第6講　創(chuàng)用熱藥治血證——祝味菊治血證醫(yī)案理法方藥思路評(píng)述

祝積德（1884－1951），字味菊，祖籍浙江紹興，先祖世代為醫(yī)。弱冠即協(xié)助姑夫嚴(yán)雁峰（清末川陜知名學(xué)者）經(jīng)營(yíng)鹽務(wù)，同時(shí)自習(xí)岐黃。嚴(yán)家所建藏書樓“賁園”中有大量中醫(yī)秘籍，為其學(xué)醫(yī)提供了得天獨(dú)厚的條件，嚴(yán)還為其延請(qǐng)劉雨笙講授醫(yī)業(yè)，打下扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)。1908年考入四川陸軍軍醫(yī)學(xué)堂攻讀西醫(yī)，2年后隨教師石田氏東渡日本，學(xué)習(xí)年余后返川以西醫(yī)為業(yè)，先后任省立醫(yī)院醫(yī)務(wù)主任等官職7年，頗有建樹。1926年因拒事軍閥而東赴上海，隱跡考察1年，深感當(dāng)時(shí)一些名醫(yī)在診治傷寒時(shí)疫病截?cái)嗖?shì)方面，因偏執(zhí)于“清輕”“寒涼”，起手便是“銀翹”“桑菊”誤人過多。由是一反俗風(fēng)，倡用大劑溫?zé)嶂范鴮移鸪琉?，終獲“祝附子”美譽(yù)。并成為民國(guó)時(shí)期15名最重要的醫(yī)家之一，中西醫(yī)匯通派的代表人物（《醫(yī)林春秋——上海中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展史》）。經(jīng)30年的思考與總結(jié)，與弟子羅濟(jì)安、徐仲才等編寫了《祝氏醫(yī)學(xué)叢書十種》（1932年），其中出版的有《傷寒新義》《傷寒新解》《病理發(fā)微》《診斷綱要》等4種。1945年，與門人陳蘇生編著《傷寒質(zhì)難》，提出以“八綱”辨雜病，以五段論傷寒的辨證法，實(shí)屬一大創(chuàng)舉，極受后學(xué)推崇。

拜讀由招萼華等編著的《祝味菊醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集》（以下簡(jiǎn)稱為《經(jīng)驗(yàn)集》），深為祝氏敢用熱藥起大癥所折服。今特就對(duì)書中血證醫(yī)案的學(xué)習(xí)，略作剖析評(píng)析，舉一反三，探討其用熱藥治血證的經(jīng)驗(yàn)。不逮之處，懇望明哲正之。

一、對(duì)血證用熱藥的理論發(fā)揮

《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“不遠(yuǎn)熱則熱至，不遠(yuǎn)寒則寒至，……熱至則……血溢血泄，……之病生矣。”故前賢多認(rèn)為：“血得熱則行，得寒則凝”，每遇血證則率投寒涼；甚至有相當(dāng)部分醫(yī)家認(rèn)為，治血證用寒涼藥方為正治之法。如宋代嚴(yán)用和，在所著《濟(jì)生方·吐衄》中言“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血?dú)饩銦?，血隨氣上，乃吐衄也?！比蛔Ｊ显诟F研中醫(yī)經(jīng)典及各家學(xué)說后指出：“一切精血津液，涵濡營(yíng)養(yǎng)，其目的無(wú)非供陽(yáng)用耳，適用為平，過則無(wú)益，而又害之?！赎幰宰阌脼槎?，不在于多也”；同時(shí)他又強(qiáng)調(diào)：“火氣有余，足以害物，是誠(chéng)有之，是亢害之為也，非溫養(yǎng)之火也。經(jīng)云：壯火食氣，是亢僭之火也，非秘藏之火也；火氣潛密，是謂少火，少火生氣，所以生萬(wàn)物也，茍能秘藏，固多多益善也。經(jīng)云：陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。言陽(yáng)秘真陰自固也。”他還重申：“言陰不貴盛，以平為度，陽(yáng)不患多，以秘為重”，在此不僅否定了800年前朱丹溪所倡“陽(yáng)常有余，陰常不足”的論點(diǎn)，且為其突破用寒涼藥治血證的俗見，開創(chuàng)用溫?zé)崴幹窝C的先河，奠定了理論基礎(chǔ)。

