第3章　腦卒中

第一節(jié)　缺血性腦卒中

一、概　　述

1.腦的血管分布有哪些特點(diǎn)？

人腦的重量為1400g左右，僅占人體體重的3%左右，但其每分鐘的血流量約占心輸出量的20%，耗氧量約占全身耗氧量的25%。人腦的血液供應(yīng)相當(dāng)豐富，主要由兩大系統(tǒng)組成：一是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，二是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（圖3-1）。

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：起自頸總動(dòng)脈，沿咽側(cè)壁上升至顱底，穿經(jīng)頸動(dòng)脈管至海綿竇，然后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。進(jìn)入顱內(nèi)后，分出五大分支，即大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5的血液，包括顳葉、頂葉和基底節(jié)區(qū)等。

（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：椎動(dòng)脈由鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，穿過(guò)頸椎兩側(cè)五個(gè)橫突孔，經(jīng)枕骨大孔上行到顱內(nèi)后，兩條椎動(dòng)脈在腦橋下緣匯合形成一條粗大的基底動(dòng)脈，即通常所稱(chēng)的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)?；讋?dòng)脈至中腦又分成兩條大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)大腦后2/5的血液，包括枕葉、顳葉的基底面及丘腦等。椎-基底動(dòng)脈在小腦和腦橋的分支，供應(yīng)小腦和腦橋的血液。兩條大腦前動(dòng)脈之間有前交通支連接，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間有后交通支連接，構(gòu)成腦底動(dòng)脈環(huán)即Willis環(huán)。當(dāng)此環(huán)的某處血液障礙時(shí)，可互相調(diào)節(jié)供應(yīng)。此外，頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)眼動(dòng)脈，還可與面、上頜、顳淺等動(dòng)脈吻合。椎動(dòng)脈還有許多途徑與大腦表面的動(dòng)脈吻合，側(cè)支循環(huán)非常豐富。因此，有時(shí)某一動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，可由側(cè)支循環(huán)代償，臨床上可不出現(xiàn)癥狀。

2.何謂內(nèi)囊？何謂“三偏征”？

內(nèi)囊位于基底神經(jīng)節(jié)與丘腦之間。在腦皮質(zhì)的水平切面上，為一橫置的“V”字形，其尖端向內(nèi)側(cè)，左右各一，分前支、膝部和后支三部分。是大腦皮質(zhì)與腦干、脊髓聯(lián)系的神經(jīng)纖維通過(guò)的部位。通往大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺(jué)神經(jīng)纖維，均經(jīng)內(nèi)囊向上呈扇形放射狀分布（圖3-2）。

圖3-1　腦的血管分布

圖3-2　內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)

由于內(nèi)囊前支和膝部有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維通過(guò)，后支有感覺(jué)神經(jīng)纖維和視、聽(tīng)放射纖維通過(guò)，大家所感知的各種外界刺激及大腦皮質(zhì)下達(dá)的各種命令，相當(dāng)一部分都是從內(nèi)囊通過(guò)的，所以，內(nèi)囊是一個(gè)關(guān)鍵的交通道口和重要的解剖部位。內(nèi)囊的血液供應(yīng)來(lái)自豆紋動(dòng)脈，是大腦中動(dòng)脈的一個(gè)分支。大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，血流量大。而豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈垂直分出，管腔纖細(xì)，管腔壓力較高，極易形成微動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓突然升高時(shí)，就會(huì)破裂出血，所以，內(nèi)囊是腦出血的一個(gè)好發(fā)部位。一旦該部位出血，就會(huì)出現(xiàn)典型的“三偏征”，主要表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌癱和對(duì)側(cè)上下肢癱瘓，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。

3.何謂腦卒中？腦卒中有哪些常見(jiàn)類(lèi)型？

腦卒中即腦血管意外，俗稱(chēng)中風(fēng)，是由腦血管病變引起的腦局部血液循環(huán)障礙所表現(xiàn)出的病變總稱(chēng)。臨床上以意識(shí)改變、口眼歪斜、肢體偏癱、言語(yǔ)困難、大小便失禁等為主要表現(xiàn)。按性質(zhì)可分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類(lèi)（圖3-3）。

圖3-3　出血性腦卒中和缺血性腦卒中

（1）缺血性腦卒中包括：①短暫性腦缺血發(fā)作，是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10～15min，多在1h內(nèi)，不超過(guò)24h。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。②腦血栓形成，發(fā)病較緩慢，病情多進(jìn)行性加重。③腦栓塞，多為心臟或心臟以外的栓子突然脫落經(jīng)血流至腦組織中，堵塞了血管。④腔隙性梗死，為顱內(nèi)小血管堵塞，常為多發(fā)，病人癥狀不嚴(yán)重，或無(wú)臨床癥狀，預(yù)后好。⑤分水嶺腦梗死。

（2）出血性腦卒中包括：①腦出血，非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。多為高血壓腦動(dòng)脈硬化引起，并且進(jìn)展迅速，常伴有意識(shí)障礙，多有偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲、失語(yǔ)等局限性體征。②蛛網(wǎng)膜下腔出血，指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。主要由先天性腦動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形和腦動(dòng)脈硬化出血引起，起病多為劇烈頭痛或伴嘔吐、意識(shí)障礙，常有腦膜刺激征而無(wú)癱瘓等局限性體征。

4.何謂腦血栓形成？

腦血栓形成是缺血性腦卒中最常見(jiàn)的一種，多見(jiàn)于中老年人，其最常見(jiàn)病因是動(dòng)脈硬化。由于腦動(dòng)脈硬化，管壁增厚、管腔變窄，在某些條件下，如血流緩慢或湍流、血液黏度增高、血小板聚集性增強(qiáng)等因素的作用下，在腦血管腔內(nèi)形成固體質(zhì)塊的過(guò)程，即血栓形成。形成的血栓使管腔閉塞，血流中斷，從而使血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死而發(fā)病。

腦血栓形成一般起病較緩慢，從發(fā)病到病情發(fā)展到高峰，多需數(shù)十個(gè)小時(shí)至2～3d。該病常在睡眠中或安靜休息時(shí)發(fā)生。一些患者往往睡前沒(méi)有任何先兆癥狀，早晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或失語(yǔ)，這可能與休息時(shí)血壓偏低、血流緩慢有關(guān)。也有一些在白天發(fā)病的病人，常有頭暈、肢體麻木無(wú)力及短暫性腦缺血發(fā)作等前驅(qū)癥狀。

腦血栓形成可發(fā)生于任何一段腦血管內(nèi)，在臨床上以頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈的分支所形成的血栓較常見(jiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為中樞性偏癱、面癱及對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)減退。大多數(shù)患者神志清楚，頭痛、嘔吐者較少見(jiàn)，但若大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干阻塞形成大面積腦梗死時(shí)，病情較重，常伴明顯意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成，則多見(jiàn)眩暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難等癥狀。

腦血栓形成的病死率較腦出血低，而且由于梗死灶周?chē)山?cè)支循環(huán)，大多數(shù)患者在一定時(shí)間內(nèi)神經(jīng)功能都有不同程度的恢復(fù)。但大面積腦梗死由于腦組織損害較重，病死率和致殘率較高，常死于上消化道出血和腎衰竭等并發(fā)癥。有些患者則形成植物人或遺留肢體偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。

5.何謂腦栓塞？

血循環(huán)中的栓子隨血流阻塞相應(yīng)腦血管所引起的急性腦血管病，稱(chēng)為腦栓塞。由于栓子阻塞腦血管導(dǎo)致血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀及體征。該病可發(fā)生于任何年齡，但以40歲以下的青壯年多見(jiàn)。起病急驟，常于數(shù)秒鐘至2～3min達(dá)高峰。腦栓塞的栓子種類(lèi)很多，其中心臟病是腦栓塞的最常見(jiàn)病因。如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，左心房擴(kuò)大，心臟血流緩慢、淤滯，易使血液凝固和血栓形成。當(dāng)血流不規(guī)則或心房纖顫時(shí)，這種附壁血栓容易脫落形成栓子，發(fā)生腦栓塞。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎由于內(nèi)膜或內(nèi)膜下病變，細(xì)菌常附著在內(nèi)膜上繁殖，與血小板、紅細(xì)胞、血紅蛋白等集結(jié)成細(xì)菌性贅生物，脫落后隨血液進(jìn)入顱內(nèi)，也可發(fā)生腦栓塞。心肌梗死時(shí)，心房和心室內(nèi)膜可受到損傷，而受傷的內(nèi)膜易發(fā)生附壁血栓，在心房纖顫等因素的作用下，血栓脫落形成栓子，也常造成腦栓塞。另外，先天性心臟病、心臟黏液瘤、心臟手術(shù)等，也是造成心源性腦栓塞的原因。非心源性的栓子，較常見(jiàn)的是脂肪栓子和空氣栓子。當(dāng)長(zhǎng)骨骨折時(shí)，或因骨折手術(shù)，骨髓中的脂肪球進(jìn)入血液，容易形成脂肪栓塞；而氣體栓子則常見(jiàn)于胸部、頸部開(kāi)放性外傷及外科手術(shù)、人工氣胸、氣腹以及潛水員和飛行員不適當(dāng)減壓，形成氮?dú)馑ㄈ?；另外，肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞也是造成非心源性腦栓塞的病因。有的腦栓塞查不到栓子來(lái)源，稱(chēng)為來(lái)源不明性的腦栓塞。

