第八章　臨床高?？剖衣殬I(yè)暴露及防護

第一節(jié)　門診、急診科職業(yè)暴露及防護

醫(yī)院門診急診是各種患者高度集中的場所，也是眾多病菌的集散地。工作環(huán)境中存在嚴重影響護理人員身心健康的危險因素，在診療和護理操作過程中若不注意個人防護，容易造成職業(yè)性損傷。因此，提高門診、急診護理人員的自我防護能力，減少不良因素的損害是不容忽視的問題。

一、常見職業(yè)性危害因素

（一）生物性危害因素

門診、急診醫(yī)護人員所接觸的大多是未確診或診斷不明或急重癥患者，許多患者患有傳染性疾病，在接觸患者具有傳染性的血液、體液、分泌物、排泄物時，若不注意個人防護，不僅造成自身感染，還會成為傳播媒介，甚至引起醫(yī)院內(nèi)感染的流行。感染途徑包括：

1．呼吸道感染機會增加　經(jīng)由懸浮于空氣中的病原微生物感染門急診科患者多，病種復雜，人流量大，細菌、病毒可在空氣中形成氣溶膠，導致醫(yī)護人員呼吸道感染的機會增加。一般病毒性呼吸道傳染病，通常患者就醫(yī)時癥狀比較輕。因此，在就診過程中很容易將病毒傳播給醫(yī)護人員。2002～2003年傳染性非典型肺炎流行期間，因?qū)υ摬〉膫魅拘?、傳播途徑及防護方法缺乏認識，急診科的醫(yī)護人員成為最主要的易感者。

2．感染經(jīng)血傳播性疾病　在緊急救護危急重癥患者時，診療護理工作顯得更加緊張。特別是護理人員，在建立靜脈通道、抽取血液標本、進行各種藥物配制注射過程中容易發(fā)生針刺傷，這是急診科護理人員最常見的職業(yè)性傷害，多種經(jīng)血液傳播的疾病經(jīng)此途徑傳播，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。在一項關(guān)于門、急診護士職業(yè)防護的調(diào)查中顯示，生物因素危害造成該群體各年齡組護士產(chǎn)生壓力程度列第一位。

（二）心理社會性危害因素

1．心理壓力　門診、急診醫(yī)護人員產(chǎn)生心理壓力的原因包括：①工作環(huán)境：門診、急診是一個充滿焦慮、變化和易產(chǎn)生溝通障礙的場所，存在許多不良的心理刺激，既影響到患者也影響到醫(yī)護人員。工作空間擁擠、人流量大、嘈雜的環(huán)境以及令人不愉快的氣味；經(jīng)常面對急癥搶救、生離死別的場景。此外，醫(yī)護人員還經(jīng)常應對患者及其家屬的一些憤怒、不理解的情況。這些因素的作用可導致醫(yī)護人員產(chǎn)生巨大的心理壓力。②常規(guī)性的倒班和經(jīng)常性的加班：醫(yī)護人員的生物鐘被打亂，加之女性特有的周期性生理變化等，使其機體長期處于一種“應激”狀態(tài)呈超負荷運轉(zhuǎn)，很容易導致心理性的疲勞。③對自身能力的擔心：門、急診的患者病情往往來勢兇猛、復雜，要求醫(yī)護人員具備敏銳的觀察力、準確的快速判斷能力，熟練地搶救技術(shù)和應變能力。搶救工作須要爭分奪秒，不允許有絲毫的差錯發(fā)生。作為醫(yī)護人員經(jīng)常會擔心發(fā)生差錯事故，擔心自身的知識能力不能適應急救工作的配合，不能滿足患者和其家屬的心理、情感需求而導致糾紛的產(chǎn)生。這種工作性質(zhì)給醫(yī)護人員帶來很大的心理壓力。過高的心理壓力使得醫(yī)護人員產(chǎn)生工作疲憊感。研究顯示，工作高度疲憊感既能影響醫(yī)療護理人員的身心健康、工作熱情和工作效率，也影響醫(yī)療護理工作的質(zhì)量。

