第8章　消化系統(tǒng)急癥

第一節(jié)　急性胰腺炎

1.胰腺炎的分類

根據(jù)病程胰腺炎可分為急性和慢性兩類。急性胰腺炎是由于胰酶消化胰腺本身組織而引起的化學(xué)性炎癥；慢性胰腺炎是指胰腺的復(fù)發(fā)性的或持續(xù)性的炎性病變。其發(fā)病原因與膽汁或十二指腸液反流入胰管或胰管梗阻。其他如創(chuàng)傷和手術(shù)，某些感染、藥物、高血鈣或高脂血癥等，也是胰腺炎誘發(fā)因素。本病屬于中醫(yī)“脾心痛、脘痛、結(jié)胸”等范疇。

2.胰腺炎的臨床表現(xiàn)

急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)是突然發(fā)作的持續(xù)性的上腹部劇痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，血清和尿淀粉酶活力升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腹膜炎和休克。慢性胰腺炎表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎或胰腺功能不足的征象，可有腹痛、腹部包塊、黃疸、脂肪瀉、肉質(zhì)下泄、糖尿病等表現(xiàn)。

3.如何診斷胰腺炎

（1）急性上腹痛的病人，具有急性胰腺炎的相關(guān)癥狀，經(jīng)血、尿淀粉酶測(cè)定，必要時(shí)做腹水淀粉酶檢查，升高達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確認(rèn)為本病。

（2）臨床需隨時(shí)要與消化道潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥、急性腸梗阻等病癥相鑒別。

4.胰腺炎的治療

（1）一般治療：輕者進(jìn)低脂、低蛋白流食；較重者應(yīng)禁食，以減少胰腺分泌。嚴(yán)重者則須胃腸減壓，減少胃酸避免促進(jìn)胰腺分泌。禁食及胃腸減壓時(shí)，宜輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如合成營(yíng)養(yǎng)液）并根據(jù)胃腸減壓及出液量補(bǔ)充水、電解質(zhì)等，以維持水電解質(zhì)平衡。

（2）藥物治療

①減少胰腺分泌：如阿托品1次0.3mg，1d3次；溴丙胺太林1次15mg，1d3次口服；胰高血糖素有抑制胰腺分泌的作用，劑量為1mg，間隔4～6/h靜脈給藥1次。

②降低胰酶活性：抑肽酶每日8萬(wàn)～12萬(wàn)U，溶于5%葡萄糖內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。愛(ài)茂爾2萬(wàn)～4萬(wàn)U，每日2次靜脈點(diǎn)滴。

③止痛；疼痛劇烈可用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，或嗎啡加阿托品合用，以減輕腹痛。

④抗菌藥物治療：為預(yù)防和控制感染，常用慶大霉素8萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每日2次。氨芐西林6～8g/d，靜脈點(diǎn)滴。

（3）抗休克治療：常因血容量不足所致，以輸入全血、清蛋白、血漿及其代用品和晶體溶液為宜。血壓仍不恢復(fù)時(shí)加用升壓藥物及激素。

（4）手術(shù)治療：內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)可考慮外科手術(shù)治療。

5.胰腺炎的預(yù)防

避免酗酒及暴飲暴食，積極治療膽管疾病和蛔蟲(chóng)病，如上腹部外傷或手術(shù)損傷，必要時(shí)可早期應(yīng)用抑制胰酶活性藥物。

6.急性胰腺炎腹痛的特點(diǎn)

腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，95%以上的病人均有不同程度的腹痛。多數(shù)發(fā)作突然，疼痛劇烈，但老年體弱者腹痛可不突出，少數(shù)病人無(wú)腹痛或僅有胰區(qū)壓痛，稱為無(wú)痛性急性胰腺炎。

發(fā)病初期，腹痛一般位于上腹部，其范圍常與病變的范圍有關(guān)。腹痛以劍突下區(qū)為最多；右季肋部次之；左季肋部第三；全腹痛約6%，如病變主要在胰頭部，腹痛偏右上腹，并可向右肩或右背部放射；病變主要在胰頸和體部時(shí)，腹痛以上腹和劍突下為著；尾部病變者腹痛以左上腹為突出，并可向左肩背部放射；病變累及全胰時(shí)，呈上腹部束腰帶樣痛，可向背部放射。隨著炎癥發(fā)展，累及腹膜，擴(kuò)大成彌漫性腹膜炎時(shí)，疼痛可涉及全腹，但仍以上腹部為著。

