任務(wù)一　急性胰腺炎

急性胰腺炎是一種常見的疾病，是胰酶消化自身胰腺及其周圍組織所引起的化學(xué)性炎癥。臨床癥狀輕重不一，輕者有胰腺水腫，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等，重者胰腺發(fā)生壞死或出血，可出現(xiàn)休克和腹膜炎，病情兇險，死亡率高。本病好發(fā)年齡為20～50歲，女性較男性多見。

【病因與病理】

膽道疾病是我國引起急性胰腺炎最常見的病因。膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使肝胰壺腹部發(fā)生梗阻，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁反流入胰管激活胰腺消化酶；酗酒和暴飲暴食致使高濃度的蛋白酶排泄障礙；胃、膽道等腹腔手術(shù)，腹部鈍傷擠壓胰實質(zhì)，或逆行胰膽管造影時注射造影劑過多或壓力過高；流行性腮腺炎、傷寒、猩紅熱或敗血癥、遺傳因素、代謝紊亂、藥物等，均可誘發(fā)本病。不論原始病因如何，其發(fā)病過程必須具備兩個基本條件：其一是使胰液外溢與胰腺實質(zhì)接觸；其二是胰液中的消化酶被某種因素激活，發(fā)生自體消化，引起水腫、出血和壞死等一系列病理改變。

按病變的不同性質(zhì)，本病可分為急性水腫型胰腺炎及急性出血壞死型胰腺炎兩類。急性水腫型胰腺炎較多見，病變可累及部分或整個胰腺，以尾部為多見，胰腺腫大變硬，最后可發(fā)展為急性出血壞死型胰腺炎。急性出血壞死型胰腺炎少見，胰腺腫大變硬，主要特點是腺泡及脂肪組織壞死以及血管壞死、出血。胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死病變，出血嚴(yán)重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血，脂肪組織壞死可累及腸系膜、大網(wǎng)膜后組織等。

【課堂互動】

胰腺的位置在哪里？胰腺發(fā)生病變時疼痛一般向什么部位發(fā)散？

急性胰腺炎可并發(fā)胰腺膿腫、黃疸、上消化道出血、急性腹膜炎、休克等。

【臨床表現(xiàn)】

由于病理變化的性質(zhì)和程度不同，故臨床表現(xiàn)輕重不一。急性出血壞死型胰腺炎的臨床表現(xiàn)比急性水腫型胰腺炎的嚴(yán)重，常伴有休克及多種并發(fā)癥。

1．腹痛、腹脹　腹痛、腹脹為本病的主要癥狀，大多為突發(fā)的持續(xù)性、陣發(fā)性上腹部或左上腹部疼痛，常于飽餐和飲酒后1～2h發(fā)病，呈鈍痛、刀割樣痛或絞痛，可向腰背部發(fā)散，仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕。腹脹為腸麻痹的表現(xiàn)，腸鳴音消失為急性出血壞死型胰腺炎的重要表現(xiàn)。

2．惡心、嘔吐　起病時有惡心、嘔吐，有時較頻繁，嘔吐物為當(dāng)日所進食物，嘔吐劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液，多同時伴有腹脹。嘔吐的頻率與病情嚴(yán)重程度一致，吐后腹痛不減輕為本病的特點。

3．腹膜刺激征　上腹部或全腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，肌緊張程度常較輕。腸鳴音減弱或消失，可反映腹膜炎的程度，并發(fā)重度休克時，壓痛、反跳痛和肌緊張反而減輕。

4．休克　休克僅見于急性出血壞死型胰腺炎。休克可逐漸發(fā)生或突然出現(xiàn)。休克的原因主要是嘔吐使大量的消化液喪失，或麻痹性腸梗阻時大量消化液積于腸腔、腹腔及胰腺后間隙造成血容量降低，血管通透性增加，周圍血管擴張，大量的滲血、出血也使循環(huán)血容量更為不足。

5．其他　體溫、脈搏、血壓與病變程度一致。一般僅有低熱，如有寒戰(zhàn)和高熱，則表示胰腺炎并發(fā)感染；如脈搏快、血壓偏低，表示胰腺炎加重；呈現(xiàn)休克時，則多屬于急性出血壞死型胰腺炎或合并嚴(yán)重膽道感染。病人還可出現(xiàn)皮膚出血斑點，腰部有藍－棕色斑或臍周圍藍色改變，還可能因胃腸道出血發(fā)生嘔血、便血。部分病人還可出現(xiàn)一過性黃疸。