6.何謂分水嶺腦梗死？

分水嶺腦梗死指兩條動(dòng)脈供血區(qū)之間邊緣帶部位的缺血性損害，也稱(chēng)邊緣帶腦梗死。主要發(fā)生在半球的表淺部位，可以發(fā)生在大腦半球的單側(cè)，也可以發(fā)生在大腦半球的雙側(cè)，但臨床上以單側(cè)較多見(jiàn)，發(fā)病率約占缺血性腦血管病的10%。常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，恢復(fù)較快。其致病因素與腦血栓形成和腦栓塞有所不同。最常見(jiàn)病因是各種因素所致的血壓降低，或是某一動(dòng)脈干供血不足，使動(dòng)脈近心端的供血尚可，而遠(yuǎn)心端的末梢邊緣區(qū)供血降低，從而發(fā)生缺血梗死。分水嶺腦梗死常見(jiàn)于60歲以上的老年人，臨床癥狀和體征取決于損害的部位和程度，大腦皮質(zhì)分水嶺腦梗死常沒(méi)有任何癥狀。前分水嶺腦梗死指梗死帶位于大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈之間的表淺區(qū)域，表現(xiàn)為一側(cè)肢體反復(fù)發(fā)作的麻木、乏力或輕偏癱。后分水嶺腦梗死指梗死帶位于大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間的表淺層，最常見(jiàn)的癥狀是偏盲及皮質(zhì)性偏身感覺(jué)障礙。皮質(zhì)下分水嶺腦梗死，梗死位于大腦中動(dòng)脈深淺之間，偏癱癥狀較常見(jiàn)，并可有半數(shù)以上偏身感覺(jué)缺失?；坠?jié)分水嶺腦梗死，即基底節(jié)區(qū)各組動(dòng)脈血管之間的缺血梗死，常有單純偏身運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，亦可見(jiàn)單純中樞性面癱。分水嶺腦梗死僅靠臨床癥狀診斷困難，CT及MRI檢查是可靠的診斷方法。

7.腦卒中的流行病學(xué)情況及發(fā)展趨勢(shì)如何？

目前腦血管病已成為危害我國(guó)中老年人健康和生命的主要疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)城市居民腦血管病死亡已上升至死因的第一位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。國(guó)內(nèi)完成的7個(gè)城市和21個(gè)省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)城市腦血管病的年發(fā)病率、病死率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為219/10萬(wàn)、116/10萬(wàn)和719/10萬(wàn)；農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬(wàn)、142/10萬(wàn)和394/10萬(wàn)。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦血管病約150萬(wàn)人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600萬(wàn)～700萬(wàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，約有3/4不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。與西方工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)腦血管病的發(fā)病率和病死率都高于心血管疾病，原因尚不十分明確。值得引起重視的是當(dāng)前我國(guó)高血壓患者的數(shù)量正在快速遞增，且多數(shù)患者血壓控制不理想，這可能是導(dǎo)致腦血管病高發(fā)的最主要原因。此外，人口老齡化的進(jìn)程加速也是一個(gè)重要的影響因素。預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)60歲以上的人數(shù)將達(dá)到3億以上，而腦血管病首次發(fā)病者約2/3是60歲以上的老年人。另一個(gè)不容忽視的原因，即很多人由于缺乏科學(xué)的防病保健知識(shí)，養(yǎng)成了不健康的生活方式。因此，預(yù)計(jì)腦血管病近期在我國(guó)還會(huì)繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴(yán)重。所以進(jìn)一步加大防治力度，盡快降低腦卒中的發(fā)病率和病死率，已成為當(dāng)前一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。

二、病因和誘因

8.腦卒中的常見(jiàn)誘因有哪些？

腦卒中的誘發(fā)因素包括：情緒因素（興奮過(guò)度、突然驚恐、吵架生氣、遭遇不幸悲傷、思慮過(guò)度、煩躁）；用力過(guò)猛（如大便用力）、跌倒、外傷等；氣溫因素（氣溫驟變或過(guò)于寒冷）；服藥不當(dāng)（如降壓藥服用不當(dāng)，導(dǎo)致血壓不降或降得過(guò)低、過(guò)快等）；飲食不節(jié)（暴飲暴食、酗酒等）；懷孕末期及產(chǎn)后等。

9.缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素有哪些？

（1）高血壓：高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)有研究顯示：在控制其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mm Hg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mm Hg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。一項(xiàng)中國(guó)老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪(fǎng)4年后，降壓治療組比安慰劑對(duì)照組腦卒中的病死率降低58%。

（2）心臟?。河行呐K病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)要比無(wú)心臟病者高2倍以上。非瓣膜病性心房顫動(dòng)的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為3%～5%，約占血栓栓塞性卒中的50%。

（3）糖尿?。禾悄虿∈悄X血管病重要的危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。

（4）血脂異常：大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病密切相關(guān)。近期國(guó)內(nèi)外不少研究表明，應(yīng)用他汀類(lèi)等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和病死率。他汀類(lèi)藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國(guó)的CARE以及澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類(lèi)藥物預(yù)防治療可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19%～31%。

（5）吸煙：經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)，如加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。

（6）飲酒：人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝入量對(duì)出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。但對(duì)缺血性卒中的相關(guān)性目前仍有爭(zhēng)議。

（7）頸動(dòng)脈狹窄：國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上人群中7%～10%的男性和5%～7%的女性頸動(dòng)脈狹窄大于50%。在狹窄程度為60%～99%的人群中卒中年發(fā)病率為3. 2%（經(jīng)5年以上觀察）。同側(cè)卒中年發(fā)病危險(xiǎn)在狹窄60%～74%的患者中為3. 0%，狹窄程度在75%～94%的患者中上升為3. 7%，而狹窄95%～99%的患者中則降為2. 9%，頸動(dòng)脈完全閉塞的患者中僅為1. 9%。

（8）肥胖：國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2. 2。近年有幾項(xiàng)大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。

（9）其他危險(xiǎn)因素：包括高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合征；缺乏體育活動(dòng)；飲食營(yíng)養(yǎng)不合理；口服避孕藥；促凝危險(xiǎn)因素；性別、年齡等。

10.為什么清晨易發(fā)生腦梗死？

臨床上常會(huì)遇到一些老年人清晨一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體麻木無(wú)力，伴運(yùn)動(dòng)障礙甚至完全偏癱，或伴失語(yǔ)等腦梗死癥狀。為什么清晨容易發(fā)生腦梗死呢？目前認(rèn)為與機(jī)體的動(dòng)脈血壓、血漿中兒茶酚胺及纖維蛋白原活性等生理性晝夜變化有關(guān)。

（1）血壓波動(dòng)：血壓具有明顯的晝夜波動(dòng)性?？傮w上說(shuō)，人到夜間入睡后，血壓會(huì)自然下降一定幅度，血流速度也隨之減慢，成為清晨發(fā)生腦梗死的病理生理基礎(chǔ)。

（2）血液凝固性改變：研究者通過(guò)連續(xù)抽血化驗(yàn)24h血液黏度，發(fā)現(xiàn)在早晨2：00～6：00血液中兒茶酚胺、纖維蛋白原活性增強(qiáng)，血細(xì)胞比容以及黏度均相對(duì)增高，從而使血液凝固性增強(qiáng)。加上人經(jīng)過(guò)夜間長(zhǎng)時(shí)間的睡眠，不吃不喝，沒(méi)有補(bǔ)充水分，仍繼續(xù)有腎小球?yàn)V過(guò)，導(dǎo)致血漿丟失，血液變得更加濃縮，黏度更大，因此易發(fā)生腦梗死。

（3）除此之外，還可能與睡姿導(dǎo)致的頸部扭曲壓迫頸動(dòng)脈，造成供血減少或靜脈回流不暢有關(guān)。

鑒于上述原因，凡具有腦血管病危險(xiǎn)因素的老年人，建議在睡眠前適當(dāng)喝些白開(kāi)水，對(duì)預(yù)防腦梗死有一定好處，尤其是對(duì)睡前喝酒較多的人更為重要。另外，夜間睡眠姿勢(shì)也應(yīng)注意，防止因固定側(cè)臥而引起頸動(dòng)脈受壓。

三、發(fā)病機(jī)制

11.腦缺血性病變的病理過(guò)程如何分期？

腦組織對(duì)缺血缺氧非常敏感，血流阻斷30s腦代謝即發(fā)生改變，1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，缺血超過(guò)5min可發(fā)生腦梗死。腦缺血性病變的病理過(guò)程分為五期。①超早期（1～6h）：病變腦組織變化不明顯，可見(jiàn)部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線(xiàn)粒體腫脹空化；②急性期（6～24h）：缺血區(qū)組織蒼白并輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變；③壞死期（24～48h）：大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫；④軟化期（3天至3周）：病變區(qū)液化變軟；⑤恢復(fù)期（3～4周）：液化壞死腦組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病變?cè)钚纬赡z質(zhì)瘢痕，大病變?cè)钚纬芍酗L(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月至2年。

12.腦梗死后缺血再灌注損傷的機(jī)制是什么？

腦梗死區(qū)血流再通后氧與葡萄糖供應(yīng)及腦代謝恢復(fù)，腦組織損傷理應(yīng)得到恢復(fù)，然而，實(shí)際并非如此，這是因?yàn)榇嬖谟行r(shí)間即再灌注時(shí)間窗。若腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗時(shí)限，腦損傷可繼續(xù)加劇，產(chǎn)生再灌注損傷。腦缺血超早期治療時(shí)間窗為6h內(nèi)。目前認(rèn)為再灌注損傷的機(jī)制與下列因素有關(guān)。①無(wú)再流現(xiàn)象：指缺血后腦組織恢復(fù)血流后，缺血組織并未得到重新灌注，而是缺血、損傷繼續(xù)加重。這可能與神經(jīng)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，微血管內(nèi)白細(xì)胞阻塞等造成微循環(huán)障礙有關(guān)。②鈣超載：指細(xì)胞內(nèi)鈣超過(guò)正常水平甚至達(dá)正常的200倍。機(jī)制是細(xì)胞膜通透性增高，鈣通道開(kāi)放，鈣離子順濃度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。鈣超載是各種原因造成神經(jīng)元壞死的共同通路。③自由基的作用：缺血再灌注時(shí)，灌注氧突然增加，形成大量自由基，產(chǎn)生“瀑布式”連鎖反應(yīng)，損傷細(xì)胞膜及蛋白質(zhì)，最后導(dǎo)致細(xì)胞壞死。④高能磷酸化合物缺乏，影響細(xì)胞功能的恢復(fù)。⑤白細(xì)胞作用：實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，缺血再灌注時(shí)腦組織有白細(xì)胞浸潤(rùn)增加，用除去白細(xì)胞的血再灌注或用抗炎藥物布洛芬減輕組織浸潤(rùn)，均可保護(hù)缺血組織。

