痰飲類

六君子加味湯證

【原文】

痰飲本水而動(dòng)濕，緣于脾腎，成乎氣而貯于肺。有虛實(shí)之別，有寒暑之分?；驈钠⒁灾?，或從腎以治。其扶土生金，補(bǔ)子救母，法實(shí)殊焉。蓋地氣升而天氣自降，水氣行而天氣自運(yùn)。此握要［1］之治也。如痰結(jié)胸中，食不運(yùn)化。此脾土不及也。以六君子加味湯治之。

六君子加味湯：生白術(shù)三錢、茯苓三錢、半夏二錢、陳皮二錢、炙黨參二錢、枳殼一錢、西砂仁一錢、干姜一錢、炙甘草二錢五分，若寒濕盛者加烏附片二錢。

【注釋】

［1］握要：掌握要領(lǐng)的意思。

【提要】

概說痰飲的病機(jī)及脾虛停飲的證治。

【述評(píng)】

本條痰飲所指為廣義之痰飲，即體內(nèi)水液運(yùn)化輸布失常，停聚于一定部位的病證。故言“痰飲本水而動(dòng)濕”。水濕在體內(nèi)的運(yùn)化輸布有賴于脾主運(yùn)化水濕，腎的氣化水液并司膀胱開合，肺的宣發(fā)肅降和通調(diào)水道。肺脾腎三臟互相配合，共同完成水濕的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，而這一過程又靠氣的推動(dòng)和氣化作用實(shí)現(xiàn)。故病痰飲者，治有不同，法則各殊。

如痰結(jié)胸中，食不運(yùn)化，是屬脾氣虛弱，失于健運(yùn)，水濕不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸而致痰飲結(jié)于胸中。其治當(dāng)健脾益氣，溫陽散寒。本方即六君子湯健脾益氣，加砂仁、枳殼醒脾理氣以行濕，加干姜溫助脾陽以散寒濕，使脾氣健，陽氣充，達(dá)到治本而標(biāo)邪自去。本方單從治本組方，如臨證時(shí)還當(dāng)據(jù)證細(xì)辨而靈活遣藥，故又言“若寒濕甚者加烏附片”以溫散寒濕。確宜素患痰飲，脾氣虛弱病人調(diào)治用方。

腎氣鎮(zhèn)水湯證

【原文】

痰多，時(shí)吐時(shí)有，不甚膠結(jié)。此水隨波涌，腎水不能歸根所致也。以腎氣鎮(zhèn)水湯治之。

腎氣鎮(zhèn)水湯：白術(shù)四錢、茯苓四錢、白芍三錢、山藥三錢、當(dāng)歸二錢、澤瀉二錢、丹皮二錢、山茱萸二錢、烏附片一錢、生姜三片。

【提要】

脾腎陽虛，濕聚為痰的證治。

【述評(píng)】

咳吐痰多，不甚膠結(jié)，系指痰涎清稀，可知水濕聚集，無痰熱之象。腎為水臟，腎陽有溫煦氣化水液司膀胱開合之作用。如腎中陽氣虛弱，水濕失于氣化，停于體內(nèi)，不能轉(zhuǎn)輸從膀胱而出，故言“腎水不能歸根”。腎陽既虛，脾氣亦弱，水濕不得運(yùn)化停聚而為痰為飲，且痰涎清稀。治當(dāng)脾腎同治。本方以白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，澤瀉配茯苓又能淡滲利濕；山茱萸、烏附片溫補(bǔ)腎中陽氣，當(dāng)歸、白芍、丹皮活血養(yǎng)血，使血行則水轉(zhuǎn)，促其水濕轉(zhuǎn)輸。故可愈脾腎陽虛、寒濕偏勝之時(shí)吐痰涎證。

據(jù)臨床所見，慢性支氣管炎、支氣管哮喘病人，在發(fā)展到脾腎陽虛階段時(shí)，咳吐清稀痰涎即是其臨床特點(diǎn)。宜參考本方辨治。

五圣丸、三仙丸證

【原文】

寒痰壅滯，胸膈不利，以五圣丸治之。

五圣丸：黑丑三兩、皂角二兩、枯礬一兩、半夏一兩、陳皮一兩，共為末，姜汁為丸。若兼肺氣壅者，以三仙丸治之。

三仙丸：白礬五錢、半夏一兩、葶藶一兩、姜汁為丸，姜水下。

【提要】

寒痰壅肺的證治。

【述評(píng)】

痰濁犯肺，得火熱煎熬即成熱痰，得寒邪凝滯則為寒痰。二者皆致痰涎黏滯、膠結(jié)不化，壅阻肺竅，故有“胸膈不利”。臨床謂此膠黏之痰為頑痰、老痰，非重劑攻逐不能破其痰結(jié)。五圣丸用黑丑入肺經(jīng)，瀉下水氣，攻逐痰飲。《本草綱目》謂“牽牛子（即黑丑）治水氣在肺，喘滿腫脹”，用作逐痰消飲。枯礬入肺與大腸經(jīng)燥濕消痰，《長沙藥解》謂“礬石酸澀燥烈，最收濕氣而化瘀腐，善吐下老痰宿飲。緣痰涎凝結(jié)，黏滯于上下竅隧之間，牢不可動(dòng)，礬石收羅而掃蕩之。離根失據(jù)，臟腑不容，高者自吐，低者自下，實(shí)非吐下之物也”（《中藥大辭典》上冊(cè)，683頁）。皂角化滯膩，祛風(fēng)痰，《本草綱目》有用牙皂五錢、白礬一兩治中風(fēng)痰厥氣閉膈塞的記載。半夏、陳皮亦為燥濕化痰。本方功專力強(qiáng)，尤以黑丑攻下峻猛，臨床證屬寒痰膠結(jié)壅滯肺竅者，亦當(dāng)從小劑量試投，謹(jǐn)慎用之。

