李振華診治腸道病經(jīng)驗研讀

李振華，1925年生，河南洛寧縣人，出身于中醫(yī)世家，受其父洛寧縣名醫(yī)李景唐的影響和1940年豫西大旱，瘟疫流行，眾多親友因缺醫(yī)少藥而死之慘景所感撼，立志學(xué)醫(yī)。17歲輟學(xué)隨父學(xué)醫(yī)認藥，研讀醫(yī)書，21歲獨立應(yīng)診。1950年參加全省中醫(yī)師考試，名列縣之榜首，被當(dāng)?shù)刈u為“名門高徒”“父子良醫(yī)”。遂子承父業(yè)、懸壺鄉(xiāng)里。1953年洛寧縣人民醫(yī)院成立，李師被首選為該院唯一的中醫(yī)師，不久調(diào)往洛陽中醫(yī)師進修班和洛陽地區(qū)西學(xué)中班任教，后又先后調(diào)任河南中醫(yī)學(xué)院一附院副院長，河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任、副院長、院長，2009年被評為首屆國醫(yī)大師。

李師治學(xué)嚴謹，總結(jié)出“勤、恒、精、博、悟”五字真經(jīng)，并時時以能者為師。他曾虛心向施今墨老中醫(yī)求學(xué)以六兩米醋酸收為引治療功血經(jīng)驗，又向名老中醫(yī)秦伯未謙求妙用桂枝配合炙甘草湯加減治療心臟早搏，顯示了他凡“一事長于己者，不遠千里，服膺取決”（孫思邈）的虛懷若谷精神。

李師早年以擅治急性熱性傳染病而聞名省內(nèi)外，晚年致力于脾胃病研究。他博采諸家診治脾胃病的學(xué)術(shù)思想，而尤重于對李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“脾通四臟”及“善治病者，唯在調(diào)理脾胃”等理論的探幽索要，不僅將東垣之學(xué)術(shù)應(yīng)用于脾胃病診治中，同時，還拓展應(yīng)用治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、肝硬化等諸多雜病中。其提出的“治胃須兼治脾，健脾祛濕，亦必兼以和胃”以及“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”等高見卓論，極大地豐富了中醫(yī)脾胃病理論，并產(chǎn)生了深遠的影響。

根據(jù)中醫(yī)的理論，大腸、小腸與胃同屬六腑，其生理功能和脾胃密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸道疾病與胃病同歸入消化系統(tǒng)疾病。由于生活條件和飲食習(xí)慣的改變，我國腸道疾病發(fā)病率呈逐年上升和年輕化的趨勢。調(diào)查顯示，我國腸道疾病的發(fā)病率僅次于感冒，每年有超過10億人次發(fā)生腹瀉或便秘。又有統(tǒng)計顯示，成人胃腸道疾病約占各種疾病的10%，對人體的健康影響很大。腸道疾病多種多樣，常見有結(jié)、直腸炎，結(jié)、直腸息肉，直腸脫垂，大腸癌，腸梗阻，腸易激綜合征，腸粘連，腸痙攣以及闌尾炎等疾病。其中，腸易激綜合征已被公認是一種具有特殊病理生理基礎(chǔ)的身心疾?。粷冃越Y(jié)腸炎以往被認為在我國發(fā)病極為少見，但近20年來，隨著國民生活方式的改變和對消化道疾病診斷水平的提高，其發(fā)病率上升為11.6/10萬，已由少見病成為了常見病，與克羅恩病被合稱為炎癥性腸病，并認為具有癌變危險性，已被定義為癌前病變，也被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一，嚴重影響著病人的身心健康。由于對該病的發(fā)病機制尚未被完全認識清楚，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍無有效的根治手段。

李師對腸道病予以了60余載的求索探研，筆者通過研讀《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家?李振華》（郭淑云、李鄭生主編，中國中醫(yī)藥出版社出版，2008年）一書后，深感李師在腸道病辨治方面經(jīng)驗宏富，若能傳承弘揚，將進一步豐富和充實腸道疾病的中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗，遂作此文予以介紹。

一、學(xué)術(shù)思想

（一）腸道病之病理責(zé)之于脾

李師十分重視脾臟功能在腸道疾病發(fā)生中的主導(dǎo)作用，認為泄瀉的發(fā)生與脾的生理病理密切相關(guān)。脾為陰臟，主運化升清，其氣以上升為健，正如《四圣心源?天人解》所說：“脾以陰體而抱陽，陽動則升”，脾陽升動，才能將水谷精微（清陽）轉(zhuǎn)運輸布于全身，不致津停成濕。同時，脾又體濕而惡濕。脾為濕土，為氣血生化之源。唐容川在《血證論?臟腑病機論》中言：“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤澤則長養(yǎng)臟腑?！比黄簼駳?，即無論外濕或內(nèi)濕，最易困阻脾土，影響脾之運化，若脾失健運，升動無權(quán)，則又易致津停為濕，阻遏氣機，損傷陽氣，升降失司，清濁不分，并走于下，發(fā)為泄、??；脾失健運，釀濕生熱，或陽虛寒化，產(chǎn)生寒濕，又會使病情由急性轉(zhuǎn)為慢性，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。寒濕、濕熱阻滯氣機，不通則痛，發(fā)為腹痛、里急后重；寒濕、濕熱作為一種病理因素，又進一步困阻脾胃，加重脾虛，出現(xiàn)脾氣虛及脾陽虛。脾位居中央，“四季脾旺不受邪”，脾胃一病，則易波及它臟。如土不生金，脾虛及肺；或土虛木乘，肝郁侮土；或脾陽虛殃及腎陽致脾腎陽虛，火不暖土，則形成洞泄不止。其中，他又特別強調(diào)脾虛導(dǎo)致肝郁在腸道病病機中的重要作用。總之，李師認為，腸道疾病雖病位在腸，但發(fā)病的病理根本在脾，脾虛與濕盛并見形成了腸道病的基本病機。

（二）治腸不忘治胃，注意通降

對于泄瀉、痢疾、腹痛等腸道病，李師注重健脾和胃。對急性泄瀉，雖以祛邪導(dǎo)滯為主，但認為若加入健脾和胃之品以固其本，則不僅可加強祛邪之力，還可防止疾病轉(zhuǎn)為慢性；對于慢性久瀉，主張以健脾益氣、溫中收澀為主，佐入和胃導(dǎo)滯之品，以防邪戀不去或虛不受補。尤為重要的是，他在治療腸道病時，處處強調(diào)脾與胃之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。認為脾主運化，胃主腐熟，脾為胃行其津液，脾主升清，胃主降濁，彼此協(xié)調(diào)，氣血方能生化有源。脾病必定涉及于胃，胃病亦必涉及于脾，兩者生理、病理相互影響，故不可單治一方。因而，在治療腸道病時，常將健脾之藥與和胃導(dǎo)滯之品共用，以冀通補并行，使腸道病的治療效果更上一層樓。

（三）治療腸病，健脾勿忘治肝

脾與肝關(guān)系密切。肝為風(fēng)木之臟，具有條達之性。肝木疏通調(diào)達，既可防脾土壅滯，保證其生長生化，又能協(xié)調(diào)脾胃升降，促進胃納與脾運；肝在志為怒，七情過激極易傷肝及脾，影響脾胃運化，出現(xiàn)泄瀉、痢疾、胃痛、腹痛等胃腸疾病?！端貑?舉痛論》謂：“怒則氣逆，甚者嘔血與飧泄。”說明腸道疾病不僅與脾胃關(guān)系密切，同時，精神刺激也是常見因素之一。脾胃素虛者，如一時過于憤怒傷肝，肝失疏泄條達，則橫逆乘脾犯胃，使虛者愈虛，腐化功能失常，故每遇憤怒，泄瀉即作，此即“風(fēng)木乘脾” 致泄之理。臨床除脾虛見癥外，還常伴見噯氣、痛則欲便、泄后痛減、口苦、脈弦等癥狀。張景岳在分析這種泄瀉病理時曰：“凡遇憤怒即發(fā)生泄瀉者……此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！惫世顜煆娬{(diào)，對脾虛日久不愈導(dǎo)致“土壅木郁”致瀉者，在健脾同時佐以疏肝理氣或斂肝之品，才能獲效滿意。

（四）濕熱內(nèi)蘊，用藥慎用苦寒

腸道疾病在病理演變過程中，易于形成寒濕、濕熱之病理。清熱當(dāng)用苦寒，蓋寒能清熱，苦能燥濕；祛濕當(dāng)用辛燥，蓋可溫化寒濕也。然一般腸道病以濕熱為多，故醫(yī)者苦寒之品用之頗頻。李師卻認為，濕熱蘊結(jié)腸道之疾病，雖形似實證，但非脾實證，乃脾虛為本，虛中挾實，實由虛致，固不可單純攻邪。同時，濕為陰寒之邪，熱為陽熱之邪，這種陰陽、寒熱、虛實交錯之證，甚為難治。正如葉天士所云：“濕熱纏綿，病難速已”。治療上，首應(yīng)辨清是熱盛還是濕盛，再辨濕熱與寒濕之不同病理，然后方可對癥下藥。他根據(jù)60余年的臨證得失指出：清熱苦寒之藥不宜多用，過則傷脾助濕，以致濕熱轉(zhuǎn)為寒濕。只要患者熱邪漸袪，則宜及時健脾運濕以治其本。且清熱同時宜佐用疏肝行氣之品，因氣行則濕行，濕祛則熱無所存焉。

（五）善于總結(jié)，提出治泄之宜忌

李師通過收集并整理數(shù)十萬則治療腸道疾病的案例，并結(jié)合前賢經(jīng)驗，總結(jié)出治泄的“兩宜”與“四不宜”。所謂“兩宜”是指：先患它病而致瀉者宜先治原發(fā)病，病愈則瀉自止；因瀉而致它病者，宜以治瀉為要，瀉止則病自復(fù)。此即《素問?標(biāo)本病傳論》所云：“先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本”，強調(diào)了辨證求因和治病求本的重要性，杜絕見瀉治瀉。對于用藥提出的四個不宜，也稱治瀉應(yīng)注意的四個“不可”原則，即：“補虛不可純用甘溫，太甘則生濕；清熱不可純用苦寒，太苦則傷脾；兜澀不可太早，恐留滯余邪；淡滲不可太多，恐津枯陽陷”，并指出對老、幼、孕婦患者及素體虛弱者尤當(dāng)注意。

二、診治經(jīng)驗

（一）急性腸炎

1．病因病機——表里寒熱須分清

急性腸炎屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，李師認為有外感和內(nèi)傷兩方面因素?！端貑枴づe痛論》指出：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸氨┳⑾缕?，皆屬于熱”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“濕盛則濡泄”。而《景岳全書·泄瀉》又云：“若飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣?！?所以，無論外感寒濕、濕熱之邪，還是內(nèi)傷飲食不節(jié)，皆可導(dǎo)致脾胃功能受傷，脾胃之納運、升降失常，清濁不分，并走大腸，遂致瀉成。因此，辨證方面李師提出泄瀉應(yīng)分清表里，對外感還應(yīng)鑒別寒濕與濕熱。但盡管急性泄瀉多實多熱，亦應(yīng)注意脾胃之虛。正如《景岳全書·卷之二十四·泄瀉》所言：“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營衛(wèi)?！?/p>

