3　強(qiáng)調(diào)內(nèi)外結(jié)合、綜合辨證的整體思想

肛腸病變部位雖在局部，固然局部的檢查（望診、觸診）十分重要，但丁老在臨證時(shí)更強(qiáng)調(diào)整體辨證，不能見(jiàn)病治病，而要從整體觀來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生、演變過(guò)程。

一、下病上治

痔的病變以肛門(mén)局部癥候?yàn)橹鳎渲饕∫蚴秋L(fēng)、熱、燥、濕，主要表現(xiàn)為大便帶血、腸頭外翻、肛門(mén)疼痛等，在治療上一般也以涼血止血、清熱利濕、活血止痛為主。但是在某些病理情況下，單純涼血止血、清熱利濕、活血止痛并不能收效，這是因?yàn)橹碳膊∽冸m在局部，但也與全身機(jī)能有著密切的聯(lián)系。痔疾所表現(xiàn)的癥候，也可能系臟腑病變的外在病變，可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)而在局部有所表現(xiàn)；而局部的癥狀，又可通過(guò)治療某臟腑來(lái)達(dá)到治療目的。痔疾患病部位較低，有時(shí)可通過(guò)治療在其上部的相關(guān)臟腑和經(jīng)脈達(dá)到治療的目的，這就是通常所說(shuō)的“下病取上”。張介賓曰：“氣反者，本在此而標(biāo)在彼也，……病在下，取之上，謂如陰病者治其陽(yáng)，下滯者宣其上也。”

（一）下病上治的機(jī)理

1．肺與大腸的關(guān)系　大腸為腑屬陽(yáng)，肺為臟屬陰，一表一里相合為用。大腸傳化糟粕依賴肺氣之推動(dòng)，而大腸傳化功能正常又有利于肺氣的宣發(fā)和肅降。如果肺之宣發(fā)肅降功能正常，不但可以表現(xiàn)有肺的病變，且由于津液不能正常輸布，可影響大腸的排泄，產(chǎn)生便秘、腹瀉；而便秘或腹瀉正是痔病產(chǎn)生的原因之一，或可使原有的痔病加重?！额惤?jīng)》十二經(jīng)病注：“大腸與肺相表里，肺主氣，而津液由于氣化，故凡大腸之或?yàn)a或秘，皆津液所生之病，而主在大腸也。”這說(shuō)明了大腸正常的傳化糟粕，依賴于肺對(duì)津液的正常輸布。此外，前人還有“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)也”，“肺應(yīng)皮，皮厚者大腸厚，皮薄者大腸薄”等諸多理論，說(shuō)明大腸與皮毛有一定關(guān)系。臨床上常常可見(jiàn)患者既有惡寒發(fā)熱、頭痛咳嗽等肺衛(wèi)表證，又有腹瀉下痢、內(nèi)痔脫出、肛緣水腫等肛門(mén)大腸病癥，此乃邪從皮毛而入，涉及大腸，誘發(fā)加重痔病。因此，在臨床上辨證屬肺衛(wèi)功能失常而誘發(fā)痔病者，可根據(jù)治病求本的原則，采用“下病取上，痔病治肺”的方法。

2．脾與大腸的關(guān)系　脾主運(yùn)化升清，大腸主傳導(dǎo)排泄，生理上也是相互聯(lián)系的。脾胃為后天之本，居于中焦，通連上下，是升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。脾胃的升降正常、出入有序，可以維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”的生理功能。若脾胃的升降出入失常，則清陽(yáng)之氣不能敷布，后天之精不能歸藏，飲食清氣無(wú)法進(jìn)入，廢濁之物也不能排出，繼而可產(chǎn)生多種疾病。大腸因自身的生理位置低下，加之功能特點(diǎn)是主降而傳化糟粕、排泄廢物，因此，本身也易于滑脫，而招致脫肛（包括直腸脫垂）。而在正常的生理情況下，之所以能降糟粕排出，而本身卻不會(huì)下陷，全依靠脾氣的升提和固脫。一旦脾氣不足，中氣下陷，即可出現(xiàn)內(nèi)痔脫出，不能自行納入，同時(shí)有腹瀉，滑脫不盡。另外，脾統(tǒng)血，能維持血液在血管內(nèi)正常運(yùn)行。如脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血，也可發(fā)生痔瘡出血。治療則可運(yùn)用補(bǔ)氣健脾、升提固脫、益氣攝血等法來(lái)治療脫肛、便血、內(nèi)痔脫出等肛腸病證。

