第十六章　中樞興奮藥

學(xué)習(xí)目標(biāo)　

■中樞興奮藥的用藥原則及用藥過(guò)量的急救處理。

■咖啡因、二甲弗林、尼克剎米、山梗菜堿的作用、用途和主要不良反應(yīng)。

中樞興奮藥是能夠選擇性興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高中樞神經(jīng)功能活動(dòng)的藥物。其作用強(qiáng)弱與藥物劑量及中樞神經(jīng)功能狀態(tài)有關(guān)。中樞興奮藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位雖有一定選擇性，但隨劑量增加，興奮范圍隨之?dāng)U大，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛興奮，甚至驚厥。目前，根據(jù)其主要作用部位和特點(diǎn)分為：①主要興奮大腦皮層的藥物（如咖啡因等）；②主要興奮呼吸中樞的藥物（如尼克剎米等）；③大腦功能改善藥（如吡拉西坦等）。主要興奮脊髓的藥物（如士的寧等）因不良反應(yīng)較大，臨床應(yīng)用價(jià)值小，故不作介紹（圖16-1）。

圖16-1　常用中樞興奮藥的主要作用部位

第一節(jié)　中樞興奮藥

一、大腦皮質(zhì)興奮藥

咖啡因（caffeine）

咖啡因?yàn)榭Х榷购筒枞~中所含的生物堿，屬黃嘌呤類，目前已人工合成。

【藥理作用】咖啡因是競(jìng)爭(zhēng)性腺苷受體拮抗藥，通過(guò)拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)腺苷的作用，而發(fā)揮中樞興奮作用。

1.興奮中樞神經(jīng)

咖啡因小劑量（50～200 mg）即可選擇性興奮大腦皮質(zhì)，使睡意消失、疲勞減輕、精神振奮、提高工作效率；還可興奮迷走神經(jīng)中樞，使心率減慢。較大劑量（250～500 mg）則能直接興奮延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，增加呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸加深加快，血壓升高，在中樞處于抑制狀態(tài)時(shí)更為明顯。

2.收縮腦血管

咖啡因可直接作用于大腦小動(dòng)脈的肌層，使其收縮，腦血管阻力增加，血流量減少?？膳c解熱鎮(zhèn)痛藥合用，治療腦血管擴(kuò)張所致的頭痛。雖可直接擴(kuò)張其他血管且能興奮心臟，但此作用被興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞和迷走神經(jīng)中樞作用所掩蓋。

3.其他作用

具有舒張支氣管和膽道平滑肌、刺激胃酸和胃蛋白酶分泌作用。還通過(guò)增加腎小球?yàn)V過(guò)率，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，產(chǎn)生利尿作用。

【臨床應(yīng)用】主要用于嚴(yán)重傳染病和中樞抑制藥中毒所致的昏睡和呼吸循環(huán)抑制的解救。可與解熱鎮(zhèn)痛藥配伍治療一般性頭痛；與麥角生物堿類配伍治療偏頭痛。

【不良反應(yīng)】常見(jiàn)胃部不適、惡心、嘔吐、胃酸增多。大劑量可引起激動(dòng)、不安、失眠、心悸等。中毒劑量（＞800mg）則可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛興奮，甚至導(dǎo)致驚厥，故小兒高熱宜選用不含本品的解熱鎮(zhèn)痛藥。

哌醋甲酯（methylphenidate，利他林）

【藥理作用】本品系人工合成的苯丙胺類衍生物，與具有中樞興奮作用的交感胺苯丙胺相似。中樞興奮作用溫和，對(duì)精神興奮強(qiáng)于對(duì)運(yùn)動(dòng)興奮，較大劑量能興奮呼吸中樞，過(guò)量亦可引起驚厥。其作用可能與促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)末梢釋放興奮性單胺類遞質(zhì)或擬單胺類遞質(zhì)有關(guān)。

【臨床應(yīng)用]

