第八章　慢性阻塞性肺疾病（COPD）

診療標(biāo)準(zhǔn)

【定義】

COPD是一種氣流受限而又不完全可逆為特征的疾病。這種氣流受限常呈進(jìn)行性并伴有肺部對(duì)有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng)（WHO，2000）。已知病因或具有特異病理表現(xiàn)，并有氣流阻塞的一些疾病，如肺囊性纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎等不屬COPD。

【臨床表現(xiàn)】

1.病史：多有長(zhǎng)期吸煙史或較長(zhǎng)期接觸粉塵、煙霧、有害氣體等。常有反復(fù)呼吸道感染史，冬季發(fā)病多。癥狀持續(xù)存在，緩慢進(jìn)展，間有急性加重。

2.癥狀：

（1）咳嗽：多為長(zhǎng)期慢性咳嗽，部分病人在早晚咳嗽明顯。

（2）咳痰：常為白色黏液性痰，合并感染時(shí)有膿性痰。

（3）氣短：為勞力性氣促，漸進(jìn)性加重。

（4）喘息：部分患者有喘息的表現(xiàn)。

3.體征：早期可不明顯。通常可有桶狀胸；肺界移動(dòng)度下降；叩診過(guò)清音；肺泡呼吸音降低，呼氣延長(zhǎng)，可有濕性羅音（兩肺底多見），少數(shù)病人有干羅音。當(dāng)合并有呼吸衰竭和肺心病時(shí)有相應(yīng)的體征。

【X線征象】

1.慢性支氣管炎的表現(xiàn)：如肺紋理增加、紊亂等。合并急性感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)斑片狀影等改變。

2.肺氣腫的表現(xiàn)：如肺容量增大，肋間隙增寬，肋骨走向變平；肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增加；橫膈低平，心影狹長(zhǎng)等。

3.肺心病的表現(xiàn)：當(dāng)并發(fā)肺心病時(shí)可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，右下肺動(dòng)脈干增寬，外周肺野的周圍血管紋理減少、纖細(xì)，右心增大等。

【肺功能的改變】

1.呼氣氣流阻塞：表現(xiàn)為FEV1/FVC%、FEV1、PEF和MEFV下降。

2.氣道阻塞可逆性評(píng)價(jià)：支氣管擴(kuò)張劑吸入實(shí)驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)性平喘治療前后的肺功能變化有助于與哮喘的鑒別（FEV1改善大于或等于15%和絕對(duì)值增加大于或等于200 ml時(shí)，提示合并有哮喘的可能）。

3.肺容量的測(cè)定：肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣容積（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大。

4. Dlco下降。

5.動(dòng)脈血?dú)猓汉喜⒑粑ソ邥r(shí)，早期示輕至中度低氧血癥，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)高碳酸血癥。

【診斷】

根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查多方面綜合進(jìn)行。如有FEV1/FVC%低于70%即可診斷有呼氣流量阻塞；RV/TLC超過(guò)40%可診斷有肺氣腫。

【分級(jí)】

0級(jí)（高危）：正常肺功能，慢性咳嗽，咳痰癥狀。

Ⅰ級(jí)（輕）：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜80%預(yù)計(jì)值，伴有或不伴有慢性咳嗽、咳痰癥狀。

Ⅱ級(jí)（中）：FEV1/FVC＜70%，30%＜FEV1＜80%預(yù)計(jì)值（Ⅱ A 50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，Ⅱ B 30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值〉

Ⅲ級(jí)（重）：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值加呼吸衰竭或右心衰竭臨床表現(xiàn)。

【分期】

1.急性加重期：患者在短期內(nèi)咳嗽、氣促、喘息或/和咳痰加重。可伴有發(fā)熱、疲乏、納差、咳膿性或黏液膿性痰等炎癥表現(xiàn)。

2.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

【治療方案】

急性加重期：

1.確定疾病發(fā)作的原因，常見的原因有：呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣、黏液纖毛清除系統(tǒng)障礙、排痰障礙、合并心功能不全、氣胸、返流誤吸。較少見的原因有不適當(dāng)吸氧、使用鎮(zhèn)靜劑或利尿劑，呼吸肌疲勞以及合并其他疾病。