13.缺血性腦卒中與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的形成密切相關(guān)，是導(dǎo)致缺血性腦卒中的最主要原因之一。有資料表明，70%的缺血性腦卒中患者有動(dòng)脈粥樣硬化病史。動(dòng)脈粥樣硬化累及不同口徑的動(dòng)脈，造成血管壁損傷，動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)。同時(shí)，在粥樣硬化斑塊的潰瘍面上形成的血栓，進(jìn)一步使動(dòng)脈管腔狹窄以致閉塞。而且附壁的血栓脫落成為栓子阻塞遠(yuǎn)處的血管，遠(yuǎn)心端血管內(nèi)血流停滯造成停滯性血栓，可繼續(xù)向近端擴(kuò)展，引起卒中進(jìn)行性加重。若動(dòng)脈粥樣硬化以累及小動(dòng)脈和微動(dòng)脈為主的腦血管則主要累及皮質(zhì)、皮質(zhì)下的大腦前、中動(dòng)脈的末梢區(qū)（又稱(chēng)分水嶺區(qū)）和大腦較深在的大腦中動(dòng)脈的豆紋支分布區(qū)的內(nèi)囊基底節(jié)部位，臨床表現(xiàn)為腔隙性腦梗死。

形成梗死、腔隙性腦梗死后，終末動(dòng)脈或細(xì)小動(dòng)脈的長(zhǎng)期、反復(fù)供血不足，皮質(zhì)中發(fā)生廣泛的小動(dòng)脈硬化、玻璃樣變性，受損局部神經(jīng)細(xì)胞逐漸消失、膠質(zhì)增生，形成斑狀凹陷導(dǎo)致腦萎縮。病程后期，腦萎縮更加明顯，腦室進(jìn)一步擴(kuò)大，腦的重量和體積普遍減少，終致多梗死性癡呆。

四、診　　斷

14.腦卒中有哪些先兆癥狀？

腦卒中雖然起病較急驟，但很多病人在發(fā)病前1～2d或前幾個(gè)小時(shí)，都有一些早期表現(xiàn)，稱(chēng)為“中風(fēng)先兆”。此時(shí)如能及時(shí)識(shí)別，并進(jìn)行積極有效的治療，多能使病人轉(zhuǎn)危為安，防止腦卒中的發(fā)生。常見(jiàn)的卒中先兆癥狀包括：

（1）突然口角歪斜，口角流涎，說(shuō)話(huà)不清，吐字困難，失語(yǔ)或詞不達(dá)意，吞咽困難，一側(cè)肢體乏力或活動(dòng)不靈活，走路不穩(wěn)，腳下如踏棉絮或突然跌倒。這是由于供血不足，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙所引起的。

（2）突然出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭暈，甚至惡心嘔吐，或頭痛、頭暈的形式和感覺(jué)與往日不同，程度加重，或由間斷變成持續(xù)性。這些征兆表示血壓有波動(dòng)，或腦功能障礙，是腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)兆。

（3）面、舌、唇或肢體麻木，也有的表現(xiàn)黑矇或一時(shí)視物模糊，耳鳴或聽(tīng)力改變。這是由于腦血管供血不足而影響腦的感覺(jué)功能所致。

（4）意識(shí)障礙，表現(xiàn)精神委靡不振，嗜睡或整日昏昏沉沉。性格也一反常態(tài)，突然變得沉默寡言，表情淡漠，行動(dòng)遲緩或多語(yǔ)易躁，也有的出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失。這也與腦缺血有關(guān)。

（5）全身疲乏無(wú)力，出虛汗，低熱，胸悶，心悸或突然出現(xiàn)打呃、嘔吐等。這是自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。

15.腦卒中患者急性期瞳孔改變有何意義？

正常成人瞳孔直徑2～5mm，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。而腦卒中患者在急性期常出現(xiàn)瞳孔改變。表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱(chēng)，或雙側(cè)瞳孔縮小，雙側(cè)瞳孔散大，這些改變是不同部位病變?cè)谕咨系姆磻?yīng)。所以，當(dāng)出現(xiàn)瞳孔不對(duì)稱(chēng)時(shí)，應(yīng)鑒別瞳孔小的一側(cè)是病變側(cè)，還是大的一側(cè)是病變側(cè)。幕上病變出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)，病變一側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹，這側(cè)瞳孔先縮小，繼而逐漸散大，此時(shí)瞳孔散大側(cè)為病變側(cè)。一側(cè)瞳孔縮小常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈血栓，小腦后下動(dòng)脈血栓或丘腦下部損害所出現(xiàn)的霍納征。此時(shí)瞳孔縮小的一側(cè)為病變側(cè)。雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣大小，是腦橋損害和腦室出血的表現(xiàn)。枕骨大孔疝時(shí)，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，此為病情危重或死亡前的瞳孔狀態(tài)。

16.短暫性腦缺血發(fā)作的診斷要點(diǎn)有哪些？

（1）多在50歲以上發(fā)病，常有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心臟病、頸椎病病史。

（2）起病急驟，常突然起病，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘癥狀達(dá)高峰。

（3）多呈發(fā)作性，病程短，常呈一過(guò)性，每次發(fā)作通常持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24h。

（4）反復(fù)發(fā)作，多則每天發(fā)作數(shù)次，少則數(shù)個(gè)月或數(shù)年1次，但每次發(fā)作的癥狀和體征基本相同。

（5）無(wú)顱內(nèi)壓增高，多無(wú)意識(shí)障礙。

（6）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血時(shí)，表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、偏盲、偏身感覺(jué)障礙，或伴有精神癥狀等；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性時(shí)，則表現(xiàn)為頭暈、面癱、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)及交叉性癱瘓等。

（7）腦CT檢查正?；蚩梢?jiàn)腔隙性梗死灶。

17.腔隙性腦梗死的診斷要點(diǎn)有哪些？

（1）多于50歲以上發(fā)病，常有長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病病史。

（2）起病較緩慢，癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰。

（3）臨床癥狀較輕，多無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)體征較局限單純，如純運(yùn)動(dòng)性偏癱、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕癱等。

（5）腦電圖、腦脊液、腦血管造影等輔助檢查無(wú)異常。

（6）CT及MRI可確診。頭顱MRI的敏感性高于CT，常有3～10mm的低密度區(qū)，小于2mm的病灶CT不能顯示。

18.腦栓塞的診斷要點(diǎn)有哪些？

（1）起病急驟，癥狀多于數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘達(dá)高峰。

（2）既往有各種類(lèi)型的心臟病，如風(fēng)濕性心臟病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心肌梗死、心肌病等病史。

（3）全腦癥狀相對(duì)較輕，神志多清楚或有短暫意識(shí)障礙，多無(wú)頭痛、嘔吐及生命體征改變。

（4）局灶體征較明顯，多表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受累的癥狀（尤以大腦中動(dòng)脈受累者較多）。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞則較少。栓塞后的體征，因動(dòng)脈受累不同而體征各異。

（5）可伴有其他器官發(fā)生栓塞的癥狀，如腎動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞等。

（6）腦脊液透明，不含血液。

（7）CT檢查，可見(jiàn)與受累動(dòng)脈分布一致的低密度區(qū)。

（8）腦血管造影可見(jiàn)血管閉塞。

19.腦血栓形成的診斷要點(diǎn)有哪些？

（1）多發(fā)生于65歲以上的老年人，常有高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病等病史。

（2）可有短暫性腦缺血發(fā)作病史。

（3）多在安靜狀態(tài)下發(fā)病。

（4）起病相對(duì)較緩慢，呈進(jìn)行性加重，1～3d達(dá)高峰，但亦可表現(xiàn)為突然完全性卒中。

（5）全腦癥狀輕，多無(wú)明顯頭痛、嘔吐，意識(shí)清晰或有輕度障礙，生命體征及下丘腦自主神經(jīng)功能多無(wú)異常改變。

（6）無(wú)明顯腦膜刺激征，腦脊液檢查正常。

（7）CT檢查顯示密度減低區(qū)，大面積腦梗死可伴腦水腫和占位效應(yīng)。

（8）腦血管造影可顯示病變動(dòng)脈狹窄或閉塞。

（9）局灶體征明顯，由于受累血管不同，而臨床特征各異。

20.急性腦梗死的臨床分型有哪些？

（1）腦血栓形成：通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮質(zhì)支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類(lèi)動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而血栓形成，造成腦局部缺血缺氧，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。

（2）腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。

（3）分水嶺腦梗死：是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶的局部缺血。多由血流動(dòng)力學(xué)障礙引起，多無(wú)意識(shí)障礙，癥狀較輕，恢復(fù)較快。

（4）腔隙性梗死：是指大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由巨噬細(xì)胞移走而形成腔隙。

（5）出血性腦梗死：主要是由于動(dòng)脈閉塞后，在梗死的基礎(chǔ)上梗死灶內(nèi)血液漏出而繼發(fā)出血。

（6）多發(fā)性腦梗死：是指同一或不同供血系統(tǒng)的兩個(gè)或兩個(gè)以上腦血管閉塞引起的梗死。

21.腦血栓形成和腦栓塞有何區(qū)別？

腦血栓形成和腦栓塞都是缺血性腦血管病，臨床上統(tǒng)稱(chēng)為腦梗死，兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同，不可混為一談。

（1）腦血栓形成多發(fā)生在中年以后，起病緩慢，常于數(shù)十個(gè)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)病情達(dá)到高峰。一般在發(fā)病前有先兆癥狀。而腦栓塞多見(jiàn)40歲以下的青壯年，起病急驟，數(shù)秒鐘至2～3min就出現(xiàn)明顯癥狀，且多無(wú)前驅(qū)癥狀。

