第七節(jié)　口腔頜面部損傷

一、疾病要點(diǎn)

口腔頜面部遭受損傷后，除了出現(xiàn)受傷部位腫脹、疼痛、功能障礙和相應(yīng)的全身反應(yīng)等常見(jiàn)的表現(xiàn)外，還由于其解剖生理的原因，出現(xiàn)如下一些危及生命的特點(diǎn)。

1．易發(fā)生窒息　損傷后軟組織移位、水腫，血腫、血塊，以及各種異物的存留等，均可能阻塞上呼吸道而致窒息。

2．易出血　頜面部血運(yùn)豐富，血管吻合支多，所以傷后一方面易引起大量出血，另一方面創(chuàng)口也易于愈合。

3．易感染　口腔頜面部與外界相通的腔竇較多，損傷后極易發(fā)生創(chuàng)口感染。

4．合并顱腦損傷　顏面骨骼鄰近顱腦，尤其是上頜骨與顱底連接緊密，損傷時(shí)常合并有顱腦損傷，如腦震蕩、腦挫傷、顱底骨折等。

5．特殊器官損傷及功能障礙　由于口腔頜面部、鼻等器官有著特殊的生理功能，故損傷后對(duì)病人的呼吸、咀嚼、吞咽、語(yǔ)言、表情、容貌等有著不同程度的影響，給病人及家人精神上帶來(lái)極大的痛苦。

口腔頜面部損傷的類型很多，臨床上以軟組織損傷、牙及牙槽骨損傷及頜骨骨折較為常見(jiàn)。

二、護(hù)理評(píng)估

1．健康史　了解有無(wú)全身疾病及外傷手術(shù)史。

2．身體狀況

（1）軟組織損傷：口腔頜面軟組織損傷分為閉合性損傷與開(kāi)放性損傷，前者為挫傷，主要表現(xiàn)為疼痛和血腫，后者常見(jiàn)有擦傷、切割傷、刺傷、撕裂傷、火器傷等，主要表現(xiàn)為傷口出血、疼痛、血腫等。

（2）牙及牙槽骨損傷：前牙區(qū)多見(jiàn)，常因碰撞、打擊、跌倒或咀嚼硬物而引起。輕則牙體松動(dòng)，重則發(fā)生牙脫位、牙折斷及牙槽骨骨折。

（3）頜骨骨折：多為下頜骨骨折，其骨折線易發(fā)生在解剖結(jié)構(gòu)較薄弱的部位，如頦孔、下頜角、髁狀突等部位。骨折表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、出血、局部壓痛。由于下頜骨周圍有強(qiáng)大的開(kāi)、閉口肌肉附著，因此，骨折時(shí)一般均有錯(cuò)位、咬合關(guān)系紊亂等。

3．輔助檢查　X線片、CT等顯示骨折部位及骨折片移位等。

4．社會(huì)心理狀況　頜面部損傷多因交通事故、工傷及暴力所致，常給病人及家屬帶來(lái)沉重打擊，病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐懼與焦慮情緒。

三、護(hù)理診斷

1．疼痛　與軟組織受傷、骨折等有關(guān)。

2．面部形態(tài)改變　與骨折斷端移位有關(guān)。

3．口腔黏膜改變　與損傷、下頜制動(dòng)致口腔護(hù)理障礙有關(guān)。

4．吞咽困難　與疼痛、咬合紊亂、咀嚼功能障礙、下頜制動(dòng)有關(guān)。

5．恐懼　與突發(fā)的傷害及手術(shù)有關(guān)。

6．潛在并發(fā)癥　窒息，與傷口腫脹、口內(nèi)出血又未能及時(shí)清除有關(guān)；出血，與傷口滲血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；感染，與傷口暴露及污染有關(guān)。

7．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　與咀嚼或吞咽困難有關(guān)。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理　給予耐心解釋、疏導(dǎo)及安慰，使病人主動(dòng)配合治療，盡快消除病人及家屬的焦慮情緒。根據(jù)醫(yī)囑和病情需要，選擇合適的飲食及進(jìn)食方法。如一般病人可給予高蛋白、高熱量及維生素豐富的半流質(zhì)，頜間固定的病人采用鼻飼，不能吸吮的病人應(yīng)進(jìn)行喂食。

2．用藥護(hù)理　按醫(yī)囑要求及時(shí)輸血、輸液及全身應(yīng)用抗生素。

3．護(hù)理操作　嚴(yán)密觀測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志及瞳孔的變化。根據(jù)傷情準(zhǔn)備急救用品，如氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)包及急救藥品等。及時(shí)清除口、鼻腔分泌物、嘔吐物、異物及血凝塊等。每日用1%～3%過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水擦拭口腔1～2次。對(duì)頜間固定的病人，在每次進(jìn)食后，都應(yīng)用沖洗器、棉簽或小牙刷進(jìn)行口腔的清洗工作。

4．手術(shù)護(hù)理　根據(jù)需要配合醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)術(shù)。