他還以病機(jī)以陰虛為主，病癥以咯血為甚的肺結(jié)核為例，指出：“肺之有病，結(jié)核空洞，此為陰損，法所難補(bǔ)，安靜營(yíng)養(yǎng)，忌用興奮，是也。肺病為慢性消耗病，其為不足，顯而易見。不足之人，最易興奮，辛味宣動(dòng)病灶，燥藥劫陰傷液，誠(chéng)不可用也。然不足用溫乃是公式，溫潤(rùn)，溫化，溫補(bǔ)，溫潛，諸法都為肺病經(jīng)常之藥，雖非直接祛邪，仍是扶正御邪之意。彼以清涼安肺者，縱有鎮(zhèn)靜之效，寧知不暗蝕其正氣乎?！贝蟪捎脺仃?yáng)四法（溫滋、溫潛、溫化、溫潤(rùn)）以治血證，挽救了成千上萬(wàn)例病危患者，厥功偉矣。

二、溫陽(yáng)四法及其對(duì)后世的影響

（一）溫滋法

由于祝氏認(rèn)為：“氣怯而津不足者，用附桂溫之則傷津，麥斛滋之則礙陽(yáng)?！惫手鲝垖?duì)此類病者，“溫滋可以并用也”，當(dāng)在附桂湯中，重加知母。并實(shí)事求是地指出：“此扁鵲之心法也”，這種借他山之石以攻玉的精神，頗值傳學(xué)。該法對(duì)再生障礙性貧血、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、胃腸潰瘍的吐血與便血、慢性腎炎的頑固血尿及腫瘤晚期因氣陰雙餒導(dǎo)致的多種血證，辨證以投，定有效驗(yàn)。明末清初名醫(yī)馮兆張創(chuàng)擬的全真一氣湯（熟附子、人參、麥冬、五味子、熟地黃、白術(shù)、懷牛膝）亦可看作為溫滋法的代表方劑。當(dāng)代中醫(yī)新秀湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院心血管科主任毛以林博士，極善用此方，在所著《道少齋中醫(yī)講稿——步入中醫(yī)之門》中，即收入用該方搶救重危心衰之案多例，內(nèi)中亦有咯血的。

（二）溫潛法

祝氏指出：“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽(yáng)浮于上，其為興奮，乃虛性興奮也。”而由于甘涼藥可暫緩興奮能獲小效，且味甘平和，故病人愿頻服，但卻反致“氣愈虛怯而陽(yáng)愈浮……，非至善之道也?！惫蕦?duì)氣虛陽(yáng)浮之證（與陰虛火旺之證不同），首創(chuàng)用附子配伍磁石、龍牡等重鎮(zhèn)潛下藥，溫陽(yáng)潛降，雙管齊下，常收彰彰佳效。此法雖本自明代大家繆仲淳《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》吐血三要法之中的“宜降氣不宜降火”之論，繆氏認(rèn)為：“氣有余，便是火，氣降即火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無(wú)溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統(tǒng)血，血愈不能歸經(jīng)矣?！钡唧w用藥則更為貼切，故對(duì)各種上逆之血證，若果為氣虛陽(yáng)浮，常覆盞即安。其高足近代滬上兒科名家徐小圃，徐與祝原為同時(shí)代的上海兒科名醫(yī)，初期系滋陰派，因長(zhǎng)子徐伯遠(yuǎn)患腸傷寒，親治卻久不愈，雖與祝氏深交，卻未請(qǐng)祝治，惟恐祝氏用溫藥治熱病不啻“抱薪救火”，直至其子奄奄一息，才在親友敦促下，請(qǐng)祝氏“死馬作活馬醫(yī)”，誰(shuí)知僅一劑含附子之湯劑，即熱退目張，與未進(jìn)藥前判若兩人。故徐后常請(qǐng)教于祝氏，并由清涼派轉(zhuǎn)為溫陽(yáng)派而名著一時(shí)，其子伯遠(yuǎn)、仲才亦受業(yè)于祝氏門下（《經(jīng)驗(yàn)集·門人摯友回憶·徐小圃先生治學(xué)二三事》）。根據(jù)此法創(chuàng)清上溫下湯（附子、磁石、龍齒、海蛤粉、黃連、天花粉、西洋參、補(bǔ)骨脂、菟絲子、覆盆子、桑螵蛸、蓮須）治小兒夏季熱，數(shù)劑則熱退渴止，溲少躁平（參見《近代中醫(yī)流派經(jīng)驗(yàn)選集·徐小圃兒科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介》）。該方由于配伍精妙，效亦顯驗(yàn)，一直被兒科教材所收錄，流傳極廣，由此也可見溫潛法有著頗廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