2.未發(fā)生威脅生命情況時(shí)的處理：

（1）氧療；

（2）支氣管舒張劑：b2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿等；

（3）防治感染；

（4）必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素口服或靜滴；

（5）解除黏液纖毛清除系統(tǒng)障礙，清除痰液，通暢氣道；

（6）治療合并存在的肺心病、心衰或其他合并癥。

（7）一般性治療、營(yíng)養(yǎng)支持和密切監(jiān)護(hù)等。

3.有威脅生命情況時(shí)按呼吸衰竭治療。（注：COPD患者對(duì)藥物治療反應(yīng)的個(gè)體差異較大，治療過(guò)程中要注意觀察對(duì)每一種藥物的療效，尤其是應(yīng)用激素時(shí)，應(yīng)該觀察治療前后肺功能和臨床表現(xiàn)的改變，以便建立個(gè)體化的長(zhǎng)期治療方案。約有30%～40%的COPD患者應(yīng)用激素后癥狀和肺功能均有一定的改善，宜序貫應(yīng)用吸入激素。）

穩(wěn)定期：

1.戒煙、避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。

2.支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物（異丙托品等）或/和b2激動(dòng)劑吸入治療?？杉佑貌鑹A的緩釋（或控釋）劑。

3.解除黏液纖毛清除系統(tǒng)障礙，恢復(fù)人體局部和全身的防御功能：可選用全面作用于黏液纖毛清除系統(tǒng)的藥物-吉諾通和祛痰藥（如安普索等）、體位引流等方法，促進(jìn)痰液的清除。

4.使用各種支氣管擴(kuò)張劑不能緩解呼吸困難癥狀時(shí)，或支氣管舒張劑吸入實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者，可考慮口服糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松20～30 mg/d，10～14天）。癥狀改善后減量并改用吸入治療，無(wú)效則及時(shí)停用。

5.一般不使用抗菌藥物治療或用于預(yù)防感染，可考慮應(yīng)用肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗或應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑預(yù)防感染。

6.康復(fù)治療：有低氧血癥者宜長(zhǎng)期家庭氧療。

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理措施

1.臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取半臥位或坐位。

2.病室每日通風(fēng)兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜。

3.持續(xù)低流量吸氧。

4.飲食以高熱量、易消化的流食、半流食為宜，鼓勵(lì)病人多飲水。

5.加強(qiáng)口腔護(hù)理，去垢除臭，使口腔濕潤(rùn)舒適。

6.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、音調(diào)、口唇和甲床的顏色。監(jiān)測(cè)血氧變化。

7.指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，同時(shí)觀察痰的顏色、性狀、氣味等。

8.排痰困難者可行霧化吸入或體位引流。

9.指導(dǎo)病人有效的咳痰，學(xué)會(huì)腹式呼吸。

10.恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量。

11.出院指導(dǎo)：

（1）休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，每日通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮。

（2）根據(jù)氣候的變化隨時(shí)增減衣服，避免受涼，避免接觸感冒人員，預(yù)防上呼吸道感染。

（3）戒煙并減少被動(dòng)吸煙。

（4）飲食上應(yīng)多食高維生素（如綠液蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜、韭菜）的食物，少食動(dòng)物脂肪以及膽固醇含量高的食物（如動(dòng)物內(nèi)臟）。

4. 避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等，注意勞逸結(jié)合。

5. 堅(jiān)持呼吸鍛煉，配合家庭氧療設(shè)施，必要時(shí)低流量吸氧。

【主要護(hù)理問(wèn)題】

1.氣體交換受損——與疾病致肺通/換氣障礙有關(guān)；

2.清理呼吸道無(wú)效——與痰液黏稠，不易咳出有關(guān)；

3.生活自理能力缺陷——與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；

4.睡眠狀態(tài)紊亂——與心悸/憋氣有關(guān)；

5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與慢性疾病消耗有關(guān)；

6.焦慮/恐懼——與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)；

7.活動(dòng)無(wú)耐力——與疾病致體力下降有關(guān)；

8.知識(shí)缺乏——與缺乏COPD預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

住院患者檢查指導(dǎo)

必做檢查：血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)、痰涂片1抗酸桿菌、胸部X線片、心電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查（包括氣道反應(yīng)性測(cè)定）、痰培養(yǎng)1藥敏。