如寒痰阻塞氣道，喘急脹滿者，是肺氣上逆。用三仙丸治療，以葶藶子瀉肺降氣，用白礬、半夏燥濕化痰，姜汁、姜水主化痰飲。本條兩方比較，五圣丸主攻逐頑痰，破結(jié)蠲飲，三仙丸則為降氣化痰，各自側(cè)重不同，當(dāng)分別之。臨床寒痰壅滯者用五圣丸，肺氣壅滯阻塞者宜用三仙丸。

花粉飲證

【原文】

痰結(jié)硬子，是為燥痰，以花粉飲治之。

花粉飲：花粉五錢、姜汁一杯、竹瀝一杯、冰糖三錢，陳茶葉煎濃湯服。

【提要】

頑痰、燥痰證治。

【述評(píng)】

燥痰系因火熱煎熬，灼津成痰。特點(diǎn)是咳咯黏痰成塊，或干咳痰少。花粉飲所用之品，皆具養(yǎng)陰化痰止咳之效，故治燥痰。據(jù)臨床所見，此類病人多為大病久病愈后，津液虧損，或素體陰虛火旺所致。該方花粉清熱生津，生姜汁溫化寒痰，竹瀝清化熱痰，冰糖潤肺生津止渴，陳茶葉瀉火。觀全方生津潤燥養(yǎng)陰，配伍精當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)，藥性平穩(wěn)緩和，可謂是治療因火熱煎熬所致燥痰證的良方。適宜用于久病熱病，肺陰虧虛，爍津成痰的病證。

甘遂決飲湯證

【原文】

胸中停水作痛而聲響，以甘遂決飲湯治之。

甘遂決飲湯：甘遂三錢、甘草三錢、白芍三錢、半夏二錢、葶藶二錢、防己一錢。

【提要】

飲停胃腸的證治。

【述評(píng)】

本條述癥不全，但依方測證，當(dāng)為飲留胃腸，水走腸間，瀝瀝有聲，故言“作痛而聲響”，是留飲下趨的征象。正如《金匱要略》所指：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也。甘遂半夏湯主之”（《金匱要略講義》134頁）。本條甘遂決飲湯亦為《金匱要略》甘遂半夏湯（甘遂大者三枚，半夏十二枚，芍藥五枚，甘草如指大一枚）加葶藶、防己而成。仲景方系為飲留胃腸，欲去不去，心下堅(jiān)滿而設(shè)。該方以甘遂攻逐水飲，通利二便，半夏降氣除痰散結(jié)，白芍?jǐn)筷幰憾ニ畾?，甘草甘緩和胃而安中。作者在仲景方的基礎(chǔ)上又加用葶藶子瀉肺降氣，以促肺之通調(diào)水道，加用防己以導(dǎo)水從小便而出，更增強(qiáng)了導(dǎo)水之力。本證本為水飲留于胃腸，欲去未去之證。故治以因勢利導(dǎo)，即“其在下者，引而竭之”之意，可見葶藶、防己之加，頗合病機(jī)。實(shí)是對(duì)仲景甘遂半夏湯臨床運(yùn)用的發(fā)揮。

本方甘遂與甘草同用，有犯“十八反”之禁，對(duì)此，《張氏醫(yī)通》在解釋仲景方時(shí)認(rèn)為：“甘草與甘遂相反，何一方并用？蓋甘草緩甘遂急速之性，使之徘徊逐其所留”，其說似有道理。古人亦有“有故無殞，亦無殞”之經(jīng)驗(yàn)?？梢姺此幹\(yùn)用古今有之，只是臨床仍當(dāng)慎之而已，只要對(duì)癥亦不當(dāng)忌。

又將本方證聯(lián)系臨床實(shí)踐看，即相當(dāng)于西醫(yī)的肝硬化腹水病人，當(dāng)其發(fā)展到大量腹水脹滿在急時(shí)，多采用穿剌抽水以緩解癥狀的辦法。至今尚無有效逆轉(zhuǎn)腹水回歸正常代謝的藥物。對(duì)此《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》五版教材在鼓脹病項(xiàng)下介紹有單方“甘遂末”，每次0.5～1克，裝入膠囊，每日吞服1～2次^[1]。臨床遇本虛標(biāo)實(shí)之腹水證可試用這一方法，但必須進(jìn)行辨證施治。如能參考本方恰當(dāng)辨證用藥，扶正逐水同施，或許優(yōu)于現(xiàn)在的穿刺抽水或單用甘遂末吞服。

薤白酒證

【原文】

水結(jié)胸下作痛，飲水則嘔，以薤白酒治之。

薤白酒：薤白五個(gè)生搗、生姜五錢搗汁，火酒煨滾，兌二汁服。

【提要】

水飲停結(jié)于胃腑的證治。

【述評(píng)】

胃中有水飲停留，故“飲水則嘔”。民間形象稱作“水膈”。水本屬陰，得陽則化，得氣則行。本證陰寒籠罩，水飲不得運(yùn)化，治以溫散陰寒則水飲自化。薤白辛溫入胃，能理氣寬中，通陽散結(jié)。《本草求真》謂“薤，味辛則散，散則能使在上之寒立消”。生姜和胃降逆止嘔，溫中散寒，火酒溫經(jīng)通陽。三藥合用共使陽氣可通，寒邪可散，故水飲得化而嘔自止。

【注釋】

[1]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：196.以下簡稱《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。