2．治法方藥——祛邪導(dǎo)滯更健脾

對于急性泄瀉，李師主張急當(dāng)祛邪導(dǎo)滯。外感寒濕者，主以胃苓湯，伴傷胃嘔吐，佐藿香正氣散化裁；外感濕熱者，主張葛根芩連湯，夾暑濕者，配香薷飲加減；內(nèi)傷飲食致瀉無表證者，以胃苓湯去蒼術(shù)加香附、白芍、吳茱萸、焦山楂、薏苡仁、生姜、大棗健脾利濕，祛邪導(dǎo)滯；苔黃膩，大便黃，肛門灼熱，為內(nèi)有濕熱，去吳茱萸，加木香、黃連。無論外感還是內(nèi)傷，凡急性泄瀉，李師均主張加健脾和胃藥以固其本，防止反復(fù)發(fā)作成慢性泄瀉。這種防患于未然的治療方法，正是大師技高一籌的充分體現(xiàn)。

3．典型案例

案1　安某，女，64歲

于1993年1月18日來診。主訴：午后怕冷發(fā)燒、納呆腹瀉6日。病史：患者因感受風(fēng)寒，而發(fā)寒熱，胃脘脹滿，頭痛，腹瀉，按感冒治數(shù)日無效。現(xiàn)腹瀉納呆，口淡無味，便溏日2～3次，每日下午怕冷發(fā)熱（37.5℃左右），胃脹痛，頭重痛，肢體酸困，神萎面黃，舌稍大，邊有齒痕，苔薄黃，中部稍厚，脈沉細。中醫(yī)診斷：泄瀉（寒濕困脾）。西醫(yī)診斷：急性腸炎。治法：散寒除濕，理氣和中。處方：藿香正氣散加減。薏苡仁30克，茯苓15克，焦三仙各12克，藿香、陳皮、白術(shù)、旱半夏、厚樸、澤瀉各10克，砂仁8克，甘草3克，生姜3片。5劑。

二診：1月23日。寒熱、胃脹痛、頭痛大緩，泄已止，唯不知饑納，氣短乏力，舌可，脈沉細無力。處方：補中益氣湯加減。黃芪20克，茯苓15克，焦三仙各12克，黨參、白術(shù)、陳皮、升麻、厚樸、枳殼、干姜各10克，砂仁8克，柴胡6克，甘草3克。10劑痊愈。

原按：患者脾胃素虛，復(fù)感寒濕之邪，致脾胃升降失司，清濁并走大腸，故脘脹痛，腸鳴腹瀉；濕濁重濁黏滯，上蒙清竅，外滯四末，故見頭重痛，肢酸困；寒濕困表，陽氣不足則午后怕冷發(fā)熱；舌胖大，邊有齒痕，苔薄白，中稍厚，脈沉細無力均為脾胃虛，寒濕內(nèi)盛之象。故治以解表散寒，芳香化濕法。以外解風(fēng)寒，內(nèi)化濕濁之藿香，配六君子湯去黨參以健脾化濕；澤瀉、薏苡仁利濕止瀉，樸、砂行氣和胃而共奏良效?？紤]患者年邁中虛，本“泄瀉之本，無不由脾胃”，以“損者益之”之意，以補中益氣湯益氣升清，健脾止瀉以善其后。

評述：前賢曰：“表里俱病者，當(dāng)先解其表，或表里同治”。患者因外感風(fēng)寒濕邪而發(fā)急性腸炎，既有發(fā)冷發(fā)熱、頭痛肢困之表證，又有腸鳴，腹痛瀉，舌胖大，邊有齒痕，脈沉細無力之里虛證，故當(dāng)表里同治，藿香正氣散最為對證?；颊吣赀^花甲，為防“虛不受補”，故一診加用六君子湯時，棄補而不走之黨參，防甘滿壅中，伍用30克健脾滲濕且有益氣之功的薏苡仁，以直接止瀉。其用藥之精慎，值得稱道。

對于泄瀉治法，葉桂曾總結(jié)為：“開肺氣治風(fēng)濕瀉”（如本方藿香），“溫中陽治寒濕瀉”（如本方厚樸、干姜），“利小便治暑濕瀉”（如本方薏苡仁、澤瀉等）”。本案之用藥，除健脾運濕治其本之外，還參以芳香化濕、淡滲利濕及溫陽化濕，一方之中，多法祛濕，故5劑而瀉止。尤其重用薏苡仁、茯苓等甘淡之品滲利水濕，乃“急則旁開支流，利小便可實大便”之意。正如《景岳全書· 泄瀉》所言：“治泄不利小便，非其治也”。

但淡滲利濕法是通過利尿的方法祛除水濕之邪，滲利太過則有傷津耗陽之弊。《景岳全書·泄瀉》云：“若病久者不可利，陰不足者不可利，脈證多寒者不可利，形弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利……倘不察其所病之本，則未有不愈利而愈虛，而速其危者矣”。李師也在其提出的“四不宜”原則中提及“淡滲不可太多，恐津枯陽陷”。此案謹遵其言，復(fù)診瀉止即去薏苡仁、澤瀉，易以干姜、升麻、柴胡等，協(xié)助脾之氣陽升動，配合參、芪、術(shù)、草等健運之品，而收全功。

案2　朱男，42歲，工人

2006年5月3日來診。主訴：腹瀉1周余。病史：患者一周前過食生冷出現(xiàn)腹瀉，服黃連素后好轉(zhuǎn)，3天前因飲酒又復(fù)瀉，再服黃連素復(fù)減輕。1天前又因飲食油膩及勞累后泄瀉加重，隨求治于中醫(yī)?？淘\：腹瀉，色淡黃，日2～4次，腹隱痛，喜溫按，倦怠納差，舌淡胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈濡緩。中醫(yī)診斷:泄瀉（脾虛寒濕）。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎。治法：健脾溫中，祛濕止瀉。處方：香砂溫中湯加減。澤瀉15克，茯苓、砂仁、白芍各12克，白術(shù)、陳皮、旱半夏、香附、厚樸、桂枝、西茴香、烏藥、郁金、蒼術(shù)、豬苓各10克，木香、吳茱萸各6克，大棗5克，甘草3克，生姜5片。10劑。

二診：5月13日。腹已不痛，便次減少，稍成形，乏困減，納漸佳，小便色淡黃。舌稍胖大，苔白膩，脈濡。繼服10劑，諸癥緩解。1月后隨訪，未再復(fù)發(fā)。

原按：審證詳辨輕重緩急，用藥細究性味歸經(jīng)。本案病由過食生冷，脾胃虛寒，水濕內(nèi)盛所致，當(dāng)健脾溫中、祛濕止瀉為法。故以苦溫之蒼術(shù)燥濕健脾，以甘淡之茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕。藥雖平平，然用法頗具心驗。滲利擇豬苓而不選薏苡仁，緣病由脾虛寒濕而起，薏苡仁雖甘淡可滲濕，然性微寒且入脾胃經(jīng)，用之則病愈甚；豬苓甘淡可滲利，且稟性平和，又入腎和膀胱經(jīng)，與甘淡之澤瀉共用，可使?jié)耠S小便而去。為防過寒，乃以辛熱之吳茱萸為佐，助陽止瀉。諸藥和合，病得痊愈。

評述：本案與上案之病機不同，前者為脾虛外感寒濕，本案乃脾虛寒濕內(nèi)生。故朱男重在健脾益氣，溫中化濕，投自擬香砂溫中湯治療。該方乃香砂六君子湯合小建中湯加減而成，以溫中健脾，祛濕止瀉。西茴香、烏藥、香附、吳茱萸、郁金疏肝理氣，體現(xiàn)其健脾勿忘治肝的學(xué)術(shù)思想。

薏苡仁雖微寒，若能炒至微黃，亦不致使病愈甚，因其性已由涼轉(zhuǎn)為微溫矣，需知藥物之性常隨炮制而改變也。古賢用東壁土炒尤佳。《綱目》引李師正《倦游錄》言：“辛棄疾忽患疝疾，重墜大如杯，一道人教以苡珠用東壁土炒過水煮為膏服，數(shù)服即消。程沙隨病此，稼軒授之亦效”，竊以為辛棄疾所患當(dāng)為水疝，即今之鞘膜積液，由此可知苡米確為淡滲水濕之要藥。

（二）慢性腸炎

1．病因病機——脾虛濕盛為發(fā)病之主要機制

慢性腸炎屬”脾泄”和“腎泄”范疇。以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，久泄不愈為主癥，反復(fù)發(fā)作，不易根治，對人體危害較大。李師認為其發(fā)病機制主要責(zé)之于脾虛濕盛。若急性泄瀉失于及時治療，脾胃功能未復(fù)；或過用寒涼，使脾胃陽和之氣更虛；或他病已致脾胃素虛，復(fù)因飲食不節(jié)，皆致泄瀉反復(fù)發(fā)作，大便時溏時泄，漸成慢性泄瀉。故發(fā)病之本在脾胃虛弱，病機為濕邪偏盛，傷食常為誘因。若脾胃過虛，雖未為食傷，仍久瀉不止者，此時當(dāng)考慮為脾腎陽虛。蓋脾陽與腎陽關(guān)系密切，脾陽久虛，未有腎陽不餒者，遂致每天黎明之際，大自然陽氣未復(fù)而陰氣盛極之時，最易泄瀉。此外，情志失調(diào)也是引起慢性腸炎因素之一，因脾胃素虛者，肝氣易于橫逆犯中，使脾胃之虛愈虛，無力腐熟運化，致腸失傳導(dǎo)而泄瀉，如久治不愈，則每于惱怒之時，泄瀉即作。所以程杏軒在《醫(yī)述?雜證匯參》中云：“泄瀉屬脾，人固知之，然門戶之要者，肝之氣也?！币蚨顜煆娬{(diào)，治療慢性泄瀉，在重視脾虛濕盛基本病機的同時，亦切勿忘肝，這正是他高于一般醫(yī)家之處。

2．治法方藥——健脾益氣，溫中收澀，佐以消導(dǎo)理氣

對此病之治，李師倡以健脾益氣、溫中收澀為主。 但久瀉雖屬虛證，往往又易虛中夾實，故應(yīng)注意加用行氣導(dǎo)滯之品，使補而不滯。他將本病分為脾胃虛弱、脾腎陽虛兩型。前者便次增多，久瀉不愈，每遇天寒或進難以消化及生冷食物，則泄瀉加重，甚至泄出不化完谷。面色萎黃，形瘦乏力，腹脹納差，舌淡，苔白膩，脈濡緩等。治以溫中健脾，理氣和胃，以胃苓湯去蒼術(shù)加香附、砂仁、白芍、薏苡仁、生姜、大棗、黨參、煨肉蔻、訶子肉等益氣收澀、行氣導(dǎo)滯之品，構(gòu)成其自擬方健脾止瀉湯。如久瀉氣虛下陷，脫肛下墜者，宜用補中益氣湯加訶子肉、煨肉蔻、薏苡仁、赤石脂等以收澀固脫。而脾腎陽虛之黎明瀉，腹痛腸鳴，繼而泄瀉，泄后稍安，大便稀薄，畏寒肢冷，腰膝冷痛，神疲乏力，食少腹脹，喜熱惡寒，舌淡胖大，苔薄白，脈沉細無力者，治以溫補脾腎，收澀止泄，自擬四神湯（黨參、白術(shù)、茯苓、奚草、豬苓、澤瀉、桂枝、補骨脂、吳茱萸、煨肉蔻、五味子、炙甘草等）或結(jié)腸炎丸（制附子、干姜、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、白術(shù)、茯苓、澤瀉、桂枝、豬苓、補骨脂、吳茱萸、煨肉豆蔻、五味子等）治之。前方以四神丸、四君子湯合五苓散加減而成，適于脾腎陽虛輕證；后方以胃苓湯合四神丸加制附子、干姜組成，更適于脾腎陽虛重證。對大腸濕熱，大便膿血者，則主張以木香、黃連、黑地榆等清熱燥濕，調(diào)氣行血。然對于苦寒燥濕之品，李師提出應(yīng)中病即止，以防傷及脾胃陽氣，加重病情。

