第一章　緒　論

勞動是人類生存和發(fā)展的必須手段，勞動與健康本質(zhì)上是相輔相成的。健康和高素質(zhì)的職業(yè)人群是所有國家經(jīng)濟發(fā)展和消除貧窮的前提條件。當前全世界約有3億人從事各種職業(yè)活動，他們支撐著整個社會的物質(zhì)生產(chǎn)、經(jīng)濟發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新。然而，各類職業(yè)人群在工作的過程中會不同程度地暴露于職業(yè)損傷環(huán)境中。因此，他們在為社會創(chuàng)造財富的同時，自身也受到各種職業(yè)有害因素的影響。這些因素可能影響勞動者的生命質(zhì)量，以至危害健康，導致職業(yè)性損傷。目前，職業(yè)衛(wèi)生與安全事業(yè)已取得重大進展，但是部分職業(yè)人群的工作環(huán)境中依然存在著嚴重的職業(yè)有害因素。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）資料統(tǒng)計：全世界每年約發(fā)生25億起工傷事故；每年有6000萬至1．5億職業(yè)病新發(fā)病例；每年約有14萬人死于與工作有關(guān)的疾病和傷害；與職業(yè)衛(wèi)生和安全有關(guān)的經(jīng)濟損失占全球GDP的4%～5%。因此，如何減少職業(yè)性損傷，創(chuàng)造安全、衛(wèi)生和高效的職業(yè)環(huán)境，保護職業(yè)人群的健康，提高勞動者的職業(yè)生命質(zhì)量，促進國民經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，已經(jīng)成為各個國家共同關(guān)心的問題。

職業(yè)防護是近年來醫(yī)務(wù)人員越來越關(guān)注的重要話題。過去，醫(yī)院的重點偏重于怎樣發(fā)揮最大潛力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而員工的職業(yè)安全則是個薄弱點，甚至是個盲點。殊不知，沒有員工的自身健康，何來患者的健康維護?隨著社會的進步，人們健康意識普遍提高。醫(yī)護人員作為普通公民，即要關(guān)注、關(guān)愛自己的健康，又要轉(zhuǎn)變觀念，提高職業(yè)防護意識，采取適當?shù)姆雷o措施，盡量減少職業(yè)危害。

第一節(jié)　醫(yī)護職業(yè)防護相關(guān)概念

一、職業(yè)暴露

職業(yè)暴露指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險因素中，從而具有被感染可能性的情況。醫(yī)護人員在工作中接觸患者和進行侵入性操作較多，易發(fā)生由于職業(yè)暴露而造成的職業(yè)損傷，如針刺傷、手術(shù)與手術(shù)配合中的銳利器械損傷、與患者接觸中的意外傷害、操作時不慎被血液和體液污染等。

醫(yī)療護理人員因其職業(yè)的特殊性，其職業(yè)暴露具有接觸的病原體未知、暴露路徑多之特點。職業(yè)暴露可涉及各類醫(yī)務(wù)人員，但以直接與患者的血液體液有密切接觸的醫(yī)務(wù)人員為主要目標群體：如外科、口腔科、婦產(chǎn)科、急診科、血庫、ICU、血液透析病室、檢驗科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室工作人員，以及為HIV/AIDS（人類免疫缺陷病毒/艾滋?。┗颊咴\療護理、分娩接產(chǎn)的工作人員等。這類人群所面臨的職業(yè)暴露機會比其他科室多，所受到的傷害程度也更大。當前對醫(yī)院工作人員威脅最大的是HBV（乙肝病毒）、HCV（丙肝病毒）、HIV、結(jié)核桿菌。

根據(jù)WHO統(tǒng)計：醫(yī)務(wù)人員HIV感染發(fā)生率依次為：護士35．7%，臨床科室實驗人員13．0%，外科醫(yī)生6．1%，醫(yī)務(wù)管理人員5．7%，看護4．2%，非臨床科室2．6%，透析人員1．5%，尸檢技術(shù)員0．7%。鑒于此，如何加強醫(yī)護人員自身防護，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，已是迫在眉睫。

二、職業(yè)接觸限值

所謂的職業(yè)接觸限值（OELs）是指勞動者在職業(yè)活動過程中長期反復接觸職業(yè)性有害因素，而絕大多數(shù)接觸者的健康不受傷害的容許接觸水平。化學有害因素的職業(yè)接觸限值包括時間加權(quán)平均容許濃度、短時間接觸容許濃度和最高容許濃度三類。在實施職業(yè)衛(wèi)生檢查監(jiān)督、評價工作場所職業(yè)衛(wèi)生狀況或者個人接觸狀況時，應(yīng)正確運用時間加權(quán)平均容許濃度、短時間接觸容許濃度和最高容許濃度的職業(yè)接觸限值，并按照有關(guān)標準的規(guī)定，進行空氣采樣、監(jiān)測，以期正確地評價工作場所有害因素的污染狀況和勞動者接觸水平。

三、醫(yī)源性感染

醫(yī)源性感染指在醫(yī)療服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。屬于醫(yī)院內(nèi)感染的一部分，指在醫(yī)院實施手術(shù)、治療、診斷、預(yù)防等技術(shù)措施（如靜脈內(nèi)插管、導尿管、注射針劑、輸血、吸入療法、燒傷治療等過程中），濫用抗生素以及應(yīng)用免疫制劑等而引起的感染。引起此類感染常見的微生物有葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）等。

四、醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

五、普及性預(yù)防

普及性預(yù)防（universal precaution，UP）是針對經(jīng)血液傳播疾病所制定的對醫(yī)護人員的防護措施，是假定所有人的血液都具有潛在的傳染性而在處理血液、體液時需要采取的防護措施。世界衛(wèi)生組織推薦的普遍性防護原則中認為，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，無論是患者還是醫(yī)務(wù)人員的血液和深層體液，也不論是陽性還是陰性，均應(yīng)當作為具有潛在的傳染性加以防護。

六、職業(yè)性損傷與職業(yè)病

（一）職業(yè)性損傷

1．概念　職業(yè)性損傷是指由于職業(yè)損害因素引起的各種損傷，輕則影響健康，重則嚴重損害健康，甚至導致嚴重的傷殘或死亡。

2．職業(yè)性損傷致病模式　疾病的發(fā)生常由環(huán)境和相關(guān)遺傳因素交互作用共同引起。職業(yè)性有害因素是引發(fā)職業(yè)性損傷的病源性因素，但這些因素不一定使接觸者必然產(chǎn)生職業(yè)性損傷。只有當職業(yè)性有害因素、作用條件和接觸者個體特征結(jié)合在一起，符合一般疾病的致病模式，才能導致職業(yè)性損傷。

（1）職業(yè)性有害因素的性質(zhì)　有害因素的理化性質(zhì)和作用部位與職業(yè)性損傷的發(fā)生密切相關(guān)。如電磁輻射透入組織的深度和危害性主要取決于其波長；毒物的理化性質(zhì)及其對組織的親和性與毒性作用有直接關(guān)系，例如汽油有明顯的脂溶性，對神經(jīng)組織有較強的親和作用，因此，首先損害神經(jīng)系統(tǒng)；一般物理因素在接觸時起作用，脫離該環(huán)境后體內(nèi)一般不存在殘留，而化學物質(zhì)在脫離接觸后，作用還會持續(xù)一段時間或繼續(xù)存在。

（2）作用條件

1）接觸機會：如在工作過程中，經(jīng)常接觸某些有毒有害因素。

2）接觸方式：經(jīng)呼吸道、皮膚、血液或其他途徑可進入人體。

3）接觸時間：每天或一生中累計接觸的總時間。

4）接觸強度：指接觸濃度或水平。改善作業(yè)條件，控制接觸水平，降低進入機體的實際接受量，是預(yù)防職業(yè)性損傷的根本措施。

（3）個體因素　在相同的工作環(huán)境中，不同個體發(fā)生職業(yè)性損傷的機會和程度也有一定的差別，主要與以下因素有關(guān)。

1）遺傳因素：患有某些遺傳性疾病或存在遺傳缺陷的人，容易受某些有害因素的侵襲，導致相關(guān)疾病，如氣道高反應(yīng)性人群易受粉塵因素影響，導致哮喘。

2）年齡和性別差異：例如婦女從事影像、放射等工作會對胎兒和哺乳產(chǎn)生一定的影響；少年和老年個體對某些有害因素的抵抗力較低。

3）營養(yǎng)不良：如不合理膳食結(jié)構(gòu)可致機體抵抗力降低。

4）文化水平和生活方式：如缺乏衛(wèi)生及自我保健意識、吸煙、酗酒、缺乏體育鍛煉、過度精神緊張等，均能增加職業(yè)性有害因素的致病機會和程度。這些因素統(tǒng)稱為個體危險因素，存在這些因素者易受職業(yè)性有害因素的影響，稱為易感者或高危人群。