胰腺的感覺(jué)神經(jīng)為雙側(cè)性支配，頭部來(lái)自右側(cè)，尾部來(lái)自左側(cè)，體部則受左右兩側(cè)神經(jīng)共同支配。急性胰腺炎的疼痛除與胰腺本身病變范圍有關(guān)外，還與其周圍炎癥涉及范圍有關(guān)。

腹痛的性質(zhì)和強(qiáng)度大多與病變的嚴(yán)重程度相一致。水腫型胰腺炎多為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，?？扇淌?。因有血管痙攣的因素存在，可為解痙藥物緩解。出血壞死型胰腺炎多為絞痛和刀割樣痛，不易被一般解痙藥緩解。進(jìn)食后促進(jìn)消化酶分泌，可使疼痛加重。仰臥時(shí)加重。病人常取屈髖側(cè)臥位或彎腰前傾坐位，借以緩解疼痛。當(dāng)腹痛出現(xiàn)陣發(fā)性加重時(shí)，病人表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)翻滾，不堪忍受，此與心絞痛不同，后者多采取靜態(tài)仰臥位，鮮見(jiàn)翻滾者。腹痛可在發(fā)病一至數(shù)日緩解，但此并不一定是疾病緩解的表現(xiàn)，甚或是嚴(yán)重惡化的標(biāo)志。

腹痛原因主要是胰腺水腫引起的胰腺腫脹，腹膜受到牽扯，胰周炎性滲出物或腹膜后出血侵及腹腔神經(jīng)叢，炎性滲出物流注至游離腹腔引起的腹膜炎，以及胰管梗阻或痙攣等。

7.急性胰腺炎體征

（1）腹部壓痛及腹肌緊張：其范圍在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般較輕，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張，部分病例左肋脊角處有深壓痛。當(dāng)重型者腹內(nèi)滲出液多時(shí)，則壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、范圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”。

（2）腹脹：重型者因腹膜后出血刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起麻痹性腸梗阻，使腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹”，滲出液多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高，對(duì)診斷很有意義。

（3）腹部包塊：部分重型者，由于炎癥包裹粘連，滲出物積聚在小網(wǎng)膜腔等部位，導(dǎo)致膿腫形成或發(fā)生假性胰腺囊腫，在上腹可捫及界限不清的壓痛性包塊。

（4）皮膚瘀斑：部分病人臍周皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色瘀斑（Grey Turner征），此類瘀斑在日光下方能見(jiàn)到，故易被忽視。其發(fā)生是胰酶穿過(guò)腹膜、肌層進(jìn)入皮下引起脂肪壞死所致，是一晚期表現(xiàn)。

8.胰腺炎患者的日常生活管理

三四月份節(jié)令交替之時(shí)，冷熱突變，機(jī)體免疫力下降。如果機(jī)體過(guò)度疲勞，暴飲暴食，容易引起急性胰腺炎的發(fā)作。急性胰腺炎出血壞死性的病死率高達(dá)50%，治好要付出巨大的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，較長(zhǎng)時(shí)間才能康復(fù)。怎樣防治胰腺炎呢？

（1）胰腺“小器官”擔(dān)重任：胰腺位于身體上腹部深處。胰腺作用巨大，可以說(shuō)，它是人體中最重要的器官之一，它是一個(gè)兼有內(nèi)、外分泌功能的腺體，它的生理作用和病理變化都與生命息息相關(guān)。

胰腺“隱居”在腹膜后，胰腺分泌的胰液中的好幾種消化酶在食物消化過(guò)程中起著“主角”的作用，特別是對(duì)脂肪的消化。

在分泌方面，雖然胰腺體積細(xì)小，但含有多種功能的內(nèi)分泌細(xì)胞，如分泌高糖素、胰島素、促胃液素、胃動(dòng)素等等。這些細(xì)胞分泌激素除了參與消化吸收物質(zhì)之外，還負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)全身生理功能。如果這些細(xì)胞病變，所分泌的物質(zhì)過(guò)剩或不足，則會(huì)出現(xiàn)病癥。