（三）溫化法

對(duì)痰濁、瘀血阻塞血絡(luò)，使血不能循經(jīng)而外溢，祝氏遂將溫藥與化痰滌濁、活血祛瘀之品合用，組成溫化之法。此法又有溫陽(yáng)化飲與溫陽(yáng)化瘀之不同。前者乃宗《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意，認(rèn)為陽(yáng)氣不足，必將導(dǎo)致陰邪凝聚，此時(shí)當(dāng)以溫藥配淡滲利濕、芳香化濕、散結(jié)化飲等品共投；后者乃宗仲景桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍）意引申而出。

清代名醫(yī)程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出了醫(yī)門八法，將數(shù)以百計(jì)的中醫(yī)治法以“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”八字高度概括之。溫化一法，實(shí)乃溫法與消法的巧妙結(jié)合（參見《名家教你讀醫(yī)案第1輯·巧施經(jīng)方消雜證》）。祝氏在遵崇古賢的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己數(shù)十載臨床實(shí)踐，對(duì)此法予以大膽創(chuàng)新，極值稱道也。此法不僅對(duì)腫瘤、心腦血管病、消化道潰瘍、多種免疫性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡）、血栓閉塞性脈管炎、慢性血栓性靜脈炎的皮膚青紫腫脹（均可看作為肌衄）、子宮內(nèi)膜異位癥、泌尿系結(jié)石所致血尿等血證，均可辨證用之外，特別是溫陽(yáng)化瘀法，實(shí)為骨傷科療治大法。如遼寧中醫(yī)藥大學(xué)在抗震救災(zāi)中，即用李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中的復(fù)元活血湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、炮山甲、柴胡、大黃、天花粉、甘草）加入大劑桂枝、黃芪、三七、延胡索等溫通化瘀藥，治擠壓綜合征（以脅下留瘀，痛不可忍為主癥之一），效果頗佳。

（四）溫潤(rùn)法

此法系將溫法配合養(yǎng)營(yíng)潤(rùn)腸之品（如桑椹子、枸杞子、楮實(shí)子、菟絲子、女貞子、紫蘇子、郁李仁、火麻仁、制何首烏、黑芝麻、當(dāng)歸身、生白芍、肉蓯蓉、潤(rùn)鎖陽(yáng)、懷牛膝、東阿膠等），用治多種便血、血小板減少性紫癜、肺結(jié)核及因便秘致所患血證加劇的病人等，極為合拍。屬于廣義肌衄范疇的多種皮膚病（如環(huán)狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、特發(fā)性紅皮病等）亦可辨證投之。當(dāng)代皮膚病名家徐宜厚更將該法妙手化裁，用治多種西醫(yī)尚無(wú)特效療法的免疫性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等，均有廣義肌衄之癥狀）。另黃褐斑、色素沉著、痤瘡等（均有廣義肌衄之癥）用溫潤(rùn)法通便排毒、活絡(luò)養(yǎng)血，不僅可收到極好的養(yǎng)顏?zhàn)o(hù)膚之效，且可增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能。

三、血證佳案賞析

案1

莊男，咯血，伴上氣、下利、肢浮、脈絕，祝氏診為“肺損”，系“心脾衰脫”所致，予黃附片（先煎）、炒酸棗仁各30克，朱茯神18克，太子參9克，炮姜6克。

原按：此系祝氏宗《傷寒論》“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”所立之方，加茯神、酸棗仁強(qiáng)心，是祝氏的創(chuàng)造。

評(píng)述：祝氏之所以加太子參，系對(duì)張景岳“脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無(wú)所主，因而脫陷妄行”之言深有體驗(yàn)而用。清代名醫(yī)柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中痛斥庸醫(yī)“反于失血證，不知補(bǔ)血之法，惟以降火為確論，寒涼為定方。至于氣絕血凝，猶不悔悟，不深可憫耶”，觀祝氏此案，論證了柯氏之言的無(wú)比正確。