5）其他疾病例如皮膚病可能降低皮膚的防護能力；肝病會影響機體的解毒能力。

（二）職業(yè)病

職業(yè)病是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。

（三）職業(yè)性損傷與職業(yè)病的區(qū)別

職業(yè)性損傷與職業(yè)病區(qū)別在于：職業(yè)病是指與工作有關(guān)，并直接與職業(yè)性有害因素存在因果聯(lián)系的疾病。而職業(yè)性損傷除了包括傳統(tǒng)意義上的職業(yè)病外，還包括與工作有關(guān)的各種疾病，至少包括三層含義：①職業(yè)因素是該病發(fā)生和發(fā)展的諸多因素之一，但不是唯一的直接病因；②職業(yè)因素影響了健康，從而使?jié)撛诘募膊★@露或者加重已有疾病的病情；③通過改善工作條件，可使所患疾病得到控制和緩解。

七、耐藥菌株

由于種種原因，使原來對某種抗菌藥物敏感的菌株不敏感，這種菌株稱為耐藥菌株（drug resistant strain）。產(chǎn)生耐藥的主要環(huán)節(jié)是改變了藥物結(jié)合部位和產(chǎn)生了滅活藥物的酶。構(gòu)成耐藥的遺傳因素是由于耐藥質(zhì)粒（R因子）傳遞給敏感細菌，使之耐藥。此外細菌的染色體也可發(fā)生突變。不合理的抗生素使用，提供了耐藥突變株的選擇環(huán)境等。

八、職業(yè)防護

職業(yè)防護是指針對職業(yè)損傷因素可能對機體造成的各種傷害，采取多種適宜的措施避免其發(fā)生，或?qū)p傷程度降到最低。勞動者在不同的工作環(huán)境中，可能會接觸到不同的職業(yè)損傷因素，為避免或減少這些因素對健康的損害，提高勞動者的職業(yè)生命質(zhì)量，最根本的方法是加強職業(yè)防護。

九、職業(yè)生命質(zhì)量

（一）職業(yè)生命

世界衛(wèi)生組織將人類生命過程分為三個階段：①生命孕育階段，即從生命發(fā)生的一瞬間開始及兒童與青少年時期，實際也可看作職業(yè)生命的準備階段；②生命保護階段（職業(yè)生命階段），20～60歲這段時期，是從事職業(yè)活動最具活力的階段，在整個生命過程中占有重要地位；③晚年生命階段，指60歲以上的年齡階段，這時期的健康和生存質(zhì)量，亦與青壯年時期的職業(yè)生命質(zhì)量密切相關(guān)，是職業(yè)生命階段的延續(xù)。

職業(yè)生命具有重要的意義，是創(chuàng)造財富、做出貢獻和推動社會發(fā)展的時期，職業(yè)生命質(zhì)量不僅對個人健康有重要意義，并且與國家富強和民族興旺密切關(guān)聯(lián)。

（二）職業(yè)生命質(zhì)量

1．概念　職業(yè)生命質(zhì)量是指勞動者對工作的感受和職業(yè)對勞動者的身心效應(yīng)，如職業(yè)滿意度、身心健康和安全等。職業(yè)生命質(zhì)量和工作效果是一種復雜的因果關(guān)系，通過提高職業(yè)生命質(zhì)量不僅可以直接提高工作效率，還可通過增進勞動者的交流、合作能力，提高其積極性和主動性，間接提高勞動效率。

2．提高職業(yè)生命質(zhì)量

（1）提高勞動者職業(yè)生命質(zhì)量，首先要避免和減少由于職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)安全問題對勞動者造成的機體損害。通過規(guī)范組織、完善立法、加強監(jiān)督管理等工作，改變不利于健康的環(huán)境和行為，這是減少職業(yè)性損傷、提高勞動者職業(yè)生命質(zhì)量的根本途徑。

（2）提高勞動者職業(yè)生命質(zhì)量，還要關(guān)注勞動者的精神衛(wèi)生和心理衛(wèi)生。我國經(jīng)濟發(fā)展處于快速增長時期，新的產(chǎn)業(yè)、技術(shù)不斷涌現(xiàn)，對勞動者的知識、技能、競爭力、適應(yīng)性等均提出了更高的要求。由此而產(chǎn)生的職業(yè)緊張增加了職業(yè)人群心理疾病的發(fā)病率。因此，應(yīng)當采取有效措施，如增加員工的交流協(xié)作、營造輕松的工作氛圍等，來減輕員工的心理壓力，改善其精神衛(wèi)生狀況，提高職業(yè)生命質(zhì)量。

（3）提高勞動者職業(yè)生命質(zhì)量，更須提高和完善勞動者自身技術(shù)素質(zhì)及防護意識。勞動者的職業(yè)培訓，不僅在上崗前，還需要在整個職業(yè)生命階段過程中，針對不同的工作環(huán)境，開展職業(yè)安全、職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)心理學的教育，使勞動者了解自己所處的環(huán)境，包括生物和作業(yè)環(huán)境，可能接觸的有害因素以及它們對健康的影響和控制的方法，并參與作業(yè)環(huán)境和作業(yè)方式的改造，控制危險因素，使員工自覺地增強自我健康責任意識和健康行為自我效能，繼而實施自我保護，提高職業(yè)生命質(zhì)量并創(chuàng)造良好的支持性環(huán)境。

十、醫(yī)務(wù)場所環(huán)境

（一）環(huán)境的概念

環(huán)境是人類周圍一切客觀存在的物質(zhì)條件的總和，包括自然環(huán)境和社會環(huán)境兩部分。

自然環(huán)境是指一切自然形成的物質(zhì)和能量構(gòu)成的總體，由空氣、土壤、水、陽光及各種動植物等因素組成，圍繞于人類周圍，是人類進行生產(chǎn)和生活的物質(zhì)基礎(chǔ)。自然環(huán)境可分為原生環(huán)境和次生環(huán)境兩部分。原生環(huán)境由天然形成，沒有或較少受到人類活動的影響，其中存在許多對健康有利的因素。次生環(huán)境是人類活動影響下形成的環(huán)境，其物質(zhì)和能量的轉(zhuǎn)化及信息傳遞均不同于原生環(huán)境。這種變化是否對人類健康有利，取決于改造后的環(huán)境能否達到新的平衡。

社會環(huán)境是人類在自然環(huán)境的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期有意識的勞動所創(chuàng)造的物質(zhì)生產(chǎn)體系。包括生產(chǎn)、生活和社會活動過程中形成的生產(chǎn)關(guān)系、階級關(guān)系和社會關(guān)系。人的本質(zhì)是社會性的，必然受到社會經(jīng)濟、政治、文化、教育等因素的影響。社會環(huán)境對人類健康的影響有直接作用和間接作用兩種形式，即社會環(huán)境可以直接影響不同人群或個體的健康狀況，也可以通過對自然環(huán)境的作用，間接影響人的健康。因此，社會環(huán)境對人類健康的重要性不容忽視。

（二）醫(yī)務(wù)場所環(huán)境

醫(yī)務(wù)場所環(huán)境是指醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)用于診療護理、教學科研、預(yù)防和技術(shù)指導工作的一切外部條件。其中，既有自然環(huán)境、物質(zhì)環(huán)境，也包括醫(yī)療機構(gòu)的社會人文環(huán)境。工作期間，醫(yī)護人員會經(jīng)常暴露于各種職業(yè)危害中，受其侵襲。例如醫(yī)務(wù)場所人員構(gòu)成復雜，傳染源多而密集，某些潮濕的環(huán)境和大量存在的血液制品、藥物和各種液體適合病原體存活和繁殖；擁擠的就醫(yī)空間、醫(yī)護人員與患者之間的頻繁接觸構(gòu)成接觸傳播；空調(diào)系統(tǒng)使整個場所氣流密閉，容易造成病原體的空氣傳播；長期超負荷的緊張工作、醫(yī)患和護患關(guān)系的處理等加重了醫(yī)護人員的心理負擔，這一切構(gòu)成了醫(yī)護人員工作的特殊環(huán)境。