2．工作場所遭受暴力攻擊

（1）工作場所暴力攻擊形式與成因　盡管醫(yī)院的任何工作人員都有可能成為暴力的受害者，但與患者接觸最多的醫(yī)療護理人員存在的危險性更高。尤其門急診的患者來自社會不同層面、不同知識結(jié)構(gòu)，患者和其家屬的個人素質(zhì)也不相同。有的患者只關(guān)心自身的健康，要求醫(yī)務(wù)人員應充分滿足自身的健康需要。有時為了一些小事，則對醫(yī)護人員出言不遜；有的患者不講社會公德，不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，為了達到某種目的，無理取鬧，甚至毆打醫(yī)護人員。醫(yī)護人員在工作場所遭受的暴力行為有兩種形式：①受到直接的軀體攻擊；②受到語言攻擊，主要是患者或其家屬責罵、漫罵、辱罵、貶低或是威脅。僅就護士而言，美國科羅拉多州1997年的一項調(diào)查顯示，有32%的護士在工作中遭受到暴力攻擊；賓州1項研究發(fā)現(xiàn)36%的急診護士在1年中至少遭受過1次身體傷害。在門診、急診，針對護理人員的暴力行為最常發(fā)生于下列情況：①夜間或中午等人手不足時；②患者長時間候診；③候診或就診過度擁擠時；④醫(yī)生或護士單獨為患者治療護理時；⑤辦公環(huán)境中走廊、房間等的燈光暗淡處。

（2）護士工作場所暴力案例分析

1）案例一　據(jù)某市人民醫(yī)院急診科介紹，一天下午2點多，一男一女抱著一名8個月左右的嬰兒來到該院留醫(yī)部門診給孩子看病，經(jīng)過醫(yī)生檢查，診斷孩子患有“上呼吸道感染”，須要輸液治療。隨后門診醫(yī)生開了處方?；純杭覍偃∷幒髞淼郊痹\科的注射室為該孩子注射，從下午3點多鐘開始輸液，一直持續(xù)到傍晚。到傍晚5點多，由于孩子小，不能很好配合，在輸液過程中，出現(xiàn)液體外滲，因此，按照醫(yī)療操作規(guī)程的要求，須要重新注射。于是，當班護士小莫馬上過來給患兒重新靜脈穿刺。就在剛剛穿刺不久，嬰兒開始哭鬧，患兒家人發(fā)現(xiàn)孩子的液體沒有滴入，就讓小莫去查看。小莫看到嬰兒頭皮的注射部位有點兒腫，就說：要重新注射。就在小莫拔下針頭的時候，站在小莫身邊的男子突然大怒，揮拳向小莫打去，一拳打在太陽穴部位，接著又打了兩拳，分別打在后腦部、耳部。而突遭重擊的護士小莫，頓時站立不穩(wěn)倒在了地上。

隨后有人馬上撥打110報警。據(jù)當時在現(xiàn)場的醫(yī)護人員說，警察到場后，在警方批評教育下，男子向被打的護士小莫及其家人道歉，并愿意賠償醫(yī)藥費2400元。此時已是晚上10點左右了，護士小莫和丈夫當時接受了道歉和賠償。

但是，第二天上午，護士小莫出現(xiàn)新的病情，被打之后出現(xiàn)頭暈、頭痛、聽力降低、耳鳴等癥狀，經(jīng)過五官科醫(yī)生重新拍片以及聽力測試檢查，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)“鼓膜穿孔”，鼓膜上有新鮮血跡，聽力下降。

據(jù)了解，小莫的丈夫杜先生得知妻子“鼓膜穿孔”的消息時流淚了，他在譴責男子打人行為的同時，呼吁醫(yī)務(wù)人員的人格應該受到尊重，醫(yī)務(wù)人員的人身安全應該得到保障！目前，被打受傷的護士小莫已經(jīng)住院接受治療。小莫的丈夫提出要對妻子的傷情做法醫(yī)鑒定，根據(jù)法醫(yī)鑒定結(jié)果追究打人者的責任。他表示，“鼓膜穿孔”已不是一般的民事糾紛，打人者已經(jīng)構(gòu)成人身傷害，不是私了能夠解決的問題。