（2）腦血栓形成是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、軟化、壞死而產(chǎn)生偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等一系列中樞神經(jīng)癥狀。而腦栓塞則是由于腦血管被血流中所帶來(lái)各類(lèi)栓子阻塞而引起，發(fā)病在腦內(nèi)，病根卻在腦外。

（3）腦血栓形成常在安靜和睡眠狀態(tài)下發(fā)病，醒來(lái)后發(fā)現(xiàn)自己不能隨意活動(dòng)或失語(yǔ)。腦栓塞則在發(fā)病前常有劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)，發(fā)病突然。

（4）腦血栓形成多有高血壓、動(dòng)脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病等病史。腦栓塞既往病史多種多樣，但主要見(jiàn)于心臟病、術(shù)后、外傷等。

（5）腦血栓形成以半身不遂和語(yǔ)言不利為主要癥狀，多無(wú)意識(shí)障礙或頭痛、嘔吐等。腦栓塞發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、失語(yǔ)、偏癱等臨床表現(xiàn)。

五、治　　療

22.缺血性腦卒中患者應(yīng)怎樣進(jìn)行一般處理？

（1）應(yīng)臥床休息，盡量少搬動(dòng)患者?；颊呷绻麩┰瓴话玻山o予安定類(lèi)藥物，但劑量不宜過(guò)大，以免影響意識(shí)程度的觀察。嚴(yán)禁用阿片類(lèi)藥物及其他呼吸抑制藥。尤其是當(dāng)伴有顱內(nèi)壓增高時(shí)更應(yīng)注意，以免導(dǎo)致呼吸驟停。

（2）注意營(yíng)養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)平衡?；颊哂幸庾R(shí)障礙及嘔吐時(shí)，應(yīng)暫時(shí)禁食，以免發(fā)生吸入性肺炎。發(fā)病1～2d后可用鼻飼管，灌服牛奶、豆?jié){之類(lèi)的食物，每日熱量保持在1200～2000cal。液體輸入量不宜過(guò)多，主要根據(jù)每日的出入量決定，一般應(yīng)保持輕度負(fù)平衡。輸入液體量以每日不超過(guò)2500ml為宜。合并心臟病時(shí)，液體量限制在1500ml以?xún)?nèi)。同時(shí)，應(yīng)注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。

（3）加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。首先，應(yīng)注意壓瘡的發(fā)生。臥床不起的患者，要經(jīng)常為其翻身，一般2h一次，特別是骶部、髖部、肩、胛部等骨性突起的部位，要注意保護(hù)。其次，要注意口腔衛(wèi)生，及時(shí)清除口腔和鼻腔內(nèi)黏液及嘔吐物。若患者出現(xiàn)通氣功能欠佳時(shí)，可考慮插入氣管套管，加壓給氧或行氣管切開(kāi)，使用人工呼吸器，以免腦組織因缺氧而致?lián)p害進(jìn)一步加重。

23.缺血性腦卒中合并高血壓的處理原則是什么？

處理原則：①積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓。②防止降壓過(guò)低、過(guò)快。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過(guò)程中。④降壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟?lèi)患者的血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降壓則易導(dǎo)致腦缺血。⑤降壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊课换颊叩幕A(chǔ)血壓不同，對(duì)原有降壓藥物敏感性不同以及合并其他不同的疾病等。⑥維持降壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長(zhǎng)效降壓藥物。⑦在降壓過(guò)程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。

24.腦卒中患者為什么不宜驟降血壓？

腦卒中患者血壓較高時(shí)，需降壓治療，但絕不可驟降血壓，這是因?yàn)槿梭w的動(dòng)脈血壓是血液流向各組織器官的動(dòng)力，對(duì)保障各組織器官所需要的血流量具有重要意義。若血壓驟降，全身各組織器官的供血量不足，尤其是腦、心、肝、腎等重要器官，可因缺血缺氧而發(fā)生功能障礙，甚至造成嚴(yán)重后果。一般而言，收縮壓只能降1/5～1/4，舒張壓降至100～107mm Hg（13. 3～14. 3k Pa）或恢復(fù)到發(fā)病前的水平即可。舒張壓較低，脈壓過(guò)大者，不宜用降壓藥。高血壓性腦出血在降壓治療時(shí)，應(yīng)隨時(shí)注意血壓的變化，并密切注意患者的心功能，可常規(guī)定時(shí)行心電圖檢查，以防由于心肌梗死而引起心源性休克。血壓過(guò)低或伴心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

25.腦梗死后缺血再灌注損傷的防治原則是什么？

（1）盡早恢復(fù)血流，減少缺血時(shí)間。

（2）再灌注時(shí)應(yīng)低流、低壓、低溫，前兩者意義在于灌注的氧的供應(yīng)不至于突然增加引起氧自由基生成，后者使代謝降低，代謝產(chǎn)物積聚減少。

（3）清除自由基：應(yīng)用低分子清除劑（維生素E、A、C，輔酶Q10等）及酶性清除劑（超氧化物歧化酶等）。

（4）鈣拮抗藥應(yīng)用能阻滯缺血時(shí)開(kāi)放的鈣通道，對(duì)缺血性腦組織有保護(hù)作用。

（5）改善缺血組織代謝：外源性ATP可恢復(fù)細(xì)胞膜功能，給予氫醌、細(xì)胞色素C等可改善氧化磷酸化受阻。

26.腦梗死溶栓治療的適應(yīng)證及禁忌證是什么？

（1）適應(yīng)證：①年齡18～75歲。②發(fā)病在3h以?xún)?nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS評(píng)分7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

（2）禁忌證：①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)較大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全，嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR＞1. 5；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，血糖＜2. 7mmol/L。⑦收縮壓＞180mm Hg或舒張壓＞100mm Hg。⑧妊娠。⑨不合作。

27.常用的脫水藥有哪幾種？

腦血管病患者常伴腦水腫，尤其是腦出血者更為明顯，若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。因此，為了消除腦水腫，減輕顱內(nèi)壓，可根據(jù)病情選擇脫水藥。脫水藥按其藥理作用不同，臨床上常用的主要有兩大類(lèi)。

（1）高滲脫水藥：該類(lèi)藥物可提高血漿滲透壓，使之高于腦組織，造成血漿與腦組織之間的滲壓梯度，水逆滲透壓梯度從腦組織移入血漿，使腦組織脫水，顱內(nèi)壓降低。該類(lèi)藥物主要包括20%甘露醇、甘油果糖、30%山梨醇、高滲葡萄糖等。臨床上以20%甘露醇和甘油果糖較常用。老年患者大劑量使用甘露醇易致心腎衰竭，故使用時(shí)要注意出入量，觀察心律及心率變化。甘油脫水作用溫和，腎功能不全者也可考慮使用。

（2）利尿藥：主要是通過(guò)利尿作用使機(jī)體脫水，從而間接地使腦組織脫水。同時(shí)，還可抑制鈉離子進(jìn)入正常和損傷的腦組織與腦脊液，降低腦脊液的形成速率，減輕腦水腫。利尿藥包括呋塞米、利尿酸鈉、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、醋氮酰胺等，以呋塞米和氫氯噻嗪較常用。

另外，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素雖有減輕腦水腫的作用，但易引起感染、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。

28.常用的腦代謝活化藥物有哪些？

腦血管病患者在恢復(fù)期，除應(yīng)進(jìn)行必要的理療和功能鍛煉外，需配合應(yīng)用腦代謝活化藥物，以提高腦細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的利用，改善和減輕腦組織由于缺血缺氧所造成的神經(jīng)功能障礙，對(duì)促進(jìn)腦功能恢復(fù)有一定的作用。臨床上常用的腦代謝活化藥有以下幾種。

（1）胞二磷膽堿：為核苷酸中間代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)卵磷脂的生物合成，對(duì)抗磷脂酶A 2，阻止花生四烯酸釋放，消除游離的脂肪酸，并具有增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝和調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用。常用量0. 5～1. 0g加入5%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注，每日1次；或每次0. 25g，肌注，每日1～2次。

（2）輔酶A：是乙?；磻?yīng)的輔酶，對(duì)糖、脂肪及蛋白質(zhì)三大供能要素的代謝起重要作用，常用量100U，肌內(nèi)注射或靜脈滴注均可。

（3）腦復(fù)康：能增進(jìn)大腦磷脂的代謝和ATP轉(zhuǎn)換，刺激大腦核糖核酸和蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)腦皮質(zhì)對(duì)缺氧的耐受能力，降低腦血管阻力，增加腦血流量。常用量每次0. 8～1. 6g，每日3次口服。

（4）腦活素：是一種氨基酸混合物，能改善腦內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)和酶的活性，增加腦對(duì)葡萄糖的利用，改善腦細(xì)胞的缺氧病理狀態(tài)，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。常用量每次10～30ml，加入生理鹽水250ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注，每日1次，10～20d為1個(gè)療程。

（5）γ-氨酪酸：是腦內(nèi)一種神經(jīng)介質(zhì)，能提高葡萄糖磷酸化酶的活性，增強(qiáng)組織代謝活動(dòng)，改善腦循環(huán)，增加腦血流量和腦耗氧量。常用量0. 5～1g，每日3次口服。

（6）雙氫麥角堿（喜得鎮(zhèn)、海特琴）：是一種腦代謝增強(qiáng)劑，具有增強(qiáng)腦神經(jīng)細(xì)胞新陳代謝、補(bǔ)償神經(jīng)介質(zhì)的不足和改善腦循環(huán)的作用。常用量1～2mg，每日3次口服，3個(gè)月為1個(gè)療程。

（7）都可喜：具有增強(qiáng)肺泡與毛細(xì)血管的氣體交換，提高腦組織供氧，對(duì)抗腦組織缺氧，改善腦循環(huán)和腦功能的作用。常用量1片口服，每日早晚各1次。該藥作用緩慢，服藥1個(gè)月后癥狀可明顯改善。