十一、工作地點

工作地點是指勞動者從事職業(yè)活動或者進行生產(chǎn)管理而經(jīng)?；蛘叨〞r停留的崗位作業(yè)地點。對醫(yī)護人員而言，工作地點則是指醫(yī)護人員從事疾病的診療和護理或者是進行醫(yī)療護理質(zhì)量管理而經(jīng)?；蛘叨〞r停留的崗位作業(yè)地點。如醫(yī)療人員在病區(qū)重復性地進行的每日3次的查房，護理人員每日在病區(qū)按照要求對每一位患者而進行的重復性的護理活動。

十二、化學有害因素

職業(yè)衛(wèi)生標準中所指化學有害因素除包括化學物質(zhì)、粉塵外，還包括生物因素。

十三、總粉塵

總粉塵是指可進入整個呼吸道（鼻、咽和喉、胸腔支氣管、細支氣管和肺泡）的粉塵。技術(shù)上是用總粉塵采樣器按照標準方法在呼吸帶測得的所有粉塵。

十四、手傳振動

手傳振動是指生產(chǎn)中使用手持振動工具或者接觸受振工件時，直接作用或者傳遞到人手臂的機械振動或者沖擊。針對醫(yī)護人員而言，手傳振動則指的是在診療護理和檢查等工作過程中，使用的具有振動性的醫(yī)療器具和化驗監(jiān)測設(shè)備，使醫(yī)務(wù)人員的手臂直接受到機械振動或者沖擊。

十五、職業(yè)禁忌證

職業(yè)禁忌證是指從業(yè)人員從事特定職業(yè)或者接觸特定職業(yè)危害因素時，比一般職業(yè)人員更易于遭受職業(yè)危害損傷和罹患職業(yè)病，或者可能導致原有自身疾病病情加重，或者在從事作業(yè)過程中誘發(fā)可能導致對他人生命健康構(gòu)成危險的疾病的個人特殊生理或者病理狀態(tài)。

第二節(jié)　醫(yī)護人員職業(yè)損傷環(huán)境的構(gòu)成要素

隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，新的化學物質(zhì)及高科技技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用帶來了新的職業(yè)性危害，在診療、護理、操作過程中若不注意個人防護，容易造成職業(yè)性損傷，嚴重威脅著醫(yī)護人員的身心健康。例如SARS（重癥急性呼吸綜合征）給中國帶來的慘痛教訓：中國內(nèi)地感染SARS累計5327例，醫(yī)務(wù)人員達1000名左右，占20%；因SARS死亡349人，有統(tǒng)計報告其中1/3是戰(zhàn)斗在第一線的醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)院既是治療SARS的場所，也是最重要的疫情傳播地。醫(yī)護人員職業(yè)防護不容忽視！具體而言，醫(yī)護人員的職業(yè)危害因素可分為4類：即生物性因素、化學性因素、物理性因素和心理社會性因素。

一、生物性因素

醫(yī)護人員工作的環(huán)境，處于人類共同的自然環(huán)境、社會環(huán)境之中，又具有醫(yī)務(wù)場所的特殊性。大量存在的生物因素，是自然環(huán)境的組成部分。但其中的某些生物，或其產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)，可以作為疾病的致病因素或傳播媒介，對醫(yī)護人員的職業(yè)健康產(chǎn)生不利影響。工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)生活中先進科學技術(shù)的應(yīng)用，畜牧養(yǎng)殖業(yè)的不斷發(fā)展，在某種程度上，均可增加人們接觸生物性因素的機會。21世紀生物基因工程技術(shù)的發(fā)展，在為人類帶來福音的同時，也為新的生物致病因素的產(chǎn)生提供了基礎(chǔ)，基因重組和基因突變有可能造成潛在的生物性危害。醫(yī)務(wù)場所作為社會的一個窗口，集中反映了疾病類型和致病因素的變化。醫(yī)護人員在新的致病因素面前，尤其是在重大突發(fā)公共衛(wèi)生問題面前，在繼續(xù)承擔救死扶傷重任的同時，也將面臨著新的職業(yè)健康威脅。

環(huán)境中存在的對職業(yè)人群健康有害的病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、寄生蟲、動植物，及其產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)，統(tǒng)稱為生物性有害因素。它們不僅可以引起法定職業(yè)性傳染病，也是構(gòu)成哮喘、外源性過敏性肺泡炎和職業(yè)性皮膚病的致病因素之一。醫(yī)護人員與患者、患者的分泌物、排泄物、衣物和用具等接觸密切，執(zhí)行注射等有創(chuàng)性操作時發(fā)生針刺傷的概率較高，因而，容易受到各種生物性有害因素的侵襲。如通過血液、體液傳播的感染性疾?。阂倚透窝住⒈透窝?、艾滋病等；通過空氣、呼吸道傳播的感染性疾病：流感、肺結(jié)核（TB）、SARS等；通過排泄物傳播的感染性疾病：腸道寄生蟲病、痢疾等；通過直接接觸傳播的感染性疾?。喊捳畹取Ｓ秩?，一項來自北京的調(diào)查表明，感染丙型肝炎的醫(yī)務(wù)人員中，護士的感染率最高。而美國的一則報道統(tǒng)計了270名患艾滋病的醫(yī)務(wù)人員，其中護士232名，占85．2%，可見護理人員是生物性有害因素致病的高危人群。

目前，醫(yī)護工作環(huán)境中主要的生物性有害因素為細菌和病毒。

1．細菌　細菌是原核型單細胞微生物，在適宜條件下結(jié)構(gòu)和形態(tài)較穩(wěn)定。細菌的細胞壁、莢膜、鞭毛、菌毛直接與周圍環(huán)境接觸，是引起機體免疫應(yīng)答、導致疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)。細菌的致病作用取決于其侵襲力、毒素類型、侵入機體的數(shù)量和侵入途徑。醫(yī)護工作中常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌等。細菌廣泛存在于各種分泌物、排泄物、患者用過的器具和衣物，通過呼吸道、血液、皮膚等途徑感染醫(yī)療護理人員。

2．病毒　病毒是一類體積微小、結(jié)構(gòu)簡單的微生物，必須寄生在活細胞內(nèi)，并依賴宿主細胞進行復制。病毒由核酸和蛋白組成，還有些病毒外層有包膜，包膜表面有刺突。核酸是病毒的基因組，攜帶遺傳信息并保證病毒復制。蛋白構(gòu)成病毒的衣殼，保護基因組，并可以誘導機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)。包膜容易為乙醚破壞，使病毒失去感染性。包膜表面的刺突具有抗原性，可介導病毒與細胞表面的受體相互接觸。

病毒感染的基本過程：病毒首先侵入宿主并在局部復制增殖，然后通過淋巴/血液系統(tǒng)或沿神經(jīng)在體內(nèi)傳播，引起細胞的病理損傷。常見的病毒感染途徑有：①空氣傳播，如流感病毒；②接觸傳播，單純皰疹病毒、人乳頭瘤病毒；③糞－口傳播，如甲型肝炎病毒；④血液傳播：乙型和丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒；⑤媒介傳播，乙型腦炎病毒。

醫(yī)護人員工作環(huán)境中，常見的病毒有：肝炎病毒、艾滋病病毒、冠狀病毒等，傳播途徑以呼吸道和血液傳播較為多見。醫(yī)護人員因職業(yè)損傷而感染的疾病中，最常見、最危險的乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病均由病毒引起。

二、化學性因素

在人類社會和工作環(huán)境中，存在著種類繁多、性質(zhì)各異的化學物質(zhì)，這些化學物質(zhì)有天然形成的，更多是人工合成的。這些物質(zhì)一方面作為人類的財富，在生產(chǎn)、生活中廣泛的應(yīng)用，為人類的生存提供方便；另一方面，長期大量的接觸也會對人類的健康產(chǎn)生不良的影響，甚至造成嚴重的危害。據(jù)美國國家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究院資料顯示，醫(yī)院至少使用159種對皮膚或眼睛具有刺激性的物品，135種具有潛在危害的化學物品。

醫(yī)護人員在日常工作中，可以通過各種途徑接觸到各種化學消毒劑而使自身受到不同程度的污染，如化療藥物、消毒劑、麻醉藥物等通過黏膜和皮膚接觸危害健康。據(jù)報道，1μg的甲醛即可刺激皮膚、眼、呼吸道，引起結(jié)膜炎、氣管炎、哮喘等病癥。另外，國外研究證實，管理及使用抗腫瘤藥物的人員可能通過皮膚直接接觸、吞食（如在病區(qū)內(nèi)吃飯）或吸入，而受到低劑量藥物的影響，導致畸形、腫瘤及臟器損傷等。同時，還可以對骨髓產(chǎn)生抑制作用，并影響生殖系統(tǒng)的功能，以及引發(fā)過敏反應(yīng)。腫瘤科護士在配藥或注射的過程中，可能會接觸到少量的化療藥物，雖然藥量小，但每天無數(shù)次的配藥和注射，以及長期接觸藥物而引起的藥物蓄積，對護理工作人員的身體有著遠期影響。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的一項研究發(fā)現(xiàn)，長期職業(yè)接觸抗癌藥物，可損傷接觸者的淋巴細胞中的DNA。國外也曾有文獻報道，抗腫瘤藥物是一種誘變劑，而誘變劑是一種能使細胞的遺傳物質(zhì)發(fā)生永久性、遺傳性變化的物質(zhì)，它可以引起DNA結(jié)構(gòu)的變化。事實證明，長期接觸細胞毒性藥物的護士，有很大概率會受其影響，造成身體不同程度的傷害。