（2）節(jié)食、疏導(dǎo)防病之本：造成胰腺炎的原因主要有酗酒、創(chuàng)傷、膽道疾病等。國(guó)外引起胰腺炎的原因主要為酒精中毒，而我國(guó)主要是由于膽結(jié)石致胰液引流不暢、反流而導(dǎo)致胰腺炎。近年，我國(guó)胰腺炎發(fā)病率有所升高，其中，由于膽結(jié)石導(dǎo)致的胰腺炎，即膽源性胰腺炎占發(fā)病人群的50%以上。

膽結(jié)石形成的原因比較復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外也有區(qū)別，如膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石在形成的機(jī)制上就有很大不同?，F(xiàn)在，隨著居民生活水平的日益提高，飲食不當(dāng)造成的膽結(jié)石也逐漸增多，所以，預(yù)防膽結(jié)石的方法很明確，一是提高衛(wèi)生水平，二是少吃脂肪類、高膽固醇類的食物。

除膽結(jié)石，暴飲暴食也是急性胰腺炎的重要發(fā)病因素。暴飲暴食促使胰液大量分泌，乙醇直接刺激胰液分泌，乙醇進(jìn)入十二指腸會(huì)引起乳頭水腫和奧狄括約肌痙攣，于是沒(méi)有“出路”的胰液對(duì)胰腺進(jìn)行“自我消化”；合并膽石癥者也可因膽汁反流或胰液“出路”不暢發(fā)生急性胰腺炎。在臨床上，發(fā)生急性胰腺炎患者，絕大多數(shù)有暴飲暴食的經(jīng)歷。因此，不論何時(shí)都要葷素搭配，合理飲食。

綜上所述，要預(yù)防胰腺炎，最主要還是要針對(duì)其致病原因，少飲酒、預(yù)防或及時(shí)治療膽道疾病、避免暴飲暴食以減少胰腺負(fù)擔(dān)、避免外傷等等。

（3）扼住兇惡殺手！——警惕急慢性胰腺炎：急性胰腺炎分水腫性和出血壞死性兩類。水腫性表現(xiàn)為暴食后突然發(fā)生的上腹部持續(xù)劇痛，治療3～5d后漸漸緩解。出血壞死性病情嚴(yán)重，甚至少數(shù)病人在上腹痛癥狀未表現(xiàn)時(shí)即進(jìn)入休克狀態(tài)，因呼吸衰竭而猝死，病死率達(dá)40%以上！慢性胰腺炎有3個(gè)較為明顯的特征，一是消瘦，二是脂肪瀉，三是疼痛，表現(xiàn)為上腹部疼痛，痛感有輕有重，呈連續(xù)性，飯后疼痛更重。因胰腺屬于腹膜后器官，所以還有后背痛。胰腺炎的治療，通常有手術(shù)治療及非手術(shù)治療。手術(shù)治療包括壺腹成形術(shù)、奧狄括約肌成形術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、膽結(jié)石去除術(shù)、全胰腺切除術(shù)；而非手術(shù)治療也就是內(nèi)科治療，包括止痛；糾正營(yíng)養(yǎng)不良；戒酒；調(diào)節(jié)飲食，限制脂肪攝入，胰腺外分泌酶和內(nèi)分泌激素的補(bǔ)給等。急性重癥胰腺炎現(xiàn)在治愈率提高了，但治療費(fèi)用很高，需較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)。它屬于急腹癥中最嚴(yán)重的一種壞死癥。

（4）管住嘴巴、警惕并發(fā)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：急性胰腺炎病人治療出院后，即使已恢復(fù)正常飲食，也并不意味著身體已完全康復(fù)。因此，術(shù)后的恢復(fù)、調(diào)理、隨訪非常重要。及時(shí)去除病因，在我國(guó)，大多數(shù)急性胰腺炎由膽道疾病引起，因此，待急性胰腺炎病情穩(wěn)定、病人全身情況逐漸好轉(zhuǎn)后，即應(yīng)積極治療膽道結(jié)石。酒精性胰腺炎病人，首要的是禁酒。暴飲暴食導(dǎo)致胰腺炎者，應(yīng)避免重蹈覆轍。高脂血癥引起的胰腺炎者，應(yīng)長(zhǎng)期服降脂藥，并攝入低脂、清淡的飲食。定期隨訪，防治并發(fā)癥。胰腺炎恢復(fù)期，炎癥只是局限消退，而炎性滲出物往往需要3～6個(gè)月才能完全被吸收。在此期間，一些病人可能會(huì)出現(xiàn)胰腺囊腫、胰瘺等并發(fā)癥。如果病人發(fā)現(xiàn)腹部腫塊不斷增大，并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀，則需及時(shí)就醫(yī)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)，如果胰腺的外分泌功能無(wú)明顯損害，可以進(jìn)食以糖類及蛋白質(zhì)為主的食物，減少脂肪的攝入，特別是動(dòng)物脂肪；如胰腺外分泌功能受損，則可在胰酶制劑的輔助下適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