3．典型案例

案3　丁男，36歲

1989年9月17日初診。自述1988年收麥時，因暴飲冷水致瀉，伴腹痛、腹脹，不思飲食。1年來雖經(jīng)多種抗生素及中藥治療，但時輕時重，每進油膩或不易消化之品則加重，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)纖維結(jié)腸鏡查提示：慢性結(jié)腸炎。故請李老診治。癥見大便清稀，日行3～4次，腹脹納差，小腹墜痛，舌淡體胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈濡緩。辨證為脾胃虛弱，運化失職，治宜溫中健脾，理氣和胃，用自擬健脾止瀉湯加減：薏苡仁30克，茯苓20克，黨參、白芍各12克，白術(shù)、澤瀉、煨肉豆蔻、訶子肉各10克，砂仁8克，桂枝5克，木香6克，甘草3克，生姜3片。

二診：12劑后便次減為日1～2次，仍溏而腹脹，納差。去煨肉蔻，加陳皮10克，焦山楂、神曲各12克，繼服12劑。

三診：便成形，日1次，腹脹消，納食如常，日約0.5千克。唯仍時感小腹下墜，身倦乏力。加黃芪30克，繼服以鞏固之。又服24劑后，諸癥消失，回鄉(xiāng)勞作，追訪未再復(fù)發(fā)。

原按：本案初因飲冷傷及腸胃，久而誤治，致使?jié)袷⒗ⅲ⑹Ы∵\，正如《景岳全書》所說：“脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛。”脾虛泄瀉日久及腎，使之“關(guān)門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生”（《景岳全書》），其愈瀉則其愈傷陽愈衰，形成寒濕內(nèi)蘊、脾腎陽虛之候。方中黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾益氣，利水滲濕；枳殼理氣調(diào)中；桂枝溫經(jīng)通陽；制附子、煨肉豆蔻、訶子肉、生姜溫腎助陽，澀腸止瀉；甘草和中。諸藥共奏健脾溫腎、利水滲濕、調(diào)理胃腸、培土勝濕之功，使脾健寒去，濕濁得化，脾胃腸道功能復(fù)常而泄瀉自止。

評述：本例由急性腸炎發(fā)展而來，病因于暴飲冷水，內(nèi)傷腸胃，加之迭用抗生素，進一步損傷脾陽，使運化失司，致每食油膩或不消化物則癥加重，故投健脾止瀉湯。該方以參、術(shù)、苓、草、木香、砂仁健脾益氣，理氣和胃，合苡、苓、澤瀉利水滲濕；桂枝溫化水濕，而茯苓、澤瀉、桂枝合用，又含五苓散溫陽化氣利水之意；煨肉豆蔻、訶子肉澀腸止瀉。二診加焦山楂、神曲以消食導(dǎo)滯；三診更加黃芪益氣固脾，治脾不忘治胃，補益不忘導(dǎo)滯，體現(xiàn)了脾胃同治、通補并進的治療思想?！端貑枴づK氣法時論》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄”。泄瀉發(fā)生之本因于脾之清氣不升和濕邪之偏盛，黃芪能補益脾氣，又可鼓升清陽。通過脾陽之升動，一方面將水谷精微輸布全身，杜絕濕邪產(chǎn)生，另一方面將已生之濕邪轉(zhuǎn)排于體外。此外，黃芪又可托毒生肌，對于潰瘍性結(jié)腸炎，又能起到修復(fù)潰瘍面之作用。李師對黃芪的應(yīng)用，看似信手拈來，卻能達一石數(shù)鳥之效，非對其藥性了如指掌者，難為也。

案4　安女，30歲

于2006年4月15日來診。

主訴：大便溏瀉3年余，加重2月余。病史：患者自述于3年前因服預(yù)防非典藥物后引起大便溏，每日清晨五六點時即欲排便，有時排泄不暢，腹脹，反胃，惡心，大便時夾黏液，無血液，腹部怕涼，不易上火，但有時口苦，不能吃硬食及肉食，左下腹脹痛，納差，面色無華。舌稍淡體胖，苔稍白膩，脈細弦。結(jié)腸鏡檢查：慢性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：五更瀉（脾腎陽虛）。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。治法：溫補脾腎，收澀利濕。處方：結(jié)腸炎方加減。炒薏苡仁25克，赤石脂20克，茯苓、澤瀉各15克，訶子肉12克，肉豆蔻、白術(shù)、豬苓、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、五味子、制附子、烏藥各10克，吳茱萸、炮姜各6克，甘草3克。14劑。

二診：5月2日。腹痛減輕，反胃惡心、口苦消失，但大便仍溏瀉不止，欲瀉而不爽，瀉后不盡感，兼夾黏液，近兩天出現(xiàn)噯氣，舌體稍胖大，苔稍白膩，脈弦。易炮姜為干姜，14劑。

三診：5月18日。排便漸順，已無黏液，腹部怕涼減輕。去干姜，加海螵蛸10克。

四診：6月4日。大便稍成形，次數(shù)近正常，仍怕冷。加制附子12克，烏藥10克。15劑。大便正常，諸癥消失而痊愈。

原按：五更瀉不同于一般的泄瀉，即每天將近黎明時，必定時腹瀉，故亦稱“雞鳴瀉”“晨瀉”。遷延日久，甚至數(shù)年不愈，病較難治。西醫(yī)稱此病為慢性結(jié)腸炎，大便帶有黏液膿血液者多為潰瘍性結(jié)腸炎。五更瀉者病例主要為脾腎氣虛甚則陽虛。李老治療此病，初遵古方，用四神丸有效，但易反復(fù)，且對便膿者無效。后經(jīng)多年臨床思考，將四神丸與胃苓湯合用，則效果顯著，且易根治，同時注意隨癥加藥。如少腹痛者加烏藥；下墜者加升麻；大便泄甚而稀者，加炒薏苡仁、訶子肉、赤石脂、車前子；大便有白黏液者加干姜；畏寒怕冷，脾腎陽虛重者加制附子。潰瘍性結(jié)腸炎，便溏色黃者加木香、黃連、白頭翁、海螵蛸；大便血多者重用黑地榆、生地黃炭；膿多者重用干姜等。本病系慢性病，宜有方有守，服藥時間較長，本案即按上述方法治愈。

評述：該自擬方既體現(xiàn)了溫脾補腎、澀腸止瀉之立法思想，又著意分利小便，以期收到“急則旁開支流”之效。對于泄瀉的治則，歷代醫(yī)家論述頗多，然明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中將前賢論治之法，高度概括為“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”九法。胃苓湯由平胃散合五苓湯組成，方中含有淡滲（如二苓）、升提（桂枝）、疏利（甘草）、甘緩（厚樸）、燥脾（蒼術(shù)）五法，故為李師治瀉最喜用之方，再加四神丸之溫腎、固澀，將九法中的七法融于一方，更添溫腎之附子、干姜與收澀之訶子肉與赤石脂，故患者雖病已三年，亦取得快捷之效。

本案用白術(shù)而未用蒼術(shù)，乃宗《玉楸藥解》所云：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守；故白術(shù)善補，而蒼術(shù)善行”之理也。初用炮姜而不用干姜，乃因炮姜炮后變?yōu)榭鄿?，辛散之力減弱，而專于溫中；同時，炮姜色黑入腎，兼能溫散下焦虛寒。正如清代名醫(yī)曹仁伯所謂：“……中宮陽氣不舒，用干姜者取其散；少腹之陽氣下陷，用炮姜者取其守；其變換在大便之溏與不溏”（《柳選四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》）。該案患者初診由于脾腎陽虧頗甚，故以附子伍炮姜加強暖脾溫腎之力，取效迅捷。

案5　趙男，48歲

于1989年10月5日來診。主訴：泄瀉5年余。病史：患者1984年夏始泄瀉，服黃連素等藥瀉止。后腹瀉間斷復(fù)發(fā)，時輕時重，每因飲食不當(dāng)，或勞累則加重。經(jīng)某院結(jié)腸鏡檢診為“慢性結(jié)腸炎”，今年夏季以來持續(xù)泄瀉，日3～5次，每日晨起臍下痛鳴則瀉，食少乏力，倦怠健忘。中醫(yī)診斷：五更瀉（脾腎陽虛）。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。治法：溫腎健脾，收澀止瀉。處方：四神湯加味。炒薏苡仁30克，茯苓18克，黨參、澤瀉、白芍、訶子肉各12克，白術(shù)、補骨脂、煨肉蔻、五味子各10克，砂仁8克，桂枝、炙甘草各6克，吳茱萸5克。12劑。

二診：10月20日。黎明時臍下痛止，里急后重減輕，日便2次成形，納增神振。繼服12劑。

三診：11月5日。便日1～2次，諸癥基本消失。予附子理中丸3盒，每服5克，日3次，以資鞏固。3個月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

原按：本病系脾腎陽虛，命火衰，陰寒盛，故黎明則腸鳴腹瀉。方中四神丸溫腎暖脾止瀉。據(jù)多年觀察，該方藥力較緩，故配以白術(shù)、茯苓、炙甘草以增強健脾益氣，利濕止瀉之力；砂仁調(diào)中行氣，使補而不滯，與四神丸相輔相成。一般服用10劑黎明瀉即可緩解，見如腹墜，脫肛、氣短汗出等氣虛下陷者，可加黃芪、柴胡、升麻等；四肢欠溫者，加制附子。

評述：該案脾腎陽虛較輕，每晨痛鳴瀉，僅伴食少乏力，倦怠健忘等癥。而前案反胃，惡心，大便黏液，腹部怕涼，納差，面色無華，舌稍淡體胖，苔白膩，脈細弦，可知脾腎陽虛較重，故前案選用結(jié)腸炎丸而該案四選用神湯足矣，學(xué)者當(dāng)于細微處認真辨證，而有利于區(qū)別選方矣。