記者采訪時了解到，打人男子當時的行為已經(jīng)引起在場很多就醫(yī)患者和家屬們的不滿，一些目擊現(xiàn)場的人主動留下聯(lián)系電話，表示愿意在需要的時候為小莫作證。警方對該事件已經(jīng)重新立案，并重新調(diào)查取證，護士小莫傷情的法醫(yī)鑒定也已開始。

2）案例二　某年5月3日15時許，一位56歲老年婦女因車禍被送到某市第一人民醫(yī)院急診室，當班醫(yī)護人員立即搶救。急救醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，傷者呼吸、心跳全無，瞳孔開始放大，救護人員立即使用最先進的醫(yī)療手段，對其進行救治。1個多小時過去了，醫(yī)生依然無法將其救醒，不得不宣布其死亡。死者家屬聞訊立即進入搶救室，并給死者換上衣服。正在這時，同在一個搶救室的另一位患者出現(xiàn)病危癥狀，必須換用死者占用的硬板手術(shù)臺，才能展開救治。這時，值班護士長走到死者家屬面前，請求他們能讓出這個手術(shù)臺。誰知其中一大漢立即揮拳打向護士長，后在其他親朋的阻攔下，護士長躲開了拳打腳踢。而正在給病?；颊叽蜥樀淖o士，卻無辜遭到對方一頓拳腳，先是額頭被打得腫起一塊包，隨后又被一腳踹到手術(shù)臺前，并被踩踏幾下。該護士當即昏倒在地。這一切被另一位護士看在眼里。后經(jīng)腦外科、胸心外科、普外科醫(yī)生緊急會診，該護士在半個小時后蘇醒過來。經(jīng)檢查，醫(yī)生診斷該護士右下肺挫傷，可能導致血胸，但最讓醫(yī)生擔心的是，該護士的頭部被打成閉合性顱腦損傷，須住院進一步觀察搶救。

3．護患糾紛　隨著人們法律意識的增強，人們自覺運用法律的手段來尋求保護自己利益的意識也有了很大的提高?；颊卟辉贊M足于主動－被動型的醫(yī)患關(guān)系。要求得到更高水平的醫(yī)療護理服務(wù)。一旦患者認為醫(yī)護人員在診療護理過程中有疑點，就有可能引起患者的不滿或投訴，他們就有可能向醫(yī)院提出質(zhì)疑，直至訴諸法律。

（三）物理性危害因素

1．人力搬運重物　門診、急診室醫(yī)療護理人員、ICU醫(yī)療護理人員、手術(shù)室醫(yī)療護理人員以及靜脈藥物配制中心醫(yī)療護理人員，均會不同程度地受到搬運重物所導致的物理性職業(yè)危害。如門診、急診科護理人員須要無數(shù)次的從急救車上搬運患者；ICU護理人員須要協(xié)助患者上下床或輪椅、幫助患者翻身、站立或步行；或攙扶突然跌倒或暈倒的患者。手術(shù)室護理人員須要每天多次地將患者從手術(shù)臺上搬下或者將手術(shù)患者搬上手術(shù)臺；靜脈藥物配制中心的護理人員須要每天搬運靜脈輸液液體及其他醫(yī)療物品等。由于經(jīng)常重復或在搬運過程中不合理的姿勢很容易造成脊柱損傷或肌肉拉傷。根據(jù)資料統(tǒng)計，腰背扭傷是醫(yī)護人員最常見的職業(yè)傷害之一。

（1）搬運重物傷害和易發(fā)環(huán)節(jié)　有人統(tǒng)計，護士一天工作中有25%的時間是處于彎腰或其他腰部受限的工作姿勢，如搬運患者和搬運物品等使護士經(jīng)常處于某種非自然體位，需彎腰、身體扭曲、持續(xù)重復的單方面活動。當直立時，力是作用在整條脊柱上，在這樣的姿勢上脊柱可以承受相當大的壓力，然而，當脊柱彎曲時，壓力集中在彎曲的那一邊，所有的應力都集中在椎間盤的一側(cè)，這樣使第4、第5腰椎的椎間盤病變，低位腰椎的椎突關(guān)節(jié)病變，該區(qū)域的姿勢性畸形和特定的腰椎骨結(jié)構(gòu)異常。這些腰骶結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性病變導致了局部神經(jīng)受壓，進而引起腰背部的癥狀。McGill曾在職業(yè)工程心理邏輯學中闡述：工作中的每一個循環(huán)操作過程中，脊柱的組織結(jié)構(gòu)都承受一種相同的負荷模式。如果負荷加大，超過了該結(jié)構(gòu)的最大承受限度，組織結(jié)構(gòu)的損傷就會發(fā)生，并且這種損傷可能暴發(fā)，結(jié)果導致腰椎間盤突出的發(fā)生。如果負荷強度低于組織結(jié)構(gòu)的承受能力，則此操作就是安全的。

