，要酌情向患者或家屬說明疾病嚴(yán)重程度、綜合防治內(nèi)容以及疾病預(yù)期后果，并綜合考慮患者個性和生活方式，制訂適當(dāng)?shù)木C合防治指導(dǎo)。

（2）經(jīng)濟適度原則：慢性病藥物治療要考慮藥物不良反應(yīng)和費用，以及患者醫(yī)療費用付費方式和經(jīng)濟條件。在治療用藥時要選擇有效、不良反應(yīng)小、價格比較便宜的藥物，并且要總結(jié)與評價藥物效果。

（3）綜合治療原則：要加強對慢性病患者進行健康生活行為、康復(fù)方法、營養(yǎng)方法、運動方法以及心理調(diào)節(jié)方法指導(dǎo)。鼓勵慢性病患者在康復(fù)過程中采用非藥物療法，以利于疾病的恢復(fù)。

（4）鼓勵為主原則：通過經(jīng)常鼓勵慢性病患者，讓他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高慢性病患者和家庭成員的自我保健意識；堅持科學(xué)治療，自我管理，養(yǎng)成健康的生活方式，使患者認識到控制疾病是自己的責(zé)任。

（5）共同參與原則：在實施慢性病綜合防治時要充分利用社區(qū)和家庭資源，幫助慢性病患者共同管理疾病，為他們營造良好的生活氛圍。

3.社區(qū)醫(yī)生對慢性病綜合防治管理方法　為使慢性病患者能夠得到通俗易懂的疾病綜合防治知識和疾病控制指導(dǎo)，編著了5本圖文并茂、通俗易懂、內(nèi)容豐富的社區(qū)糖尿病、高血壓病、骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)炎與慢性阻塞性肺病患者自我預(yù)防與控制管理手冊（簡稱《手冊》）及《社區(qū)醫(yī)生慢性非傳染性疾病綜合防治理論與管理》讀本，可以與服務(wù)對象之間實現(xiàn)互動。

1）互動條件

（1）社區(qū)醫(yī)生：對慢性病患者的管理一般實施長期管理，因此要求社區(qū)醫(yī)生具有恒心，要有不怕累、不怕苦的精神；具有同情心，善于用語言鼓勵患者戰(zhàn)勝疾??；具有良好的醫(yī)術(shù)，能夠為患者制訂科學(xué)的防治方案；具有一定的科研能力，不僅善于發(fā)現(xiàn)患者的不良生活行為，而且有改變不良生活行為的措施與方法，并且善于評價療效，總結(jié)存在的問題與不足。

（2）慢性病患者：社區(qū)慢性病患者得到社區(qū)醫(yī)生給予的《手冊》，說明該患者能夠接受社區(qū)醫(yī)生長達幾年的慢性病綜合指導(dǎo)，能夠做到有什么問題及時與社區(qū)醫(yī)生進行溝通，而且愿意與社區(qū)醫(yī)生和家庭成員進行溝通。

2）社區(qū)醫(yī)生使用《社區(qū)醫(yī)生慢性非傳染性疾病綜合防治理論與管理》要求

（1）熟練掌握《社區(qū)醫(yī)生慢性非傳染性疾病綜合防治理論與管理》內(nèi)慢性疾病綜合防治的各項內(nèi)容與要求；

（2）首診管理時，耐心地指導(dǎo)患者如何學(xué)習(xí)《社區(qū)醫(yī)生慢性非傳染性疾病綜合防治理論與管理》防治內(nèi)容；

（3）復(fù)診管理時，要了解服務(wù)對象掌握《社區(qū)醫(yī)生慢性非傳染性疾病綜合防治理論與管理》內(nèi)容的程度；

（4）上門隨訪時，要了解慢性病患者不良生活行為方式的改變情況；

（5）及時了解慢性病患者記錄防治實施情況與實驗室檢查結(jié)果，并評價疾病控制情況。

3）社區(qū)醫(yī)生利用5本《手冊》與家庭成員進行溝通。

（1）要求慢性病患者與家庭成員共同學(xué)習(xí)《手冊》內(nèi)容；

（2）促使家庭成員成為慢性病患者綜合防治行為要求的監(jiān)督員；

（3）為慢性病患者身體康復(fù)制訂適合的營養(yǎng)食譜；

（4）為慢性病患者營造良好和諧的家庭氛圍；

（5）教會家庭成員防止慢性病患者身體出現(xiàn)并發(fā)癥的方法。