【附】口腔頜面部損傷的急救

一、窒息的急救

窒息可分為阻塞性窒息和吸入性窒息兩類。阻塞性窒息可因異物、血凝塊、組織的移位、水腫與血腫等導(dǎo)致呼吸道阻塞而引起窒息。吸入性窒息見(jiàn)于昏迷病人，多因分泌物、血液、嘔吐物等被吸入氣管而引起窒息。窒息的前驅(qū)癥狀有煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)三凹征，如搶救不及時(shí)，隨之出現(xiàn)脈弱、血壓下降、瞳孔散大，甚至死亡。急救措施如下：

1．解除阻塞　用手指或器械伸入口腔咽喉部，將異物取出或移動(dòng)組織瓣。用吸引器吸出分泌物、血液等堵塞物，緊急時(shí)亦可拿橡皮管或塑料管用口吸。如有舌后墜，先托雙側(cè)下頜角向前上方，在舌尖后約2cm處立即用穿好粗絲線的大彎針或大別針穿過(guò)舌的全厚組織，將舌拉出口外。

2．改變病人體位　解開(kāi)頸部衣扣，使其頭部偏一側(cè)或采取俯臥位，讓分泌物自然流出。取俯臥位時(shí)，需墊高病人前額。

3．插入通氣管　對(duì)于咽部和舌根腫脹壓迫呼吸道的病人及神志不清的病人，除以上處理外，可經(jīng)口或鼻插入通氣管。

4．環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)　上述方法都不能使呼吸道維持暢通時(shí)，應(yīng)迅速用粗針頭，由環(huán)甲膜刺入，或?qū)h(huán)甲膜切開(kāi)，暫時(shí)解除窒息。隨后，盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。

5．吸入性窒息　如采取上述方法后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即行氣管切開(kāi)術(shù)。

二、出血的急救

口腔頜面部損傷后出血較多，如傷及大血管，處理不及時(shí)，可危及生命。對(duì)口腔頜面部出血的急救，應(yīng)根據(jù)出血部位、來(lái)源、程度以及現(xiàn)場(chǎng)條件采取相應(yīng)的止血方法。

1．壓迫止血　對(duì)一般性出血，將移位的組織瓣復(fù)位后，行包扎壓迫止血。對(duì)開(kāi)放性或洞穿性創(chuàng)口或口底出血，可紗布填塞。對(duì)出血較多的緊急情況，指壓止血也能起到暫時(shí)止血的目的。如顳部、頭頂、前額部出血，可壓迫耳屏前的顳淺動(dòng)脈；顏面出血，可壓迫下頜角前切跡處之頜外動(dòng)脈；頭頸部大出血，可在胸鎖乳突肌中份前緣，以手指觸到搏動(dòng)后，將頸總動(dòng)脈向后壓迫于第6頸椎橫突上，壓迫時(shí)間不超過(guò)3～5分鐘，防止發(fā)生心律失常和心搏驟停。

2．結(jié)扎止血　對(duì)較大的出血點(diǎn)，可結(jié)扎止血或縫扎止血，亦可連同止血鉗包扎后轉(zhuǎn)送。如出血仍較猛烈可考慮結(jié)扎頸外動(dòng)脈。

3．藥物止血　如局部應(yīng)用云南白藥、吸收性明膠海綿、凝血酶、0．1%腎上腺素等。也可應(yīng)用全身性止血藥物，如維生素K₁、酚磺乙胺、立止血等。

三、合并顱腦損傷的急救

凡有顱腦損傷的病人，應(yīng)臥床休息、減少搬動(dòng)，暫停不急需的檢查或手術(shù)。密切觀察病人的神志、瞳孔及生命體征變化。如鼻或外耳道有腦脊液外流，禁止作耳、鼻內(nèi)填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。如有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，應(yīng)控制入水量，并給予20%甘露醇等脫水，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？茣?huì)診處理。

四、包　扎

包扎是急救過(guò)程中常用的治療措施，起到壓迫止血、暫時(shí)固定、保護(hù)創(chuàng)面、減少污染等作用。頜面部常用的包扎方法有四尾帶包扎法和“十字”繃帶包扎法。

1．四尾帶包扎法　將繃帶撕剪成四尾形，頦部襯以棉墊，將左右前兩尾結(jié)在枕骨結(jié)下，左右后兩尾結(jié)在頭頂前，再將二尾末端結(jié)扎于頭頂部即可。

2．“十字”繃帶包扎法　將繃帶纏繞額枕部2～3圈后，自一側(cè)反折由耳前區(qū)向下繞過(guò)頦部至對(duì)側(cè)，再由對(duì)側(cè)耳前區(qū)向上越過(guò)頂部呈環(huán)形包繞，如此反復(fù)數(shù)次。末端用膠布固定。

五、預(yù)防與控制感染

口腔頜面部的損傷，其損傷部位極易發(fā)生感染，有時(shí)感染對(duì)病人的危害性，甚至比原發(fā)損傷更為嚴(yán)重，所以預(yù)防和控制感染，也是急救治療中的重要環(huán)節(jié)。對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)口，應(yīng)盡早行清創(chuàng)縫合，如沒(méi)有條件，也應(yīng)早期包扎創(chuàng)口，避免繼續(xù)污染。傷后盡早使用廣譜抗生素并及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素。