三、物理性因素

醫(yī)護人員在日常工作中容易受到多種物理性危害，常見的包括以下幾種。

（一）機械性損傷

常見的機械性損傷有跌倒、扭傷、撞傷等。特別是臨床護理人員在工作中，體力勞動較多，并且勞動強度較大，如骨科、急診科、創(chuàng)傷科等，需要搬運患者，容易扭傷腰背，造成自身傷害。

（二）環(huán)境因素

環(huán)境因素主要包括溫度性損傷，以及潮濕、粉塵吸入等。常見的溫度性損傷如手術(shù)室醫(yī)護人員長期在空調(diào)所致的低溫環(huán)境中手術(shù)治療和護理；供應(yīng)室長期使用熱力滅菌方法，干熱和高壓蒸汽滅菌在使用過程中散發(fā)的熱量使室內(nèi)溫度明顯升高，供應(yīng)室護理人員長期處于高溫高濕的環(huán)境中，易造成健康損害。洗滌工作是供應(yīng)室工作程序中一個重要的環(huán)節(jié)，即使在寒冷的冬季，供應(yīng)室的護士也不可避免地接觸冷水。因此，寒冷、潮濕是危害供應(yīng)室護理人員身體健康的因素之一；病區(qū)醫(yī)護人員有熱水瓶、熱水袋所致的燙傷；易燃易爆物品，如氧氣、乙醇等所致的各種燒傷；各種電器，如烤燈、高頻電刀所致的灼傷等。除此以外，粉塵的吸入也是影響醫(yī)療護理人員健康的主要因素，如供應(yīng)室護士在制作各種敷料、棉球和手工給橡膠手套上滑石粉時，纖維、粉塵到處飛揚；醫(yī)療人員給患者進行各種手術(shù)、穿刺、微創(chuàng)性檢查，戴無菌手套前在手上涂抹滑石粉等，均使得粉塵極易吸入呼吸道，并長期刺激呼吸道，最終損害呼吸系統(tǒng)功能。

（三）放射性損傷

隨著醫(yī)學影像的不斷發(fā)展，介入治療已經(jīng)廣泛用于臨床，開展各種介入治療，需要醫(yī)療護理人員的互相合作。長期在這樣的環(huán)境中工作，射線隨著少量多次的積累，再加上醫(yī)療護理人員自我保護不當，可致放射性皮炎、皮膚潰瘍壞死，甚至會造成機體免疫功能障礙，導致皮膚癌或者血液系統(tǒng)的功能障礙。特別需要提出的是，護理人員在日常工作中，常需要定期消毒病室，不可避免要接觸紫外線，可能會造成皮膚紅斑、紫外線性眼炎等不良反應(yīng)。

（四）針刺傷

針刺傷是醫(yī)療護理人員最容易受到的職業(yè)損傷因素之一，而感染的針刺傷是導致血源性傳播疾病的最主要因素。目前已證實有20多種病原體可經(jīng)過針刺傷直接傳播，其中最常見、危害性最大的是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病病毒。同時針刺傷也可以對受傷者心理有較大影響，多數(shù)都會有重度或中度悲觀情緒，有人甚至因此停止工作或調(diào)離原工作崗位。

（五）噪聲

噪聲主要來源于機器、物品及儀器的移動，或者在使用過程中發(fā)出的聲音，如利用吸引器給患者吸痰時發(fā)出的聲音等。醫(yī)院內(nèi)一般病室均能保持安靜、避免噪聲。但有些輔助科室，由于工作需要，機器啟動及工作時聲音較大，醫(yī)療護理人員長期處于這樣的工作環(huán)境中，勢必會受到損傷，引發(fā)聽力、神經(jīng)系統(tǒng)等的損害。

四、心理、社會性因素

職業(yè)性有害因素除了傳統(tǒng)的物理、化學、生物因素外，還包括心理、社會方面的不良因素。我國經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型和全球性技術(shù)革新，對勞動者的知識、技能、競爭力、適應(yīng)性等均提出了更高的要求。由此所致就業(yè)狀態(tài)的不穩(wěn)定性、角色更迭以及人際沖突等現(xiàn)象，使得許多職業(yè)人群出現(xiàn)職業(yè)緊張，成為職業(yè)醫(yī)學領(lǐng)域不容忽視的問題。其中，就護士職業(yè)而言，隨著醫(yī)學模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變，護理工作要走向獨立化、社會化、標準化和心理化。但由于我國目前的護士總?cè)藬?shù)與我國的人口總數(shù)相比，仍然存在護理人員不足現(xiàn)象，故護士目前的工作狀況是超負荷的。同時由于各種因素，使某些患者及家屬對護士工作存有偏見，容易導致護士與患者之間的矛盾激化。在處理護患關(guān)系這一環(huán)節(jié)中，護理人員往往保持著謹慎的態(tài)度，會帶有緊張情緒。長期超負荷的工作以及緊張的工作氣氛使護理人員不但容易發(fā)生職業(yè)倦怠和情緒耗竭，而且也會因過度疲勞導致機體患病。繼而引發(fā)一系列的生理、心理和社會功能方面的問題。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士的心理健康水平比一般人群差，其中30～40歲是心理障礙發(fā)生最多的時期。

第三節(jié)　國內(nèi)外職業(yè)防護的歷史及進展

一、職業(yè)防護歷史與進展

自從人類開始勞動生產(chǎn)以來，就出現(xiàn)了因接觸生產(chǎn)環(huán)境和勞動過程中有害因素而導致的疾病。職業(yè)防護研究則始于19世紀，隨著預(yù)防醫(yī)學的興起而出現(xiàn)。19世紀下半葉，預(yù)防醫(yī)學從醫(yī)學中獨立出來，發(fā)展成為一門新興的學科，研究領(lǐng)域不斷擴展和深入，出現(xiàn)了許多分支學科，職業(yè)醫(yī)學和職業(yè)防護研究即是其中之一。

追溯歷史，職業(yè)病傷的發(fā)生，往往隨社會生產(chǎn)和生活方式的改變而不斷變化。生產(chǎn)勞動環(huán)境、有害因素的演變，決定了職業(yè)防護研究內(nèi)容的變革。第二次工業(yè)革命期間，出現(xiàn)了大規(guī)模的采礦和冶煉，發(fā)明了合成染料。這個時期的職業(yè)防護集中于改善作業(yè)工人的生產(chǎn)環(huán)境，研究與此相關(guān)的急、慢性化學中毒和職業(yè)性腫瘤。20世紀以來，以原子能、高分子化合物和電子計算機為標志的第三次工業(yè)革命，帶來了X射線、高頻、微波、紅外線以及新的原料和化學物質(zhì)，并在很大程度上改變了勞動方式。因此，這個時期的職業(yè)防護增加了很多內(nèi)容，如慢性肌肉骨關(guān)節(jié)病、職業(yè)性外傷、職業(yè)性皮膚病等。進入21世紀，使人們享受高質(zhì)量的生活成為國際社會共同的目標，世界各國越來越重視職業(yè)性有害因素對健康的影響。職業(yè)醫(yī)學和職業(yè)防護研究成為臨床醫(yī)學和預(yù)防醫(yī)學的交叉學科，服務(wù)于所有從事職業(yè)的個體和群體。至于職業(yè)防護的進展，以美國為例加以闡述。

經(jīng)血液傳播疾病是一個世界性問題，據(jù)美國疾病控制中心統(tǒng)計，1985～1999年間，有55名醫(yī)護人員感染HIV，136名可能感染HIV。HCV是慢性血液傳播疾病中最常見的疾病，美國每年大概有400萬人被感染。1983年有17000名醫(yī)護人員感染HBV，1995年為800名。美國是一個非常重視職業(yè)安全的國家，政府設(shè)有專門機構(gòu)如職業(yè)安全衛(wèi)生管理局、疾病控制中心等。在醫(yī)院，職業(yè)安全問題一般歸感染控制科管理，從對醫(yī)護人員的職業(yè)安全意識培訓到職業(yè)暴露事件發(fā)生后的處理等，都已形成常規(guī)，并成為每位員工工作的一部分。