案2

陳男，鼻衄，伴氣促、胸悶，苔滑脈虛緩。祝氏因斷為肝腎不足，下虛寒而上假熱，故予磁石（先煎）、生龍齒（先煎）各30克，菟絲子、補(bǔ)骨脂、黑錫丹各18克，仙半夏15克，紫蘇子6克，橘紅、炮姜各4.5克。二診衄即止。

原按：鼻衄伴氣促、胸悶、脈虛緩，乃祝氏認(rèn)證肝腎虛寒而下不足之關(guān)鍵癥。

評(píng)述：筆者認(rèn)為苔滑，對(duì)于認(rèn)證恐更為重要，因僅氣促、胸悶，若不伴苔滑、脈虛，亦可誤作為實(shí)證也。且“脈理精微，其體難辨，在心易了，指下難明”，診脈不及據(jù)舌以斷虛實(shí)寒熱為易也。另按曰：“故以菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎填精；磁石、龍齒柔肝潛藏。半夏、橘紅、紫蘇子開宣降逆，送服黑錫丹”。并指出：黑錫丹專為下元虛寒，真陽(yáng)不足而設(shè)。其“鎮(zhèn)墜之力盛于靈丹”（《王旭高醫(yī)案》），故為醫(yī)家必備之要藥。案中用此丹“溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸源，導(dǎo)龍入?！?，實(shí)為切要之舉。然筆者認(rèn)為：紫蘇子、半夏、橘紅三藥同用，恐源于《太平惠民和劑局方》蘇子降氣湯，該方是通過降肺、胃之氣以平喘咳之名方，故祝案以黑錫丹合二陳、紫蘇子，實(shí)已含繆仲淳治吐血三要法之一的“宜降氣不宜降火”之法了。

考黑錫丹原出于《太平惠民和劑局方》，系黑錫（一作青鉛）、硫黃各60克、制附子、胡蘆巴、補(bǔ)骨脂、陽(yáng)起石、小茴香、沉香、肉豆蔻、川楝子、木香各30克、肉桂15克，研末酒糊為丸。但清代安徽名醫(yī)汪昂在所著《醫(yī)方集解》中，卻將其精簡(jiǎn)為僅由黑錫、硫黃各等量組成的醫(yī)門黑錫丹，又稱二味黑錫丹，在主治“下元虛冷，腎不納氣引起的氣喘痰鳴癥”方面，兩種黑錫丹基本功效相同，唯前者尚可治奔豚氣與寒疝；另《太平惠民和劑局方》尚有一方名來(lái)復(fù)丹，又有黑錫丹、二和丹、正一丹、養(yǎng)正丹等它名。系由硝石、硫黃、元精石各60克，五靈脂、青皮、陳皮各100克，研末醋丸。功能補(bǔ)正扶虛，救陰助陽(yáng)，主治營(yíng)衛(wèi)不交養(yǎng)，心腎不升降，上實(shí)下虛，氣閉痰厥，心腹冷痛，肢厥脈伏等癥，此方不可與前兩種黑錫丹混用。另還須知：此三方中之黑錫非錫（《山海經(jīng)》稱錫為“白錫”，甘寒有毒，《日華子本草》用治“惡毒風(fēng)瘡”），實(shí)乃鉛也，（《本草拾遺》稱鉛即黑錫。甘寒有毒，《日華子本草》曰：“鎮(zhèn)心安神”，《本草綱目》曰：“墜痰”；《要藥分劑》言“平肝”）?！锻跣窀哚t(yī)案》中常用其治氣逆痰喘。然由于硫黃酸熱，有較大毒性，生品多不入藥，其制品古人常用治陽(yáng)痿、冷秘、虛寒瀉痢，終因毒大及炮制復(fù)雜，現(xiàn)僅以其生品外用殺疥蟲。故黑錫丹這一流傳近千年的良方，恐今已難覓，誠(chéng)為憾事。然考慮潛降藥必選金石貝介之品（參閱本書王季儒治中風(fēng)一文），而這類藥大多寒涼，黑錫丹為溫潛要藥，故若能代之以紫石英或鵝管石，亦仍不失為溫潛之大法。紫石英，甘溫?zé)o毒，入心肝、脾，可鎮(zhèn)心、安神、降逆氣，暖子宮，主治虛勞驚悸，咳逆上氣，虛寒不孕?！睹t(yī)別錄》曰：“……補(bǔ)心氣不足……填下焦”《本草便讀》曰“溫營(yíng)血而潤(rùn)養(yǎng)，可通奇脈，鎮(zhèn)沖氣之上升?！冰Z管石，甘溫，可溫肺，壯陽(yáng)，主治肺癆，咳喘，胸悶，腰酸，陽(yáng)痿，乳少。晚清費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義》中即載有以鵝管石入藥的自創(chuàng)方，筆者仿用治虛寒咳喘，頗效。因《經(jīng)驗(yàn)集》中常用黑錫丹，尤其是血證，筆者只得多言幾句，以免學(xué)者產(chǎn)生“若無(wú)黑錫丹，病即不可治”之嘆。