3．經(jīng)絡(luò)與肛門(mén)的關(guān)系　肛門(mén)位于后陰，任、督兩脈皆起于小腹，出于會(huì)陰；足太陽(yáng)膀胱“下尻五寸，別入于肛”。因肛門(mén)與任、督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)關(guān)系較大，臨床上往往通過(guò)與肛門(mén)有關(guān)的經(jīng)絡(luò)穴位來(lái)治療痔病，如督脈經(jīng)的百會(huì)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的承山、白環(huán)俞為治療痔病的常用穴位；也可通過(guò)尋找督脈經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的壓痛點(diǎn)來(lái)進(jìn)行挑治，治療痔??；還可通過(guò)剪斷任、督脈交界處的唇系帶來(lái)治療痔病。因肺與大腸相表里，治療時(shí)還可采用表里配穴的方法，針刺肺經(jīng)郗穴孔最治療痔病疼痛；反之針刺手陽(yáng)明大腸經(jīng)的郗穴溫溜也可治療口舌腫痛、喉痛。這種下病取上，上病取下的治療方法，都是通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互傳導(dǎo)而達(dá)到治療的目的。

4．鼻咽喉與腸管的關(guān)系　鼻、咽、喉、口腔、肛管的內(nèi)腔面均屬黏膜組織，其中咽、口腔、食道及肛管的內(nèi)腔面均為復(fù)層扁平上皮，這是形態(tài)和功能的統(tǒng)一。咽喉是肺之門(mén)戶，而肛管又是大腸之終末，肺與大腸表里絡(luò)屬；咽食道為消化道上段，而肛門(mén)為消化道末端，共同完成飲食納入和糟粕的排泄，在形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)上也是有其共同之處的。在病理上，進(jìn)口與出口也可相互影響，或同時(shí)病變。如臨床上可見(jiàn)到既有口干舌燥、咽喉疼痛，又可見(jiàn)到大便干燥、痔病出血、肛門(mén)灼痛，皆由陰津虧乏所致。臨床上有時(shí)可見(jiàn)咽炎和肛裂同時(shí)存在，而在治療時(shí)采用清熱解毒潤(rùn)燥既可治療咽炎，同時(shí)也可緩解肛裂之疼痛。又如口腔潰瘍常用的外用藥物珠黃散，肛管潰瘍（鉤腸痔）也可用，這是因?yàn)榻M織結(jié)構(gòu)一樣的緣故，這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論是基本吻合的。

（二）下病上治的辨證論治

1．肺的病理變化導(dǎo)致的痔疾

（1）肺經(jīng)之熱下迫大腸：癥見(jiàn)內(nèi)痔脫出，肛緣水腫，肛門(mén)疼痛，大便帶血，咳嗽氣喘，舌邊尖紅，苔薄或黃。此乃素患痔疾，肺經(jīng)感邪，熱淫下迫，以致腸頭外翻，內(nèi)痔嵌頓。此型內(nèi)痔脫出，大多為痙攣型，治療以清泄肺熱、化瘀止痛為主，常用方為麻杏石甘湯。

（2）表里同病，上下均實(shí)：患者既有內(nèi)痔核脫出，疼痛，出血或腹瀉便秘等肛腸病變，又有發(fā)熱惡寒，咳嗽，咽痛，口干鼻燥等肺衛(wèi)受邪之癥。治療時(shí)可采用宣上清下，表里雙解之法。兼有便秘者常用的成方有黃連上清丸、防風(fēng)通圣丸、牛黃解毒片等，常用藥物：荊芥、防風(fēng)、桔梗、杏仁、芍藥、黃柏、秦艽、槐花、大黃、枳殼等；兼有腹瀉者采用葛根芩連湯，常用藥物：荊芥、防風(fēng)、葛根、黃連、黃芩等。