酌情做檢查：支原體、衣原體抗體測(cè)定，肝腎功，血糖，電解質(zhì)，凝血象，胸部CT，心臟彩超。

慢性阻塞性肺疾病的健康指導(dǎo)

（一）住院健康指導(dǎo)

1.心理指導(dǎo)：患者病情易反復(fù)，需要反復(fù)門診或住院治療，呼吸困難的痛苦經(jīng)歷、醫(yī)療費(fèi)用的增加、勞動(dòng)能力的減弱等原因使患者常常出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁的心理問(wèn)題。護(hù)理人員應(yīng)該運(yùn)用溝通技巧與患者進(jìn)行有效的溝通，幫助患者正確面對(duì)疾病，消除患者不必要的恐懼和焦慮情緒。

2.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化食物，如瘦肉、豆腐、蛋、魚、新鮮蔬菜、水果等。

3.休息運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：合理休息，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。急性發(fā)作期應(yīng)當(dāng)臥床休息；急性期過(guò)后，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，鍛煉身體。根據(jù)患者體力，可以參加一些適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。如慢跑是一種最完整的全身性協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，能增加肺活量和耐力，慢跑時(shí)維持呼吸均勻，可使足夠的氧氣進(jìn)入人體。太極拳、柔軟操、步行等能增進(jìn)身體健康。

4.用藥指導(dǎo)。

（1）止咳糖漿對(duì)呼吸道黏膜有安撫作用，服后不宜飲水，以免沖淡藥物，降低療效；同時(shí)服用多種藥物時(shí)，則應(yīng)最后服用止咳糖漿。

（2）嚴(yán)重肺功能不全者，鎮(zhèn)靜藥要慎用，因其抑制呼吸；禁用嗎啡、可待因等藥物。

（3）指導(dǎo)患者正確使用定量吸入性氣霧劑。

5.疾病指導(dǎo)。

（1）協(xié)助患者制定呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉方法，如縮唇腹式呼吸、呼吸體操訓(xùn)練等，改善呼吸功能。

（2）鼓勵(lì)患者有效的呼吸和咳嗽、咳痰。

（3）指導(dǎo)患者霧化吸入排痰或胸部叩擊協(xié)助排痰。

（4）根據(jù)患者病情需要，鼓勵(lì)患者多飲水，可使痰液稀釋，易于排出。

（二）出院健康指導(dǎo)

1.居室內(nèi)保持空氣清新，多通風(fēng)，避免存放有刺激性氣體，如農(nóng)藥物品等，多到戶外呼吸新鮮空氣。

2.協(xié)助患者戒煙，制定戒煙計(jì)劃。因?yàn)槲鼰熆墒怪夤苤鶢罾w毛上皮鱗狀化改變，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，吞噬細(xì)胞功能下降，誘發(fā)痰液增多引起咳嗽。

3.避免受涼、淋雨、過(guò)渡疲勞等誘因。

4.過(guò)敏體質(zhì)者遠(yuǎn)離過(guò)敏原，避免過(guò)敏原刺激機(jī)體。

5.每天有計(jì)劃的進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，如散步、慢跑等，以不感到疲勞為宜。加強(qiáng)耐寒訓(xùn)練，用冷水洗臉等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

6.指導(dǎo)患者呼吸肌功能鍛煉。

7.指導(dǎo)患者有效的咳嗽。

8.指導(dǎo)患者正確接受家庭氧療，正確使用氧療裝置，向患者及家屬說(shuō)明長(zhǎng)期家庭氧療的必要性及益處，取得患者的積極配合。長(zhǎng)期氧療的目的是糾正低氧血癥，且有利于提高患者生存率、改善生活質(zhì)量和神經(jīng)精神狀態(tài)，減輕紅細(xì)胞增多癥，預(yù)防夜間低氧血癥，改善睡眠質(zhì)量，預(yù)防肺心病和右心衰竭的發(fā)生以及減少醫(yī)療費(fèi)用包括住院次數(shù)和住院天數(shù)。長(zhǎng)期氧療能延長(zhǎng)患者的生存期，降低病死率。告知患者每日至少吸氧15小時(shí)以上，一般主張低流量吸氧。