血液/體液暴露，是美國醫(yī)務(wù)人員安全模塊最重要的監(jiān)測項目。通過主動干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險因素和發(fā)病，是當前國際感染控制領(lǐng)域的熱點和重點！美國第5個十年醫(yī)院感染國際會議設(shè)置了未來十年醫(yī)院感染預(yù)防的議程、提出了關(guān)于預(yù)防和控制感染的國際和國內(nèi)的觀點。

特別是自1981年，Mclormick等學者首次報道了醫(yī)護人員因職業(yè)原因感染HIV以來，醫(yī)護人員的職業(yè)暴露及防護開始受到關(guān)注。據(jù)美國國立職業(yè)安全和健康學會（NIOSH）提供的資料也證實：美國每年有60萬～80萬專業(yè)人員被針頭刺傷，通過血液傳播，引起嚴重的或潛在的致命感染，如HBV、HCV和HIV的感染。故針對如何解除醫(yī)護人員后顧之憂這一問題，20世紀80年代中期，應(yīng)各衛(wèi)生團體的要求，美國職業(yè)健康安全管理局先后制定了普及性防護、抗腫瘤藥使用法規(guī)等；針對職業(yè)受傷的醫(yī)護人員，國際上建立了諸如英國醫(yī)療聯(lián)合會等健康組織團體。1987年美國疾病管理及預(yù)防中心頒布了《全面性防護措施》；美國職業(yè)安全衛(wèi)生署在1991年已經(jīng)規(guī)定，醫(yī)院必須上報醫(yī)護人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況。美國、英國、加拿大、日本、澳大利亞、西班牙等國家都制定了刺傷發(fā)生后的處理流程，而對職業(yè)暴露、職業(yè)安全進行了控制與管理。在美國，由于醫(yī)務(wù)界研究人員和廣大醫(yī)護人員的不懈努力，該國于2000年通過了預(yù)防針刺傷方面的法案，把醫(yī)護人員的職業(yè)防護問題上升到法律的高度。美國疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）已將持續(xù)的職業(yè)安全防護教育作為強制執(zhí)行的項目推薦給全美國的所有醫(yī)院。2001年，美國國會通過了針刺安全及防護法案，把醫(yī)護人員的職業(yè)安全問題提升到法律的高度。

二、國際護士職業(yè)防護歷史與進展

（一）美國的醫(yī)護職業(yè)防護

國際護士執(zhí)業(yè)防護的歷史起源仍須以美國為例。美國護理人員一直積極參與各類人員的職業(yè)防護工作，其歷史可追溯到1888年。當時，賓夕法尼亞礦工醫(yī)院一位名為Betty Moulder的護士為當?shù)毓璩林。ㄎ危┕と说穆殬I(yè)防護做出了巨大的貢獻。

隨著20世紀初期工廠雇用大量的護士來抵制結(jié)核病等傳染病的蔓延，每年企業(yè)雇主要為職員的疾病支付約1萬億的醫(yī)療費用。在節(jié)約開支、最大化利潤的驅(qū)使下，各企業(yè)董事會呼吁設(shè)立職業(yè)防護護士（occupational health nurses，OHNs）一職，以降低職業(yè)性致殘率、損傷率和缺勤率，其職責包括：臨床專家、教育者、個案管理者、咨詢顧問、合作管理等，職業(yè)防護工作越來越受到政府部門的重視。當今，美國、加拿大、新西蘭以及歐洲等均有專職的職業(yè)防護護士并具有系統(tǒng)的資格認證體系。1982年加拿大的職業(yè)防護護士建立了職業(yè)健康護士合作委員會（Canadian Council for Occupational Health Nurses Incorporated，COHN Inc．）以開發(fā)和管理職業(yè)健康護理認證教育，并于1984年與美國職業(yè)健康護士合作委員會（American Board for Occupational Health Nurses Incorporated．ABOHNInc）共同開始對加入該項目的護士進行認證，取得認證資格的護士可以在兩個國家內(nèi)具備職業(yè)防護護士資格。

隨著人們對職業(yè)防護的認識逐漸加深，在科技迅猛發(fā)展的今天，護理人員職業(yè)防護的方法與用具不斷改進。20世紀90年代初期，繼美國之后，日本、加拿大、西班牙等國采用了血液暴露防治通報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（Exposure to Prevent Blood Communications Network System，EPBNET）。美國弗吉尼亞大學Tereskeizpm建議修改立法，為職業(yè)受傷的醫(yī)務(wù)工作者提供更大、更公平的補救措施。美國還設(shè)有職業(yè)安全衛(wèi)生管理局（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）和專業(yè)的護士職業(yè)防護聯(lián)盟（American Association of Occupational Health for Nurses，AAOHN），擁有9 000余名會員，致力于護理人員職業(yè)健康與安全。通過提供教育、研究、公共政策和實踐來影響護理人員的職業(yè)健康，護理人員的職業(yè)防護實踐內(nèi)容涵蓋了疾病控制、環(huán)境健康、緊急救護前的準備以及工作或社區(qū)環(huán)境中突發(fā)自然災(zāi)害、人為事故等突發(fā)事件中的護理人員自身防護。

有研究證實，護士防護意識不足是導致感染的主要職業(yè)因素。對此，美國疾病控制中心（CDC）要求所有醫(yī)護人員工作中必須采取普及性預(yù)防措施，而醫(yī)護人員早已把此當作工作常規(guī)。普及性預(yù)防措施可大大減低醫(yī)護人員在工作場所感染HIV、HBV、HCV等血液傳播疾病的機會，它是對院內(nèi)感染傳播控制措施的補充。之后，包括美國在內(nèi)的幾個發(fā)達國家已將職業(yè)安全防護教育和“普遍預(yù)防”的策略納入醫(yī)學教育的課程設(shè)置之中。Castillo等人基于衛(wèi)生領(lǐng)域風險無法避免，但卻可以通過相應(yīng)的手段來進行調(diào)節(jié)和控制，從而達到職業(yè)安全管理的目的考慮，共同研究開發(fā)了一個體系框架，用來進行職業(yè)風險估計和制定危險情況下最有效的調(diào)整措施。這個框架就是著名的“管理體系”，通過該體系能系統(tǒng)地識別風險并產(chǎn)生調(diào)整策略的排序。

此外，美國在護士職業(yè)暴露的防護方面有3項規(guī)定：①CDC的標準預(yù)防（standard precautions）原則，護士應(yīng)把所有患者的血液、體液都視為有傳染性的，在可能暴露于這些物質(zhì)時，必須采取個人防護措施，并嚴格遵守針刺預(yù)防原則。②美國設(shè)有的職業(yè)安全衛(wèi)生管理局（Occupational Safety and Health Administration，OSHA），1992年發(fā)布了一個執(zhí)行標準預(yù)防的管理規(guī)定，要求醫(yī)院必須提供足夠的手套、隔離衣、面罩、眼罩等個人保護設(shè)備，配備專門的感染控制人員（每250張床配制1人），提供標準預(yù)防知識的培訓并進行效果評價，制訂暴露后管理計劃等。③使用安全性產(chǎn)品的法律。2000年4月通過了聯(lián)邦針刺傷預(yù)防法令，目前美國加利福尼亞州、德克薩斯州等十多個州已通過了強制性使用安全針頭裝置的法律，按此法律，醫(yī)護人員有權(quán)要求使用安全性能好的產(chǎn)品。并且定期在互聯(lián)網(wǎng)上向衛(wèi)生人員公布安全性能良好產(chǎn)品名單，以便衛(wèi)生人員查詢監(jiān)督。

（二）英國的醫(yī)護職業(yè)防護

英國皇家護士學會（Royal Council of Nursing，RCN）于2000年啟動了一項監(jiān)測工程，這項監(jiān)測工程涉及14個保健署下的基金機構(gòu)，收集了1445例銳器傷害事故的分析資料及調(diào)查結(jié)果。2003年，英格蘭國家稽查辦公室等機構(gòu)報道針頭刺傷率占醫(yī)護人員總意外事件的17%。其中，41．2%的護士有過銳器傷害經(jīng)歷。Ippolito等報道的94例確定通過職業(yè)傳播而感染HIV的醫(yī)護人員中，護士占49例（52．1%），其感染途徑發(fā)生于注射或采血時及操作后處理注射器過程中的針刺傷。當發(fā)生銳器傷時，受傷者將面臨經(jīng)血液傳染上艾滋病、乙肝及丙肝等危險。隨后，銳器傷害所帶來的危害日益受到社會重視。