2．脾的病理變化導(dǎo)致的痔疾

（1）脾不統(tǒng)血：多見(jiàn)于素體虛弱之痔疾患者，長(zhǎng)期反復(fù)大便帶血，色淡紅，質(zhì)薄，滴出或呈噴射狀，伴有面色蒼白或萎黃，神疲乏力，眩暈，心悸氣短，舌淡，脈濡。治則：益氣攝血，養(yǎng)血止血。方用養(yǎng)血?dú)w脾湯，常用藥物：黨參、黃芪、甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、生地、首烏、阿膠等。

（2）中氣不足，氣虛下陷：每次便時(shí)，痔核均脫出，不能自行納入，需人工復(fù)位，伴有肛門(mén)墜脹，氣短乏力，舌淡胖，脈濡。此型多見(jiàn)于老年體質(zhì)瘦弱者。治則：健脾補(bǔ)中，升陽(yáng)益氣。方用補(bǔ)中益氣湯。

3．用經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)下病上取的配穴原則

（1）痔瘡疼痛：血栓外痔、嵌頓性內(nèi)痔、炎性外痔都可引起肛門(mén)疼痛。在針刺治療肛門(mén)疼痛時(shí)，除了可取肛門(mén)周?chē)R近的穴位如長(zhǎng)強(qiáng)、白環(huán)俞等穴外，常?？膳淇鬃钛?，因孔最為手太陰肺經(jīng)郗穴，往往可增強(qiáng)止痛之效果?！都滓医?jīng)》還記載有“痔痛，攢竹主之”。這也是下病取上的穴位之一。

（2）痔瘡出血：常取長(zhǎng)強(qiáng)、白環(huán)俞、二白等穴，二白治療痔出血為經(jīng)驗(yàn)穴。《玉龍歌》說(shuō)：“痔瘺之疾也可憎，表里急重最難禁，或痛或癢或下血，二白穴在掌后尋?！薄夺t(yī)宗金鑒》還介紹如屬腸風(fēng)下血，可灸大腸俞。

（3）脫肛（內(nèi)痔脫出、直腸脫垂）：對(duì)輕度氣虛下陷所致的脫肛（弛緩型），可灸百會(huì)，因百會(huì)為督脈與三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，氣屬陽(yáng)，統(tǒng)于督脈，故灸之使陽(yáng)氣旺盛，有升舉收攝之力。

另外，臨床上也可采用挑治及剪斷唇系帶的方法來(lái)治療痔病，這也是根據(jù)經(jīng)絡(luò)間的相互關(guān)系和循行而采用的一種下病上取的治療方法。

4．從肝論治，治療肝郁氣滯型便秘　便秘的發(fā)生，主要是大腸傳導(dǎo)功能失常，糞便在腸內(nèi)停留過(guò)久，水分被吸收，從而糞便過(guò)于干燥、堅(jiān)硬或體質(zhì)虛弱腸蠕動(dòng)乏力所致。肝郁氣滯之便秘患者，樞機(jī)不利，大腸傳導(dǎo)失職，以疏肝理氣法治之有效。證如：大便不暢，大便干結(jié)，排便不盡感，排便時(shí)間延長(zhǎng)，有時(shí)需用手指助便，肛門(mén)墜脹，伴腹痛，大便時(shí)有黏液，無(wú)便血，有輕度排尿困難，舌淡，苔薄白。屬肝郁樞機(jī)不利，大腸傳導(dǎo)不利，因而出現(xiàn)大便不能一次排空，肛門(mén)墜脹。治療重點(diǎn)在于疏肝調(diào)理氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢則傳導(dǎo)有序，大便正常。方擬柴胡疏肝散加減。治療應(yīng)重在疏肝調(diào)理氣機(jī)，從肝論治，而不可“見(jiàn)秘則通”。