（5）飲食禁忌多：對(duì)于急性胰腺炎患者，在飲食方面需要特別注意。急性期應(yīng)完全禁食，待癥狀逐漸緩解，可進(jìn)食無(wú)脂蛋白流質(zhì)，如果汁、稀藕粉、米湯、菜汁、稀湯面等，以后可逐漸改為低脂半流質(zhì)。此外，患者須忌食油膩性食物，如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥點(diǎn)心等，忌食刺激性、辛辣性食物，并絕對(duì)禁煙酒。急性胰腺炎的食療驗(yàn)方包括蘿卜汁、荸薺汁、銀花汁、鮮馬鈴薯汁等。

（6）胰腺炎引路、糖尿病緊跟：蛋白質(zhì)是人體必需的重要營(yíng)養(yǎng)成分之一，尤其是動(dòng)物蛋白，是優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，然而如果在一次進(jìn)餐時(shí)攝入大量的蛋白質(zhì)，就有可能引發(fā)嚴(yán)重的急性胰腺炎。如果在吃大量蛋白質(zhì)食物的同時(shí)，又過(guò)量飲酒，則引起急性胰腺炎的機(jī)會(huì)更大。北京醫(yī)院內(nèi)分泌科孫美珍大夫說(shuō)，假如在短時(shí)間內(nèi)一次吃大量蛋白質(zhì)及脂肪類食物，就會(huì)刺激胰腺急速分泌大量的胰液，若胰管排泄不暢，胰液就會(huì)倒流入胰腺組織內(nèi)。將導(dǎo)致胰腺本身消化，引起死亡，即使病情輕者，部分胰腺也會(huì)受到不可逆轉(zhuǎn)的損害?；剂思毙砸认傺缀螅认俚膬?nèi)外分泌功能往往有不同程度的損害。外分泌功能損害表現(xiàn)為消化功能減退，特別是對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消化能力降低。病人胃口差、體重下降、腹脹、腹瀉，往往還伴有特征性脂肪瀉。這種外分泌功能的損害通常不容易恢復(fù)，因此，治療上只能采用胰酶替代療法。而胰腺內(nèi)分泌損害，就有可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病。患糖尿病的可能性要看胰腺炎的炎癥程度，如果是水腫性胰腺炎，則恢復(fù)較快，而如是急性壞死性胰腺炎，則會(huì)影響胰腺分泌胰島素的功能，使胰島素分泌的過(guò)少甚至分泌不出來(lái)，從而導(dǎo)致糖尿病，這種由于別的病癥引起的糖尿病叫繼發(fā)性糖尿病，因此，保護(hù)好胰腺是很重要的。

第二節(jié)　消化道出血

1.上消化道出血相關(guān)知識(shí)

上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道的出血，是內(nèi)科臨床常見(jiàn)的急癥。引起上消化道出血的常見(jiàn)原因?yàn)橄詽?、急慢性胃炎、肝硬化合并食管或胃底靜脈曲張破裂、胃痛、應(yīng)激性潰瘍等。

2.上消化道出血臨床表現(xiàn)

本病主要臨床表現(xiàn)為嘔血與黑糞，可伴有相關(guān)病癥的臨床表現(xiàn)。

（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)及大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，即可診斷為上消化道出血。

（2）臨床還可根據(jù)病史，選擇X線鋇劑造影、纖維胃鏡、B型超聲等檢查，可進(jìn)一步明確引起出血的原發(fā)病。

3.如何來(lái)鑒別消化道出血

消化道出血是臨床上常見(jiàn)的疾病，習(xí)慣上將食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道等部位的出血稱為上消化道出血；空腸、回腸和大腸出血被稱為下消化道出血。