（三）新加坡的醫(yī)護職業(yè)防護

在新加坡等發(fā)達國家對針頭、玻璃安瓿等與普通醫(yī)院垃圾分別放置，有專用的利器盒，并由專門的部門負責收集和毀形針頭等。對醫(yī)院銳器損傷制訂有嚴格的管理和報告制度，護士一旦發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時上報醫(yī)院有關(guān)部門，及時對受傷護士進行風險評估和指導處理，使受傷護士得到必要的檢測、治療及流行病學跟蹤觀察，盡量降低護士身體的損害。如護士被銳器或針刺傷，立即報告醫(yī)院，醫(yī)院應(yīng)立即評估暴露情況并使受傷護士得到恰當?shù)闹委?。如果被HIV污染的針頭刺傷，可用高效抗艾滋病病毒療法使受傷人員感染HIV危險性降低。

新加坡醫(yī)護人員意外傷害管理辦法規(guī)定，護理人員發(fā)生職業(yè)傷害時，應(yīng)立即采取緊急措施，并完成事件上報程序。以手術(shù)臺上護士被縫合針刺傷為例，處理程序如下：①護士立即下臺，脫去手套，不斷擠出血液，由近心端向遠端驅(qū)血擠出，同時在流水下連續(xù)沖洗傷口，然后用30g/L碘伏（聚維酮碘）消毒浸泡3min，最后，待干再貼上無菌敷貼。②報告手術(shù)室護士長和感染控制護士。③抽血檢驗。到指定的醫(yī)護人員保健室填寫“accident report”（意外受傷報告），說明發(fā)生原因、時間、涉及人員等，并要求手術(shù)室護士長和保健醫(yī)生簽名。同時，巡回護士抽取該患者的血液連同有手術(shù)醫(yī)生簽名的病史報告表一起送往檢驗科。④治療。如果洗手護士和患者的血液檢驗結(jié)果呈陰性，洗手護士須在3個月后再次復查；如果患者的血液檢驗報告是乙肝陽性，則要求洗手護士立即注射高效免疫球蛋白，并接受其他相應(yīng)的預(yù)防措施，3個月后再次復查。⑤將檢驗結(jié)果填入“意外受傷報告”內(nèi)，并報醫(yī)院感染部門登記備案。

（四）澳大利亞的醫(yī)護職業(yè)防護

澳大利亞護士的職業(yè)防護措施和較強的職業(yè)防護意識也值得我們借鑒。

1．手衛(wèi)生　在澳大利亞不同類型的醫(yī)院，每個病房均設(shè)有洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)為感應(yīng)式，常年溫水供應(yīng)，每個洗手設(shè)施的旁邊均放置有干手紙巾、普通洗手液和含氯抗菌洗手液、各種型號不同的乳膠手套；每間病房門旁、每個治療車上均放有乙醇類無水洗手液，醫(yī)護人員使用起來非常方便。在任何可能造成手被污染的行為之后、在護理不同患者之間或為患者進行不同護理活動之間，護士們會自覺地用乙醇類無水洗手液洗手；科室配備有防水膠布，供手上有皮膚破損時使用；醫(yī)院提供有潤手霜以防止工作人員經(jīng)常洗手造成皮膚干燥；對于洗手方法，雖然沒有明確的六步洗手法，但帶教老師會強調(diào)洗手時洗手液一定要接觸整個手表面，雙手至少搓揉10～15s，要特別注意指尖、拇指和指縫。

2．個人防護　在每一間病房內(nèi)均有銳器收集箱放在固定位置，醫(yī)護人員使用過的針頭等銳器可就近扔入其內(nèi)，而無須帶回治療室，這就避免了途中的意外損傷及污染。護士在處理銳器與污染物品、在進行侵入性操作、接觸非完整皮膚黏膜、具有接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物的危險時均會自覺地戴乳膠手套，并采取其他防護措施，如更換引流袋時，護士會帶上乳膠手套、口罩及防護眼鏡；在每一項操作完成后、在護理不同患者之間或者在同一患者不同護理活動之間，護士會主動更換手套。所以，在澳大利亞醫(yī)院內(nèi)乳膠手套、乙醇類無水洗手液、干手紙巾、洗手液等個人防護用品的消耗量非常大。PE手套只供保潔員打掃衛(wèi)生時使用。

3．環(huán)境衛(wèi)生　良好的醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要因素。盡管澳大利亞的自然環(huán)境特別清潔，但在醫(yī)院內(nèi)，仍然有嚴格的要求，保潔員每周兩次清潔物體表面，包括一些易藏灰塵的地方，如：電視機上方、窗臺上、床的護欄上等；每日兩次定時用消毒液擦拭床頭柜和清潔地面。由于病床一律是帶輪的，移動起來非常方便，所以地面上是不會留下死角的。早上6點至晚上10點保潔員會及時更換垃圾袋及盛放臟被服的污物袋，裝有臟被服的污物袋將被暫時存放在病區(qū)的污物間內(nèi)，每天固定時間由專人連同污物袋一起取走。

三、國內(nèi)醫(yī)護人員職業(yè)防護歷史與現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)院存在許多威脅醫(yī)療護理人員健康的危險因素，有關(guān)醫(yī)療護理人員的職業(yè)防護情況已成為當今不容忽視的問題。面臨未來10～15年內(nèi)我國可能出現(xiàn)的第三次職業(yè)病高發(fā)期，以及醫(yī)學模式、護理模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療護理人員健康意識的逐漸增強，對醫(yī)療護理人員職業(yè)性傷害與防護的研究已引起人們的日益關(guān)注和重視。

（一）我國職業(yè)防護歷史

追溯歷史，我國夏末商初就存在有關(guān)職業(yè)醫(yī)學的論述。17～18世紀，宋應(yīng)星在《天工開物》中就介紹了煤礦井下作業(yè)的簡易防護辦法。職業(yè)病的發(fā)生往往伴隨社會生產(chǎn)和生活方式的變化而不斷變化。然而，我國長期的封建統(tǒng)治和殖民主義壓迫，使得國家工業(yè)極不發(fā)達，生產(chǎn)條件惡劣，職業(yè)病無人過問。直至20世紀中葉，我國的職業(yè)醫(yī)學和職業(yè)防護基本處于空白狀態(tài)。新中國成立之后，國人開始意識到職業(yè)防護的重要性，逐步建立了覆蓋全國的職業(yè)病防治網(wǎng)絡(luò)，修訂了職業(yè)病范圍，積極研制職業(yè)病診斷標準，并制定了職業(yè)病管理法規(guī)，我國職業(yè)醫(yī)學和職業(yè)防護研究的專業(yè)隊伍逐漸壯大。

（二）我國醫(yī)療護理人員職業(yè)防護現(xiàn)狀

盡管我國的許多醫(yī)院也對醫(yī)療護理人員的職業(yè)安全健康管理工作引起了相當?shù)闹匾暎壳皣鴥?nèi)部分大型醫(yī)院已逐步將ISO1400環(huán)境管理體系系列標準和ISO/OSH2001職業(yè)安全健康管理體系及職業(yè)安全健康管理體系審核規(guī)范引入了醫(yī)院的管理范疇，并取得了一定的成效。但目前，我國醫(yī)療護理人員職業(yè)防護研究尚處于起始階段，與發(fā)達國家相比，還存在一定差距。2003年傳染性非典型肺炎的暴發(fā)，更暴露了我國職業(yè)防護方面的缺陷。此后幾年，醫(yī)療護理人員自我防護的研究雖然在國內(nèi)大幅度開展，但研究的視角和范圍相當局限?？v觀已有的文獻報道，從研究的切入點而言，大多進行的是縱向研究，即以單獨的科室為研究范圍；從研究的對象而言，主要是針對醫(yī)院不同科室護理人員的職業(yè)損傷進行研究，而對整個醫(yī)療和護理人員群體進行橫向研究的報道較少；對不同類型醫(yī)院從管理方面對造成醫(yī)護人員職業(yè)損傷的因素進行多視角、多層面綜合研究和剖析的報道仍非常匱乏；從研究方法而言，已有的文獻報道大多以經(jīng)驗和體會為主，而理論性描述和實證研究相結(jié)合的文獻報道也比較少。那么，對我國目前醫(yī)護人員職業(yè)防護的現(xiàn)狀進行歸納分析，其優(yōu)勢和存在的不足主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1．我國目前醫(yī)護人員職業(yè)防護方面存在的問題