（8）吡硫醇（腦復(fù)新）：是維生素B6衍生物，能促進(jìn)腦內(nèi)葡萄糖及氨基酸的代謝，調(diào)整血流量。常用量0. 1～0. 2g，每日3次口服。

（9）細(xì)胞色素C：是存在于動(dòng)物組織內(nèi)的色素蛋白體，是應(yīng)用已久的腦代謝活化劑。在缺氧時(shí)，由于細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞色素C能進(jìn)入細(xì)胞，直接參與線(xiàn)粒體內(nèi)呼吸鏈，起電子傳遞體作用，加強(qiáng)細(xì)胞呼吸。并能增加腦對(duì)氧的利用率和葡萄糖消耗量，從而改善因腦血流障礙引起的意識(shí)障礙，并可促進(jìn)偏癱癥狀恢復(fù)。常用量15～30mg加入25%葡萄糖20ml靜注，或加入10%葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴，每日1～2次。

29.治療缺血性腦卒中時(shí)，應(yīng)用血管擴(kuò)張血管藥的原則是什么？

（1）血管擴(kuò)張藥適用于未出現(xiàn)腦水腫之前和腦水腫消退之后。近年來(lái)有研究表明，缺血性腦血管病后24h以?xún)?nèi)及發(fā)病后2周使用血管擴(kuò)張藥較適宜。這是因?yàn)榘l(fā)病24h以?xún)?nèi)尚未出現(xiàn)腦水腫，2周后腦水腫已消退。此時(shí)使用血管擴(kuò)張藥，可使血管擴(kuò)張并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，發(fā)病后24h至2周由于病變部位供血減少，組織缺血缺氧，糖的有氧氧化作用減弱，無(wú)氧酵解增加，組織內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物堆積，抑制了血管平滑肌收縮，致使血管擴(kuò)張?zhí)幱诼楸誀顟B(tài)，若此時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，僅能使病變組織周?chē)难軘U(kuò)張，血壓下降，甚至把病變區(qū)域內(nèi)的血液引出，發(fā)生“盜血”現(xiàn)象，使病變部位的腦組織更加缺血缺氧。同時(shí)，還可導(dǎo)致病變組織內(nèi)出血，即所謂梗死性出血。

（2）缺血性腦卒中當(dāng)出現(xiàn)血壓下降時(shí)，應(yīng)慎重使用血管擴(kuò)張藥，以防血壓繼續(xù)下降，加重腦供血不足和缺氧，使病情進(jìn)一步加重。

（3）短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥。而大面積腦梗死伴腦水腫，顱內(nèi)壓增高時(shí)，則不宜使用血管擴(kuò)張藥。因?yàn)檠軘U(kuò)張藥可使腦血液循環(huán)加快，血流量增加，血管滲透性增高，加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝而危及生命。

30.短暫性腦缺血發(fā)作怎么治療？

有1/2～3/4的短暫性腦缺血發(fā)作患者在3年內(nèi)發(fā)展為腦梗死，經(jīng)過(guò)治療可使短暫性腦缺血發(fā)作終止，或發(fā)作減少79. 6%，不治療自動(dòng)停止發(fā)作者僅占20. 38%。因此，對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)積極治療，并且經(jīng)積極治療預(yù)后一般良好。短暫性腦缺血發(fā)作的治療應(yīng)該消除病因，降低血液黏稠度，調(diào)整血液的高凝狀態(tài)，控制和維持血壓在正常范圍內(nèi)，終止和減少短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

（1）抗血小板聚集治療：主要是抑制血小板聚集和釋放，使之不能形成微小血栓。常用腸溶阿司匹林，50～100mg，每日1次；氯吡格雷，125～250mg，每日1～2次；潘生丁50～100mg，每日3次。

（2）擴(kuò)容治療：低分子右旋糖酐及代血漿具有擴(kuò)容、改善微循環(huán)和降低血液黏度的作用，常用低分子右旋糖酐或代血漿500ml靜滴，每日1次，14d為1個(gè)療程。

（3）抗凝治療：用于心源性栓子引起短暫性腦缺血發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)和一過(guò)性黑矇發(fā)展為卒中。若患者發(fā)作頻繁，應(yīng)用其他藥物療效不佳，又無(wú)抗凝禁忌者，可進(jìn)行抗凝治療。常用藥物有肝素、雙香豆素等。如肝素可用超小劑量1500～2000U加5%或10%葡萄糖500ml靜滴，每日1次，7～10d為1個(gè)療程。必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，療程間隔時(shí)間為1周，但在應(yīng)用期間，要注意防止出血并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)APTT調(diào)整劑量。

（4）擴(kuò)血管治療：可選用氟桂利嗪（西比靈）、桂利嗪（腦益嗪）、培他司?。ㄅ嗨ぃ㈦p氫麥角堿（喜得鎮(zhèn)）、長(zhǎng)春西?。ㄌm）等口服制劑。常用劑量：氟桂利嗪6mg，每日2次；桂利嗪25mg，每日3次；培他司汀10mg，每日3次；雙氫麥角堿3mg，每日3次；長(zhǎng)春西丁5mg，每日3次。

（5）活血化瘀中藥：丹參、川芎、紅花、桃仁等，有活血化瘀，改善微循環(huán)，降低血液黏度的作用，對(duì)治療短暫性腦缺血發(fā)作有一定作用，可選用。

（6）手術(shù)治療：若病人血管造影證實(shí)為中至重度（50%～99%）狹窄病變，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可減少頸內(nèi)動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作或發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

31.如何有效處理急性腦水腫？

急性腦水腫基本處理方法包括床頭抬高30°，避免各種刺激，解除疼痛，適當(dāng)給予吸氧和恢復(fù)正常體溫。如果能夠進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，腦灌注壓應(yīng)該保持在70mm Hg以上。一旦出現(xiàn)占位性水腫的臨床或放射學(xué)征象，首選內(nèi)科治療藥物為靜脈甘油（10%甘油250ml，30～60min滴完，4/d）或20%甘露醇（每3～6h用25～50g）。補(bǔ)液時(shí)避免使用低滲和含糖溶液。一般來(lái)說(shuō)，地塞米松和皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效。另外，靜脈推注硫噴妥鈉可快速且顯著地降低顱內(nèi)壓，可用于治療急性危象。巴比妥鹽治療需要監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、EEG以及血流動(dòng)力學(xué)，因?yàn)槠淇赡軙?huì)導(dǎo)致血壓顯著下降。

32.腦卒中患者為什么要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？

急性腦卒中發(fā)病后，損傷有關(guān)中樞神經(jīng)，可引起偏癱、失語(yǔ)等一系列癥狀。經(jīng)過(guò)治療，一些患者的癥狀雖然可以逐步好轉(zhuǎn)，但約2/3的患者卻遺留關(guān)節(jié)攣縮畸形、肌肉萎縮及智力降低等癥狀，其重要原因之一就是沒(méi)有進(jìn)行有效的康復(fù)治療?？祻?fù)訓(xùn)練有助于建立腦的側(cè)支循環(huán)及改善腦的血液循環(huán)和供氧狀態(tài)，促進(jìn)自我調(diào)節(jié)功能的正?；謴?fù)。實(shí)踐證明，凡能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練者不但可以防止肌肉萎縮，還可增強(qiáng)患者對(duì)外界的反應(yīng)能力，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量有重要意義。一般來(lái)說(shuō)多主張?jiān)缙谶M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。早期訓(xùn)練不僅可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短恢復(fù)的期限，還可避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。但早期訓(xùn)練必須在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。缺血性腦血管病在發(fā)病1周后，出血性腦血管病在發(fā)病2～3周以后，病情多趨向穩(wěn)定，即可開(kāi)始積極地康復(fù)訓(xùn)練。

33.腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練原則是什么？

（1）康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行：腦缺血患者只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48h后即可進(jìn)行，康復(fù)量由小到大，循序漸進(jìn)。多數(shù)腦出血康復(fù)可在病后2～3周開(kāi)始進(jìn)行。

（2）調(diào)動(dòng)患者積極性：康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者理解并積極投入。在急性期，康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是抑制異常的原始反射活動(dòng)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。

（3）康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)：腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，采取個(gè)體化的方案，循序漸進(jìn)。除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，尚應(yīng)注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)等的康復(fù)。已證實(shí)一些藥物如溴隱亭等對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)功能的恢復(fù)作用明顯，巴氯芬對(duì)抑制痙攣狀態(tài)有效，由小劑量開(kāi)始，可選擇應(yīng)用?？蓸?lè)定、哌唑嗪、苯妥英鈉、地西泮、苯巴比妥、氟哌啶醇對(duì)急性期的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不利影響，故應(yīng)少用或不用。

（4）強(qiáng)調(diào)康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程：嚴(yán)密觀察卒中患者有無(wú)抑郁、焦慮，因其會(huì)嚴(yán)重地影響康復(fù)的進(jìn)行和功效。要重視社區(qū)及家庭康復(fù)的重要性。

六、并 發(fā) 癥

34.腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？

（1）肺炎及肺水腫：約5. 6%的腦卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。15%～25%卒中患者死亡是細(xì)菌性肺炎所致。發(fā)病后第1個(gè)月，卒中合并肺炎的病死率約增加3倍。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見(jiàn)于30%～70%重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者，偶可見(jiàn)于腦梗死患者。

（2）血糖異常：半數(shù)以上的急性腦卒中患者的血糖均增高，血糖升高的水平與卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)。急性卒中患者很少發(fā)生低血糖，血糖太低也會(huì)加重病情，此時(shí)可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。

（3）上消化道出血：急性腦卒中并發(fā)上消化道出血是臨床上較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物和排柏油樣便。上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)30%，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。