一般來(lái)說(shuō)，上消化道出血必有黑糞，多為柏油便。大量出血時(shí)，也可排出暗紅色便，甚至呈鮮紅色便。還可伴有嘔血，多呈咖啡色或黑褐色，出血量較大時(shí)，血液在胃內(nèi)滯留時(shí)間短，則呈暗紅色血塊或鮮血，如肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。下消化道出血主要表現(xiàn)為便血。一般來(lái)說(shuō)，病變位置越低，出血量越大，出血速度越快，便血顏色越鮮紅；反之，病變部位高，出血量較少，速度慢，在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，大便也可呈黑色。此外，肛門(mén)直腸的病變導(dǎo)致的便血，多不與糞便相混，而附于大便表面，或便后滴血，若大便表面帶血同時(shí)有大便形狀變細(xì)，應(yīng)警惕有直腸癌的可能性。

根據(jù)出血時(shí)間和出血量，一般又分為：僅用化驗(yàn)方法證實(shí)大便隱血陽(yáng)性而無(wú)明顯臨床癥狀的慢性隱性出血，有嘔血和（或）黑糞而無(wú)循環(huán)障礙癥狀的慢性顯性出血，伴有循環(huán)障礙癥狀的急性大量出血。

慢性隱性出血患者因無(wú)明顯嘔血或黑糞而不易被識(shí)別，有些患者因慢性隱性失血出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸和面色蒼白等癥狀，而長(zhǎng)期被誤診為心、腦血管疾病或血液系統(tǒng)疾病，被錯(cuò)誤治療。急性大量消化道出血患者有典型的嘔血、黑糞或便血癥狀，一般容易識(shí)別。但對(duì)未出現(xiàn)嘔血和黑糞的病人突然出現(xiàn)的頭暈、無(wú)力、口渴、虛汗、心慌、惡心等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕有急性消化道大出血的可能，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，以免貽誤最佳治療時(shí)間。

應(yīng)與其他部位的出血進(jìn)行鑒別。呼吸道出血在醫(yī)學(xué)上被稱為咯血，此時(shí)血液呈鮮紅色，或是伴有痰中帶有血絲或有氣泡和痰液，常呈堿性，病人有呼吸道病史和呼吸道癥狀。而嘔血多數(shù)呈咖啡色，混有食物，呈酸性，病人有消化道病史和癥狀。鼻腔、口腔疾病出血時(shí)，血液也可從口腔流出，或者血液被吞下后出現(xiàn)黑糞，但可根據(jù)有無(wú)口腔和鼻咽部疾病病史加以識(shí)別。此外，還應(yīng)與口服鉍劑、木炭、鐵劑等引起的黑糞相鑒別，此類黑糞顏色較消化道出血顏色淺，大便隱血實(shí)驗(yàn)陰性。還應(yīng)注意，食用動(dòng)物肝臟、血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。

4.上消化道出血治療

本病應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院，在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)督下治療。

（1）一般治療：加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察，安靜休息，大出血者禁食，一般則給予流質(zhì)飲食。

（2）補(bǔ)充有效循環(huán)血量

①補(bǔ)充晶體液及膠體液（中分子右旋糖酐，宜慢滴，每日不超過(guò)1000ml），臨床以先補(bǔ)膠體液為宜。

②中度以上出血，根據(jù)病情需要適量輸血。

（3）根據(jù)出血原因和性質(zhì)選用止血藥物

①炎癥性疾患引起的出血，可用H2受體拮抗藥（西咪替丁200mg，加小壺；法莫替丁20mg，加小壺，每日2次），質(zhì)子泵抑制藥（奧美拉唑20mg，加小壺，每日1～2次）。

②亦可用冰水加去甲腎上腺素洗胃。

③食管靜脈曲張破裂出血，用三腔管壓迫止血；同時(shí)以垂體后葉素10U加小壺，再以10U加入200～500ml葡萄糖或糖鹽溶液中靜點(diǎn)，維持4～6h，再重復(fù)，直至血止，原發(fā)性高血壓及冠心病患者慎用。

④凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)：可以靜脈注射維生素K110mg，每日1次，連續(xù)使用3～6d；卡巴克洛10mg，肌內(nèi)注射或經(jīng)胃管注入胃腔內(nèi)，每2～4h用1次。以適量的生理鹽水溶解凝血酶，使每毫升溶液含50～500U，口服或經(jīng)胃鏡局部噴灑，每次常用量2000～20000U，嚴(yán)重出血者可增加用量，每1～6h用1次。