1.小兒遺尿癥

由于能興奮大腦皮質(zhì)，使皮質(zhì)處于活躍狀態(tài)，易被尿意喚醒。

2.兒童多動(dòng)綜合征

該病是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)內(nèi)去甲腎上腺素、多巴胺、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)中某一種遞質(zhì)缺乏所致。本品能促進(jìn)這類遞質(zhì)的釋放，可使患兒多動(dòng)癥狀得到控制。

3.其他

可解除中樞抑制藥過(guò)量引起的昏迷和呼吸抑制。也可用于治療發(fā)作性睡眠病和輕度抑郁癥。

【不良反應(yīng)】　偶見(jiàn)失眠、心悸、焦慮，大劑量可引起血壓升高、頭痛。久用可產(chǎn)生耐受性，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。癲癇、高血壓患者禁用。

二、呼吸中樞興奮藥

尼可剎米（nikethamide，可拉明）

【藥理作用】本品主要直接興奮延髓呼吸中樞，也可通過(guò)刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，提高呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸頻率加快、幅度加深、通氣量增大、呼吸功能改善。該藥作用溫和，安全范圍較大，但作用短暫（靜脈注射僅維持5～10 min），故需反復(fù)、間歇給藥。

【臨床應(yīng)用】常用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制。對(duì)中樞抑制藥如嗎啡等過(guò)量引起的呼吸抑制療效較好，而對(duì)巴比妥類藥物中毒效果差。

【不良反應(yīng)】　過(guò)量可引起血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、肌震顫、肌強(qiáng)直、咳嗽、嘔吐、出汗，甚至驚厥。

二甲弗林（dimefline，回蘇靈）

本品直接興奮呼吸中樞。呼吸興奮作用比尼可剎米強(qiáng)。臨床用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制?？梢饜盒摹I吐等不良反應(yīng)。過(guò)量易引起肌肉抽搐和驚厥。

洛貝林（1obeline，山梗菜堿）

是從山梗菜中提取的一種生物堿，現(xiàn)已人工合成。

本品呼吸興奮作用不是通過(guò)直接興奮呼吸中樞，而是通過(guò)興奮頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞。作用短暫，僅維持?jǐn)?shù)分鐘，但安全范圍較大。臨床常用于新生兒窒息、一氧化碳中毒、小兒感染性疾病引起的呼吸衰竭。大劑量可興奮迷走神經(jīng)中樞，引起心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯。中毒量可興奮交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，也可引起驚厥。

多沙普侖（doxapram，嗎乙苯吡酮）

本品系人工合成的新型呼吸中樞興奮藥，其作用機(jī)制與尼可剎米相似。具有安全范圍大、作用強(qiáng)、起效快、療效確實(shí)等特點(diǎn)，為目前較理想的呼吸興奮藥，有可能取代尼可剎米等藥物。臨床用于治療麻醉藥或中樞抑制藥引起的呼吸抑制、急性肺通氣不全。過(guò)量也可致驚厥、心律失常。

知識(shí)鏈接

中樞興奮藥應(yīng)用原則

1.對(duì)中樞性呼吸衰竭，主要采用人工呼吸、給氧等綜合措施治療，中樞興奮藥只作為輔助治療；對(duì)呼吸肌麻痹等導(dǎo)致的外周性呼吸衰竭無(wú)效。2.中樞興奮藥的選擇性作用與劑量有關(guān)，如使用劑量過(guò)大可引起驚厥、中樞抑制和昏迷，此時(shí)用中樞興奮藥解救無(wú)效。為防止藥物過(guò)量引起中毒，一般應(yīng)小劑量、間歇、多次或交替給藥。3.用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情，一旦出現(xiàn)煩燥不安、反射亢進(jìn)、面部與肢體肌肉抽搐應(yīng)立即減量或換藥。若發(fā)生驚厥應(yīng)立即注射地西泮等藥物解救。

第二節(jié)　大腦功能改善藥

吡拉西坦（piracetam，腦復(fù)康）

本品為γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物。主要藥理作用為：①降低腦血管阻力，增加腦血流量；②促進(jìn)大腦對(duì)磷脂、氨基酸的利用和蛋白質(zhì)的合成；③促進(jìn)線粒體內(nèi)ATP的合成；④提高腦組織對(duì)葡萄糖的利用。因此，對(duì)大腦缺氧有保護(hù)作用，并能促進(jìn)大腦信息傳遞，改善動(dòng)物和人的記憶功能。

