第二節(jié)　乳房癌病人的護(hù)理

乳房癌多發(fā)生于40～60歲婦女，近年來，發(fā)病有上升趨勢(shì)，目前已成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。乳房癌的發(fā)病受多種因素的影響，其中雌激素與乳房癌的發(fā)生密切相關(guān)。

病理

1．乳房癌起源　多起源于乳腺小葉上皮，少數(shù)來自小葉外的導(dǎo)管上皮。病理類型有：

（1）非浸潤(rùn)性癌：包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳房癌。此型屬早期，預(yù)后較好。

（2）早期浸潤(rùn)性癌：包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性小葉癌。此型仍屬早期，預(yù)后較好。

（3）浸潤(rùn)性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。此型分化一般較高，預(yù)后較好。

（4）浸潤(rùn)性非特殊癌：包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌和腺癌等。此型一般分化低，預(yù)后較上述類型差，而且是乳房癌中最常見的類型，占80%，但判斷預(yù)后尚需結(jié)合疾病分期等因素。

2．乳房癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移途徑

（1）直接浸潤(rùn)：癌細(xì)胞可侵蝕皮膚、胸肌和胸筋膜。

（2）淋巴轉(zhuǎn)移：沿乳房淋巴液的四條輸出途徑轉(zhuǎn)移，乳房外側(cè)乳房癌，易向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乳房?jī)?nèi)側(cè)乳房癌，易向胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)乳房；乳房深部淋巴網(wǎng)與腹直肌鞘、肝鐮狀韌帶的淋巴管相連，癌細(xì)胞可經(jīng)此轉(zhuǎn)移到肝。

（3）血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞侵入血液循環(huán)，可轉(zhuǎn)移到肺、骨骼和肝。血行轉(zhuǎn)移多見于晚期乳房癌，也可見于早期的乳房癌病人。

護(hù)理評(píng)估

1．健康史

（1）一般資料：詳細(xì)詢問病人的年齡、婚姻、生育史和月經(jīng)史。

（2）過去史：有無乳房或其他部位的腫瘤史、重要器官有無疾患。

（3）家族史：家族中是否有乳房癌者。

2．身體狀況

（1）局部表現(xiàn)

①乳房腫塊：為乳房癌最重要的癥狀，常無自覺癥狀，病人多在無意中發(fā)現(xiàn)，常發(fā)生在乳房的外上象限，質(zhì)硬、不光滑、邊界不清、不易推動(dòng)。

②乳房外形改變：若癌腫侵及Cooper韌帶，可使其短縮而致癌腫表面凹陷，稱“酒窩征”；癌腫侵及乳腺導(dǎo)管，使之收縮，可引起乳頭牽向癌腫方向；癌細(xì)胞堵塞皮內(nèi)或皮下淋巴管，出現(xiàn)局部淋巴水腫，在毛囊處形成許多點(diǎn)狀凹陷，呈現(xiàn)橘皮樣外觀；腫塊較大，乳房局部可隆起。癌腫侵及皮膚，使之破潰形成潰瘍。當(dāng)癌細(xì)胞浸潤(rùn)大片皮膚，可在皮內(nèi)出現(xiàn)許多硬結(jié)或條索，結(jié)節(jié)相互融合，延伸至背部及對(duì)側(cè)，使胸壁呈鎧甲狀時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。

③同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大：早期為散在、質(zhì)硬、可被推動(dòng)，短期內(nèi)數(shù)目增多，粘連融合成塊，甚至與皮膚及深部組織粘連。當(dāng)癌細(xì)胞堵塞腋窩主要淋巴管時(shí)，將引起上肢淋巴性水腫。

（2）全身表現(xiàn)：早期表現(xiàn)不明顯，晚期可有貧血、惡病質(zhì)及血行轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

（3）乳房癌分期

T　　原發(fā)腫瘤

T₀　未查出原發(fā)腫瘤

T_is　原位癌

T₁　腫瘤最大直徑≤2cm

T₂　腫瘤最大直徑為2～5cm

T₃　腫瘤最大直徑＞5cm

T₄　腫瘤侵及皮膚或胸壁

N　局部淋巴結(jié)

N₀　同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)

N₁　同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，但能推動(dòng)

N₂　同側(cè)腋窩淋巴結(jié)彼此融合，與周圍組織粘連

N₃　有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M　遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M₀　無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M₁　有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期：

0期　T_is　N₀　M₀

Ⅰ期　T₁　N₀　M₀

Ⅱ期　T_0—1N₁M₀，T₂N_0—1M₀，T₃N₀M₀

Ⅲ期　T_0—2N₂M₀，T₃N_1—2M₀，T₄任何NM₀，任何TN₃M₀

Ⅳ期　含M₁的任何TN

3．心理－社會(huì)狀況　病人對(duì)疾病的預(yù)后，對(duì)手術(shù)及手術(shù)可能引發(fā)的并發(fā)癥，對(duì)失去乳房自我形象紊亂，家庭對(duì)手術(shù)、化療、放療的經(jīng)濟(jì)承受能力，家屬的心理狀態(tài)的改變等方面，憂心忡忡，焦躁不安。

4．輔助檢查

（1）影像學(xué)檢查

①乳房鉬靶X線攝片：可發(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺狀，或見細(xì)小鈣化灶。