案3

徐男，咯血，初診僅以咯血盈瓶，時(shí)作時(shí)止，苔黑潤(rùn)，脈虛緩，且日輕夜重，并感身熱，而診為肝腎下虛，虛陽(yáng)上升，血即隨之。予生龍齒、靈磁石各30克（先煎），仙半夏24克，朱茯神、補(bǔ)骨脂各18克，覆盆子15克，黑錫丹9克，炮姜6克。1劑后咯血稍瘥，脈亦略斂，遂確斷為下虛陽(yáng)浮。二診，以生牡蠣30克（先煎）易磁石，并加烏附塊9克（先煎），生三七2.1克。

原按：一診有效，再以附子溫腎，生三七活血止血。一診未用附塊，先投石問路耳。

評(píng)述：附子被張景岳推崇為中藥四維之一，雖祝氏最喜用附子，但仍因診斷未確而先未用附子，并僅開一劑試探病況，這種謹(jǐn)慎做法，體現(xiàn)出其醫(yī)德之高尚。三診時(shí)咳有熱氣上騰，恐熱升血升，又去附塊；四診時(shí)脈轉(zhuǎn)虛緩，苔漸較平，雖復(fù)用附塊12克（先煎），卻將龍齒、牡蠣各加至45克。五至七診，均未大動(dòng)，只加百部、紫蘇子（均僅4.5克）；八診時(shí)脈日漸緩和，胃納亦增，加熟地炭、懷山藥。末診，面紅已褪，寐食已安，痰色猶濁，診為“肝腎潛藏，肺胃余熱未清”，改生龍牡各30克（先煎），紫蘇子4.5克，陳皮、干姜各3克以收功。編者按曰：“咯血一般屬陰虛有熱，治當(dāng)降火、滋陰、涼血、止血。本案卻以溫潛取效”，對(duì)獲效之理，引用了祝氏原話：“一切血證，無(wú)論上下內(nèi)外，都是血管破裂之故，創(chuàng)口凝結(jié)端賴寧?kù)o。清涼緩和，血行濡慢；溫藥流通，易于沖動(dòng)是也。血證忌溫，此為當(dāng)然，但亦非必然。何以故，氣為血帥，氣升則血升，氣降則血降。出血在上而虛者，溫潛而納之，出血……佐以對(duì)癥之藥?！边@就是祝氏所創(chuàng)誘導(dǎo)療法，即造偏以療病。造成氣血偏盛于下，則血不上升，從而達(dá)到止血目的。人們但知寒則血凝，熱則血行，而不知逆流行血，亦能止血（參見《名家教你讀醫(yī)案》第一輯?辛溫解表出新義）。

通過此案，讀者一定要深知“治病必求于本”之理及對(duì)其的活用。此案前后共九診，僅二、四診略用三七化瘀止血，五～七診稍佐潤(rùn)肺止咳的紫蘇子、百部、橘紅，后期才配熟地黃、白術(shù)扶正收功。卻將溫潛一法貫穿始終，非心有定見者難為也!定見從何而出，緣于“治病必求于本”也！另觀其用藥之貼切老到，步驟之井然有序，結(jié)合前兩案觀之，足見他對(duì)溫潛法的應(yīng)用已臻爐火純青之勝境。