（4）尿失禁及尿路感染：尿失禁在腦卒中早期很常見(jiàn)，絕大多數(shù)中到重度卒中患者在住院期間發(fā)生尿失禁，許多在出院后仍然存在，但多數(shù)能在卒中發(fā)病3～6個(gè)月時(shí)好轉(zhuǎn)。尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿管的患者。

（5）卒中后抑郁癥與焦慮狀態(tài)：腦卒中后抑郁癥的發(fā)生在發(fā)病后3～6個(gè)月為高峰，2年內(nèi)發(fā)生率為30%～60%。有人認(rèn)為大腦左前半球損傷是抑郁形成的重要危險(xiǎn)因素；其他危險(xiǎn)因素包括缺少社會(huì)支持、日常生活缺少幫助等。焦慮癥在腦卒中后的發(fā)生率為3%～11%，其存在與抑郁顯著相關(guān)，腦卒中后的抑郁與焦慮情緒阻礙了患者的有效康復(fù)，從而嚴(yán)重影響了腦卒中患者的生活質(zhì)量。

（6）急性腎衰竭：急性腦卒中可誘發(fā)或?qū)е录毙阅I衰竭，后者可加重腦血管病，或直接促使患者死亡。由于急性腦卒中患者多為中老年人，大部分合并腎臟受損，一旦發(fā)病，則易發(fā)生急性腎衰竭。

（7）水電解質(zhì)紊亂：急性卒中時(shí)，由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、意識(shí)障礙、進(jìn)食減少、嘔吐、高熱等原因，尤其是在脫水治療時(shí)，常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步加重腦組織損害，嚴(yán)重的可危及生命。

（8）深部靜脈血栓形成：深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。腦卒中后深靜脈血栓形成可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰在4～7d。有癥狀的深靜脈血栓形成發(fā)生率僅2%。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生的比例更高。其最重要的并發(fā)癥為肺栓塞，腦卒中后約25%的急性期死亡是由肺栓塞引起的。

（9）體溫異常：發(fā)熱為腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，相當(dāng)一部分患者在其病程中伴有發(fā)熱，且病情越重，特別是腦組織損害越重和意識(shí)障礙越重的腦血管病患者，其發(fā)熱越常見(jiàn)。

（10）其他：壓瘡、癲 。

35.如何防治腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥？

腦卒中患者應(yīng)該使用適當(dāng)?shù)目股刂委熥渲泻蟾腥荆笱醴承菍?duì)急性卒中患者有害，應(yīng)避免使用；推薦早期補(bǔ)液治療和應(yīng)用彈力長(zhǎng)襪以降低靜脈血栓栓塞發(fā)生率，對(duì)深靜脈血栓或肺栓塞高?；颊?，推薦考慮皮下注射小劑量肝素或低分子肝素；推薦早期活動(dòng)以預(yù)防吸入性肺炎、深靜脈血栓和壓瘡等并發(fā)癥；使用H 2受體阻滯藥或質(zhì)子泵抑制藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；推薦應(yīng)用抗驚厥藥以預(yù)防卒中后復(fù)發(fā)性發(fā)作，對(duì)過(guò)去沒(méi)有癲 病史的患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥；推薦對(duì)每例卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者補(bǔ)充鈣/維生素D，對(duì)有骨折病史的女性患者推薦應(yīng)用二膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、依替膦酸鹽和利塞膦酸鹽）；對(duì)伴有尿失禁的卒中患者，推薦進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)和治療；對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的非吞咽困難卒中患者，推薦經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，在吞咽功能受損的卒中患者中，推薦早期開(kāi)始鼻飼喂養(yǎng)，在卒中發(fā)病2周內(nèi)，不應(yīng)考慮經(jīng)皮胃造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

七、預(yù)　　防

36.為有效預(yù)防腦卒中應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

（1）積極防治原發(fā)疾?。焊哐獕翰≡骄茫苡不矫黠@，極易發(fā)生腦卒中。平時(shí)應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血壓，堅(jiān)持服藥，盡可能將血壓控制在正常范圍內(nèi)。冠心病常因心律失常而造成心臟泵血能力減退，使腦血流緩慢而容易發(fā)生缺血性腦卒中。高脂血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及血液黏稠度增高，糖尿病會(huì)使動(dòng)脈壁硬化及血液黏稠度增高，二者均可誘發(fā)腦卒中。因此，有效地防治原發(fā)疾病，是預(yù)防腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵。

（2）要注意控制情緒，避免精神過(guò)度緊張或疲勞。因不良刺激及精神過(guò)度緊張和疲勞可使血壓突然升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管破裂出血而致病。故預(yù)防腦卒中首先應(yīng)注意控制情緒，避免過(guò)度緊張與疲勞。

（3）要注意節(jié)制飲食，宜少食多餐，不要吃得太飽和過(guò)咸，飲食宜清淡。多吃新鮮蔬菜及水產(chǎn)品，如青菜、蘿卜、海帶、紫菜等。要攝入足夠的食物纖維及潤(rùn)腸食物，禁食肥肉及動(dòng)物內(nèi)臟。

（4）生活有節(jié)律，勞逸應(yīng)適度。

（5）注意節(jié)制性生活。

（6）要保持大便通暢。大便秘結(jié)，排便時(shí)用力過(guò)猛，可使血壓突然升高，而發(fā)生腦血管病。因此，血壓偏高或有腦卒中先兆的中老年人，應(yīng)保持大便通暢，防止大便秘結(jié)。

（7）戒煙忌酒：吸煙及酗酒，會(huì)進(jìn)一步損害心臟功能，增加血液黏稠度，增高血脂，極易誘發(fā)卒中。

（8）體育鍛煉：選擇打太極拳、散步、氣功等項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉。不可整日臥床，臥床久則會(huì)使血流減慢而產(chǎn)生缺血性卒中，亦不利于卒中后機(jī)體功能的恢復(fù)。

37.飲茶能預(yù)防腦血管病嗎？

飲茶在我國(guó)有著悠久的歷史，隨著人們生活水平的提高，飲茶者越來(lái)越多。中醫(yī)認(rèn)為，茶葉具有清心明目、清熱瀉火、消食提神之效。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，茶葉中含有豐富的營(yíng)養(yǎng)成分，其中茶多酚、咖啡堿、茶堿、維生素C、維生素P、維生素B、煙酸等含量較高。茶多酚不僅可收斂、凝固細(xì)菌蛋白質(zhì)，起到殺菌消炎的作用，并可促進(jìn)維生素C的吸收和提高其利用率，降低血液中膽固醇和三酰甘油的濃度，增強(qiáng)微血管壁的韌性，從而減少動(dòng)脈硬化和高血壓的發(fā)生。飲茶所引起的興奮作用，是咖啡堿的功效。由于咖啡堿能興奮中樞神經(jīng)、增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的興奮性，故能達(dá)到振奮精神、消除疲勞、提高勞動(dòng)效率的目的。茶葉中所含的茶堿，可以幫助溶解脂肪，有減肥之效，并能擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)和利尿排鉀的作用，故可預(yù)防高血壓和冠心病，換言之，即預(yù)防了腦卒中的易患因素。值得注意的是，飲茶雖然對(duì)身體保健有一定益處，但一般不宜過(guò)多飲濃茶，特別是患有高血壓和冠心病的患者，更不宜飲濃茶，否則會(huì)誘發(fā)心跳加快、血壓升高，使病情加重。

38.為什么秋冬季更應(yīng)注意預(yù)防腦卒中？

腦卒中多見(jiàn)于高血壓和腦動(dòng)脈硬化患者，過(guò)度疲勞和情緒劇烈波動(dòng)時(shí)尤為多見(jiàn)，因此，有效地治療和控制高血壓，避免精神過(guò)度緊張與疲勞，是預(yù)防腦卒中的主要環(huán)節(jié)。但是氣候的變化也是誘發(fā)腦血管病不可忽視的因素。據(jù)調(diào)查，70%以上的卒中發(fā)生在秋末冬初氣候驟變的時(shí)候，所以有的專(zhuān)家把卒中稱(chēng)為“秋冬季的流行病”。這是因?yàn)椋孩俚蜌鉁乜墒贵w表血管的彈性降低，外周阻力增加，血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管破裂出血。②寒冷的刺激還可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，從而使小動(dòng)脈痙攣收縮，增加了外周阻力，使血壓升高。③寒冷還可使血液中的纖維蛋白原含量增加，血液濃度增高。再加上中老年人生理功能減退，對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)性、應(yīng)激性和抵抗力降低，因此極易導(dǎo)致卒中。

39.為什么說(shuō)控制短暫性腦缺血發(fā)作是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵？

短暫性腦缺血發(fā)作俗稱(chēng)小中風(fēng)，是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，是預(yù)防腦卒中最關(guān)鍵的階段，也是腦卒中預(yù)報(bào)的最明確對(duì)象，因?yàn)樗侨毖阅X卒中的前驅(qū)期。據(jù)報(bào)道，短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)展為腦卒中的可能性比無(wú)此病者高16倍，約10%的在1年內(nèi)發(fā)生腦卒中，30%～40%在5年內(nèi)發(fā)生腦卒中，所以一過(guò)性腦缺血的反復(fù)發(fā)作成為將要發(fā)生完全性腦卒中的重要信號(hào)?？刂坪椭委熞贿^(guò)性腦缺血發(fā)作已成為預(yù)防腦卒中十分重要的措施，可以防止由一過(guò)性腦缺血發(fā)作發(fā)展為腦卒中，而且患一過(guò)性腦缺血發(fā)作后，采取了治療措施，即使以后發(fā)生腦卒中，時(shí)間也向后推遲，病情也輕一些。由于短暫性腦缺血發(fā)作有突然發(fā)作、消逝快、恢復(fù)后不留后遺癥等特點(diǎn)，很容易被人忽視，因此在控制短暫性腦缺血發(fā)作后，還要積極預(yù)防復(fù)發(fā)，在不發(fā)作的間歇期或穩(wěn)定期也要采取治療措施。短暫性腦缺血發(fā)作的急性期治療十分重要。第一是控制，第二是預(yù)防再發(fā)，因此應(yīng)該對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)和觀察，從第一次發(fā)作起就進(jìn)行認(rèn)真、系統(tǒng)的觀察和治療。