（4）內(nèi)鏡下出血

①食管靜脈曲張硬化藥注射。

②噴灑止血藥，即5%～10%孟氏液50～100ml，局部噴灑，具有強(qiáng)烈收縮作用，能使血液凝固和血管閉塞，少數(shù)患者可出現(xiàn)短暫的惡心，嘔吐及上腹不適等不良反應(yīng)。

③高頻電凝止血。

④激光止血。

⑤微波組織凝固止血。

⑥熱凝止血。

（5）外科治療：經(jīng)非手術(shù)治療，活動(dòng)性出血未能控制，宜及早考慮手術(shù)治療。

5.下消化道出血的診斷

下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問(wèn)和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來(lái)說(shuō)，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細(xì)收集病史和陽(yáng)性體征，對(duì)判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見(jiàn)于腸系膜及門(mén)靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時(shí)加以區(qū)別。血與糞便相混雜，伴有黏液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有黏液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。但在實(shí)際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查。

（1）胃管吸引：如抽出的胃液內(nèi)無(wú)血液而又有膽汁，則可肯定出血來(lái)自下消化道。

（2）硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查：可直接窺視直腸和乙狀結(jié)腸病變，HunT統(tǒng)計(jì)55%結(jié)腸癌和4.7%～9.7%腺瘤性息肉可由硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

（3）纖維結(jié)腸鏡檢查：內(nèi)鏡檢查目前已廣泛應(yīng)用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點(diǎn)，并能在檢查過(guò)程中做活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。

（4）鋇灌腸和結(jié)腸雙對(duì)比造影：鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過(guò)氣囊注氣1000ml左右，在透視下觀察腸曲擴(kuò)張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360°翻轉(zhuǎn)，使結(jié)腸形成良好的雙對(duì)比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結(jié)腸的功能改變，后者是內(nèi)鏡檢無(wú)法觀察到的。

（5）選擇性血管造影：近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于消化道出血的檢查。診斷符合率達(dá)88.9%。但選擇性血管造影須通過(guò)股動(dòng)脈插管的操作，屬于損傷性檢查，是其缺點(diǎn)。

對(duì)于急性下消化道出血的診斷，應(yīng)先作纖維結(jié)腸鏡檢查，鋇灌腸和結(jié)腸雙對(duì)比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內(nèi)大量積血時(shí)，內(nèi)鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達(dá)小腸，無(wú)法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對(duì)顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實(shí)用價(jià)值不大。凡鋇灌腸、雙對(duì)比造影以及內(nèi)鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時(shí)，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發(fā)育不良等病例，選擇性動(dòng)脈造影有其指征，且在某些病例還可進(jìn)行介入放射學(xué)治療。

第三節(jié)　腹　　痛

1.消化不良會(huì)引起腹痛

消化不良并非一個(gè)確切的病名，實(shí)際是一種健康狀況。凡有上腹部不適、胃灼熱（燒心）、胃脹、惡心、胃酸反流、呃逆、腹瀉、便秘等任何一種或多種癥狀，一般皆稱消化不良。

這些癥狀通常不是由嚴(yán)重的病癥引起的，暴飲暴食，情緒緊張，過(guò)多攝入煙、酒等刺激品，都可以導(dǎo)致消化不良；有時(shí)起因卻是嚴(yán)重的疾患，包括十二指腸潰瘍、胰腺炎等消化道疾患與心力衰竭、貧血等非消化道疾患。假如醫(yī)生已經(jīng)排除嚴(yán)重的病因，就不必為此擔(dān)心，倒應(yīng)該留意癥狀有無(wú)變化，如不適的頻度和強(qiáng)度有否增加，不適的感覺(jué)有無(wú)改變；有則需做檢查。

2.感到肚子發(fā)脹、有腸氣、胃灼熱、不時(shí)噯氣等癥狀是怎么引起的

從根本上說(shuō)，噯氣是吞咽了空氣所引起的。進(jìn)食時(shí)交談、喝汽水、嚼口香糖、吸煙，都能引起發(fā)噯氣。

平常吸入的空氣總是通過(guò)食管、胃進(jìn)入腸管，在腸管或被吸收掉，或作為直腸氣排出（俗稱放屁）?？諝饣诜N種原因經(jīng)食管和嘴巴釋出，就是噯氣。治療的方法很簡(jiǎn)單：停止做一切能引起吞咽空氣的事情。有些人以為噯氣越多，癥狀就消失得越快。實(shí)際上噯氣本身即能加重癥狀。

