第五章　診治肝病經(jīng)驗

導讀要點：仝小林教授認為肝炎（脂肪性肝炎、病毒性肝炎）若干年后轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?，最后進展為肝癌是慢性肝病演變的三步曲。脂肪性肝炎以氣機郁滯為病機核心，故重視調(diào)理肝脾以治其本；病毒性肝炎從濕毒論治，肝炎治療還需主動出擊防傳變。肝硬化的治療需辨病程、辨標本、辨臟器失衡狀態(tài)。治療主要從通絡(luò)、扶正、祛邪方面考慮：活血化瘀通絡(luò)，改善微循環(huán)；扶正以培本固元；祛邪以蕩滌濁實。在肝癌治療上要抓主病，強調(diào)除抗癌外，重點在于對肝硬化本身，甚至包括肝炎的治療；要抓主癥，針對主癥辨證治療，加減用藥。

一、病案分析

1.四君子湯加減治療肝硬化性肝癌

王某，女，71歲。1999年9月1日由門診收入院。

患者因“雙下肢水腫、乏力1年余”，于1999年9月1日由門診收入院。患者1年前因勞累出現(xiàn)雙下肢水腫乏力，曾在外院查抗HCV陽性。B超示：肝硬化。曾口服保肝藥物治療無明顯效果，后來我院住院治療，診斷為“肝硬化、低蛋白血癥、脾功能亢進、丙型肝炎，給予保肝及中醫(yī)辨證治療，病情好轉(zhuǎn)出院。10天前又因勞累出現(xiàn)乏力、雙下肢水腫伴腹部膨隆，行B超檢查，提示“肝彌漫性病變，肝內(nèi)低回聲占位”，CT示肝硬化、肝癌。為進一步檢查及治療，收入我科?？淘\：右脅隱痛、乏力、口苦，納呆，大便不成形，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑，苔黃膩，脈弦細。查體：鞏膜輕度黃染，心肺（-），雙下肢水腫，腹部膨隆，腹水征（+）；生化檢查結(jié)果，血常規(guī)：白細胞（WBC）3.5×109/L，血小板計數(shù)（PLT）40×109/L；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）105U/L，膽紅素（BIL）28mg/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）129U/L，總蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）3.1g/L，甲胎蛋白（AFP）320mg/L。

【診斷】臌脹。

【辨證】脾虛水泛。

【治法】益氣健脾利水、活血通絡(luò)軟堅。

【處方】四君子湯加減。

【方藥】黃芪30g，太子參12g，茯苓15g，白術(shù)9g，黃精9g，生山楂15g，醋鱉甲30g，炮穿山甲6g，水蛭9g，桃仁9g，赤芍30g，白芍30g，丹參30g，三七6g，當歸15g，生麥芽30g，7劑水煎服，每日1劑，分2次口服。服藥7劑后，右脅隱痛消失，無口苦，乏力較前減輕，雙下肢水腫減輕，腹部稍膨隆，膩苔已退。上方加三棱、莪術(shù)各6g，住院14天，雙下肢水腫及腹水消失出院。出院后堅持服用上方加減之中藥4年，一般情況尚可，生活質(zhì)量較高，每天散步、做家務(wù)，無明顯不適，未再出現(xiàn)雙下肢水腫及腹水。

2.大黃蟄蟲丸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化

原田某某，女，35歲，日本籍。1992年5月16日初診。

患者1992年3月中旬開始出現(xiàn)全身瘙癢感，食欲不振，肝區(qū)不適。在日本某大學病院檢查：抗線粒體抗體（AMA）（an-timitochondrial antibody）640（正常值：陰性，10倍以下），堿性磷酸酶（ALP）481U/L（74～223U/L），亮氨酸氨基肽酶（LAP）207U/L（25～50U/L），總膽固醇（TC）2.38g/L（1.97g/L），IgM7.7g/L （0.48～3.5g/L），總蛋白（TP）86g/L（65～82g/L），白蛋白/球蛋白（A/G）1.21（1.38～2.43），白蛋白（ALB）54.7%（58.9%～71.8%），麝香草酚濁度試驗（TTT）17.8U（0.5～6.5U），硫酸鋅油度試驗（ZTT）7.3U（2.3～12U），谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）92U/L（10～40U/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）147U/L（5～45U/L），Y-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（Y-GTP）273U/L（60U/L以下），C反應(yīng)蛋白（CRP）9mg/L（6mg/L以下），被確診為原發(fā)性膽汁性肝硬化。刻診：眼眶及面色黧黑，視物模糊，口唇發(fā)紫，體胖，皮膚瘙癢，食欲不振，極易疲勞，肝區(qū)微脹，大小便正常，舌質(zhì)隱紫，舌苔白略厚膩，脈沉細。