案4

曹男，便血，初診于肌熱1周后，神昏便黑，舌干有糜，呃逆，脈虛緩。他斷為少陰傷寒便血（很可能為腸傷寒食復(fù)所致），乃高年正衰，表邪內(nèi)陷之險(xiǎn)候，予黃附片15克（先煎），靈磁石60克，生龍齒30克，赤石脂、酸棗仁各24克，朱茯神、姜半夏各18克，白術(shù)15克，腹皮12克，葛根9克，桂枝、炮姜各6克，水炙麻黃3克。

原按：此即祝氏創(chuàng)五段辨證理論中之“太陰、少陰為病，正氣懦怯，全體或局部之抵抗不足”也。陽(yáng)氣欲脫，故神無(wú)所倚而昏；陽(yáng)虛氣化不行，津不上承，致舌干有糜；氣虛不攝則便黑；久病聞呃，為中氣將絕之危兆，故治當(dāng)首重陽(yáng)用，仍用前3案之附、姜合磁石、龍齒之潛法以回陽(yáng)潛陽(yáng)……配合它藥，以冀心強(qiáng)氣壯，活躍抗力，使正勝邪退矣?！?/p>

評(píng)述：麻、桂、葛根雖量少，但畢竟為升浮之品，此處用之，實(shí)印證了對(duì)祝氏所創(chuàng)“對(duì)出血在下而虛者，當(dāng)溫提而舉之，佐對(duì)癥之藥”的另一止血大法的妙用。該書限于篇幅，未收入治尿血案。若后學(xué)者能舉一反三，遇氣陷而尿血者，按祝氏此法出入，筆者斷言亦定會(huì)有效的！另在子宮下墜李婦案中，前醫(yī)用補(bǔ)中益氣湯20余劑未效，祝氏加黃厚附片18克，改單純的升補(bǔ)中氣為溫提而舉之遂效，足見此法應(yīng)用之廣矣。

案5

黃女，崩漏，根據(jù)月事至而復(fù)見，較前猶多，且脈弦大，診為：沖任不固，肝腎亦衰，予黃附片12克，紫貝齒30克（2味先煎），酸棗仁、補(bǔ)骨脂各24克，菟絲子餅、朱茯神各18克，白術(shù)15克，生西芪、海螵蛸、覆盆子各12克，大腹皮9克，陳皮炭、茜草各3克。

原按：本例“……黃體功能弱，……用附子是為了在月經(jīng)周期黃體期時(shí)起著強(qiáng)化溫腎作用”。

評(píng)述：本案用藥之奇，是將祝氏習(xí)用之磁石、龍牡等易之為紫貝齒，考該四藥雖均屬金、石、貝、介之重鎮(zhèn)下潛藥，而前三藥均性平或微涼，入心腎為主；但紫貝齒因可代替石決明、珍珠母平肝息風(fēng)，故主入肝經(jīng)而性偏于寒，恐系祝氏慮方中溫藥過多，有礙血難以速止也。足征其對(duì)藥性之熟諳。另海螵蛸、茜草同用，系《內(nèi)經(jīng)》十三方中的四烏賊一蘆茹丸也。該方尚有雀卵，功主養(yǎng)血益精，止血止帶。藥雖僅3味，卻系沖任失固的止崩基礎(chǔ)之方，成為《內(nèi)經(jīng)》十三方中今人用之最多的一首方劑。筆者常用此方加味治白帶，獲效亦佳。

編者在《醫(yī)話?治門人王兆基鼻衄》文中再次指出：祝氏所謂“血證忌溫，此為當(dāng)然，亦非必然。何以故，氣為血帥，氣升則血升，氣降則血降?！笨梢曌C之異，予溫潛納之或溫提舉之，并大聲疾呼：“溫雖動(dòng)血，但少火生氣，氣可攝血，且溫潛可降氣?！惫暑l患傷風(fēng)、素質(zhì)瘦弱的王氏，屢發(fā)鼻衄，用辛涼清散或滋陰涼血，久不見功，改為溫潛，則其恙若失。不僅強(qiáng)調(diào)了該法的實(shí)用價(jià)值，還引用祝氏話：“東垣曰：咯血有寒，姜桂主之。海藏云：陽(yáng)證溢出鮮血，陰證下如豚肝?！度数S直指方》云：氣虛挾寒，血亦錯(cuò)行，所謂陽(yáng)虛陰必走也，見血用涼，不亦妄乎”，對(duì)不敢將熱藥用治血證的醫(yī)生予以當(dāng)頭棒呼！