主要用于治療：①阿爾茨海默病、腦動(dòng)脈硬化、腦外傷、藥物及一氧化碳中毒所致的記憶和思維功能減退；②兒童智力低下和行為障礙。

甲氯芬酯（meclofenoxate，氯酯醒）

本品主要興奮大腦皮質(zhì)，能促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、增加葡萄糖的利用，使受抑制的中樞神經(jīng)功能恢復(fù)。顯效慢，需反復(fù)用藥。臨床用于：①外傷性昏迷；②阿爾茨海默??；③腦動(dòng)脈硬化及中毒所致意識(shí)障礙；④新生兒缺氧、兒童精神遲鈍及遺尿癥。

胞磷膽堿（citicoline）

本品能增加腦血流量，改善腦細(xì)胞代謝，具有促進(jìn)腦功能恢復(fù)和蘇醒作用。主要用于急性腦外傷和腦手術(shù)引起的意識(shí)障礙。

【制劑及用法】

苯甲酸鈉咖啡因　注射劑：0.25 g/ml，0.5 g/2ml。1次0.25～0.5 g，皮下或肌內(nèi)注射；極量：1次0.8 g，3 g／d。

哌醋甲酯　片劑：10mg。1次10mg，2～3／d，口服；注射劑：20mg/1ml，1次10～20mg，1～3／d，肌內(nèi)或靜脈注射。

甲氯芬酯　片劑：100mg。1次100～200mg，3／d，至少服1周；注射劑：每支0.1 g或0.2 g，成人昏迷狀態(tài)，1次250mg，每2 h肌內(nèi)注射1次。

吡拉西坦　片劑：0.2 g,0.4 g。0.4～0.8 g／d，2～3次分服。

尼可剎米　注射劑：0.25 g/m l,0.375 g/1.5ml,0.5 g/2ml。皮下、肌內(nèi)或靜脈注射1次0.25～0.5 g。必要時(shí)，每1～2 h重復(fù)1次，或與其他中樞興奮藥交替使用，直到可以“喚醒”患者而無(wú)肌震顫或抽搐。極量：皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，1次1.25 g。

二甲弗林　注射劑：8 gm/2ml。肌內(nèi)注射1次8mg，靜脈注射1次8～16mg，以葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；重癥患者16～32 mg，用生理鹽水稀釋后，靜脈滴注。

鹽酸山梗菜堿　注射劑：3 gm/1ml，5 gm/1ml，10 gm/1ml。1次3～10mg，皮下或肌內(nèi)注射。極量：1次20 mg。

貝美格　注射劑：50 mg/20 m l。靜脈滴注，用5%葡萄糖液稀釋后，每3～5 min靜脈滴注50 mg，至病情改善或出現(xiàn)毒性癥狀為止。

本章小結(jié)

中樞興奮藥對(duì)中樞各部位都有不同程度的興奮作用。其中大多數(shù)對(duì)呼吸中樞有直接或間接的興奮作用，臨床上主要用于搶救呼吸衰竭，作為綜合治療措施的一部分。常用的、較安全的有尼可剎米、回蘇靈、洛貝林、苯甲酸鈉咖啡因，中樞興奮藥雖然作用部位、特點(diǎn)和臨床應(yīng)用有所不同，但是當(dāng)劑量過(guò)大時(shí)都可引起驚厥，故應(yīng)用時(shí)要注意。

大腦功能改善藥是一些能夠增加腦血流量，促進(jìn)或改善腦細(xì)胞代謝，修復(fù)腦損傷，改善腦功能的藥物。臨床主要用于治療由腦動(dòng)脈硬化、腦外傷、藥物中毒等引起的腦功能障礙。

復(fù)習(xí)思考題

1.簡(jiǎn)述尼可剎米、洛貝林的作用特點(diǎn)、作用機(jī)制和臨床應(yīng)用。

2.中樞興奮藥在應(yīng)用時(shí)要注意什么？