【診斷】肝血勞。

【辨證】瘀血內(nèi)阻。

【治法】祛瘀生新。

【處方】大黃蟄蟲丸。

囑其每日服大黃蟄蟲丸1丸，日3次，并停服所有西藥。

服藥后定期復查各項指標均逐漸好轉(zhuǎn)。1994年5月18日復查，除TTT為8.2U，LAP79U/L略高于正常值外，余均轉(zhuǎn)為正常。

【按】原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種預(yù)后不良的疾病，西醫(yī)尚缺乏有效治療手段，大黃蟄蟲丸出自《金匱要略》，為治虛勞病內(nèi)有干血而設(shè)。本例患者，兩目黯黑，肌膚瘙癢，唇舌紫黯，內(nèi)有瘀血明矣，故用大黃蟄蟲丸治之。

3.小陷胸湯加減治療脂肪性肝炎

張某，男，53歲。2008年2月28日初診。

患者發(fā)現(xiàn)脂肪肝2年余，于2005年體檢時發(fā)現(xiàn)脂肪肝，未系統(tǒng)治療。刻下癥：心下痞滿，大便稀溏1天2次，小便正常，睡眠正常，飲食正常，舌暗紅，苔根部黃厚膩，舌底紅，脈沉弦滑數(shù)。三酰甘油：8.48mmol/L，膽固醇：7.13mmol/L，低密度脂蛋白：3.29mmol/L。既往史：糖尿病，2年余，空腹血糖10mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。

【診斷】脂肪肝。

【辨證】痰熱互結(jié)。

【治法】清熱化痰。

【處方】小陷胸湯加減。

【方藥】黃連30g，清半夏30g，瓜蔞仁30g，黃芩45g，知母45g，葛根30g，五谷蟲30g，紅曲12g，苦參15g，30劑水煎服，每日1劑，分2次口服。

2008年3月27日二診：服藥后心下痞滿明顯減輕，大便稀溏日1～2次，視物模糊，余無明顯不適。舌暗紅，苔黃厚膩，舌底紅，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈沉。糖化血紅蛋白6.5%，三酰甘油：4mmol/L，低密度脂蛋白：3.65mmol/L，極低密度脂蛋白：1.82mmol/L。上方加入：生大黃3g，水蛭粉6g（分沖），紅參3g（單煎兌入），生姜3片，42劑水煎服。

2008年5月19日三診：服藥后，心下痞滿消失，偶有腸鳴，飲食正常，夜間背部皮膚瘙癢，用藥時大便稀溏，日行大便2～3次，停藥后大便正常，矢氣多。舌暗紅，苔根部厚膩，舌底瘀滯，脈滑數(shù)。糖化血紅蛋白6.4%。膽固醇：5.96mmol/L，三酰甘油：3.39mmol/L，高密度脂蛋白：1.15mmol/L，低密度脂蛋白：3.68mmol/L，極低密度脂蛋白：1.54mmol/L。3月27日方加蒼術(shù)9g，繼服14劑告愈。

【按】小陷胸湯出自《傷寒論》：“正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！毙∠菪販髦涡〗Y(jié)胸病，選藥精良，配伍嚴謹。方中黃連苦寒，苦以降氣，寒以制熱，為清熱下氣之良藥。半夏辛溫，辛以開氣，溫以散結(jié)，為化痰蠲飲之要藥。二者相合，辛開苦降，其苦借辛開，燥濕之中可使?jié)癫坏枚舴?，其寒借辛散，清熱之中可使熱不得?nèi)結(jié)。栝蔞實甘寒滑利，開胸潤腸，乃方中之君。如《傷寒證治準繩》所論“栝蔞實……以其味甘性潤，甘能補肺，潤能降氣，甘緩潤下痰自降，又能洗滌胸膈中垢膩郁熱……”，其既得黃連之苦以清熱、半夏之辛以化痰，又借連夏辛開苦降之力，散痰熱之結(jié)，三藥合用，氣機條暢，中焦得健，痰熱分消，共奏清熱化痰、開胸散結(jié)之功。