有文獻報道，頻繁地（每班次5次以上）搬運患者或為臥床患者更換體位會增加護士腰背痛的發(fā)生；頻繁地（每班次5次以上）協(xié)助患者走路、使用輪椅或手推車等活動會誘發(fā)病房護士以及康復科醫(yī)護人員頸、肩部職業(yè)性肌肉骨骼疾患。病之初期僅為單純肌肉失衡和肌肉生理代謝紊亂，以后則因長期痙攣缺血可引起肌肉過度疲勞，引發(fā)頸、肩部軟組織勞損。一般表現(xiàn)為慢性頸部疼痛不適，在頸部運動時尤為明顯，頸椎旁有深部壓痛，疼痛呈周期性發(fā)作并逐漸加重，疼痛可以產(chǎn)生持續(xù)的肌緊張，又可引起一系列的繼發(fā)改變：緊張肌肉持續(xù)牽拉，可導致肌肉兩端附著處軟組織進一步勞損，加劇軟組織的病理改變；肌緊張引發(fā)的神經(jīng)沖動，可以和病理組織發(fā)出的疼痛神經(jīng)沖動匯聚在一起，使本來較輕的疼痛癥狀變得較嚴重；一組肌肉緊張或痙攣，必將引起相應肌肉發(fā)生與其相適應坐的變化，以期達到補償原發(fā)部部位肌肉緊張引起的功能障礙和功能失調(diào)，可引起對側(cè)肌肉的補償調(diào)節(jié)，背部肌肉緊張可引起腹部肌肉補償調(diào)節(jié)，這種對應補償調(diào)節(jié)在慢性肩、腰、臀痛護士中較為多見。臨床表現(xiàn)為一側(cè)疼痛，日久可以向?qū)?cè)發(fā)展，低位疼痛，日久可以向高位發(fā)展；高位疼痛，日久可以向低位發(fā)展。那些病程較久、疼痛嚴重的患者，出現(xiàn)廣泛范圍的不同程度疼痛，即由此而成。

搬運重物所致傷害最常見的是職業(yè)性腰痛，主要癥狀為腰背部疼痛，有壓痛點，可伴有臀部感應痛及坐骨神經(jīng)痛，有大腿及小腿的放射痛。在臥床、手術(shù)患者多的科室（如ICU、急診科），護士發(fā)生腰肌勞損及急性腰扭傷概率增高。腰肌勞損為腰背痛的最常見原因，軀干在負重活動時，腰部受力最大最集中，長期彎腰工作者，腰部肌持續(xù)呈緊張狀態(tài)，使小血管受壓，供氧不足，代謝產(chǎn)物積累，刺激局部而形成損傷性炎癥?；颊咭话銦o損傷病史，常在彎腰、轉(zhuǎn)身或抬舉重物時突然發(fā)作，癥狀持續(xù)數(shù)多天后可逐漸緩解或消失，慢性、復發(fā)性特點明顯。而頸、肩部職業(yè)性肌肉骨骼疾患發(fā)作時表現(xiàn)為肌肉痙攣、乏力，骨與關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，運動受限，甚至畸形，可出現(xiàn)感覺異常、麻痹等。搬運重物傷害可能與以下因素有關(guān)。

1）重體力勞動　腰背痛的流行率顯然與重體力勞動呈正相關(guān)。一般認為當重量超過9．3kg（20．5磅）時發(fā)生腰背痛的危險性將明顯增加，如護士的腰背痛有1/2～2/3是在抬搬患者時或者為患者翻身時發(fā)生的，而人員不足造成護士工作量過大及缺少搬抬患者的輔助設(shè)備（如翻身床、對接車）更增加了發(fā)生腰背痛的危險性。