40.抗血小板藥預(yù)防缺血性腦卒中的分層治療策略如何？

應(yīng)該根據(jù)卒中的危險(xiǎn)分層選擇抗血小板藥物。

（1）低危：指具有危險(xiǎn)因素的高危人群，可選用阿司匹林。

（2）中危：缺血性腦卒中，可用阿司匹林或氯吡格雷。

（3）高危：缺血性腦卒中伴冠心病、糖尿病、代謝綜合征，可用阿司匹林或氯吡格雷。

（4）極高危：腦動(dòng)脈支架動(dòng)脈栓塞事件，使用阿司匹林+氯吡格雷。

41.缺血性腦卒中如何規(guī)范使用阿司匹林？

（1）對(duì)不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)使用阿司匹林，劑量為100～300mg/d，應(yīng)用2～4周后調(diào)整為二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥劑量75～150mg/d。

（2）溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24h后使用阿司匹林，劑量為100～300mg/d。

（3）除非有阿司匹林使用禁忌證，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

（4）阿司匹林應(yīng)盡早使用，原則上在發(fā)病48h內(nèi)使用。如果為了預(yù)防深靜脈血栓和其他特殊情況需使用肝素類(lèi)藥物，聯(lián)合使用阿司匹林是安全的。阿司匹林的禁忌證包括胃腸道出血和過(guò)敏，此種情況下可以考慮使用其他抗血小板藥物。

八、預(yù)　　后

請(qǐng)簡(jiǎn)述腦卒中患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分？

見(jiàn)表3-1。

表3-1　腦卒中患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

第二節(jié)　出血性腦卒中

一、概　述

43.何謂出血性腦卒中？

出血性腦卒中是由顱內(nèi)出血引起的腦血管意外，占全部腦卒中的21%～48%。出血性腦卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)的自發(fā)性出血。腦出血占全部腦卒中的10%～30%。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為顱內(nèi)血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，占出血性腦卒中的20%。

44.何謂腦疝？

在腦卒中的急性期，由于顱內(nèi)壓極度增高，腦組織由于受壓力的影響，通過(guò)腦內(nèi)正常的腔隙或裂孔致使腦組織從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移位，引起嵌頓，從而導(dǎo)致臨床上一系列的癥狀和體征稱(chēng)為腦疝。腦疝形成后，不但嚴(yán)重影響腦的血液循環(huán)，而且還會(huì)壓迫腦組織，危及生命。最常見(jiàn)的腦疝有兩種，一種是小腦幕裂孔疝，又稱(chēng)為海馬溝回疝；另一種是枕骨大孔疝，又稱(chēng)為小腦扁桃體疝。

（1）小腦幕裂孔疝：是病灶側(cè)的顳葉溝回部分的腦組織被擠入小腦幕裂孔內(nèi)形成的。因被擠入的腦組織是顳葉海馬溝回，所以也稱(chēng)為顳葉（海馬）溝回疝。由于小腦幕上的腦組織被擠壓到小腦幕裂孔以下，使中腦動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈受壓，血液循環(huán)受阻?；颊叱１憩F(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，甚至昏迷。病灶側(cè)瞳孔先縮小，繼而逐漸散大，兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)中樞性偏癱。

（2）枕骨大孔疝：是由于顱后窩病變或顱腔內(nèi)高壓時(shí)，小腦扁桃體被擠入枕骨大孔并嵌頓而產(chǎn)生。因?yàn)轲奕氲哪X組織是小腦扁桃體，故也稱(chēng)為小腦扁桃體疝。枕骨大孔疝發(fā)生后，延腦、腦神經(jīng)及血管被擠壓，延腦隨小腦扁桃體下移，呼吸、心跳等生命中樞受累，患者常突然出現(xiàn)呼吸停止、深度昏迷、四肢癱瘓、雙側(cè)瞳孔散大等，若搶救不及時(shí)，會(huì)很快死亡。

腦疝是腦血管病的最危險(xiǎn)信號(hào)。約有一半的患者死于腦疝。因此，在腦血管病急性期應(yīng)密切注意患者的呼吸、脈搏、體溫、血壓和瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝，并積極進(jìn)行脫水治療，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)高壓，防止腦疝發(fā)生，減少病死率。

45.何謂腦心綜合征？

腦出血引起的血腫及并發(fā)的腦水腫壓迫腦組織，導(dǎo)致組織損傷，干擾下丘腦的正常功能。下丘腦部的膽堿能纖維與尾狀核、基底節(jié)等結(jié)構(gòu)廣泛聯(lián)系。腎上腺素能纖維也較多集中于下丘腦。兒茶酚胺能纖維主要在中腦黑質(zhì)。下丘腦及其聯(lián)系的神經(jīng)核團(tuán)受影響時(shí)，常導(dǎo)致交感神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)，兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)釋放增多，引起心肌缺血、心律失常等心血管癥候群，故稱(chēng)之為腦心綜合征。

二、病　　因

46.腦出血常見(jiàn)病因有哪些？

高血壓和高血壓引起的小血管病變是導(dǎo)致腦出血的最常見(jiàn)病因。有資料表明，93%的腦出血患者有高血壓病史。腦深部出血是由直徑100μm左右的小穿通動(dòng)脈微型動(dòng)脈瘤破裂，微型動(dòng)脈瘤的形成與高血壓密切相關(guān)。此外，高血壓也造成小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致壞死性血管變性引發(fā)出血；腦血管淀粉樣變性，腦葉出血常認(rèn)為是腦血管淀粉樣變性所致。剛果紅淀粉樣血管病是老年人腦出血的病因之一。近年發(fā)現(xiàn)載脂蛋白E與腦血管淀粉樣變性引起的腦出血有關(guān)；血液病，如血小板減少性紫癜、紅細(xì)胞增多癥、白血病，常引起出血性腦血管??；有報(bào)道低膽固醇血癥（小于160mg/dl）是腦出血的危險(xiǎn)因素；其他病因包括腦血管畸形、凝血異常、抗凝藥所致等。

47.蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)病因有哪些？

（1）粟粒樣動(dòng)脈瘤：約占75%，年發(fā)病率約6/10萬(wàn)，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因。

（2）動(dòng)靜脈畸形：約占10%。動(dòng)靜脈畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)于青少年，出血部位90%以上位于幕上，常見(jiàn)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。

（3）梭形動(dòng)脈瘤：主要由高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化使血管局部變性擴(kuò)張所致。

（4）腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。赫純和刖W(wǎng)膜下腔出血的20%。

（5）其他：如感染性動(dòng)脈瘤破裂、顱內(nèi)腫瘤等。

48.腦出血常發(fā)生在哪些部位？

基底節(jié)區(qū)的小穿通動(dòng)脈，如豆紋動(dòng)脈、丘腦穿動(dòng)脈及基底旁正中動(dòng)脈分支，這些動(dòng)脈直接分支于較大的腦底動(dòng)脈，其管徑小，行程長(zhǎng)，且分支處常呈較大夾角，在病理?xiàng)l件下，更易破裂出血。因此，常見(jiàn)出血部位為：①大腦基底節(jié)區(qū)，約占70%，如丘腦、內(nèi)囊出血；②腦橋出血，約占10%；③腦葉出血，約占10%，各葉均可發(fā)生，但以顳頂葉多發(fā)；④小腦出血，約占8%；⑤腦室出血，較少見(jiàn)。

三、診　　斷

49.腦出血和腦梗死如何進(jìn)行鑒別？

腦出血和腦梗死性質(zhì)不同，治療方法也不同，因此，需及早明確診斷。在沒(méi)有條件進(jìn)行CT或核磁共振檢查的情況下，可按以下幾條鑒別：①腦出血患者多有高血壓和腦動(dòng)脈硬化病史，而腦梗死患者多有短暫性腦缺血發(fā)作或心臟病病史。②腦出血多在情緒激動(dòng)或用力的情況下發(fā)病，腦梗死多在安靜休息時(shí)發(fā)病。③腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，發(fā)病前多無(wú)先兆。而腦梗死進(jìn)展緩慢，常在1～2d后逐漸加重，發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作病史。④腦出血患者發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的癥狀，血壓亦高，意識(shí)障礙重。腦梗死發(fā)病時(shí)血壓多較正常，亦無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀，神志清醒。⑤腦出血患者腰穿腦脊液壓力高，多為血性；而腦梗死患者腦脊液壓力不高，清晰無(wú)血。⑥腦出血患者中樞性呼吸障礙多見(jiàn)，瞳孔常不對(duì)稱(chēng)，或雙瞳孔縮小，眼球同向偏視、浮動(dòng)。腦梗死患者中樞性呼吸障礙少見(jiàn)，瞳孔兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，眼球少見(jiàn)偏視、浮動(dòng)。當(dāng)然，個(gè)別輕度腦出血患者臨床癥狀輕，與腦梗死相似，兩者難以鑒別，而大面積腦梗死患者，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙時(shí)，也酷似腦出血，臨床上不好區(qū)分，要力爭(zhēng)盡早做CT掃描檢查鑒別。腦出血的CT表現(xiàn)為高密度陰影，而腦梗死表現(xiàn)為低密度陰影，兩者截然不同。

50.如何估計(jì)腦卒中急性期的病情？

腦卒中急性期病情的估計(jì)，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

（1）如果診斷為缺血性腦卒中則存活的可能性大，如果為出血性腦卒中則病死率較高。

（2）昏迷程度由淺而深，或一發(fā)病即進(jìn)入深昏迷狀態(tài)，或一度清醒又再次昏迷等，都表示病情嚴(yán)重，提示有腦壓增高（腦水腫）、出血量多的可能，或損壞了腦干生命中樞。