近年來多數(shù)中醫(yī)學者認為，“脂肪性肝炎”“高脂血癥”為血中之痰濁，“血脂”為水谷所化生的精微物質(zhì)，其吸收、輸布以及在體內(nèi)的代謝賴于臟腑的協(xié)同作用，若嗜食肥甘或素體脾虛，導致脾失健運，則水谷精微不歸于正化，形成病理性的痰濕脂濁。本例患者痰熱互結(jié)，中焦氣機樞紐受阻，升清降濁失調(diào)，故心下痞滿，大便異常，脾失健運，水液無法正常輸布，久則釀生痰濕脂濁而血脂升高。故以小陷胸湯加味，取其寬胸利氣，清熱祛痰之效，使痰消熱散，痞悶自除，血脂得降。

二、仝小林臨證診療心得

慢性肝病（慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌等）是臨床常見而難治的內(nèi)科疾病。我國是肝炎高發(fā)地區(qū)，肝炎病人很多。目前國內(nèi)外治療肝炎尚無特效藥，干擾素治療肝炎雖有一定效果，但其有效率僅為10%左右，這導致許多慢性肝炎患者由于得不到及時有效的治療，若干年后由肝炎發(fā)展為肝硬化，最后進展為肝癌。肝癌病人和上述三期并存，了解肝炎-肝硬化-肝癌這一疾病演變過程，對于我們臨床辨證治療有十分重要的意義。仝小林教授通過30年臨床實踐，在對肝病的認識和治法、用藥方面積累了許多經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

（一）脂肪性肝炎以氣機郁滯為病機核心

脂肪性肝炎可由肥胖、高脂血癥、內(nèi)分泌疾病、藥物中毒等引起。無論其成因如何，均有向肝纖維化，甚至肝硬化方向轉(zhuǎn)歸的可能。隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病發(fā)病率亦逐漸增高。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗和以往的研究基礎(chǔ)，仝小林教授總結(jié)出本病的病機多為氣機郁滯所致，肝病日久，憂思郁慮、憤怒等可使肝失條達，氣機不暢，以致肝氣郁結(jié)而成氣郁，氣機升降失調(diào)，精微物質(zhì)不歸正化，聚而為膏，入血為濁，膏濁相互搏結(jié)，聚滯于肝形成脂肪肝。氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血停，氣郁日久，影響及血，使血液的運行不暢，形成氣血阻滯，瘀血膠結(jié)于肝絡(luò)，肝失濡養(yǎng)，從而致使肝“纖維化”不斷加重，直至形成痞塊、積聚。針對其病機特點，仝小林教授用如下原則辨治本?。?/p>

1.重視肝脾治其本

本病發(fā)病過程中，肝脾二臟功能失調(diào)是病機的關(guān)鍵，故臨證時重視肝脾以治其根本?！鹅`樞》中載“五谷之津液，和合而為膏。”就是說，膏的生成主要是由脾胃運化水谷精微而成的，若飲食不調(diào)，傷及脾胃，礙及膏的生化，使之清從濁化，壅于體內(nèi)則為病。因肝脾兩臟在生理上的相互依賴，在病理上的相互影響，故肝與脾的關(guān)系，特別是肝與脾的乘侮關(guān)系值得重視?！端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_”，肝主疏泄，有助于脾胃氣機的升降，肝氣和順，氣樞常運，則脾升胃降調(diào)和，即《血證論　臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！比~天士曰：“補脾必以疏肝，疏肝即所以補脾也。”治療上，健脾與疏肝法同用治療脂肪性肝炎即出此意。

2.主動出擊防傳變

在治療疾病過程中，要時刻注意病情的發(fā)展趨向，掌握主動權(quán)，以防病邪深入傳變。因該病中肥胖患者占大多數(shù)，故應(yīng)針對該病的具體表現(xiàn)，進行減肥、消脂、保肝、降酶、防纖維化。減肥消脂是治療本病的基礎(chǔ)。早期患者可應(yīng)用小陷胸湯以清化痰熱、大柴胡湯以開郁清熱，選加澤瀉、山楂、何首烏、荷葉、決明子等配合減肥消脂；對合并有肝功能異常者，及早應(yīng)用保肝降酶及退黃藥物，如夏枯草、田基黃、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陳等；早期適量應(yīng)用活血通絡(luò)藥物，尤其要配以通肝絡(luò)之品，可積極有效預(yù)防并推遲肝纖維化、肝硬化的發(fā)生，如絲瓜絡(luò)、地龍、柴胡、郁金、青皮、赤芍、澤蘭、枳殼等；對合并有肝纖維化者，應(yīng)同時進行抗纖維化治療，以益氣養(yǎng)血、活血化瘀、化痰散結(jié)為基本治則，可選用冬蟲夏草、紅參、黨參、黃芪、砂仁、白術(shù)、茯苓、當歸、熟地黃、何首烏、雞血藤、白芍等健脾益氣、養(yǎng)血柔肝，丹參、醋鱉甲、龜板、炮穿山甲、紅花、桃仁、生牡蠣、莪術(shù)、土鱉蟲、水蛭、海藻、昆布等活血化瘀、化痰散結(jié)。