2）不良的工作姿勢　遠離身體軀干拿取或操縱重物；超負荷的推拉重物；不良的身體運動或工作姿勢，尤其是軀干扭轉(zhuǎn)、彎曲、伸展取東西；超負荷的負重運動，尤其是舉起及搬下重物的垂直距離過長，搬運重物的水平距離過長等。

3）缺乏相關(guān)的培訓　護士從事較多基礎(chǔ)生活護理工作，但卻因缺乏相關(guān)培訓，不會很好運用人體力學的原理護理患者，如為臥床患者更換體位或更換床單等動作，護士只做彎腰動作，很少屈膝，常使腰背肌肉、韌帶受到過度牽拉引起腰部疼痛。

4）無良好的作息習慣　年輕護士在開始操作時精神緊張、技術(shù)不熟練，又沒有在最佳生理工作體位養(yǎng)成良好習慣，均可引起頸肩部肌肉疲勞，而使之失去控制肌肉平衡的能力。而工作之外，不注意主動休息，生活習慣多無規(guī)律性，又缺乏鍛煉，不能使受牽拉的肌肉、韌帶恢復良好狀態(tài)。

（2）搬運重物導致傷害案例分析　患者，女性，39歲，某大醫(yī)院外科監(jiān)護室護士，從業(yè)18年，每天的部分工作是搬抬患者和搬運各種醫(yī)療儀器，有的儀器較重。3年前開始出現(xiàn)腰背部疼痛，2年前出現(xiàn)左側(cè)腰腿痛癥狀，經(jīng)CT檢查證實為4、5腰椎間盤膨隆。盡管曾請病假休息累積2個月，由于仍須工作，癥狀好轉(zhuǎn)后常復發(fā)，半年前因癥狀較前劇烈，復查CT示腰4、第5椎間盤突出，明顯壓迫硬膜囊。軀干在負重時，腰部受力最大也最集中。腰部肌肉長期超負荷工作，并且經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，將產(chǎn)生腰部肌肉勞損。癥狀以無明顯誘因的慢性疼痛開始，多為酸脹感，且休息后可緩解，但臥床過久后又會感到不適。本例即是長期搬運重物，背部肌肉慢性勞損。久之，造成椎間盤發(fā)生退變，椎間盤突出的早期為膨隆，此時如果避免彎腰搬重物，進行休息及牽引治療等保守治療方法，大多數(shù)可緩解甚至治愈。發(fā)生椎間盤突出時，癥狀進一步加重，此時保守治療往往無效，常需手術(shù)治療。

2．電器意外傷害　急診科經(jīng)常搶救患者，在進行電擊除顫或使用電動吸引器過程中，在連接電插線板、固定插座時，可能出現(xiàn)漏電、短路現(xiàn)象，有潛在的觸電及電灼傷的可能。至于電器導致的意外傷害的原因可參考第五章《物理性職業(yè)危害因素及防護》相關(guān)內(nèi)容進行學習。

3．噪聲污染　門診、急診的患者及家屬多，尤其急診科是急危重患者集中搶救的場所，噪聲來源于患者的呻吟、家屬的呼救聲。此外，各種儀器產(chǎn)生的噪聲影響也是不容忽視。至于噪聲所致傷害詳細內(nèi)容可參考第五章《物理性職業(yè)危害因素及防護》相關(guān)內(nèi)容進行學習。

4．電離輻射　急診護理人員經(jīng)常護送危重患者做CT、拍片檢查，不可避免地會連帶受到X射線的輻射。小劑量暴露，長時間接觸也會因蓄積作用而致癌、致畸。至于電離輻射所致傷害詳細內(nèi)容可參考第五章《物理性職業(yè)危害因素及防護》相關(guān)內(nèi)容進行學習。

（四）化學性危害因素

門診、急診作為患者集中的高密度場所，許多已發(fā)的或潛在的各種傳染病比較多，因此，護理人員常使用各種化學性消毒劑進行環(huán)境的消毒，如甲醛、戊二醛、過氧乙酸、健之素泡騰片是門診、急診場所空氣、物品、地面常用的揮發(fā)性消毒劑。這些化學性消毒劑本身也會造成二次污染，可對人體的皮膚、黏膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不利的影響，引起接觸性皮炎、哮喘、中毒或致癌等。詳細內(nèi)容可參考第四章《化學性職業(yè)危害及防護》相關(guān)內(nèi)容進行學習。