②B超檢查：能提示乳房腫塊形狀和質(zhì)地，可顯示直徑在0．5cm以上的乳房腫塊。

（2）病理學(xué)檢查

①活組織檢查是確定診斷的可靠方法。

②細(xì)胞學(xué)檢查。

（3）乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查。

護(hù)理診斷及合作性問題

1．焦慮、恐懼　對(duì)手術(shù)、化療、放療的恐懼及對(duì)乳房缺失后的憂慮。

2．術(shù)后潛在并發(fā)癥　如上肢水腫，活動(dòng)受限；皮瓣壞死與患側(cè)上肢淋巴引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、手術(shù)瘢痕牽拉、感染有關(guān)；氣胸。

3．知識(shí)缺乏　缺乏乳房癌預(yù)防、康復(fù)的知識(shí)及自我檢查乳房的方法。

護(hù)理評(píng)估

1．術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：針對(duì)病人對(duì)病情的發(fā)展、手術(shù)和對(duì)預(yù)后的恐懼心理，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，向病人和家屬說明手術(shù)的必要性，告訴病人術(shù)后可擇期行乳房再造手術(shù)，以彌補(bǔ)手術(shù)，造成的胸部缺陷，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善病人心、肝、肺、腎功能，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力。

（3）皮膚準(zhǔn)備：乳房癌根治術(shù)切除范圍大，應(yīng)做好手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，需要植皮的病人，做好供皮區(qū)皮膚的準(zhǔn)備。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）一般護(hù)理

①體位：病人血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于切口引流，防止積液，導(dǎo)致皮膚壞死和切口感染，又有利于呼吸和有效咳嗽，預(yù)防肺不張和肺炎。

②飲食：手術(shù)后6小時(shí)，病人沒有出現(xiàn)麻醉性的胃腸反應(yīng)，可正常進(jìn)食，并保證有足夠的熱量和維生素，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

（2）切口護(hù)理：切口用多層敷料或棉墊加壓包扎，使皮瓣緊貼創(chuàng)面。包扎松緊度適宜，以維持正常血供。若患側(cè)上肢遠(yuǎn)端皮膚紫紺、溫度降低、上肢脈搏不能捫及，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胸帶的松緊度。若繃帶松脫，應(yīng)及時(shí)加壓包扎。必要時(shí)，用沙袋壓迫。保持皮下的負(fù)壓引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)、顏色，術(shù)后1～2天，每天有50～100ml血性引流液，2～3天滲出基本停止，可拔除引流管，用繃帶加壓包扎切口。若發(fā)現(xiàn)皮下有積液，及時(shí)報(bào)告并配合醫(yī)師，在嚴(yán)格消毒后抽液，并加壓包扎；若皮瓣邊緣發(fā)黑壞死，應(yīng)予以剪除，防止感染，待肉芽組織生長(zhǎng)良好后再行植皮。

（3）發(fā)生并發(fā)癥病人的護(hù)理

①患側(cè)上肢水腫：術(shù)后引起患側(cè)上肢水腫的原因有上肢淋巴回流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈被栓塞和局部積液等。手術(shù)后，指導(dǎo)病人抬高患側(cè)上肢，下床活動(dòng)時(shí)，用吊帶固定患側(cè)上肢，防止皮瓣滑動(dòng)影響愈合，同時(shí)手術(shù)后避免在患側(cè)上肢測(cè)血壓和靜脈注射和抽血等治療。

②氣胸：手術(shù)若損傷胸膜，有引起氣胸的可能。術(shù)后要嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況，以便發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

（4）功能鍛煉：鼓勵(lì)并協(xié)助病人開展患側(cè)上肢的功能鍛煉，減少或避免術(shù)后的殘疾。術(shù)后3天內(nèi)，患側(cè)上肢制動(dòng)，避免外展，可作手指的運(yùn)動(dòng)、伸指、握拳等活動(dòng)。術(shù)后4天，活動(dòng)肘部，術(shù)后1周，皮瓣基本愈合，可進(jìn)行肩部活動(dòng)、手指爬墻運(yùn)動(dòng)等，直至病人能自行用患側(cè)手梳頭或手高舉過頭。

（5）放療或化療病人的護(hù)理：放、化療期間，定期復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)，如出現(xiàn)肝、腎功能損害，骨髓抑制現(xiàn)象，應(yīng)立即停止放、化療。

小貼士

乳房的自我檢查法：經(jīng)常做乳房的自我檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)乳房病變。成年女性每月應(yīng)自我檢查一次，方法如下：面對(duì)穿衣鏡，兩臂下垂，觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱，有無凹陷或隆起；于不同的體位，將手指平放于乳房，依次從外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上，到乳暈區(qū)，檢查有無腫塊。再輕輕擠壓乳頭，觀察乳頭是否有溢液及溢液的顏色，最后再檢查兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)有無腫大（圖12－2）。

圖12－2　乳房的自我檢查法（示意圖）

3．健康指導(dǎo)

（1）宣傳乳房癌的早期自我檢查及普查的重要性，成年女性每月乳房自我檢查1次。

（2）術(shù)后避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提取重物，5年內(nèi)避免妊娠。

（3）定期門診隨訪，術(shù)后1～2年，每3個(gè)月隨診1次。3～5年后，每半年隨診1次，包括體檢、血常規(guī)、肝腎功能及細(xì)胞免疫功能檢查、胸透、肝臟B超檢查。必要時(shí)，行骨核素掃描或CT檢查。5年后每年隨診1次，共10年。