（二）病毒性肝炎從濕毒論治

古代醫(yī)家已認識到本病的發(fā)生與濕邪密切相關(guān)，如《內(nèi)經(jīng)》云：“濕熱相交，民將病疸”；《金匱要略　黃疸病》說：“黃家所得，從濕得之”；《瘟疫論》云：“疫邪傳遞，移熱下焦，小便不利……其傳為疸，身目如金”，反映出“雜氣”“疫毒”與人體固有的水液有極強的親和性。上述致病因素入侵體內(nèi)，與內(nèi)濕相合，借肝經(jīng)氣火之力迅速化熱，濕熱搏結(jié)；濕遏日久，肝郁不暢，熱邪內(nèi)生，久而傷及人體陰液，致使肝腎陰虛?！峨s癥會心錄濕癥》指出“因濕生熱而陰愈虛，陰虛則精血內(nèi)耗，而濕熱反稽留不去”。濕邪困滯氣機，并挾內(nèi)生之肝郁、脾虛、陰傷，血行不暢，瘀血阻絡(luò)。肝郁氣滯，脾為濕困，濕蘊郁熱，濕熱生痰，痰阻血絡(luò)，瘀血與痰濕互結(jié)，凝積成塊，壅遏不通，日漸增大，寄于脅下，則成痞塊。近年來國內(nèi)外的各種研究亦證實：濕熱活動與HBV的復制、血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）的升高存在相關(guān)性?！皾駸嶂凶栊汀敝砸腋瓮憩F(xiàn)為ALT顯著升高，ALT的升降與濕熱邪毒的進退呈正相關(guān)，邪進酶升，邪退酶降，濕熱去而復返則酶降而復升，濕熱余邪稽留不清，則酶持續(xù)難降。

由于慢性病毒性肝炎的病情復雜，加之經(jīng)歷諸多方法治療，因之臨證時常會遇到難題，比較突出的是“養(yǎng)陰與化濕”和“正虛與邪實”這兩種情況。慢性肝病患者久病必虛，應(yīng)該扶正，順理成章，但若邪毒亦盛又當祛邪為先，而對于虛實夾雜或虛實“并重”的患者，處方用藥則更需謹慎，以免造成“虛其虛”或“實其實”的后果。仝小林教授認為，如果肝病邪毒較盛時則應(yīng)以祛邪（清熱解毒化濕）為主；如肝炎癥狀明顯，膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯升高者，待邪毒消退時再酌加補益之品為時未晚，反之，即使邪毒之象已盡，肝功能復常，處方中也應(yīng)適當加祛邪藥，以防病情反復?？傊?，要做到“正邪兼顧，分清主次”。肝病日久必傷及陰，患者多見口干舌燥，舌質(zhì)紅之象，然而濕邪未清常有苔膩胃滯之征，若據(jù)傳統(tǒng)之法，養(yǎng)陰則滯濕，化濕則傷陰，造成治療中之矛盾，處理頗感棘手。據(jù)仝小林教授經(jīng)驗“養(yǎng)陰”“化濕”可采用“雙通道”的治法，即如有濕邪仍可用化濕之品，如有肝陰虛則同時應(yīng)用養(yǎng)陰之藥，但要注意的是掌握藥味和比重，少用燥濕、滋膩的藥物，并根據(jù)病情掌握分寸，避免過猶不及，否則適得其反。

（三）肝硬化的診治要點

肝病日久，或久治不愈，或治療失當，遷延日久皆可發(fā)展為肝硬化，其辨治要點在于：一辨病程，肝炎時間越長，正氣越虛，正虛與邪實二因并存；病程短的，要考慮其發(fā)展轉(zhuǎn)歸的問題；二辨標本，即辨本虛與標實的相互關(guān)系。長期肝炎耗傷人體氣、血、陰、陽，所以患者都有本虛的臨床表現(xiàn)，標實包括氣滯血瘀水停胃腸積滯，應(yīng)辨明以本虛為主還是以標實為主；三辨臟器失衡狀態(tài)，肝硬化可以出現(xiàn)腹水，使肝臟的解毒功能下降。胃腸瘀血、水腫，導致食欲下降；水濕潴留，影響到心腎功能，負擔加重，心臟泵血過程中受到很大阻力，呼吸、心率代償性加快，腎臟亦會發(fā)生改變。使臟腑原來的平衡狀態(tài)被打破，故在辨證時要辨臟器平衡狀態(tài)的輕重，失衡狀態(tài)越重，調(diào)節(jié)越困難。