四、結(jié)語(yǔ)

考附子主產(chǎn)于川，而川人又嗜辛辣成習(xí)，中醫(yī)火神派的代表人物亦多在川滇一帶，祝氏若在川地用附子、姜、桂起危證大疾，尚不過奇，而在習(xí)用辛涼成風(fēng)，且體質(zhì)較強(qiáng)悍川人為弱的上海，以大劑熱藥而名噪一時(shí)，并非其刻意標(biāo)新立異，而是認(rèn)為“今人體質(zhì)嬌薄，宜溫者多，可清者少，溫其所當(dāng)溫，不足為怪。淺薄之流，譏我有偏，非知我者也，吾何患焉?！边@種不避風(fēng)險(xiǎn)挺立于激流浪尖去搶救危厄的精神，乃醫(yī)德高尚的真實(shí)寫照，堪為吾輩之楷模。然祝氏之偉，還在于他“醫(yī)之所宗，求真而已，得其真者，無(wú)法不宜，故善理虛者，必能治實(shí)。能用熱者，必能任寒?！薄督?jīng)驗(yàn)集·醫(yī)話·善用附子，勇于任寒》中即錄其1923年用重劑玉女煎，去牛膝加犀、羚角各9克，一劑知，二劑已，數(shù)日治愈一“卒病傷寒壯熱煩渴，六脈洪實(shí)，譫妄無(wú)度，不可終日的高年劉某?！笨梢娮Ｊ显\疾，時(shí)刻都是以辨證為念的，這也正是中醫(yī)精華之所在。當(dāng)今所謂火神派只一味吹捧祝氏用溫?zé)崴帲ㄓ绕涫歉阶樱┑慕?jīng)驗(yàn)，而對(duì)祝氏根據(jù)辨證而妙用涼藥的卓識(shí)奇案卻只字不提，不僅違背了“治病必求于本”“陰平陽(yáng)秘，其人乃治”的中醫(yī)診療疾病的根本原則，且將使一些臨證經(jīng)驗(yàn)欠缺的年青中醫(yī)盲從而濫用溫?zé)幔赡軐?dǎo)致醫(yī)療事故，甚至慘劇的發(fā)生。我想祝氏若九泉下有知，也會(huì)不安哀嘆的！

另《經(jīng)驗(yàn)集》中醫(yī)案多用黃附片、黃厚附片，亦有用烏附塊者，此乃因炮制方法不同致顏色略異，功效卻大致相仿。與他偶用的竹節(jié)白附子（即關(guān)白附，為毛茛科植物黃花烏頭的塊根）并非一物，兩者性味雖同為辛、甘、熱，但后者功在祛風(fēng)痰、逐寒濕、定癇驚，主治中風(fēng)痰壅、口眼歪斜、肢體不遂、驚癇、破傷風(fēng)等，與附子的強(qiáng)心救逆，明顯有異，不可混用。對(duì)寒濕過甚致痛極?。ㄈ玎u先生、王太太、王寶寶等案與寒疝徐先生、朱先生案）者，他卻投大劑制川烏以代附子，二藥雖同一科屬，但烏頭毒性遠(yuǎn)大于附子而止痛更勝，足見其膽識(shí)之超群。

