第三十八章　脊髓壓迫癥

脊髓壓迫癥系指脊髓或馬尾受壓，是常見的腫瘤并發(fā)癥。1959年，Barrons報道尸檢發(fā)現(xiàn)率約占5%。1978年，Bruckman發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫癥中肺癌占16%，為惡性腫瘤中發(fā)病數(shù)量較多者。其療效以不可逆性的癱瘓或大小便失禁出現(xiàn)前治療較好，為此應(yīng)視為急癥。

一、脊髓壓迫癥的病理生理

脊髓壓迫癥為脊椎或椎管的占位性病變，以硬膜外轉(zhuǎn)移多見，95%以上為髓外轉(zhuǎn)移瘤，常由轉(zhuǎn)移灶先侵犯脊柱的椎體或椎弓根，多數(shù)情況為椎體癌灶壓迫硬膜腔前面。腫瘤進展擴大向后壓迫脊髓或馬尾以致神經(jīng)受損，偶有轉(zhuǎn)移癌灶未侵犯骨質(zhì)而直接侵犯硬膜外腔。有些動物試驗證明，緩慢漸進性壓迫脊髓時，減除脊髓壓迫即使稍遲，其神經(jīng)功能仍可恢復(fù);但是快速性壓迫脊髓則須及時減除壓迫，還可有望癱瘓恢復(fù);不完全性脊髓壓迫，神經(jīng)功能恢復(fù)希望較大，如延誤治療則癱瘓幾乎不可能恢復(fù);也有學(xué)者經(jīng)動物實驗提示，血管性水腫與癌灶一樣能致脊髓受損，地塞米松可暫時減輕脊髓水腫和臨床癥狀。

二、脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)和診斷

脊髓壓迫癥中有8%～47%為癌癥患者的首發(fā)癥狀。在肺癌確診前出現(xiàn)上肢、下肢或腰部疼痛以及輕癱者可占5.3%，其中以首發(fā)癥狀出現(xiàn)者占1.5%，相當這類患者的28.3%。有學(xué)者統(tǒng)計，在肺癌確診后至脊髓壓迫癥出現(xiàn)的間隔時間平均約為6個月。肺癌轉(zhuǎn)移灶對脊髓不同節(jié)段受壓的發(fā)生率，頸椎約38%，胸椎約57%，腰椎約5%，一旦椎體受侵犯就易波及脊髓硬膜外腔。由于90%以上患者首先出現(xiàn)疼痛，并局限在受侵犯椎體部位，或放射至相應(yīng)的脊椎神經(jīng)分布區(qū)，?？梢蚧顒友巢慷弁醇觿　Ｈ绮恢委?，多數(shù)患者疼痛可持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，繼而出現(xiàn)肢體軟弱，上升性感覺減退和麻木，但大小便自主功能障礙常較遲出現(xiàn)。脊髓壓迫的體征包括叩診受損棘突的疼痛，屈頸或直腿上抬試驗，可發(fā)生受損椎體或其神經(jīng)根分布區(qū)疼痛;同時可伴有關(guān)肢體肌力減退、肌肉痙攣或腱反射異常;感覺喪失區(qū)域的脊髓節(jié)段低于受損脊髓部位;自主功能障礙時可觸及尿潴留所致脹大的膀胱和肛門括約肌松弛。

脊髓壓迫癥患者2/3以上伴有脊椎X線平片異常，可表現(xiàn)為椎間盤蟲蝕改變或缺失，部分或全部椎體坍陷及椎旁軟組織腫塊。不論脊椎X線平片正常與否均不能肯定是否有硬膜外轉(zhuǎn)移。碘油椎管選擇性造影曾廣泛運用，現(xiàn)在都以無刺激、水溶性、可吸收的與腦脊液等滲的36%甲泛葡胺代替碘油，而腰椎穿刺可帶給14%的完全性椎管阻塞患者神經(jīng)損傷性并發(fā)癥，近來常用無創(chuàng)傷性CT及MRI，有利于硬膜內(nèi)外或髓內(nèi)外病灶的確診。

三、脊髓壓迫癥的治療

應(yīng)該特別重視，一旦感覺、運動或自主神經(jīng)功能癥狀或體征出現(xiàn)，病情?？杉眲∵M展，如不及時有效治療予以解決，幾小時或幾日后即可成為癱瘓。許多臨床經(jīng)驗表明，一旦出現(xiàn)癱瘓經(jīng)治療恢復(fù)的可能性將明顯減小。脊髓壓迫癥的治療目的為緩解疼痛，恢復(fù)或保留神經(jīng)功能，控制局部轉(zhuǎn)移癌灶，保持脊椎的穩(wěn)定性，由于全身性癌癥的影響，徹底治愈至少在絕大多數(shù)患者不現(xiàn)實，因此主要還屬姑息性治療，其療效與治療前神經(jīng)功能狀況密切相關(guān)。