二、內(nèi)外并治、藥術(shù)并施

中醫(yī)治療肛腸疾病的方法極其豐富，可概括為內(nèi)治法和外治法等。內(nèi)治法是從整體觀念出發(fā)，結(jié)合肛腸病變的特點(diǎn)，進(jìn)行辨證論治，通過(guò)內(nèi)服藥物發(fā)揮其治療作用。外治則是應(yīng)用藥物或其他方法，直接作用于病變部位以達(dá)到治療目的。此外，針灸、按摩、氣功等療法在肛腸科也有所應(yīng)用。所以在應(yīng)用手術(shù)治療的同時(shí)重視內(nèi)治與外治。

（一）內(nèi)外并治

肛腸疾病在不同的階段所表現(xiàn)的癥候也各不相同，治療應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段所表現(xiàn)的癥候進(jìn)行辨證論治。而具體方法的選擇應(yīng)注意內(nèi)治法與外治法相互配合，既要注意整體的調(diào)理，又要注意局部的治療，做到內(nèi)外并治、藥術(shù)并施。

丁老認(rèn)為，若疾病所表現(xiàn)的是輕證或功能方面的問(wèn)題，治療可偏重于藥物保守治療，且全身用藥和局部用藥相結(jié)合。如肛裂早期，便后肛門(mén)疼痛，出血不甚明顯，持續(xù)時(shí)間較短，局部裂口新鮮，可行保守治療，給予涼血潤(rùn)腸通便藥物內(nèi)服，以活血散瘀；消炎、止痛之消炎膏局部外敷，就可達(dá)到治療肛裂（治愈或緩解癥狀）的目的。若疾病所表現(xiàn)的是器質(zhì)性病變，或有明顯的形態(tài)學(xué)改變，治療應(yīng)側(cè)重于外治（包括手術(shù)）。如肛裂晚期，便后肛門(mén)持續(xù)疼痛數(shù)小時(shí)，痛勢(shì)劇烈，影響日常生活，且經(jīng)保守治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮手術(shù)治療為主，同時(shí)配合內(nèi)服藥物軟化大便。丁老在應(yīng)用內(nèi)外并治方法治療肛腸疾病的具體應(yīng)用上，有如下幾點(diǎn)體會(huì)：

1．內(nèi)外并治，治療環(huán)狀混合痔伴嵌頓　環(huán)狀混合痔伴嵌頓，痔核脫出，不能回納，故而嵌頓，往往肛門(mén)一周均水腫、疼痛，各痔核間無(wú)明顯界限。環(huán)狀混合痔手術(shù)治療的難點(diǎn)是，既要祛除痔核，使肛門(mén)平整，又要保留足夠的肛管皮橋、黏膜橋，以防肛門(mén)狹窄。此時(shí)若手術(shù)治療，則范圍極大，對(duì)肛周皮膚損傷過(guò)大，不能很好地保留皮橋，極易造成肛門(mén)狹窄。對(duì)此類病人，丁老往往先行保守治療，待水腫有所緩解后手術(shù)。但倘若保守治療療效不佳，則立即手術(shù)治療，以免增加患者痛苦。單純內(nèi)治極難奏效，需內(nèi)外并治，內(nèi)以清熱燥濕、活血止痛劑內(nèi)服，外以清熱燥濕消腫劑坐浴，輔以清涼膏外敷，加上微波治療收澀消腫，療效肯定。待嵌頓水腫減輕，腫痛緩解后再行手術(shù)治療。手術(shù)采用了分段齒形結(jié)扎保留皮橋縫合懸吊方法，既使各結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，又充分保留肛周皮膚；同時(shí)加上懸吊，對(duì)肛門(mén)功能充分保護(hù)，避免了以往手術(shù)后造成的肛門(mén)狹窄的后遺癥。