（3）兩側(cè)瞳孔明顯不對(duì)稱(chēng)。如果突然出現(xiàn)一側(cè)瞳孔先縮小后散大；呼吸變慢而暫停，呼吸不節(jié)律如嘆息樣呼吸；血壓和體溫開(kāi)始為上升后突然下降，呈休克狀態(tài)；均表明發(fā)生了腦疝（顱內(nèi)壓增高將部分腦組織突出、移位，擠壓腦干生命中樞），必須緊急搶救。因腦疝患者可能突然呼吸停止、休克、衰竭而死亡。

（4）消化道出血，常在重型腦出血患者出現(xiàn)，預(yù)示不良的征兆，病死率接近90%，常發(fā)生在急性期1周內(nèi)，以嘔血為多，少數(shù)便血。消化道出血可能由于下丘腦和腦干受損所致，結(jié)果使食管、胃、十二指腸和小腸黏膜發(fā)生血管滲性變化和急性營(yíng)養(yǎng)障礙，造成廣泛性黏膜糜爛、潰瘍而出血。

（5）血壓過(guò)高或過(guò)低：如血壓高于200/120mm Hg（26. 7/16.0k Pa）或低于90/60mm Hg （12. 0/8. 0k Pa）均預(yù)示病情不良。血壓升高是由于顱內(nèi)壓升高、腦水腫及神經(jīng)性反射所致。

（6）完全偏癱：四肢均癱瘓、四肢強(qiáng)直，常表示腦干、腦室受累，病情極嚴(yán)重。

（7）體溫過(guò)高或過(guò)低：體溫超過(guò)39℃或低于35℃均表示預(yù)后不良。高熱是由于體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或并發(fā)細(xì)菌感染所致，可加重腦組織損害。

（8）由于顱內(nèi)壓增加，可引起頻繁嘔吐、反復(fù)抽搐，提示病變嚴(yán)重。

51.如何診斷腦出血？

中老年患者，有高血壓病史；情緒激動(dòng)或活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，可有嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等癥狀，并迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥；CT檢查可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫即可確診。

52.如何診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血？

患者突發(fā)劇烈頭痛，并伴嘔吐、頸強(qiáng)直等明顯腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)模糊；檢查無(wú)明顯局灶性神經(jīng)體征；CT檢查顯示腦池及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰椎穿刺壓力明顯增高及穿出血性腦脊液，眼底檢查示玻璃體下片狀出血等即可臨床診斷。明確蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷后需行全腦血管造影進(jìn)一步作出病因?qū)W診斷并指導(dǎo)治療。

53.腦出血的眼征與出血部位的關(guān)系如何？

腦出血部位不同，所出現(xiàn)的眼征也各異。因此，識(shí)別不同眼征有利于腦出血部位的判斷。（1）丘腦出血：兩眼向內(nèi)下方斜視，注視鼻尖，有時(shí)同向偏視。

（2）腦橋出血：兩眼正中位固定，瞳孔極小，水平側(cè)視麻痹，也可出現(xiàn)眼球垂直運(yùn)動(dòng)。

（3）外囊出血：兩眼同向凝視，注視病灶側(cè)。

（4）小腦出血：兩眼向病灶側(cè)或健側(cè)同向偏視，也可出現(xiàn)水平眼球震顫。

（5）中腦血管病變：多表現(xiàn)為一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹合并對(duì)側(cè)偏癱。

四、治　　療

54.腦出血的內(nèi)、外科治療如何選擇？

腦出血患者是選擇內(nèi)科保守治療還是手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的全面情況進(jìn)行綜合評(píng)估。一般來(lái)說(shuō)較為公認(rèn)的原則是：①小腦出血、殼核出血及腦葉出血宜積極手術(shù)，丘腦及腦干出血要慎重。②殼核出血及腦葉出血量在30ml以下行內(nèi)科治療，30～50ml或以上傾向外科處理，小腦出血10ml以上宜手術(shù)。③腦疝及腦疝前期征象均為手術(shù)指征。④一直清醒者不需手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙由輕變重，或來(lái)診時(shí)即昏迷為手術(shù)適應(yīng)證。⑤血壓高于180/120mm Hg，眼底出血，心、肝、腎嚴(yán)重病變者不宜手術(shù)。⑥老年多灶性腦出血一般采取內(nèi)科治療。

55.腦出血時(shí)應(yīng)用脫水藥的原則是什么？

腦出血的急性期常有腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝形成，因此，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水藥以降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。脫水藥的應(yīng)用原則是：

（1）根據(jù)患者的臨床癥狀和實(shí)際需要決定脫水藥的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。

（2）有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125～250ml，靜脈滴注，每6h 1次，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。

（3）若患者昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250ml靜脈滴注進(jìn)行積極的脫水治療外，還可應(yīng)用呋塞米與甘露醇交替使用，以及甘油果糖、白蛋白等。

（4）臨床癥狀較輕，患者神志清楚，無(wú)劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見(jiàn)視盤(pán)水腫者，可暫不用脫水藥。相反，如有劇烈頭痛或嘔吐，可試用50%葡萄糖60ml靜脈注射，并密切觀察用藥效果。若癥狀改善，說(shuō)明確有顱內(nèi)壓增高；如頭痛、嘔吐等癥狀未減輕，可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激所致，宜用止痛藥或鎮(zhèn)靜藥。對(duì)此類(lèi)患者，一般主張暫時(shí)不用甘露醇，以免干擾顱內(nèi)高壓的穩(wěn)定性。

（5）脫水藥一般應(yīng)用5～7d。但若合并肺部感染或頻繁病痛發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素加重腦水腫。脫水藥的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

（6）應(yīng)用脫水藥的過(guò)程中，既要注意是否已達(dá)到脫水的目的，又要預(yù)防過(guò)度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足、低血壓、電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。

56.如何治療蛛網(wǎng)膜下腔出血？

（1）一般處理：保持安靜，盡可能避免搬動(dòng)患者；保持大便通暢，可用通便藥；劇烈頭痛、煩躁者，給予一般止痛鎮(zhèn)靜藥。

（2）降壓治療：有高血壓病史的患者，不宜將血壓降得過(guò)低，收縮壓維持在150～160mm Hg、舒張壓90～100mm Hg即可。

（3）控制顱內(nèi)壓：蛛網(wǎng)膜下腔出血常有明顯腦水腫及顱內(nèi)高壓，可用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水藥降顱壓。顱內(nèi)壓征象明顯、有腦疝形成危險(xiǎn)者可行外科手術(shù)減壓。

（4）抗纖溶藥：應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制藥防止再出血，常用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸靜脈滴注。

（5）防治腦血管痙攣：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣發(fā)生率高，發(fā)生高峰期為出血后3～14d。最常用鈣通道阻滯藥，如尼莫地平、尼莫同。

（6）手術(shù)治療：手術(shù)是根除病因，防止復(fù)發(fā)的有效方法。

五、預(yù)　　后

57.腦卒中的預(yù)后與哪些因素有關(guān)？

（1）病灶大小：病灶大者其腦損傷嚴(yán)重，病灶小者腦損傷輕，尤其是腦出血患者，出血量的大小直接決定其預(yù)后，出血量小者其預(yù)后較好，出血量大者其預(yù)后較差。

（2）病灶部位：以腦血栓為例，大腦中動(dòng)脈深穿支閉塞時(shí)，形成以?xún)?nèi)囊為中心的血栓，對(duì)肢體功能的影響較大，內(nèi)囊部位的血栓出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，由于內(nèi)囊部位的軟化壞死致錐體束阻斷，其對(duì)側(cè)肢體功能亦難恢復(fù)，相對(duì)而言除大腦中央前回第一軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)受損外，其他部位的血栓對(duì)上、下肢體功能的影響較小。以腦出血為例，基底節(jié)區(qū)殼核出血者即使出血量較大，如果內(nèi)囊受損不嚴(yán)重，其預(yù)后較好，后遺癥也較輕。而腦葉出血者約25%可不出現(xiàn)癱瘓及軀體感覺(jué)障礙，僅出現(xiàn)頭痛、嘔吐，腦膜刺激征或出現(xiàn)與病變部位相應(yīng)的體征，如偏盲及象限盲、各種類(lèi)型不全性失語(yǔ)、精神異常等癥狀。腦橋出血如果出血量大于5ml就可出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、中樞性高熱，甚至死亡。小腦出血者死亡率亦較高。

（3）治療及時(shí)得當(dāng)與否：對(duì)急性期腦卒中的治療應(yīng)以分秒計(jì)算。以腦血栓為例，腦動(dòng)脈閉塞引起腦缺血6h以?xún)?nèi)腦組織改變尚不明顯，屬可逆性。8～48h缺血最重的中心部位發(fā)生軟化壞死，周邊部位腦組織逐漸腫脹，會(huì)形成腦水腫，甚至形成腦疝。因此應(yīng)爭(zhēng)取早期給予溶栓抗凝治療，以期腦血管在腦組織壞死前再通，最大限度地減少腦細(xì)胞的損害，因?yàn)槟X細(xì)胞一旦軟化壞死是不可逆的，故急性期治療及時(shí)得當(dāng)與否直接關(guān)系到患者的預(yù)后。

（4）有無(wú)并發(fā)癥：急性腦卒中易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍消化道出血、肺炎、中樞性高熱、頑固性呃逆等，這些都對(duì)患者的預(yù)后有一定的影響。

（5）康復(fù)鍛煉情況：患者康復(fù)鍛煉主動(dòng)得當(dāng)與否，家屬配合好壞，其預(yù)后截然不同?；颊呷绻懔^強(qiáng)，能夠在醫(yī)生指導(dǎo)下按程序積極主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，家屬能在醫(yī)生指導(dǎo)下幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并帶給患者以體貼溫暖，幫助患者提高自信心，其肢體功能恢復(fù)就相對(duì)較快，后遺癥亦相對(duì)較輕。

（王四坤　朱遂強(qiáng)）

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