考“五更瀉”一病，歷代名醫(yī)及今賢多責(zé)之于腎陽虛，主張以四神丸擴充治療，但應(yīng)知晨泄未必盡屬腎陽虛。如屬腎瀉者，定當(dāng)有畏寒肢冷、腰酸膝痛、陽痿滑精、小便清長、脈沉遲或細弱、舌淡胖等腎陽虛之脈證。如南京中醫(yī)藥大學(xué)孟景春教授就指出：“如肝郁犯脾，癥見腸鳴轆轆，或糞如羊屎，或完谷不化，或惡寒烘熱，其瀉常在黎明之際，名曰肝瀉，治宜斂肝和脾，仿烏梅丸意，可用烏梅、木瓜、白芍、炙甘草、黨參、生麥芽等”。而湖南中醫(yī)學(xué)院附屬二院范鎮(zhèn)海教授，也曾治一產(chǎn)后病溫而發(fā)夏季五更瀉歷十余年百藥不效的患者。細詢之，該患者瀉前心煩、手足心熱?？紤]乃素體陰虛，而病溫傷陰，復(fù)加夏季炎熱，汗出更傷其陰，致陰虛無以濟陽，陽主無權(quán)而致五更瀉，改用六味地黃丸以滋陰濟陽，調(diào)治半月竟收全功。故對此證，若投以一法近10劑，仍如石投水，毫無應(yīng)驗，則當(dāng)重新認真辨證，改弦更張，切不可為試一方之效而貽誤病情。

（三）慢性潰瘍性結(jié)腸炎

1．病因病機

慢性潰瘍性結(jié)腸炎又名腸道非特異性慢性炎性疾病。多數(shù)學(xué)者認為，潰瘍性結(jié)腸炎是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病與機體免疫功能的異常、炎性介質(zhì)的增多存在著密切的聯(lián)系。主要病理表現(xiàn)為病變部位局限于結(jié)腸黏膜和黏膜下層，可形成糜爛、潰瘍，多累及遠端結(jié)腸，可向近端結(jié)腸蔓延以致遍及全結(jié)腸。其臨床特征為腹瀉，腹痛，黏液血便，里急后重等，病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作，或長期遷延呈慢性經(jīng)過。精神刺激、勞累、飲食失調(diào)常為誘因。臨床有輕型、重型、爆發(fā)型，但后兩型較少見。本病治療難度大，療程長。由于該病具有范圍廣泛、療效欠佳、病情反復(fù)、遷延難愈、癌變可能性大等特點，已被世界衛(wèi)生組織確定為現(xiàn)代難治病，多屬中醫(yī)學(xué)“腸澼”“腸風(fēng)”“臟毒”等范疇。鑒于該病的嚴重性，李師博覽古籍，匯通西學(xué)，予以數(shù)十載潛心研究，終于獲取了一己之得。

（1）脾虛濕盛為發(fā)病之根本：李師認為該病之因機與慢性結(jié)腸炎相似，亦以脾虛濕阻最為多見，因前已細述，此處不再贅言。但由于該病伴發(fā)潰瘍，故血瘀及血瘀導(dǎo)致的氣滯常較一般慢性結(jié)腸炎明顯為多，使診治更為不易。故李師強調(diào)當(dāng)在治療一般慢性結(jié)腸炎的方中加入調(diào)血行氣之品，方可取得滿意效果。

（2）脾腎陽虛為病理之轉(zhuǎn)歸：本病如初起失治或治不得法（即過用苦寒或西醫(yī)抗生素類藥），則亦會如前述之慢性結(jié)腸炎一樣波及于腎，若腎之陽氣虧羸，亦會發(fā)展至“五更泄”， 但較前述之五更瀉病情更為復(fù)雜、深重，因常伴有大便中夾帶膿血也。對此，李師指出，對于該病醫(yī)患雙方均應(yīng)高度重視，既要做好與腸道腫瘤、息肉等病的鑒別，更要防止向腸道腫瘤的轉(zhuǎn)化。

（3）土虛木乘為重要因素之一：情志失調(diào)也是引起慢性潰瘍性結(jié)腸炎的因素之一，且比對慢性結(jié)腸炎的影響更為重要。因本病在未確診前常和腸道腫瘤的不少癥狀相似，以致患者的情志極易受到影響，并因此使病情更加復(fù)雜，甚至惡化。故李師認為醫(yī)者及家屬一定要耐心做好病人的情志疏導(dǎo)工作，這對疾病的治療是十分重要的。

脾胃素虛，復(fù)因情志不遂，肝氣失于疏泄，乘犯脾胃，脾胃受制，使虛者愈虛，運化功能失常，腸失傳導(dǎo)，則發(fā)為泄瀉。臨床除脾虛癥狀外，伴見噯氣，痛則欲便，泄后痛減，口苦，脈弦等癥狀。如久治不愈，則每于惱怒之時，泄瀉即作。正如張景岳云：“凡遇憤怒即發(fā)生泄瀉者……此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾胃受傷而然?！?/p>

2．健脾溫腎、調(diào)氣行血為治療之大法

李師治療潰瘍性結(jié)腸炎以健脾利濕、溫腎止瀉為法。常用胃苓湯、理中湯、四神丸、香連丸等合方?！豆沤衩t(yī)方論》認為五苓散為祛化內(nèi)外水飲之首選方劑。方中白術(shù)培土，使土旺而陰水有制；茯苓益金，金清則水道通調(diào)；桂枝辛熱通達下焦，州都溫暖，則寒水自行；再佐以澤瀉、豬苓淡滲，禹功可奏也。此亦正合《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”之理。且五苓散通陽化氣利小便，不但可減輕腸道水腫，并能改善其充血、潰瘍等病理變化，故可收到“利小便以實大便”之效?！豆沤衩t(yī)方論》平胃散認為擅治濕淫于內(nèi)，脾胃不能克制，有積飲痞膈中滿者。故由該二方相合而成的胃苓湯則成了李師治療此病的首選之方，李師堪稱善讀古書者。另將胃苓湯與四神丸、附子理中丸相合，即成為溫補脾腎之陽、加強脾腎功能之結(jié)腸炎丸。香連丸可清熱燥濕止瀉。李師經(jīng)驗：健脾化濕用白術(shù)，濕邪更重加蒼術(shù)，寒盛用干姜、丁香，效若不顯改用辛熱之附子以溫脾腎之陽，使攻而不過，補而不膩，熱而不燥；干姜用量一般先用5～6克，效后再漸加量；投收斂藥為防過澀，訶子肉不超過10克；用寒藥為慮過苦傷胃，黃連只投5～6克；對出現(xiàn)黏液膿血便者，常加黑地榆、炮姜、海螵蛸收斂止血合成的藥組，以化黏液，止膿血。投藥對或藥組不僅可增強療效，且可加快處方速度，此亦是李師臨證特色之一。若膿血之標(biāo)癥緩解，必將增強患者治療的信心，也有利于治本藥物療效的發(fā)揮。此外，他還一再強調(diào)用藥時不可傷及脾胃，這些臨床經(jīng)驗值得我們高度重視。

3．典型案例

案6　張女，35歲

于2005年9月10日來診。主訴：大便次數(shù)增多，便中夾雜黏液膿血時常發(fā)作已10年。病史：患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)便次增多，呈黏液狀并夾雜有膿血，曾用柳氮磺胺吡啶等可控，但停藥即發(fā)，每晨必便，日4～5次，不成形，夾黏液膿血，里急后重。臍周與下腹痛，且腹部發(fā)涼，手足欠溫，食減眠可，面色白[w5]。舌淡胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。結(jié)腸鏡示：慢性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：痢疾（脾腎陽虛，氣血瘀滯）。西醫(yī)診斷：慢性潰瘍性結(jié)腸炎。治法：健脾溫腎，調(diào)氣行血。處方：結(jié)腸炎方加味：炒薏苡仁30克，澤瀉18克，茯苓、枳殼各15克，木香、當(dāng)歸各12克，白術(shù)、豬苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、干姜、制附子、五味子各10克，桂枝、吳茱萸各6克，甘草3克，三七粉2克（沖服）。14劑。

二診：9月24日。便次減少，日2～3次，黏液膿血稍減，腹痛腹涼減輕，食增，舌脈如前。藥已見效，加炮姜炭5克，黑地榆10克。21劑。

三診：10月16日。便日一行，黏液膿血便及里急后重消失，腹涼大減，食增，仍腹痛，舌脈未變。去枳殼、當(dāng)歸、炮姜炭、黑地榆，加延胡索、炒白芍各15克。21劑。

四診：11月7日。膿血便、里急后重消失，便正常，腹不痛，諸癥基本消失。后以上方加減調(diào)治3個月，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

原按：本例潰瘍性結(jié)腸炎為臨床難治疾病，依據(jù)脈證，其病機以脾腎陽虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)。取結(jié)腸炎丸加炒薏苡仁、甘草、干姜、制附子溫補脾腎，枳殼、木香、當(dāng)歸、三七粉等調(diào)氣行血。李老認為：潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)痢疾范疇，治療時在辨證論治基礎(chǔ)上必酌加枳殼、木香、當(dāng)歸、三七粉等調(diào)氣行血，有出血時還可加黑地榆。尤其三七粉既能化瘀又可止血，有出血者必宜用之。

評述：慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者常自認為其病與腸道感染有關(guān)，故喜用抗生素治療，卻不知抗生素的過用反易使腸道正常菌群失調(diào)，使有益消化、助便成形的大腸桿菌亦被殺滅，腹瀉則更難愈。有資料表明，70%的暴泄與濫用抗生素有關(guān)。由于久瀉不止，脾虛及腎，脾腎陽虛，故晨起必瀉。結(jié)腸炎方健脾溫腎，收澀止瀉，恰合證機。然慢性潰瘍性結(jié)腸炎常有便下膿血表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)“痢疾”范疇，還應(yīng)考慮到痢疾之氣血阻滯、傳導(dǎo)失司之病機，及常因痢疾過用寒藥殺菌（如黃連、苦參、金銀花、鴉膽子等）致潰瘍性結(jié)腸炎由熱證向寒證的轉(zhuǎn)化。如已現(xiàn)寒化之象當(dāng)在健脾燥濕、理氣收澀之藥外，加用桂枝、吳茱萸、炮姜與枳殼、木香、當(dāng)歸、三七粉等辛溫大熱及調(diào)氣行血之品。筆者查閱百余則名家醫(yī)案或經(jīng)驗集治該病的醫(yī)案，將三七用治腸道病者為數(shù)寥寥，故其經(jīng)驗極值珍視。三七為名貴藥材，云南文山地區(qū)產(chǎn)量占全國70%，因2009年連續(xù)8個月的干旱，致使藥價直線飆升，用粉劑沖服，既可節(jié)省藥費，且粉劑可直接黏附于腸壁，藥效能得以更好地發(fā)揮，正大妙之法也。此即劉完素在《河間六書》中所云：“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”之理。對于該病應(yīng)用活血化瘀藥物，寧波市中醫(yī)院鐘一棠教授認為，本病日久可見面色黧黑、舌暗、腹痛有定處，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗所見，由血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致結(jié)腸黏膜壞死脫落形成缺損等，與血瘀有直接關(guān)系，故在臨床中亦須重視祛瘀活血這一環(huán)節(jié)。

對于該病，廣州中醫(yī)藥大學(xué)趙思競教授亦提出應(yīng)綜合黃芪建中湯、真人養(yǎng)臟湯、桃花湯、四神丸、胃關(guān)煎等化裁成標(biāo)本同治方，方可取得可靠的效果。該案以四神丸、胃苓湯、附子理中湯合方加減，竟也收得全效，茍非大師躬身苦驗，亦難有此濟人精術(shù)矣！