2．內(nèi)服與保留灌腸相結(jié)合，治療慢性泄瀉　泄瀉，以便次增多，糞質(zhì)稀溏，甚或?yàn)a物為水樣為其主癥。慢性泄瀉起病較緩，病程較長(zhǎng)，除便次增多外，常伴有腹痛或膿血黏液便，有反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)，多發(fā)于20～40歲的患者。由于慢性泄瀉的主要病理因素是濕，由濕熱所致者均為實(shí)證，而肝脾失和者，則為虛實(shí)夾雜。虛證以脾虛、腎虛為多見(jiàn)，但有主次之分，脾氣不足，脾陽(yáng)不運(yùn)，可出現(xiàn)泄瀉、胸悶納呆、四肢不溫、全身乏力等證；若久病不愈或反復(fù)發(fā)作，脾病及腎，腎陽(yáng)虛，則見(jiàn)腹部隱痛、大便溏瀉或五更泄瀉，伴有畏寒，腰酸膝冷等。治療應(yīng)以健脾化濕為原則。實(shí)證以化濕為主，虛證以健脾溫腎為主。在給藥途徑上，應(yīng)內(nèi)服與灌腸并用。如大便帶有黏液、膿血多年，日行3～4次，大便稀溏，舌淡胖，苔根部黃膩，脈濡，多為飲食失節(jié)，脾胃為之所傷，脾虛則濕盛，不能腐熟水谷，故而大便溏??；濕邪內(nèi)阻，損傷腸絡(luò)，故而大便夾有膿血黏液；濕阻氣機(jī)不暢，不通則痛，所以腹痛。治擬健脾化濕。因腎主二便，故治療時(shí)應(yīng)兼以溫腎。方擬參苓白術(shù)散合香連丸加減。

3．內(nèi)服與塞藥并用，治療內(nèi)痔出血　對(duì)內(nèi)痔出血，在診斷、辨證準(zhǔn)確的前提下，在給藥方式上，丁老常在給予內(nèi)服藥物治療的同時(shí)，加用栓劑（塞藥），這樣可以提高療效。常用藥物為痔血合劑30ml，每日3次，痔瘡栓1粒，便后塞肛，每日1次。

4．內(nèi)服與局部外敷相結(jié)合，治療肛癰、肛門(mén)炎性外痔　對(duì)肛門(mén)腫痛之肛癰早期及肛門(mén)有異物隆起之炎性外痔，在內(nèi)服藥物的同時(shí)，應(yīng)配合與證相應(yīng)的藥膏外敷。對(duì)慢性陰證之肛癰（慢性炎性包塊），也可結(jié)合相應(yīng)的藥膏外敷。

（二）藥術(shù)并用

肛腸疾病，不僅要重視內(nèi)服療法，外治手術(shù)也很重要，但兩者又不能截然分開(kāi)，要根據(jù)病情的不同階段，選擇合適的治療方法，其中藥物治療和手術(shù)治療的相互配合非常重要。

肛癰早期，膿未成者，應(yīng)以清熱解毒、活血消腫之中藥內(nèi)服，配合烏蘞莓膏局部外敷。但一旦膿成，則要及時(shí)切開(kāi)引流，因?yàn)槿魏慰咕幬锒疾荒艽媲虚_(kāi)引流。而切開(kāi)后的傷口處置及身體的恢復(fù)，又需要內(nèi)服藥物的調(diào)理，所以內(nèi)外結(jié)合綜合治療對(duì)肛腸疾病是非常重要的。對(duì)出口梗阻性便秘，在明確診斷后，也可手術(shù)治療，但手術(shù)治療只是整個(gè)治療過(guò)程的措施之一，而藥物治療、飲食行為的調(diào)整，將貫穿始終。決不可做一次手術(shù)后，放棄了其他的任何治療，這將導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)。又如肛瘺的治療，特別是特殊性肛瘺，如結(jié)核及克羅恩氏病所致的肛瘺，單一手術(shù)治療往往不一定能奏效，應(yīng)針對(duì)原發(fā)病因配合適當(dāng)?shù)膬?nèi)服和外用藥物，這樣才有利于病人的恢復(fù)。對(duì)直腸脫垂的治療，同樣應(yīng)采用藥術(shù)并用，否則將會(huì)影響療效。