二、防護措施

（一）生物性危害因素的防護

1．樹立全面防護的職業(yè)安全管理理念　醫(yī)護人員是醫(yī)院最寶貴的資源，管理者有責任和義務(wù)為其提供一個更為安全與健康的工作環(huán)境。制定相應的一些防護管理辦法，如一次性注射器毀形管理辦法、對有潛在接觸患者血液、體液操作時必須戴手套等，并適時對管理規(guī)定做相應的改進，使更為科學、合理，以更有利于保護臨床醫(yī)護人員的職業(yè)安全。

2．加強個人職業(yè)安全知識的教育和培訓　由于目前臨床醫(yī)護人員在學校所受的教育普遍缺乏防護知識的培訓，因此，在醫(yī)療護理人員上崗前，醫(yī)院應對其進行防護知識的崗前培訓，并重視對這方面知識的在職教育，不斷增強醫(yī)護人員的個人職業(yè)安全防護意識。

3．強化醫(yī)療護理人員的洗手　依從性洗手是避免細菌感染最簡單、最基本的方法，也是最常被忽略的。要求醫(yī)療護理人員每次工作完畢，應立即洗手，在脫下工作服或手套后也應立刻洗手。洗手時應嚴格按照七步法進行。詳見第二章《醫(yī)護人員職業(yè)安全文化》。

（二）心理社會因素所致危害的防護

1．提高自身的心理素質(zhì)　與同事間建立良好的人際關(guān)系，創(chuàng)造和諧的工作氣氛。合理安排睡眠、飲食和家庭生活，善于從生活中尋找樂趣，適當參加有益的集體活動，多參加體育鍛煉，提高自身對緊張刺激的承受能力，保持一種平和、穩(wěn)定、樂觀的健康心態(tài)。

2．科學排班　門診、急診醫(yī)療護理人員工作量大，管理部門應按工作量合理配制醫(yī)療護理人力，配合采取彈性排班、輪班制，調(diào)整工作強度，減輕職業(yè)緊張和心理壓力。

3．暴力的防護和應對

（1）醫(yī)護工作場所暴力的防護　因為醫(yī)療護理職業(yè)暴露問題越來越受到社會的重視，許多健康服務(wù)的機構(gòu)已把研究的焦點集中在暴力的預防和控制策略上。在美國職業(yè)安全衛(wèi)生管理局（OSHA）已頒布了有關(guān)的法規(guī)條例。

1）醫(yī)療行政管理的要求?、賴液托l(wèi)生主管部門應盡快制定和頒布防范工作場所暴力事件的法律法規(guī)。②就醫(yī)過程中，醫(yī)患雙方都應履行自己的權(quán)利和義務(wù)，患者不能只強調(diào)權(quán)利不履行義務(wù)，明確規(guī)定不允許發(fā)生暴力事件，侵犯他人人身安全。③分期分批為護理人員開設(shè)應對暴力的培訓班。開設(shè)的課程應包括：本部門工作場所防止暴力發(fā)生的政策、引發(fā)暴力的危險因素、對暴力行為的識別及防范措施和發(fā)生暴力后得求助等。④人力資源部門要保證臨床一線有足夠的護理人力資源供給。減少患者的等待時間。尤其在暴力高峰時段，比如：工作人員輪流用餐時間、轉(zhuǎn)送患者途中、夜班時段、急救時期等更應給予高度重視。⑤禁止工作人員單獨在急診室或門診值班。⑥醫(yī)療職業(yè)為高風險職業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)應為醫(yī)務(wù)工作者購買醫(yī)療風險保險。社會輿論或媒體對于醫(yī)患關(guān)系應給予正確的導向。