此外，由于慢性潰瘍性結(jié)腸炎纏綿反復(fù)，經(jīng)久難愈，故臨床上除了應(yīng)用中藥內(nèi)服以外，還可利用結(jié)直腸特殊的解剖位置特點，應(yīng)用綜合方法治療，可起到加強治療效果的作用。如湖北省黃石市下陸醫(yī)院丁柏林醫(yī)師就采用中藥灌腸、敷臍與口服3種給藥途徑相結(jié)合的綜合治療，每獲良效，該治療思路也值得學(xué)習(xí)。學(xué)者若能結(jié)合參閱宋祖敬主編的《當(dāng)代名醫(yī)證治匯粹》中關(guān)于該病的諸多名家經(jīng)驗，則對本病的辨治效果定將更上一層樓。

（四）痢疾

1．病因病機

李師認為，痢疾的發(fā)病原因主要為外感濕熱疫毒之邪，其基本病機為濕熱疫毒侵入腸胃，阻滯腸道氣血，致大腸傳導(dǎo)功能失司。其中，以濕熱為主者，形成濕熱??；若熱毒過盛，熱入心竅，或熱極生風(fēng)，致神志異常者，則發(fā)展為疫毒?。蝗缛站貌恢?，或過用寒涼傷陽，導(dǎo)致濕從寒化，演變?yōu)槠⒛I陽虛者，則為虛寒痢。雖然四版本科《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將該病證型列為7種，而李師通過臨證實踐，認為上述3種不同的病理較為常見，可作為臨床辨證分型的依據(jù)。

2．治法方藥

（1）濕熱痢

此乃最為常見之痢，診治正確，患者配合（即注意飲食衛(wèi)生與忌口），療效頗好，西醫(yī)療效亦佳。但因患病率較高，有一定的傳染性，且失治誤治可發(fā)展成疫毒痢或虛寒痢，甚至影響生命，故李師仍對該病予以高度關(guān)注。經(jīng)60余載對數(shù)萬例病案的總結(jié)，并參閱前賢大量典籍，自擬出清熱利濕，調(diào)氣行血之芍苓湯：白芍、茯苓、焦山楂各15克，黑地榆12克，當(dāng)歸、白術(shù)、豬苓、澤瀉、黃芩、香附各9克，廣木香、黃連各6克，桂枝5克，甘草3克，效頗滿意。對初起有表證者，加柴胡9克，葛根15克，乃為加味柴苓湯；炎暑季節(jié)表里熱盛者，又自擬出加味葛根芩連湯：滑石18克，焦山楂15克，葛根12克，黃芩、黃連各9克，廣木香6克，甘草3克，熱退后仍用芍苓湯調(diào)治；對于噤口痢，則采用和胃降濁，清熱利濕之法，方用自擬加減開噤散：冬瓜子、粳米、荷葉各30克，茯苓15克，陳皮、半夏、菖蒲、大黃、黃連各9克；病程中若出現(xiàn)呃逆、嘔吐危候，急投有益氣養(yǎng)陰化濁之效的自擬加減益氣養(yǎng)胃湯：石斛、荷葉、赭石各30克，麥冬15克，陳皮、柿蒂各12克，半夏9克，以冀收降逆開胃之效。

（2）疫毒痢

該型是解放初夏季最為常見和最為嚴重的急性腸道傳染病之一，嬰幼兒常在數(shù)小時內(nèi)即會發(fā)生便下鮮紫膿血、高熱（體溫多＞40℃）、驚厥、昏譫等熱入營血癥狀，危險者甚至翌日即亡，老邁體弱者如搶救稍緩，亦會有瀕死之危。故李師不僅甘冒被傳染之險親赴病家診治，并每每視糞便以定方藥，終于總結(jié)出清熱解毒、透竅息風(fēng)的治療大法，主張以《外臺秘要》之黃連解毒湯合白頭翁湯化裁：金銀花30克，玄參15克，白頭翁、牡丹皮、赤芍各12克，黃芩、黃連、黃柏、梔子各9克。對于熱入清竅，引動肝風(fēng)，出現(xiàn)神昏譫語、驚厥抽搐者，主張配用安宮牛黃丸或紫雪丹透竅息風(fēng)。

（3）虛寒痢

本型常因素體陽虛或涉水冒雨、過食生冷致感寒濕太過，或患痢后過用苦寒，均可導(dǎo)致，即前賢所謂：“脾胃陽和生發(fā)之氣，受生冷之物和濕濁陰邪傷戕”而病。此型痢疾因患者體羸較甚，且病程較長，纏綿反復(fù)，或服藥雜亂（有的用過多種抗生素或以黃連、白頭翁等苦寒清解為主的通套治痢方），常現(xiàn)虛者益虛（脾陽虛發(fā)展至腎陽虛），實者益實（腸中食滯痰瘀久羈不去而傷絡(luò)出血），攻之不可而補又滯邪，治療深感棘手。李師強調(diào)一定要在溫中健脾、收澀固脫的同時，酌情配入消食導(dǎo)滯、和血化痰之品，以七補三攻，留人治病。自擬溫中止痢湯：赤石脂30克，白芍各15克，白術(shù)、干姜、訶子肉、炙米殼、當(dāng)歸各9克，肉桂、炙甘草各6克。即取理中湯去人參（恐其壅補戀邪）加赤石脂、訶子、炙罌粟殼溫健固澀，當(dāng)歸、白芍、肉桂、炙甘草和血消痰。如畏寒肢冷加制附子12克；久痢不止，氣陷脫肛者，用加味補中益氣湯：黃芪、赤石脂各30克，黨參15克，訶子肉12克，白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、五倍子、炙甘草各9克，柴胡、升麻各6克，以健脾益氣，升陽固脫。

對休息痢因飲食不節(jié)，或夏秋之交感受濕邪化熱致病情加重者，則采取健脾補氣，清熱燥濕以扶正祛邪。方用自擬香砂六君子湯：茯苓15克，黨參、白頭翁各12克，白術(shù)、陳皮、半夏各9克，木香、砂仁、甘草各6克，常能振衰起頹。

3．典型案例

案7　劉男，50歲

于1991年10月15日來診。主訴：大便不爽，里急后重9日。病史：患者半月前因腹痛綿綿，痢下清稀，里急后重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為菌痢。用西藥好轉(zhuǎn)，但卻未能根治。此次又下痢八九日，便有黏液而不爽，里急后重，日4～5次，左下腹綿綿作痛，體重減輕，形體消瘦，怠言納減，便稀肢清，舌淡胖尖紅，苔穢膩，脈沉細。實驗室檢查：大便常規(guī)有白細胞。中醫(yī)診斷：痢疾（脾陽不振，寒濕內(nèi)盛）。治法：溫中健脾，運化寒濕。處方：四君子湯合理中湯加味。薏苡仁20克，黨參、茯苓各15克，白術(shù)、干姜、陳皮、澤瀉、白芍、當(dāng)歸、蒼術(shù)各9克，龍眼肉6克，甘草3克。5劑。

二診：10月20日。大便成形，便次、黏液均減，仍腹脹下墜，舌淡紅苔退，脈緩有力。薏苡仁20克，茯苓、白芍各15克，焦三仙各12克，白術(shù)、澤瀉、陳皮、干姜、炒萊菔子各10克，砂仁8克，桂枝、制附子各6克，甘草3克。5劑。

三診：大便黏液消失，日行1～2次，腹痛、腹脹消失，納增，舌淡紅，苔薄白，脈和緩。處方：附子理中丸2盒，每服6克，早晚各一次。藥后諸癥皆失，半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

原按：中醫(yī)認為：痢疾乃“腸澼”之屬，多因外感暑濕、疫毒時邪，內(nèi)傷飲食生冷，損傷腸胃而成。本證屬寒濕蘊結(jié)腸道，使氣血阻滯，傳化失職，而成脾陽不振之證。唯當(dāng)以溫中健脾為主治之，藥以干姜、白術(shù)、肉桂、茯苓、蒼術(shù)、甘草溫中健脾，化濕和胃；芍藥養(yǎng)血斂陰，緩急止痛；當(dāng)歸活血，使“行血則便膿自愈”；陳皮理氣，使“調(diào)氣則后重自除”；澤瀉利水，取“利小便即所以實大便”。諸藥合用，共收溫中健脾、運化寒濕、調(diào)氣行血之功。又恐脾虛日久累及于腎，故二診加制附子以溫腎陽。三診脾陽漸復(fù)，恐瀉痢日久，中氣不足，故囑繼服附子理中丸調(diào)理善后。

評述：龍眼肉為無患子科植物龍眼的假種皮，民間與《藥品化義》皆稱為桂圓。甘溫入心脾，功主補氣血，益心脾，安神寧志，主虛勞羸弱，失眠健忘，驚悸怔忡。民間作為補血要品，因過于滋膩甘壅，鮮見醫(yī)家用于消化道疾病，尤其是腸道病。然《泉州本草》卻云：“可補脾胃，治……脾虛泄瀉，”故李師取用之，且僅用6g之量，并與干姜、陳皮等辛燥運脾之品相合，既不會有壅中之患，亦可防辛燥藥物傷陰之弊，更能直接養(yǎng)血益脾，一石三鳥，豈不妙哉！此乃李師博覽醫(yī)籍，并對藥物性味功用了如指掌，始有如此精妙之組合。學(xué)習(xí)傳承名師經(jīng)驗，就必須從這些看似細微之處入手，方能有大長進！

（五）腸功能紊亂

腸功能紊亂臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、糞質(zhì)稀薄、便次增多等癥，屬于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”等范疇。該病患者之臟腑多無器質(zhì)性病變，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為是結(jié)腸動力及肌電活動易激性異常而引起的運動和分泌功能失調(diào)所致，其發(fā)病與神經(jīng)因素、遺傳因素、飲食不節(jié)及腸道反應(yīng)性異常等原因有關(guān)，是常見的腸道功能性疾病。本病在短期內(nèi)雖不會給患者帶來太大危險，但因極易反復(fù)，頗難痊愈，使醫(yī)患雙方均易失去治療信心。隨著因生活條件的改善使“忌口”困難，加之生活節(jié)奏的加快使七情失控，因而發(fā)病率明顯上升，且趨于低齡化，已引起醫(yī)家的高度重視，西醫(yī)對此病仍缺少有效的治療手段，故李師對該病進行了年復(fù)一年的深研細探。

1．病因病機——脾虛肝郁

李師認為該病乃脾虛肝郁所致。脾氣虛則濕邪內(nèi)盛，致清陽不升，清濁相混，直趨大腸，則泄瀉成矣；肝脾不和，土虛木乘，或七情太過，氣機阻滯，而致腹脹，腑氣不通，則痛發(fā)也。誠如《臨證指南醫(yī)案?泄瀉》中所言：久瀉者乃會導(dǎo)致“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)內(nèi)動”等癥狀。

2．治法方藥——健脾疏肝佐以通利

李師對此病多取疏肝健脾、理氣止痛為主，佐以通利，以五磨飲子為主方加減，在短期內(nèi)獲取較佳之效。

3．典型案例

案8　張女，30歲

于1992年3月15日來診。主訴：臍兩側(cè)常痛，時有硬塊已年余。病史：1991年出現(xiàn)臍兩側(cè)痛，時有硬塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超及婦科檢查未見異常，即按炎癥治療。用西藥效不佳，特求治中醫(yī)?，F(xiàn)自覺臍兩側(cè)有硬塊，且可游走聚散，時或疼痛，并覺上腹脹滿不適，矢氣后減輕，而情志不遂則加重，食欲下降，倦怠乏力，偶有頭暈心悸，舌胖質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：①聚證（肝郁氣滯）；②腹痛（肝郁氣滯）。西醫(yī)診斷：腸功能紊亂。治法：疏肝解郁，理氣止痛。白芍15克，烏藥、檳榔、枳實、川芎、延胡索、香附各10克，砂仁8克，沉香、木香、柴胡各6克，甘草3克。7劑。