咽下的空氣若到達(dá)小腸和大腸，滯留不散，就引起悶脹感。食物在消化過(guò)程中的化學(xué)變化也會(huì)產(chǎn)生這些癥狀，腸管可能感覺(jué)膨脹。腹內(nèi)隆隆作響，表明腸氣的存在，醫(yī)學(xué)上稱為腸鳴。

噯出的氣體是由氮?dú)夂脱鯕饨M成的，直腸氣則由五種氣體組成，除了氮?dú)庋鯕庵猓€有氫、二氧化碳和甲烷，后三種是結(jié)腸中的細(xì)菌使尚未消化的食物殘?jiān)ㄌ貏e是糖類）發(fā)酵產(chǎn)生的，直腸氣的氣味也就是這時(shí)加入的。

要減少導(dǎo)致腹脹的直腸氣，喝液體時(shí)應(yīng)慢慢吸飲而非大口吞咽，進(jìn)食時(shí)保持心境平和，慢慢咀嚼食物，緩緩咽下，一次不要吃得太多。活性炭能吸收多余的氣體，幫助消除癥狀，但是可能與患者正在服用的其他藥物結(jié)合，或妨礙基本礦物質(zhì)的吸收，因此，服用活性炭之前必須咨詢醫(yī)生。

胃灼熱是一種癥狀而不是一種病癥，是消化系統(tǒng)發(fā)生疾病而引起的，胸骨后燒灼般的感覺(jué)有時(shí)伴隨著胃酸反流，帶酸性和餿味的食物殘?jiān)戳髦量谥小Ｒ虢獬笩裏峄蛭杆岱戳鞯牟贿m感，有多種簡(jiǎn)單有效的治療方法：適度使用解酸藥中和胃酸，消除胃部不適；避免進(jìn)食或飲用刺激胃部的食物和飲料；腰帶不要束得過(guò)緊；飲后勿立即躺下，讓胃部有時(shí)間先消化食物；睡覺(jué)不要俯臥，以免壓迫胃部，睡時(shí)要枕一個(gè)枕頭。

3.憩室病

憩室是管狀器官薄弱處外壁向腹腔凸起的小囊，可出現(xiàn)在消化道任何一段的管壁上，只是最常生長(zhǎng)于結(jié)腸上。有些憩室是無(wú)害的，也不會(huì)產(chǎn)生任何癥狀，可不加理會(huì)。那些能產(chǎn)生不適的憩室則極易感染和出血，患者須服用抗生素，甚而手術(shù)加以切除。醫(yī)生會(huì)仔細(xì)研究，看看問(wèn)題是否嚴(yán)重到非動(dòng)手術(shù)不可的地步，才建議是否施行外科手術(shù)。

胃痛的人往往服用解酸藥，解酸藥究竟有什么不良反應(yīng)，利多于弊還是弊多于利？

解酸藥如果運(yùn)用適當(dāng)，是解除胃病的良藥，問(wèn)題是并非所有解酸藥都適宜任何人使用。舉例來(lái)說(shuō)，碳酸鈣解酸藥能快速消除癥狀，但是會(huì)增加胃酸分泌，醫(yī)生通常不加采用，尤其不開(kāi)給潰瘍患者。

少數(shù)解酸藥含有鈉，那些需限制食鹽的患者應(yīng)避免使用。如果癥狀輕微，服用藥片即可；如果病情較為嚴(yán)重，可試用液體解酸藥，療效比片劑更強(qiáng)。某些解酸藥可能引起便秘，有些則可能引起腹瀉。如果發(fā)現(xiàn)有前述不良反應(yīng)，應(yīng)另選一種較適合自己體質(zhì)的解酸藥，或嘗試交替使用不同的解酸藥，以減輕不良反應(yīng)。在急需的情況下，如果無(wú)須限制鈉（鹽）的攝入量，可服用一種自制藥——把小蘇打溶解在開(kāi)水里。

4.大腸過(guò)敏癥候群

大腸過(guò)敏癥候群是世界上最普遍的胃腸道疾患之一，問(wèn)題在于大腸的壓力波紊亂，結(jié)果殘余物不能以正常的速度通過(guò)消化道。這種狀態(tài)又稱為大腸過(guò)敏或大腸痙攣，與結(jié)腸炎不同，結(jié)腸炎是一種結(jié)腸炎癥。