考張仲景《傷寒論》用附子有20方，《金匱要略》有14方，其中除芍藥甘草附子湯、附子瀉心湯、大黃附子細(xì)辛湯、薏苡附子敗醬散等數(shù)方為附子與寒藥相伍，主治消化道疾病；另在《金匱要略》越婢湯條下有“惡風(fēng)者加附子一枚”治風(fēng)水外，余皆為其與溫補(bǔ)藥相伍之方。后人宗仲師之學(xué)，亦多將其與溫補(bǔ)藥同用。而附子與寒藥相伍之名方（如明代大家王肯堂《證治準(zhǔn)繩》用其一枚，配49顆梔子組成倉(cāng)猝散，治寒疝、心腹痛等）與治驗(yàn)較少，散見于舒馳遠(yuǎn)《六經(jīng)分證》、趙養(yǎng)葵《醫(yī)貫》、《孫兆口訣》（均配生石膏，分別治愈痢疾頑癥，重癥消渴，風(fēng)熱頭痛，近賢張錫純將其配赭石治血證）。自祝氏創(chuàng)溫潛法，后人受啟迪頗大，今賢將其與寒藥配治疑難大癥者漸多。安徽已故名醫(yī)胡翹武曾著《附子十配》一文，介紹附子與寒藥并用之經(jīng)驗(yàn)（《遼寧中醫(yī)雜志》1982年5期）；在上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館編著的《臨床心得選集·第一輯》中，亦詳細(xì)介紹了方行維老中醫(yī)將羚羊角與附子同用，取其一靜一動(dòng)，一寒一溫，而收交濟(jì)陰陽(yáng)與扶陽(yáng)長(zhǎng)陰之功，治療頑固性神經(jīng)系統(tǒng)疾疾病（如精神分裂癥、長(zhǎng)期失眠等），取效甚佳。因羚羊角限用，可以生石決明30克先煎代之。故學(xué)者一定要既掌握附子通過相須、相使與溫?zé)崴幣湮榈倪\(yùn)用方法，并更應(yīng)學(xué)會(huì)其通過相惡、相殺甚至相反的配伍方法，將其與寒涼藥甚至與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞等相反藥去共同治病，始可稱為善用附子者也，也必將為身患頑癥痼疾者帶去更大的福音。

雖當(dāng)今火神派的雄風(fēng)重振，亦證實(shí)了祝氏法的實(shí)用價(jià)值。然筆者認(rèn)為附子畢竟為辛熱毒品，用時(shí)除注意辨證、劑量與炮制外，尚須通過配伍或采用小量遞增、寬水（一次將水加足）、慢煎（小火久煎1小時(shí)以上）等法以消除其毒。國(guó)醫(yī)大師朱良春曾立出用附子的標(biāo)準(zhǔn)為：舌淡潤(rùn)嫩胖，口渴不欲飲，或但欲熱湯，面色蒼白；汗出肢冷；小便色清；雖同時(shí)兼有高熱，神昏、煩躁，脈數(shù)，亦當(dāng)用附子，以振奮衰頹之陽(yáng)氣，避免亡陽(yáng)厥脫之變（《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集》）。朱老言不同的人對(duì)附子有不同的耐受性，有人用30～60克沒有問題，有人用幾克即出現(xiàn)中毒反應(yīng)。因此除危急情況外，不妨先從3～6克開始，遞增至30克為度，得效后就不必再加大劑量。張景岳曰：“附子性悍獨(dú)任為難，必得大甘之品如人參、熟地黃、甘草之類，皆是足以制其剛而濟(jì)其勇，斯可無(wú)往而不利。”磁石、生姜、蜂蜜亦可制其毒。尤其須注意當(dāng)將其中毒反應(yīng)與“瞑眩”分開?！渡袝ふf命》曰“藥不瞑眩，其疾弗瘳”，指服藥后常會(huì)產(chǎn)生一種以昏糊眩暈為主的現(xiàn)象，多系藥與證符，劑量恰到好處，且機(jī)體正氣未衰，有足夠的抗邪能力，機(jī)體對(duì)藥又十分敏感等多種因素所造成，如沒有這種藥與證相互作用后機(jī)體產(chǎn)生的積極反應(yīng)，治病效果則不佳?？蓞⒁姟堵勥^喜醫(yī)輯》。萬(wàn)一中毒當(dāng)立即搶救。如頭暈、心悸、口、舌、唇、肢發(fā)麻，說話不利，可用淘米水一大碗頓服。

另須說明的是，祝氏治血證常用仙半夏（系對(duì)半夏進(jìn)行的一種較特殊的炮制），可據(jù)證用姜半夏或法半夏代之。此藥不僅為降逆圣藥，且可直接止血。北宋名醫(yī)楊士灜在《仁齋直指方》中即介紹將半夏捶扁，用姜汁和面粉包裹，煨黃研末糊丸，梧子大，每服30丸，白湯下?？芍巍笆а?，吐血下血，崩中帶下，喘急痰嘔，中滿宿瘀”。老恩師朱良春常仿張錫純“寒降湯”，用半夏配赭石治逆上之血證，亦每能獲取佳效，學(xué)者不妨試之。

（馬繼松　林　波　儲(chǔ)成志）