二診：3月22日。臍兩側(cè)痛有所減輕，仍時覺腹有硬塊，納增。舌淡紅苔薄白，脈弦。處方：去香附、木香，加焦三仙各12克，高良姜10克，吳茱萸5克。7劑。

三診：3月29日。臍兩側(cè)痛已不顯，食后腹不再脹，硬塊消失，精神好轉(zhuǎn)，舌苔正，脈沉滑。予茯苓15克，焦三仙各12克，白術(shù)、陳皮、枳實、香附、烏藥、高良姜、延胡索、炒萊菔子各10克，砂仁8克，木香、柴胡各6克，甘草3克。7劑。

四診：臍兩側(cè)未再痛，胃脘亦未再脹痛，納旺舌可，脈沉緩。去枳實、柴胡、萊菔子，加黨參10克，厚樸10克。15劑。

原按：《證治匯補?腹痛》曰：“暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹?！被颊咔橹静粫?，肝氣郁，結(jié)成形，腹中氣聚，故見臍腹痛，時有硬塊，氣聚則痛，氣散痛止；病本在肝，肝氣犯胃，肝胃失和，則見胃脘脹滿，痞塞納減，因氣滯所致，故矢氣痛脹可減；脾胃虛弱，氣血生化不足，則偶見頭暈心悸。治以行氣疏肝，理氣止痛。所謂“木郁達之”，方以柴胡、烏藥行氣疏肝；檳榔、香附、枳實、川芎、延胡索等行氣活血止痛；木香、砂仁理氣和胃，伍柔肝止痛之白芍，取肝胃同調(diào)，其血和利，則痛自除。二診雖癥減，但仍肝郁氣滯，故加焦三仙消食和胃，余藥稍事加減。三診臍兩側(cè)痛輕，食后腹中不再疼痛，腹中硬塊消失，故去沉香、檳榔，加白術(shù)以培土制木。四診結(jié)合癥、舌、脈，諸癥顯好，脈見沉緩，故增黨參加強培土之力，以鞏固療效。

評述：腹痛之因較為復(fù)雜，可以因于外感時邪，也可因于內(nèi)傷飲食或情志失調(diào)，還可因于脾胃素虛、腎陽不足導(dǎo)致的陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛。此外，跌仆損傷、腹部手術(shù)等導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻或血絡(luò)受損，皆可引起腹痛的發(fā)生。其基本病機不外不通則痛和不榮則痛兩端。由于腹中有肝、膽、脾、胃、腎、大小腸、膀胱、女子胞等臟腑，又是足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶脈等經(jīng)絡(luò)循行之處，故應(yīng)仔細辨證，方能下藥準(zhǔn)確。該案痛在少腹兩側(cè)，并自覺臍兩側(cè)有硬塊，游走聚散不定，伴上腹脹滿，矢氣則減輕，情志不遂可加重的特點，結(jié)合經(jīng)絡(luò)在腹部的循行部位和該案舌、脈，可知患者病變與肝經(jīng)有關(guān)。同時，肝氣乘犯脾土，影響脾胃運化和化生氣血的功能，故又伴有食欲下降、倦怠乏力、偶頭暈心悸和舌胖質(zhì)淡紅等癥。治療當(dāng)疏肝解郁、理氣止痛為主。同時，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，故李師于五磨飲子中加用焦三仙、白術(shù)、茯苓、砂仁、甘草等健脾和胃，以培土制木。由該案可以看出，中醫(yī)治療疾病，不僅在于辨清病變的臟腑，根據(jù)疾病的部位而針對性選藥，更應(yīng)重視臟腑整體觀，甚至天人相應(yīng)的整體觀，方能權(quán)衡輕重，多法取效。

考五磨飲子一方，系將南宋名醫(yī)嚴用和所著《濟生方》中的四磨飲子（人參、烏藥、檳榔、沉香）去人參，加木香、枳實組成，五藥皆可降氣破結(jié)。由于諸藥均質(zhì)硬且芳香，故各取等分在粗糙器皿中磨成粗末，煎三、四沸后溫服，恐久煎則香氣耗散而效減。現(xiàn)在如沉香等價昂之品，皆可研磨吞服或沖服。若缺可以降香或刀豆子或九香蟲代之，均可收疏肝降逆，消痞除脹之效。

另考諸古代醫(yī)籍，方名雖相同而出處不同，組成、功效、主治卻均異者，亦屢見不鮮。如《中醫(yī)大辭典·方劑分冊》曾收錄15則不同出處，組成、功效與主治均異的羚羊角散。故學(xué)者對一些方劑的出處應(yīng)予重視，否則會將由于方名相同，但因藥物之異，致功用、主治亦不同的方劑發(fā)生混用，致病增重。方劑學(xué)是門博大精深的學(xué)問，非長久潛心靜氣者難以研透焉，學(xué)者切勿忽之。

又考腸功能紊亂，有學(xué)者認為應(yīng)屬廣義神經(jīng)官能癥中的腸神經(jīng)官能癥，提出當(dāng)治以痛瀉要方（又名白術(shù)芍藥散）：炒白術(shù)90克，炒白芍60克，炒陳皮45克，防風(fēng)30克，共為末，每用15～20克，水煎去渣服。功能疏肝補脾，主治肝旺脾虛、木橫侮土的腹痛即泄，瀉后痛緩之癥，與腸功能紊亂之病主癥頗似，且藥簡價廉效捷，很受醫(yī)、患歡迎，筆者亦常用之。但需注意的是：①該方在改湯劑煎服時，白術(shù)之量應(yīng)是防風(fēng)的2倍以上，最好是3倍，因非此重量則不能奠安中州，脾虛若難復(fù)又何以抗御肝木之侵？日本漢方大家藤本健與矢數(shù)道明所言：“漢方之秘不告人者，即在藥量”，確有至理焉！②對芍藥之用，當(dāng)以炒白芍為佳，因其柔肝止痛遠勝赤芍，炒后其性由涼轉(zhuǎn)平，更有利止瀉，若兼瘀滯，可將赤、白芍同用，亦均炒后為好。③白術(shù)亦須以土或米炒，緣生白術(shù)“最富脂膏……而亦滋津液，且以氣勝者，流行迅利，本能致津液通氣也（《本草正義》）”，近代北京名醫(yī)魏龍驤則以60克以上生白術(shù)配熟地黃等藥，治它法用之無效的頑固便秘。另炒后脂膏減少，也可防其壅中。④該方僅4味藥，故應(yīng)用時對兼癥明顯者，還應(yīng)適當(dāng)配以照顧兼癥之藥。總之，痛瀉要方為治本病的常法，對初病體虛者尤有適用價值，學(xué)者可酌情配合李師之法，可望獲效更捷矣！

（六）腸結(jié)核

腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，結(jié)核桿菌隨吞咽的痰進入腸道，也可通過與肺結(jié)核患者共進飲食而未采取消毒隔離措施，致使結(jié)核桿菌直接進人腸道引起感染。該病好發(fā)于回盲部，發(fā)病者以青壯年居多，男：女約為1：l.6l。此病起病多緩慢，早期癥狀缺乏特異性。部分患者因同時患有腸外結(jié)核而不易引起醫(yī)師注意，但隨病情進展可有以下幾種表現(xiàn)：①起病緩慢，病程較長，潰瘍型結(jié)核表現(xiàn)下午低熱或不規(guī)則熱，伴有盜汗、倦怠、消瘦。并同時有腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)?；孛げ吭錾徒Y(jié)核無毒血癥癥狀、無發(fā)熱。②慢性腹痛：多為隱痛或鈍痛，常位于右下腹，是腸結(jié)核好發(fā)于回盲部之故。③腹瀉和便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要表現(xiàn)，而便秘多見于增生型腸結(jié)核。腹瀉、便秘交替出現(xiàn)是腸功能紊亂的一種較特異的表現(xiàn)，腹瀉次數(shù)可達日十余次，伴里急后重，糞中有黏液或膿液，極少數(shù)出現(xiàn)便血。④腹部腫塊。腸結(jié)核屬中醫(yī)癆瘵、泄瀉、腹痛、便秘等范疇?！度驑O一病證方論·癆瘵諸證》明確指出：“諸癥雖曰不同，其根多有蟲。”故一般治療以抗癆殺蟲為主。近年來，肺結(jié)核有卷土重來之勢，故而腸結(jié)核發(fā)病率亦有回潮之態(tài)，李師近二十載對該病的診治亦予以孜孜以求，且取得了卓爾不凡的成果。

1．病因病機——脾虛氣陷

李師認為該病當(dāng)著眼于辨證論治而非辨病論治。對腸結(jié)核出現(xiàn)腹脹、泄瀉、或大便不爽，伴有肛門重墜、腹脹食后尤甚、形體消瘦、神疲乏力、面色萎黃、舌淡苔薄白，脈沉細或沉遲者，應(yīng)從久病或素體虧虛，引起脾失健運，氣血生化乏源，導(dǎo)致清陽不升，中氣下陷去立法處方，始可獲效滿意。對該病伴發(fā)的其他兼癥，可宗仲師“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之意，靈活配以治標(biāo)之品兼顧之。

2．治法方藥——補氣升提

基于脾虛氣陷之基本病機，李師倡健脾升清為大法，以補中益氣湯為主方加減。在健脾益氣、升陽舉陷同時，又不忘治胃，主張加半夏、木香、沉香、枳殼、厚樸等通降胃氣，將獲效更佳。

3．典型案例

案9　徐女，32歲

1991年9月12日來診。主訴：腹部脹滿，大便不爽10余年。病史：1980年初因脘腹脹滿，大便不爽，久坐努責(zé)，肛門重墜，被某院診斷為“腸結(jié)核”，對癥治療病情時輕時重，一直未能根治。現(xiàn)脘腹脹滿，食后尤甚，大便不爽，肛門重墜，形瘦面萎，神疲納減，舌淡紅，苔薄白，脈沉遲。中醫(yī)診斷：腹脹（脾虛氣陷）。西醫(yī)診斷：腸結(jié)核。治法：補中益氣，升舉清陽。處方：黃芪20克，黨參、白術(shù)、陳皮、旱半夏、枳殼、沉香、厚樸各10克，砂仁8克，升麻、木香各6克，炮姜炭、炙甘草各5克。5劑。

二診：9月29日。腹脹已消，肛墜亦減，食欲漸增，唯三日不便，苔舌如前，脈沉細。去沉香、木香，加黑芝麻、肉蓯蓉各10克。5劑。

三診：10月6日。便通腹松，近因勞累，腹脹又作，頭暈痛，納尚佳，舌脈如舊。去半夏、沉香、木香，加柴胡、天麻各10克，細辛5克。5劑。

四診：10月15日。脹減痛消，便通食佳，舌淡苔薄，脈緩。改用補中益氣丸3盒鞏固療效。

原按：患者素體氣虛，久病致脾運失健，胃納失司，脾虛氣陷，清陽不升而致諸癥。治以補中益氣，升舉清陽。首劑取香砂六君湯和黃芪、升麻、枳殼、沉香、炮姜炭以益氣升陽，行氣消積，溫中散寒。合用使氣行濕化，清陽得升則腹脹及肛門重墜消減。二診因三日不便，乃用黑芝麻、肉蓯蓉潤腸通便。后因勞累過度，病情反復(fù)，兼見頭痛眩暈，故配以柴胡、細辛、天麻以消頭痛眩暈，繼服補中益氣丸以鞏固療效。