(一)放射治療

放療是脊髓壓迫的主要治療方法。一旦確診，就應(yīng)在30 min～2 h內(nèi)即給予首次放療。分次劑量方案以5 Gy/隔日×3較2 Gy/d×8或10 Gy一次為佳。實驗和臨床實踐均支持開始用大劑量放療，可迅速使腫瘤縮小，較大量地殺死瘤細胞，使腫瘤細胞迅速破壞和溶解，并可改善血管供應(yīng)及腫瘤的再氧合作用(reoxygenation)，這有助于消除實體瘤放射相對抵抗性的低氧成分。由于此癥患者均常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，其可促使水腫消散，防止水腫發(fā)生，不但有抗水腫效能還有溶瘤作用。Maranzano等(1996年)報道20例轉(zhuǎn)移性脊椎壓迫患者，只用放療，不用類固醇，治療有良好運動功能的患者是可行的，適于治療伴有糖尿病、高血壓、消化性潰瘍和其他對類固醇藥物過敏的患者。Helweg-larsen等(1995年)指出，脊椎壓迫癥患者用放射治療后均應(yīng)定期復(fù)查并觀察發(fā)生第2次脊髓壓迫的可能。已知放療敏感的腫瘤，一旦確診應(yīng)立即放療可望有良好效果。截癱患者放療后只有16%的改善，而有些運動功能的患者則有58%改善。最佳放射劑量和分次方案尚需探討，原則上放療不能超過脊髓耐受量。有報道淋巴瘤引起的脊髓壓迫癥，＞25 Gy有34%患者出現(xiàn)良好的效果;≤25 Gy有71%患者有效。其他組織類型的腫瘤，量—效關(guān)系尚不清楚，通常采用劑量30～40 Gy。

(二)外科治療

脊髓壓迫癥除不能耐受手術(shù)的患者外，一般需進行手術(shù)探查。特別是組織學(xué)診斷不明確者，脊髓內(nèi)的浸潤性腫瘤或硬脊膜外惡性腫瘤，雖難以作徹底切除，但為了緩解脊髓受壓迫的目的，也應(yīng)考慮作椎板及腫瘤部分切除，術(shù)后輔以放療或化療，以減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。

椎板切除術(shù)可迅速解除脊髓壓迫，但不易切除全部腫瘤，解除硬膜外壓迫，故預(yù)后大多不良。近年來手術(shù)技巧有一定進步，使預(yù)后有所改觀，其手術(shù)死亡率仍在3%～13%之間。放療加手術(shù)有＞50%的患者獲得活動上的改善。有一組45例對比研究，手術(shù)后加放療的患者中44%可以行動，而單純手術(shù)患者只有26%能活動。有報道比較170例單純放療和65例手術(shù)后繼續(xù)放療的結(jié)果，達到可以行動的患者的百分率基本相同;手術(shù)治療能行動的患者為46%，放療能活動的患者為49%。實踐證明，無論手術(shù)或放療在進行治療時能活動的患者，療效較佳，一旦發(fā)生截癱，無論手術(shù)或放療，其有效率均低于5%。

(三)內(nèi)科治療

除一般措施外，化療主要用于:①兒童腫瘤和成人某些對化療敏感的腫瘤。②不適于手術(shù)或放療不可能的患者，化療也可作為開始治療(新輔助化療)。③作為手術(shù)和放療后的輔助治療，或者曾放療和手術(shù)的復(fù)發(fā)者。因放療對兒童的生長抑制是明顯的，故某些兒童腫瘤所致的硬膜外壓迫，化療可與椎板切除術(shù)交替應(yīng)用。一般地講，化療治療脊髓壓迫主要作為輔助治療。但是，某些對化療比較敏感的腫瘤，如淋巴瘤、SCLC、乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤等采用聯(lián)合化療有較好效果，有時能解除脊髓壓迫，改善神經(jīng)功能障礙，亦可合并放療。在姑息手術(shù)或放療后也可積極進行強烈聯(lián)合化療和輔助化療。即使對化療不太敏感的腫瘤，偶爾也有長期緩解者。

四、預(yù)后

硬膜外脊髓壓迫是需要迅速診斷和治療的一種腫瘤急癥。治療的目的是保存或恢復(fù)正常的神經(jīng)功能，控制局部腫瘤，維持脊椎的穩(wěn)定性能及緩解疼痛。因大多數(shù)晚期癌病的治愈還是不可能的，故在處理脊髓轉(zhuǎn)移瘤姑息性治療是合理的。治療前，對能走動的患者，以放療或椎板切除加放療，79%～64%可控制病情，仍能自由走動;下肢輕癱患者治療能行動的只有25% ;截癱患者治療后能行動者＜10%。椎板切除減壓是治療脊髓轉(zhuǎn)移瘤常用方法，但只有30%治療后能行動。化療對某些選擇性的患者證明是有效的。特別是化療敏感的腫瘤患者，出現(xiàn)脊髓壓迫癥，不是絕對預(yù)后不良的預(yù)兆，少數(shù)還有治愈希望。因此，應(yīng)采取積極態(tài)度，爭取一切治療時機。

總之，癌癥患者如出現(xiàn)背痛并伴有進行性肌無力，特別是下肢，常標志有脊髓受壓，應(yīng)首先提高警惕，進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，明確診斷。一旦確診，先給大劑量類固醇激素，以后緊急給予放療。早期診斷和早期開始治療非常重要。治療效果取決于腫瘤的病理類型、部位、脊髓受壓程度、時間長短和患者的機體狀況等。治療方法的選擇要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)診斷、病程的發(fā)展速度及腫瘤類型來確定，合理地進行綜合治療。對多數(shù)患者應(yīng)用放療±化療/手術(shù)是合理的，放療合并類固醇激素治療對大多數(shù)患者來說是標準治療。以前沒有組織學(xué)診斷的患者，為了診斷和治療應(yīng)盡可能手術(shù)。

(齊潔琳)