大腸過(guò)敏癥候群的典型癥狀，是腹疼痛、腹瀉與便秘交替出現(xiàn)、脹氣?；颊叨酁楣虉?zhí)緊張、事事一絲不茍的年輕人和中年人。癥狀維持?jǐn)?shù)天至數(shù)月，然后可能消失，數(shù)月后再度出現(xiàn)。大腸過(guò)敏的典型癥狀與多種其他病相似，只有肯定了既非器質(zhì)性病，也非身體消化不了乳糖，才能作出正確診斷。X線檢查、內(nèi)鏡檢查和糞便化驗(yàn)可能是必需的。

許多醫(yī)生認(rèn)為，情緒問(wèn)題是觸發(fā)此病的一個(gè)主要原因，因?yàn)榇瞬〕３０l(fā)作于患者精神緊張的時(shí)期。心理輔導(dǎo)有時(shí)是很有效的。除此以外，某些食品也能加重患者的不適，患者須注意忌口。

便秘患者服用輕瀉藥，可以軟化糞便，但是最好盡量少用。絕大多數(shù)醫(yī)生建議患者多吃偏纖維食物以減輕便秘，但是必須記住，纖維的攝入量必須逐漸增加，不能一下子吃得太多。止瀉藥可治療令人討厭的腹瀉。一些醫(yī)生則處方肌肉松弛藥，以減輕腸管痙攣。

治療大腸過(guò)敏癥候群的目的是把癥狀減輕到患者可以忍受的程度，同時(shí)安慰患者，增加其活力，以期減輕他們的煩惱和痛苦。

5.便秘

從醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，便秘是癥狀而非病癥。簡(jiǎn)單地說(shuō)，便秘即大便的次數(shù)較正常為少，或者難以排出糞便。有些人把排便次數(shù)少于每天一次定為便秘，另一些人則把排便次數(shù)一星期少于兩次定為便秘。其實(shí)，排便習(xí)慣人人不同，排便次數(shù)是否正常，應(yīng)該取決于個(gè)人平常的習(xí)慣。

甲狀腺功能減退、精神疾患、贅生物阻塞，都會(huì)引起便秘，甚至使用某些藥物也能減慢排泄物通過(guò)結(jié)腸的速度，造成麻煩和不適。

各不同類型的便秘，以直腸便秘最常見(jiàn)。預(yù)防直腸便秘的最有效方法是：每當(dāng)有便意時(shí)立刻如廁，不要拖延。高纖維飲食有助于預(yù)防便秘。每天喝6～8杯水，多吃干梅子之類的天然輕瀉劑，也有助于預(yù)防便秘。

6.注意飲食健康的人常說(shuō)高纖維食物對(duì)消化系統(tǒng)有益

纖維質(zhì)是食物中的一種非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不能被消化道中的酶分解，曾經(jīng)被認(rèn)為是沒(méi)有食用價(jià)值的，如今卻公認(rèn)是飲食中一種重要的成分。高纖維飲食有時(shí)在調(diào)理便秘和腹瀉方面很有效，醫(yī)生也常常建議憩室病患者和大腸過(guò)敏癥候群的患者采取高纖維飲食方式。

食物的纖維質(zhì)分成兩大類：非吸收性和吸收性的。非吸收性纖維質(zhì)增加糞便的體積和液體含量，使糞便松軟，易于從腸管排出。這類纖維質(zhì)減少腸管對(duì)致癌物質(zhì)的吸收，也減少致癌物質(zhì)留在消化系統(tǒng)內(nèi)的時(shí)間，因而減低患結(jié)腸癌的可能。由于糞便易于排泄，腸管所受的張力較小，從而降低了形成痔瘡的可能。非吸收性纖維質(zhì)存在于所有糧食作物、豆科植物和多種果蔬中。

吸收性纖維質(zhì)在通過(guò)胃和腸管的過(guò)程中吸收水分，產(chǎn)生飽脹感，抑制食欲，也減慢消化道對(duì)食物的吸收，因而往往有助于降低血膽固醇水平，從而減少患心臟病的危險(xiǎn)。這些纖維質(zhì)存于燕麥、豆科植物和多種果蔬之中。改食高纖維食物，重要的是逐漸增加纖維質(zhì)的攝取量，以把胃腸氣脹減到最低程度，同時(shí)適當(dāng)飲水以防止便秘。

如果某些纖維質(zhì)食物太難消化，應(yīng)該避免食用，改吃較易消化的纖維食物。