評述：腸道結(jié)核病中醫(yī)治療案例不太多見。按其臨床表現(xiàn)和發(fā)病原因，似應(yīng)歸屬于中醫(yī)的癆瘵、泄瀉、腹痛、便秘等范疇。對于“癆瘵”一病，《醫(yī)學(xué)正傳·癆瘵》明確提出：“一則殺其蟲，以絕其根本；一則補其虛，以復(fù)其真元”，故“補虛培元，抗癆殺蟲”自古即為中醫(yī)治療正虛癆瘵的基本原則。而細看李師治療此案的藥物，卻未按常規(guī)選用百部、丹參、黃芩、黃精、十大功勞葉、土鱉蟲等藥理證實有抗癆殺蟲、抑殺結(jié)核桿菌的中藥，而是至始至終堅持辨證論治。一診辨為脾虛氣陷證，選用補中益氣湯以補益中氣，升舉清陽；二診出現(xiàn)大便困難，而加用黑芝麻、肉蓯蓉潤腸通便；三診出現(xiàn)頭暈，而伍天麻、柴胡以疏肝、平肝，最終而能獲愈。足以證明中醫(yī)辨證論治的科學(xué)性和學(xué)術(shù)魅力，這對當(dāng)今部分中醫(yī)所倡導(dǎo)的中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病，以中藥的藥理實驗研究結(jié)果去處方用藥的觀念，用事實給予了有力反駁。

三、羽翼展讀

（一）闡釋傷寒、溫病的病理基礎(chǔ)，在于損陽與損陰之不同

李師對于經(jīng)典理論研究頗有見地，如在對《傷寒論》380個條文的研究中，發(fā)現(xiàn)通過辛溫解表、和解助陽以祛寒的就有165條，而在113首處方中，屬于扶陽、益氣、驅(qū)寒的就有81方。全書所用83味藥物中，辛溫助陽和急救回陽之品也占多數(shù)?！秱摗冯m有125條論及傷寒內(nèi)熱證，可用辛涼苦寒藥物，但其病理則與患者素體陽盛，致寒郁化熱，或表邪誤下，使邪熱內(nèi)陷有關(guān)。據(jù)此，他提出了“損陽傷正，是傷寒的病理基礎(chǔ)”這一著名論點，并以此為標(biāo)題在《河南中醫(yī)》發(fā)表論文，該文后由《中華古代名醫(yī)名著研究集成》編委會選入《張仲景研究集成》一書中。在溫病方面，李師通過衛(wèi)、氣、營、血或三焦的病理演化及其系統(tǒng)方藥的研究和臨床應(yīng)用，提出了“損陰傷正，是溫病的病理基礎(chǔ)”及辛涼透表，清熱解毒、涼血透竅當(dāng)為治療溫病之大法，保存津液、重視溫邪乃是溫病治療的指導(dǎo)思想之論點。他用這一治法治療近百例流腦患者全都治愈。

（二）脾胃病診治經(jīng)驗

李師晚年主要致力于脾胃病的研究，在長期的臨床實踐中，總結(jié)形成了自己的有關(guān)辨治該病的學(xué)術(shù)思想。他認為脾胃病的病機主要為脾虛、胃滯、肝郁。脾無實證，皆為虛證，虛乃氣虛，甚則陽虛，脾少陰虛而胃有陰虛證。即使水濕停滯，甚至郁而化熱，皆先由脾虛失運，濕邪停滯，其乃因虛致實，本虛標(biāo)實。各種慢性胃病，脾胃氣虛占90%左右，胃陰虛者不到10%。胃多實證，其實多表現(xiàn)為氣、血、食、濕等郁滯，即“虛則太陰，實則陽明”。又指出脾胃病與肝關(guān)系密切，治脾必須緊密聯(lián)系肝，因無論土壅木郁或木郁克土皆可形成肝脾同病。故在治療上，他提出了“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的九字要訣。同時，形成“治胃須兼健脾”“治脾亦必治胃”“脾胃病不可單治一方”的治法思想。對于胃陰虛證，提倡用藥宜輕靈甘涼，即以甘涼、濡潤、輕靈為主，而不宜苦寒、甘溫或芳香燥濕、理氣香燥以及滋膩助濕之品。

對于脾胃病，李師提出了“升降結(jié)合，相輔相成；潤燥相合，各得所宜；溫清并舉，主次有別；消補兼顧，掌握分寸；調(diào)治五臟，以安脾胃”的40字治療原則。同時提出了“舒情志，暢氣機；調(diào)飲食，攝五味；避六淫，適寒暑；慎起居，節(jié)勞欲”的24字預(yù)防與護理原則。此寥寥64字，乃其以畢生之精力診治脾胃病的精華所在，有著相當(dāng)?shù)膶嵱脙r值，引起同道的高度重視，奠定了他被尊崇為診治消化道疾病大家的基礎(chǔ)。

脾胃病胃痛者，他強調(diào)應(yīng)以“通降、補虛”為治療重點；至于虛實夾雜證，又當(dāng)補虛瀉實，通利胃腑。而辛香走竄，理氣之品應(yīng)中病即止；苦寒泄熱之藥亦不可過劑；對于脾胃虛證，不可峻補、壅補，只宜行補、通補。并引用蒲輔周名老中醫(yī)之言：“中氣虛餒，純進甘溫峻補，則壅滯氣機，反而增加脾胃負擔(dān)，甚則壅滯脾之運化，使胃腑更難通降”。在用藥劑量上，他也主張應(yīng)輕施為宜，尤其是對老幼體虛者，寧可再劑，不可重劑。前賢所謂“虛不受補”中的很多情況，均是指中焦虛餒失運，卻過投甘滿壅中或滋膩難化之補藥或補品（如畜禽或桂圓、荔枝等），反欲速則不達，胃脘脹滿甚至疼痛也。此類情況臨床屢見不鮮，足以證明李師所言并非空穴來風(fēng)，我儕應(yīng)牢記他長期從臨證經(jīng)驗中升華而又能進一步指導(dǎo)臨床的這種極可珍貴的理論。

同時，他又十分重視肝與脾胃的相互關(guān)系，故施治時扶中不忘治肝。處方往往以香砂六君子湯加以西茴香、烏藥等。這些理氣藥既可走中焦，入脾胃以助運通降，又能入肝經(jīng)，舒達肝氣，使肝木不郁。而在疏肝方面根據(jù)肝為剛臟，宜柔不宜剛的特點，常配以仲師的芍藥甘草湯加烏藥、郁金之品以柔肝緩急。

脾胃病“痞滿”者，李師認為可以“脾胃氣虛（包括陽虛）和脾胃陰虛”作為辨證的內(nèi)在病理依據(jù)，臨床也分為此兩大證型。脾胃氣（陽）虛者，宗東垣之說以甘溫補之，自擬加味香砂六君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、木香、砂仁、香附、西茴香、烏藥等）和香砂溫中湯（白術(shù)、茯苓、桂枝、白芍、陳皮、半夏、砂仁、木香等）治之；而對胃陰虛證，則遵葉天士之甘涼潤養(yǎng)原則，自擬沙參養(yǎng)胃湯（沙參、麥冬、生地黃、石斛、白芍等）為基本方。無論脾胃氣（陽）虛還是脾胃陰虛，均強調(diào)疏肝理氣。同時，指出對其兼證也應(yīng)酌情兼顧治療。據(jù)李師臨床研究證實，以這些方劑治慢性萎縮性胃炎有效率達到98.7%，治愈率達32%。

此外，對于冠心病的治療，他提出了重視心陽學(xué)說，挽救病人于垂危之際，使痼疾得消。這一觀點，極大地提高了治療心臟病的療效。

（三）急性熱性傳染病臨床經(jīng)驗

李師在中青年時期，擅治急性熱性傳染病。

流行性腦脊髓膜炎一病，李師認為應(yīng)屬中醫(yī)溫病之“春溫”范疇，系感受疫毒之邪，內(nèi)熱過盛所致，應(yīng)忌用辛溫解表及發(fā)汗藥。邪在衛(wèi)分可用辛涼平劑銀翹散以清熱解表；邪在氣分當(dāng)以辛涼重劑白虎湯清熱解毒；如病邪轉(zhuǎn)入營血，出現(xiàn)四肢厥冷，體溫下降，口唇干燥有血痂，舌苔黃燥，昏迷抽搐，脈象數(shù)或促，認為證系熱厥，警告切勿當(dāng)做寒厥而用四逆湯等大辛大熱之劑，而宜采用清熱涼血、息風(fēng)透竅法，導(dǎo)熱外散，以透營轉(zhuǎn)氣，可投化斑湯或安宮牛黃丸、紫雪丹等加減；如現(xiàn)肢厥冷汗，體溫下降，面唇蒼白，血壓下降，脈微欲絕等亡陽欲脫危證，提出宜急服生脈散，獨參湯并配合西醫(yī)搶救，脫象解除后再辨證施治。在1956年洛陽地區(qū)發(fā)生的流腦廣泛流行中，他以該法治愈患者無數(shù)。

對于乙型腦炎，他指出屬于中醫(yī)溫病的“暑溫”病，初期倡用銀翹散合白虎湯加通竅息風(fēng)藥，并重用生石膏配安宮牛黃丸治療。對于八九月份陰雨連綿，濕熱內(nèi)盛，患者出現(xiàn)嗜睡，舌苔白膩微黃，甚至昏迷抽搐者，李師重用生石膏加藿香、佩蘭、白豆蔻、郁金、節(jié)菖蒲等芳香透竅藥；病后出現(xiàn)癱瘓、耳聾、頭痛、弄舌等后遺癥者，則以養(yǎng)陰清余熱、通經(jīng)活絡(luò)等法，配合針灸治療。這些治療方法在1970年7～9月河南禹縣發(fā)生的乙型腦炎廣泛流行的施治中，也達到了92.7%的良好療效，且很少有后遺癥。

闌尾炎屬于中醫(yī)腸癰范疇，乃腸道最常見的局部化膿性疾病。自1871年在巴黎國際外科學(xué)會上提出，闌尾炎必須以手術(shù)治療后，凡遇此病，患者大多免不了一刀之苦，然仲景在1800年前即細述了本病癥狀，并指出“膿未了，可下之，當(dāng)有血，……大黃牡丹皮湯主之”。李師在臨證中見仍有部分患者或限于經(jīng)濟，或老邁年幼，或畏懼手術(shù)有后遺癥（如腸粘連等），或因慢性闌尾炎癥不急劇，一時無庸手術(shù)，而又想服中藥以利控制發(fā)作者，故他對此病也予以了一定的關(guān)注。經(jīng)數(shù)十載觀察，他認為：腸癰由腸腑氣滯血瘀，濕熱內(nèi)蘊所致。故治以行氣化瘀、清里瀉熱為總則。對早期氣滯重者以行氣為主，佐活血化瘀，清里瀉熱；若熱毒內(nèi)盛明顯，當(dāng)急予通里瀉熱，促進糟粕排泄，減少毒素吸收。而恢復(fù)期，因曾使用大量的清熱行氣、通里瀉熱藥，致使患者脾胃虛弱，故宜健脾和胃，促進消化功能恢復(fù)，將有利早日痊愈。由于本病屬急腹癥，病情瞬息萬變，李師強調(diào)用藥需注意以下幾點：