（1）法律法規(guī)和醫(yī)院管理方面

1）醫(yī)院職業(yè)衛(wèi)生立法和技術(shù)標準滯后　近年來，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸和防護相關(guān)政策、法規(guī)、標準的研究不斷加大，但主要側(cè)重于艾滋病、禽流感等社會關(guān)注度高的問題。目前，我國與醫(yī)院職業(yè)危害防治相關(guān)的法律主要有《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《護士條例》和《工傷保險條例》等，部門規(guī)章有《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》和《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》等，但仍缺乏保護醫(yī)務(wù)人員健康和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)活動的綜合性的職業(yè)衛(wèi)生與安全規(guī)程。

2006年衛(wèi)生部頒布實施的《醫(yī)院感染管理辦法》中規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康，但尚缺乏規(guī)范醫(yī)院工作場所中常見生物危害因素的配套標準，醫(yī)院工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督缺乏適用標準。

2）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對所有醫(yī)護（務(wù)）人員職業(yè)接觸防護的重要性普遍認識不足　醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)屬于事業(yè)單位，是一種特殊類型的用人單位，醫(yī)護（務(wù)）人員與醫(yī)院的關(guān)系也是一種勞動用工關(guān)系。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有義務(wù)和責任為醫(yī)護（務(wù)）人員創(chuàng)造健康的、安全的醫(yī)療工作環(huán)境，履行保護醫(yī)務(wù)人員健康的責任。醫(yī)護（務(wù)）人員有權(quán)利要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供符合衛(wèi)生標準的工作條件和防護措施。但是，一些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的領(lǐng)導層，對醫(yī)護（務(wù)）人員職業(yè)接觸防護的重要性認識不足，對《職業(yè)病防治法》的適用范圍認識有偏差，沒有認識到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是用人單位，醫(yī)護（務(wù)）人員是勞動者，導致醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏有效的職業(yè)衛(wèi)生防護制度和措施，缺乏對醫(yī)護（務(wù)）人員職業(yè)衛(wèi)生防護知識的培訓，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職業(yè)防護醫(yī)師不足。

調(diào)查顯示醫(yī)護（務(wù)）人員職業(yè)防護知識不足，防護意識薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍缺乏個體防護用品的配制標準和采購、發(fā)放及使用標準，醫(yī)務(wù)人員個體防護用品的數(shù)量和質(zhì)量得不到有效保證。

3）醫(yī)護人員職業(yè)健康狀況和職業(yè)防護研究不深入　由于我國醫(yī)護人員職業(yè)感染研究起步較晚，受經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)護人員自我保護意識薄弱和傳統(tǒng)觀念的影響，我國醫(yī)護人員職業(yè)健康狀況的整體情況尚不清楚，相關(guān)研究也不深入，制定相關(guān)政策缺乏足夠依據(jù)。主要表現(xiàn)在：對醫(yī)護人員職業(yè)感染的流行病學缺乏系統(tǒng)研究，如醫(yī)護人員乙型肝炎病毒攜帶率與一般人群的差異、血源性病原體接觸后感染率、醫(yī)護人員結(jié)核病的發(fā)生率及主要影響因素；對醫(yī)護人員感染管理與控制措施的研究及效果評價不夠，缺乏相關(guān)疾病負擔分析和預(yù)防措施的成本效益分析。

4）受制于我國職業(yè)危害的嚴峻形勢和職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管工作的困境　目前我國職業(yè)病危害形勢嚴峻，煤礦、化工、建筑等行業(yè)塵肺和職業(yè)中毒等傳統(tǒng)職業(yè)病沒有得到有效控制，仍然是政府、社會關(guān)注的重點。一些由于社會發(fā)展和工作模式改變造成的與職業(yè)有關(guān)的“新職業(yè)病”，如頸椎病、腕管綜合征和工作緊張導致的健康問題等，還得不到重視和有效地預(yù)防控制，而職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)市場化不充分，滿足不了社會發(fā)展的需要。

（2）醫(yī)護人員自身方面

1）醫(yī)護人員職業(yè)暴露的概率高、危害性大　有文獻報道，10．7%醫(yī)護人員在過去1個月的醫(yī)療活動中遭受過銳器傷，護士損傷率明顯高于醫(yī)生，主要人群仍以護士為主，與國外有關(guān)銳器傷研究的結(jié)果一致。醫(yī)護人員銳器傷多發(fā)生在外科手術(shù)、輸液配制、醫(yī)療廢物處理中、針頭放入銳器盒時；以針刺傷和玻璃傷為主；病房是發(fā)生銳器傷最常見的地方，其次是手術(shù)室、監(jiān)護室，與這些科室頻繁使用針頭及注射器有關(guān)。

目前已證實有20種病原體可經(jīng)針刺傳播，其中針刺傷后可能發(fā)生致命的感染有人類免疫缺陷病毒和乙肝病毒。針刺傷發(fā)生時一般只需0．004mL血液就足以使受傷者感染，銳器傷是醫(yī)院職工感染血源性傳播疾病的主要原因。因此，做好銳器傷的預(yù)防是確保醫(yī)護人員免遭血源性傳播疾病感染的關(guān)鍵措施。

2）自身安全意識薄弱　《羊城晚報》曾報道，廣州有一位患者被檢出艾滋病病毒，使9位搶救他的醫(yī)生身陷險境。目前這9位醫(yī)生均要接受為期一年的醫(yī)學觀察。該消息被許多媒體競相轉(zhuǎn)載，醫(yī)護人員的職業(yè)防護再度成為醫(yī)務(wù)圈里的熱門話題。有觀點認為，雖然經(jīng)過了SARS的艱難考驗，醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識仍然有待加強，醫(yī)護人員的職業(yè)暴露問題必須引起有關(guān)方面的高度重視。

3）職業(yè)防護知識缺乏　職業(yè)防護知識的缺乏也是影響醫(yī)護人員防護意識的一個重要因素。

從客觀的角度來講，主要原因有：①職業(yè)防護教育未受到重視。中國臨床醫(yī)學教育和護理教育體系中尚無有關(guān)課程，醫(yī)護人員上崗前沒有進行系統(tǒng)的防護知識教育；②醫(yī)院和社會對防護知識的宣傳和重視力度不夠。醫(yī)院管理者對醫(yī)護人員的職業(yè)防護不夠重視，往往只注重患者的安全而忽略了醫(yī)護人員自身的職業(yè)安全。很多醫(yī)院沒有設(shè)立職業(yè)暴露及防護管理組織，沒有制定職業(yè)防護和管理制度，沒有制定職業(yè)暴露后的處理報告制度，醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露后不能得到及時有效的處理，導致醫(yī)護人員身體受到不應(yīng)有的損害；③傳統(tǒng)價值觀的影響。中國傳統(tǒng)的勞動價值觀長期強調(diào)不怕臟、不怕累的敬業(yè)精神也是造成職業(yè)防護落后現(xiàn)狀的主要因素之一；④防護用具不到位。醫(yī)院沒有提供適當?shù)姆雷o用具，例如：大量普及使用的一次性注射器、輸液器都沒有安全保護裝置；安全靜脈留置針、無針連接管、正壓輸液針頭、真空采血器等醫(yī)療護理用品，在基層醫(yī)院由于種種原因，很難被使用；醫(yī)院沒有為醫(yī)療護理人員提供隨手可得的符合國際標準的銳器收集器，連起碼的防漏、耐刺、密封的銳器收集箱也很難被使用，這就更進一步增加了醫(yī)護人員職業(yè)暴露的危險。

從主觀的角度分析，主要原因是醫(yī)護人員的自身防護不到位。一項有關(guān)醫(yī)務(wù)人員接受職業(yè)防護知識培訓的調(diào)查結(jié)果顯示：僅有40．8%醫(yī)務(wù)人員接受過職業(yè)防護知識培訓，93．6%的醫(yī)護人員有期望接受職業(yè)防護知識及技能培訓的要求。發(fā)生職業(yè)暴露后不報告或報告不及時現(xiàn)象普遍，盡管醫(yī)院設(shè)立相關(guān)部門對醫(yī)護人員銳器傷害進行管理，建立損傷報告和登記制度，但在一月內(nèi)只收到職業(yè)暴露報告2例，與實際的發(fā)生數(shù)相差甚遠。部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露麻痹大意，對發(fā)生感染存僥幸心理，認為既然暴露已經(jīng)發(fā)生，報與不報無所為，導致漏報或超時（48h）報告嚴重。