肝硬化治療主要從通絡(luò)、扶正、祛邪方面考慮。

1.活血化瘀通絡(luò)，改善微循環(huán)

仝小林教授認為，瘀血阻絡(luò)是導致肝纖維化的重要原因，治療肝硬化，活血化瘀通絡(luò)是關(guān)鍵。肝主藏血而通調(diào)氣機，體陰而用陽。肝病日久，必然會影響肝臟的正常疏泄功能，導致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)。氣郁日久，必致血瘀，正如《周氏醫(yī)學叢書

臟腑藥式》中云:“肝主血，而氣者所以行乎血，氣滯則血凝，行血中之氣正行血也”。因此，慢性肝病病人尤其是肝硬化病人，均有不同程度的瘀血表現(xiàn)，臨床上可通過觀察病人的面色、舌色、舌底及有無肝掌、蜘蛛痣來判定瘀血的輕重，而分別采用活血、化瘀、通絡(luò)之法。如僅見舌質(zhì)偏暗，說明瘀血較輕，可選用川芎、桃仁、紅花等活血之品以治之；如舌有瘀點、瘀斑或舌下靜脈增粗紆曲，說明瘀血較重，可以三棱、莪術(shù)等化瘀之品以治之；如出現(xiàn)舌底瘀點、瘀斑，甚至見到肝掌、蜘蛛痣，說明病深入絡(luò)，當以土鱉蟲、水蛭、地龍等通絡(luò)之品治之。針對慢性肝病不同階段瘀血的輕重，選擇不同的活血、化瘀、通絡(luò)藥物治療，體現(xiàn)了診治疾病的層次性以及用藥的準確性。由于從慢性肝炎到肝纖維化再到肝硬化，是肝細胞不斷受損，不斷纖維化的一個漸進過程，所以慢性肝病的各階段之間又往往是相互滲透，沒有嚴格界限的，此時則需要活血、化瘀、通絡(luò)之品并用。

2.扶正以培本固元

針對正虛不同可予以益氣健脾、滋陰養(yǎng)血。益氣用黃芪、黨參；健脾用茯苓、白術(shù)；養(yǎng)血用當歸、雞血藤、赤芍、丹參。同時大劑量赤芍、丹參又有抗纖維化的作用，可用至30g。肝陰不足時要滋補肝腎，可選用山茱萸、枸杞子、龜板之類。

3.祛邪以蕩滌濁實

濁實主要包括氣滯、血瘀、水停。行氣理氣用厚樸、枳實、香附、佛手；活血用水蛭、地龍、桃仁、大黃；破瘀用三棱、莪術(shù)、炮穿山甲、桃仁；利水用茯苓（大劑量）、生白術(shù)、益母草、澤瀉；消導用焦三仙、萊菔子；黃疸用茵陳、四金化石丸；轉(zhuǎn)氨酶升高用田基黃、五味子、山豆根、夏枯草；濕熱甚用半枝蓮、白花蛇舌草，濕毒甚用土茯苓、白花蛇舌草。對于肝硬化病人尤其是伴有門靜脈高壓、脾大的患者，可選用醋龜板、醋鱉甲、炮穿山甲等滋陰柔肝、軟堅散結(jié)之品以對癥治療。

4.治療過程中要顧護胃氣

因為脾胃為后天之本，故應(yīng)時刻調(diào)理脾胃以扶正祛邪；要注意日常生活調(diào)理：不宜吃生冷、刺激性的東西，不要生氣、勞累，少食多餐，飲食宜清淡，但營養(yǎng)要豐富。

（四）肝癌的治療要點

仝小林教授認為，肝癌的治療要點一是要抓主病，肝癌常由肝硬化而來，疾病本身發(fā)展規(guī)律是：肝炎-肝硬化-肝癌，以肝硬化為主線，最終導致氣血水同??；二是要抓主癥，即什么是突出矛盾，是食欲不振還是腹水，是出血、黃疸，還是肝昏迷，針對主癥加減用藥辨證治療。肝硬化是肝癌的病理基礎(chǔ)，在治療時應(yīng)治病求本，抓住肝硬化導致氣、血、水運行不利這個根本病機，以活血、通絡(luò)、扶正、健脾為治療大法。強調(diào)在肝癌治療上除抗癌外，重點在于對肝硬化本身，甚至包括肝炎的治療。