1．對大便不解者，通里瀉熱藥要早用。使用藥后4～6小時連瀉2～4次為合度，患者常會腹痛大減，體溫、血象相應(yīng)隨降。故治療關(guān)鍵在于通瀉要早、要快，但克伐不可太過，一般可用大黃牡丹皮湯，服藥第一天要瀉凈，后每天1～2次，稀便即可。

2．老人各臟器生理功能減退，機體對外界刺激反應(yīng)遲鈍，對藥物的耐受性降低，因由于腹部肌肉松弛或過肥厚，不僅難以觸診，且腹肌緊張表現(xiàn)不明顯，要注重舌苔、脈象變化，結(jié)合發(fā)病時間、體溫血象，綜合分析，切不可以腹部壓痛不顯、腹肌不緊張而忽視為本病，避免造成不良后果。且藥量不能過大，可用成人量的2/3。通里攻下要適可而止，切勿太過傷陰。

3．幼兒因發(fā)育不全，腸壁偏薄，極易穿孔，形成腹膜炎，加重病情。故診斷治療應(yīng)嚴密觀察，尤其中藥，小兒難以接受，要家長想方設(shè)法使小兒按要求服藥。

4．對患此病的孕婦，牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花等活血藥定要慎用；對有習(xí)慣性流產(chǎn)者，要忌用瀉下藥，如大黃、芒硝等品。確需使用時，亦應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“婦人重身毒之何如？曰：有故無殞，亦無殞也”的原則，中病即止。

5．對右下腹痛，按之反跳痛明顯，伴惡心嘔吐，發(fā)熱煩躁，白細胞升高明顯者，自擬清熱散癰湯：蒲公英30克，金銀花24克，赤芍15克，牡丹皮、連翹各12克，青皮、枳殼、延胡索、生甘草各10克，木香8克。日2劑，6小時服1次，1日服4次。另常配以局部外敷法：大青鹽1 500克，取一半鐵鍋內(nèi)炒極熱，裝布袋內(nèi)敷右下腹（下須墊毛巾，以能耐受為度，與另一半鹽輪流熱敷，每次半小時，一般2～3小時可使痛止，此簡便廉驗之方，學(xué)者不妨試之。

便秘：為腸道常見病之一，分為器質(zhì)性便秘與功能性便秘兩大類。前者（如腸套迭、完全性腸梗阻、腸道腫瘤等）多以手術(shù)施治；后者又稱原發(fā)性或習(xí)慣性便秘，常缺少有效治法。有時僅能予以加強腸蠕動的藥物來強制性排便，不僅給病人帶來腸鳴音亢進、腹痛及日排多次稀水樣糞便等痛苦，且停藥后便秘如舊，甚至反而加劇，故李師對此病亦予以了長期之研究。經(jīng)過大量病例的詳細觀察及隨訪，并結(jié)合前人及今賢診治此病的相關(guān)經(jīng)驗，他認為該病的部位雖在腸，但與脾不健運、胃難通降、肝失疏泄均有密切關(guān)系，故施治當(dāng)將健脾、降胃、疏肝三法緊密結(jié)合，若脾運、胃降、肝氣條達，多數(shù)情況大便自可暢排。至于年邁體弱，或因慢性出血（血小板減少經(jīng)常致肌衄、齒衄、鼻衄或者女性月經(jīng)過多等），或因過胖致腹肌收縮無力者，當(dāng)佐以當(dāng)歸、枳實、厚樸、火麻仁、郁李仁、決明子等，促其腸道蠕潤而利便外排。但對素體陰虛極甚或感觸溫邪或嗜食辛燥，致便堅難出時，他主張用增液湯等養(yǎng)陰之品以增水行舟，略佐大黃，每能收明顯佳效；而因陽虛較甚或因其他病過用抗生素引起便秘，則投肉蓯蓉、潤鎖陽等。總之，當(dāng)以辨明虛實寒熱為要，切不可一見便秘則予苦寒攻伐之品，否則即使雖可獲一時之快，但無法解決根本問題，甚至?xí)够颊咭蚓梅a下之藥，使陽和之氣傷戕，反增生他疾。對芒硝、甘遂、二丑、大戟等他幾乎不用，這些經(jīng)驗和看法值得學(xué)者高度重視。

（四）肥胖病臨床經(jīng)驗

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖病的發(fā)病率也愈來愈高。由于肥胖所帶來的繼發(fā)心腦血管和代謝失常疾病越來越引起人們的重視，故以該病來求治者也屢見不鮮。在拜閱李師醫(yī)案時，發(fā)現(xiàn)他對該病診治也頗有心驗。

李師認為肥胖一病是以肝郁脾虛為本，痰濁、水濕、郁熱為標(biāo)的本虛標(biāo)實之證。病因多為過食肥甘厚味、醇酒或坐臥少動，損傷脾胃；或素體脾氣虧虛，水濕失運，痰濁內(nèi)生，血瘀氣滯，脂膏瘀積。故治當(dāng)從健運脾胃著手，佐以滲濕祛痰或行氣活血導(dǎo)滯，自擬清消飲：荷葉20克，黃芪、澤瀉、茯苓、草決明、薏苡仁、防己各15克，生白術(shù)12克，陳皮10克，加減治療，每能獲效。該方以黃芪、白術(shù)益氣健脾；茯苓、薏苡仁健脾滲濕；澤瀉伍白術(shù)，取《金匱要略》澤瀉湯之意，健脾利水而不傷陰。防己行水兼泄下焦?jié)駸?，善治皮中之水；更以荷葉相伍，一則可利水，二則可升發(fā)脾胃清陽；三則與草決明一升一降，升清降濁?，F(xiàn)代研究草決明具有降脂減肥功效，諸多減肥中成藥和保健品中皆用之。全方健脾益氣治其本，使水濕生成無源；利水滲濕，清脂消濁治其標(biāo)，使既成之水濕遁消于無形。標(biāo)本同治，故取效頗捷。若脾虛明顯者加黨參、桂枝；痰濕甚者加杏仁、枇杷葉；小便不利者加車前草、豬苓；瘀滯內(nèi)阻者增山楂、三棱、莪術(shù)、丹參、雞內(nèi)金；氣滯明顯者加砂仁、厚樸，均可應(yīng)手。

另有某些患者表現(xiàn)為頭暈、咽干，五心煩熱，舌質(zhì)暗紅，苔黃等肝腎陰虛，濕熱血瘀見證之肥胖者，李師提倡以滋陰活血、祛濕清熱為大法，用藥上提出應(yīng)注意滋陰而不助濕，利濕卻不傷陰，清熱但不礙脾，活血兼以行氣。常選用蒸首烏、枸杞子、丹參、牡丹皮、赤芍、桃仁、莪術(shù)、山楂、雞內(nèi)金、草決明、荷葉、澤瀉、郁金等。此外，對于伴有情志失調(diào)病因者，李師提出當(dāng)治以健脾豁痰祛濕、疏肝清熱理氣法。常在健脾滲濕藥物基礎(chǔ)上加用半夏、陳皮、荷葉、香附、菖蒲、郁金、梔子、蓮子心等祛痰、清肝、疏利、瀉火之品。

李師還提出，減肥并非一朝一夕之功，必須堅持服藥，減肥過程中必須配合食療、運動和調(diào)暢情志，方可收到事半功倍的效果。

四、教科研與海外交流

李師不僅是一位經(jīng)驗豐富的臨床家，同時，也是一位出色的中醫(yī)教育家。先后曾主講《內(nèi)經(jīng)知要》《金匱要略》《傷寒論》及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等學(xué)科。在教學(xué)上他嚴肅認真，一絲不茍，為人師范，教書育人。授課過程中不僅引經(jīng)據(jù)典，還穿插他的豐富臨床經(jīng)驗，使學(xué)生受益匪淺。1960年被河南省教育廳評為學(xué)科帶頭人，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科亦被評為省重點學(xué)科。1986年擔(dān)任中南五省協(xié)編的8門中醫(yī)教材的副主編，為提高中醫(yī)教材質(zhì)量做出了巨大貢獻。

“桃李不言，下自成蹊”。自1979年起，李師開始成為河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，共培養(yǎng)十屆中醫(yī)脾胃病專業(yè)為主的碩士研究生，有2名學(xué)術(shù)繼承人和10余名高徒。他們后來大都成為了醫(yī)、教、研工作的骨干和領(lǐng)導(dǎo)。他的第二位碩士生郭淑云教授，現(xiàn)已成為“河南省名中醫(yī)”。

李師還在教育實踐中諄諄教育弟子“要學(xué)習(xí)中醫(yī)，必須做到三通，即文理通、醫(yī)理通、哲理通?！蓖瑫r還經(jīng)常告誡學(xué)生“背10個英語單詞，不如背一個五苓散”。他的這些教育觀點，影響了一代又一代的中醫(yī)學(xué)子，得到中醫(yī)界和廣大師生的一致贊同與好評。

李師在開展醫(yī)、教工作的同時，一直非常重視科研和著書立說。他主持的“流行性乙型腦炎臨床研究”“腫瘤耳部信息早期診斷”及河南省重點科研項目“脾胃氣虛本質(zhì)的研究”分別榮獲河南省重大科技成果獎和科技成果進步三等獎；負責(zé)主持的的“七五”國家重點科技攻關(guān)項目“慢性萎縮性胃炎脾虛證臨床及實驗研究”，獲河南省教育廳及河南省一、二等科技成果進步獎。先后出版專著《中醫(yī)對流行性腦脊髓膜炎的治療》《常見病辨證治療》《中國傳統(tǒng)脾胃病學(xué)》，參編《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》、全國中醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第五版、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材參考》以及《河南省名老中醫(yī)經(jīng)驗集錦》等多部著作；撰寫學(xué)術(shù)論文50余篇。

李師在醫(yī)、教、研領(lǐng)域?qū)χ嗅t(yī)藥文化做出了卓著的貢獻，得到了黨和政府的多次表揚和嘉獎。早在1979年，他就受到當(dāng)時國家主席華國鋒和其他領(lǐng)導(dǎo)人的接見；1987年，英國劍橋大學(xué)國際傳記中心將他收入《世界科技名人錄》；2006年，中華中醫(yī)藥學(xué)會給李老頒發(fā)了“中醫(yī)藥傳承特別貢獻獎”；1992年享受國務(wù)院特殊津貼；2005年，李師被國家中醫(yī)藥管理局遴選為全國百名需要傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗的名老中醫(yī)之一，承擔(dān)國家“十五”科技攻關(guān)項目“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗傳承的研究”。處于耄耋之年的他依然臨床、傳教授徒，繼續(xù)為中醫(yī)藥事業(yè)做貢獻。2009年，被評為30名首屆國醫(yī)大師之一。

（王曉戎　馬繼松）