鑒于此，首先應(yīng)重視職業(yè)暴露相關(guān)知識教育，建議采取多形式培訓，提高醫(yī)務(wù)人員自身的防護知識水平。醫(yī)院是各種疾病較為集中的場所，醫(yī)務(wù)人員在高風險環(huán)境中工作，職業(yè)暴露常威脅著醫(yī)務(wù)人員的身體健康。舉辦以“血液傳播性疾病職業(yè)暴露防護教育”為主的繼續(xù)教育培訓班，加強職業(yè)安全教育，采用具有安全裝置的醫(yī)療護理用具，避免銳器傷是防范血源性感染的有效措施。特別是對重點科室的人員加強防護知識和技能訓練，牢固樹立自我防護意識，修正不良操作行為，減少銳器傷發(fā)生。

其次是完善制度建設(shè)，提高執(zhí)行力度。建立執(zhí)行標準預(yù)防措施的監(jiān)管制度，規(guī)范銳器物使用的操作流程和銳器傷處理流程；將參加職業(yè)安全防護教育培訓納入年度考核項目；并指導對其傷口進行及時處理和對傷后的醫(yī)護人員進行HBV、HCV及HIV抗體檢測；采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對銳器傷報告制度的實施進行定期檢查和監(jiān)督，自覺遵守防護要求，使之成為習慣性行為，降低醫(yī)護人員與患者之間傳播的危險性，從而有效地預(yù)防職業(yè)暴露后血源性疾病的感染。

2．國內(nèi)醫(yī)護人員職業(yè)防護優(yōu)勢——取得的成效和研究進展

（1）職業(yè)防護漸入人心　各級醫(yī)院逐漸建立健全各項職業(yè)防護相關(guān)管理制度，對醫(yī)護人員的職業(yè)安全實行規(guī)范化和制度化管理，用規(guī)章制度指導醫(yī)療護理工作。制度包括《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離技術(shù)與標準》、《醫(yī)療廢物管理制度》、《無菌技術(shù)操作原則》等。同時，醫(yī)院管理者還完善了口腔科、血液透析室、ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、檢驗科等高?？剖业母黜椫贫龋t(yī)院感染監(jiān)控科定期檢查督促制度執(zhí)行情況，提高了醫(yī)護人員職業(yè)防護整體素質(zhì)。

（2）職業(yè)暴露后處理流程初步建立　國內(nèi)某些醫(yī)院已經(jīng)制定明確的醫(yī)護人員職業(yè)暴露的緊急處理流程。例如緊急局部處理：①用肥皂和清水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜；②如有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗；③受傷部位的消毒，傷口應(yīng)用消毒液（如體積分數(shù)為75%的乙醇，質(zhì)量濃度為20～50g/L的過氧乙酸、質(zhì)量濃度為4．75～5．25g/L的碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的黏膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。

（3）醫(yī)院感染控制初見成效　國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)建有醫(yī)院感染控制辦公室，負責院內(nèi)感染情況的調(diào)查、細菌學監(jiān)測、醫(yī)護人員消毒隔離實施情況，對傳染病和醫(yī)源性感染按照程序逐級上報，保護患者安全的同時對醫(yī)護人員的自身防護也逐漸重視。

（4）醫(yī)院開始重視流程改造　為了做好醫(yī)護人員的職業(yè)防護，對于以往不科學的工作流程與分工進行改造就顯得十分迫切。目前，很多醫(yī)院管理者已經(jīng)意識到這一點，例如，建立靜脈藥物配制中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）、化療中心，采用銳器盒和快速手消毒液等，將醫(yī)護人員工作中經(jīng)常面對的職業(yè)危害用先進的理念和設(shè)備將其拒之門外，一定程度上降低了醫(yī)護人員職業(yè)危害的發(fā)生率。某些醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有較為完善的《靜脈藥物配制中心質(zhì)量管理規(guī)范》，在符合規(guī)定的環(huán)境中對靜脈用藥進行集中配制，對參與靜脈藥物配制工作的人員進行培訓，并對醫(yī)療機構(gòu)靜脈藥物配制全過程的質(zhì)量管理。

（5）研究角度多樣化　目前的醫(yī)護職業(yè)防護研究，呈現(xiàn)出多角度、多層次的特點。從致病因素入手，進行生物因素、物理因素、化學因素和心理社會因素方面的研究；從研究對象入手，對醫(yī)院醫(yī)護人員、診所醫(yī)護人員和社區(qū)及基層醫(yī)院的醫(yī)護人員的職業(yè)防護進行研究；從工作場所入手，對手術(shù)室、病房、實驗室、門診、急診等不同的科室或部門進行研究，并彰顯上述各科室或部門自身具有的職業(yè)防護的特點；從產(chǎn)生的影響入手，對職業(yè)損傷的類型或損傷的部位進行研究，如神經(jīng)性損傷、眼部損傷、運動系統(tǒng)損傷等。例如，一項針對婦產(chǎn)科醫(yī)院的研究著重考察護理人員的眼部損傷因素，總結(jié)出化學物、藥物、機械、尿液4個可傷及眼睛的主要危險因素，并指出，防護眼鏡和持續(xù)教育是主要的防護措施。

（6）醫(yī)護人員職業(yè)防護研究的規(guī)模和方法不斷改進　研究人員廣泛采用調(diào)查、測量和訪談等方法收集資料。與傳統(tǒng)的單一問卷調(diào)查法相比，利用結(jié)構(gòu)式和半結(jié)構(gòu)式訪談獲得第一手資料，再用測量法提高數(shù)據(jù)的精確度，促使醫(yī)護人員的職業(yè)防護研究向研究的高度、寬度、深度和精度發(fā)展。此外，關(guān)于醫(yī)護人員職業(yè)防護的研究規(guī)模正逐漸擴大，跨地區(qū)甚至跨國家的合作型研究也逐漸增多。

（7）重視心理社會性因素和心理健康　一是重視心理社會性因素對醫(yī)護人員的職業(yè)損傷作用，突破了以往僅以生物、物理、化學因素進行研究的局限性。醫(yī)護人員的工作疲憊感、職業(yè)緊張、腦力與體力并重的勞動特點等，均已成為國內(nèi)外研究的熱點，心理社會性因素受到更多的關(guān)注。二是在研究生物、物理、化學因素導致軀體疾病的基礎(chǔ)上，了解其長期暴露對醫(yī)護人員心理健康的影響。例如，對于接觸過艾滋病患者血液或體液的醫(yī)護人員，研究發(fā)現(xiàn)其短期和長期心理變化都較明顯，并將醫(yī)護人員的反應(yīng)方式分為四類：暴露效應(yīng)最小化，減輕易獲得病菌感染，選擇性地告訴別人，賦予含義。工作中的患病、意外傷害和死亡等均會引發(fā)醫(yī)護人員的憂傷情緒，從而影響其工作和生活態(tài)度。而目前的一項研究顯示，改善護理人員及其他健康工作者的職業(yè)安全，有助于其以良好的態(tài)度主動向艾滋病感染者提供衛(wèi)生服務(wù)。

（8）防護立法增多并強調(diào)落實　目前，多數(shù)國家都是通過立法或制定相應(yīng)文件的形式，建立綜合性的職業(yè)防護網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)護人員的職業(yè)防護也是如此。尤其是經(jīng)過SARS以后，醫(yī)療護理工作的職業(yè)危害得到世界范圍內(nèi)的關(guān)注，立法不斷增多。我國也相繼出臺和完善了相應(yīng)的法律法規(guī)，并對銳器收集方法、醫(yī)療垃圾分類處理等做出了明確規(guī)定。近年來，防護規(guī)定和措施的落實逐步引起重視。一項研究表明，包括護理人員在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員過高評價了自身的職業(yè)防護知識和技能，醫(yī)護人員的防護知識和意識是影響各項防護措施落實的重要因素，亟待加強。因此，包括美國在內(nèi)的許多國家和地區(qū)都提高了職工教育力度，促使規(guī)定和措施的落實。

總之，醫(yī)護人員的職業(yè)性危害已經(jīng)引起國內(nèi)外的普遍關(guān)注，另外醫(yī)學科學的不斷發(fā)展又將會伴隨新的職業(yè)危害因素的產(chǎn)生。因此，職業(yè)防護工作是一項長期系統(tǒng)的工程，目前我們應(yīng)盡快制訂出適合我國國情并加大力度實施的醫(yī)護人員職業(yè)安全教育規(guī)范，將職業(yè)安全防護教育列入護理及醫(yī)學院校的教材及課程設(shè)置中，加強管理，使廣大醫(yī)護工作者積極參與，實施有效的防護措施，確保醫(yī)護人員的職業(yè)安全。