【輔助檢查】

1．血清淀粉酶及尿淀粉酶測定　血清淀粉酶及尿淀粉酶測定對診斷急性胰腺炎具有特異性價值。正常血清淀粉酶為40～180U/L。血清淀粉酶超過500U/L有重要診斷價值。其他疾病，如急性膽囊炎、膽石病、胃穿孔、腸梗阻等血清淀粉酶也可升高，但一般不超過500U/L。血清淀粉酶升高程度與病情輕重程度并不一致，急性水腫型胰腺炎的可以明顯升高，而急性出血壞死型胰腺炎的可正常或降低。正常尿淀粉酶為80～300U/L，超過300U/L有診斷價值，適用于就診較晚的病例。

2．血清脂肪酶測定　血清脂肪酶較尿淀粉酶升高更晚，正常值為0．2%～0．7%，發(fā)生急性胰腺炎時常超過1．5%。對就診較晚的病例的診斷有一定的價值。

3．腹腔診斷性穿刺　對于有腹膜刺激征診斷困難者，可行腹腔診斷性穿刺。除常規(guī)檢查穿刺液外，淀粉酶測定也可有助于診斷。

4．X線檢查　X線檢查可觀察有無腸麻痹，并有助于排除其他急腹癥。

【處理原則】

若病前有飽餐等誘因，并有急性腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀，上腹有壓痛、黃疸等體征，血清淀粉酶或尿淀粉酶顯著升高，則可診斷為急性水腫型胰腺炎；若病情急劇惡化，腹痛劇烈，發(fā)熱不退，淀粉酶持續(xù)不降，有休克、腹腔積液、低血鈣者，可診斷為急性出血壞死型胰腺炎。

治療本病應(yīng)根據(jù)病情輕重程度選擇方法。輕型胰腺炎可采用內(nèi)科治療，重型胰腺炎則應(yīng)在積極支持治療下施行外科手術(shù)治療。

1．內(nèi)科治療　大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕型，經(jīng)3～5d積極內(nèi)科治療多能治愈。其治療措施包括：①禁食及胃腸減壓：一般需禁食1～3d，病情重者除延長禁食時間外，還須行胃腸減壓。②應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物：可采用阿托品、安胃靈等抗膽堿能藥物和甲氰咪胍、雷尼替丁等H₂受體拮抗劑。③解痙止痛：常用的止痛劑有杜冷丁、嗎啡等。④抗感染：常用的藥物有青霉素、慶大霉素、氨芐西林等。⑤糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：應(yīng)積極補充體液及電解質(zhì)，持續(xù)胃腸減壓時，需補足引流的液量，對于休克病人可酌情予以輸全血或血漿代用品等。經(jīng)上述治療，病人的大部分癥狀消失，但胰腺炎癥狀仍未消失。如中斷治療，不注意飲食，可發(fā)生復(fù)發(fā)性胰腺炎。因此在臨床癥狀好轉(zhuǎn)后1周內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)使用藥物治療，注意飲食以鞏固療效。

2．外科手術(shù)治療　急性胰腺炎內(nèi)科治療無效并出現(xiàn)以下情況者可考慮外科手術(shù)治療。①膽石病、膽道蛔蟲病或急性化膿性膽管炎合并急性胰腺炎，經(jīng)非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)時，應(yīng)施行膽道手術(shù)及腹腔引流；②急性出血壞死型胰腺炎合并腹膜炎，有腸麻痹或感染性休克，經(jīng)非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)時，應(yīng)及時做手術(shù)；③急性出血壞死型胰腺炎并發(fā)膿腫或假性囊腫時，應(yīng)施行外引流術(shù)，在后期實行內(nèi)引流術(shù)；急性胰腺炎多次反復(fù)發(fā)作，經(jīng)證實膽總管下端狹窄或胰管狹窄，且由于病人多病情嚴(yán)重，必須積極采取抗休克及抗感染等措施，及時采取手術(shù)治療。

手術(shù)的原則是清除胰腺及其周圍的壞死組織，充分引流腹腔內(nèi)液體，防止膿腫形成。