2）醫(yī)療布局和設(shè)施的要求　醫(yī)院的完全開放形式使任何人都可以進入醫(yī)院，其中不乏蓄意犯罪的流氓、酗酒和吸毒者、偷竊和搶劫犯及精神病患者，所以醫(yī)院的環(huán)境設(shè)計不合理可能是暴力發(fā)生的潛在因素。①相關(guān)環(huán)境安全設(shè)施要保證。如工作場所及周圍環(huán)境的照明要足夠、進出口的安全控制要到位。病房、護士臺、與醫(yī)院保安部門之間的監(jiān)控和報警系統(tǒng)要暢通，必要時應設(shè)置電話報警裝置等。②醫(yī)院可根據(jù)實際運作情況設(shè)置專門的警力點，一旦警報拉響時，能迅速做出有效回應，如果條件允許也可以與地區(qū)警署聯(lián)網(wǎng)。③在工作場所暴力的高發(fā)區(qū)域，如急診室等部門也可設(shè)置24h閉路電視監(jiān)控。④在走廊、交叉路口安裝安全裝置，如反光鏡、攝像頭等。⑤在設(shè)計護士臺布局時，可考慮封閉護士站，也可加高護士辦公臺，以防不測。護士臺的門窗玻璃應該是防彈、防碎材料制成。同時辦公家具或其他物體應該盡量設(shè)計為固定式的，以減少它們被當作武器使用，傷及他人和財產(chǎn)破壞。同時，應設(shè)置員工專門通道或緊急出口，以備不測。⑥為情緒激動的患者及家屬，或為突發(fā)事件設(shè)置一個“緩沖室”、“隔離室”、“休息室”。⑦建立卡控通道來限制外來人員在醫(yī)院的活動范圍。醫(yī)院的保安有義務(wù)限制探訪者的數(shù)量，甄別和阻止有暴力和不良動機的人員進入醫(yī)院和工作場所。⑧在工作區(qū)域內(nèi)外安裝較強的照明燈。設(shè)置一間寬大、舒適的候診大廳。

3）醫(yī)療護理人員教育與培訓的要求?、籴槍氖陆】捣?wù)職業(yè)的醫(yī)療護理人員應該設(shè)置預防和應對職業(yè)暴力發(fā)生的理論培訓課程和技能操作課程；并將該項目納入醫(yī)院每年醫(yī)療護理人員的必修繼續(xù)教育項目，同時在培訓中不斷納入新的內(nèi)容，以適應新的職業(yè)暴力預防的政策和策略。②通過各種形式組織有關(guān)人文知識方面的講座，以達到掌握與患者有效交流溝通的技巧和能力。③定期對醫(yī)療護理人員進行相關(guān)政策、制度方面的培訓，包括應對暴力事件的預防、報告制度及支持系統(tǒng)流程的培訓。④指導認識潛在的暴力，了解化解或降低潛在暴力情況的方法。同時教會醫(yī)護人員如何評估和識別可能發(fā)生暴力的信號及自身保護方法，如警惕性、適當?shù)姆佬l(wèi)技術(shù)、如何脫離和回避等。⑤學會建立良好的社會支持網(wǎng)絡(luò)。要與合作者、同事形成密切的關(guān)系，確保自己在受到工作場所暴力的威脅時有可及的應對資源可利用。并經(jīng)常通過一些已發(fā)生的案例討論，來從中吸取一些教訓或獲得一些啟迪。

4）醫(yī)療護理人員自身能力要求?、贅淞⒁曰颊邽橹行牡姆?wù)意識，強化醫(yī)療護理服務(wù)的人性化，盡可能滿足患者合理的需求。②加強職業(yè)道德規(guī)范，提高個人修養(yǎng)，提升工作責任心，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。③不斷鉆研技術(shù)、提高業(yè)務(wù)能力，更好地為患者服務(wù)；增強醫(yī)患、護患溝通，對待患者一視同仁。

5）社會系統(tǒng)的支持　醫(yī)院是為患者提供醫(yī)療服務(wù)的特殊公共場所，其工作環(huán)境的安全性直接影響到患者的醫(yī)療護理質(zhì)量和生命安全。政府部門應盡快制定相應的法律、法規(guī)，追究施暴者擾亂就醫(yī)環(huán)境、損害人身安全所造成的法律責任。

（2）醫(yī)護工作場所暴力發(fā)生后應對措施　醫(yī)療護理人員遭受職業(yè)暴力的問題越來越受到社會廣泛的重視，許多提供健康服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)已把有關(guān)醫(yī)院工作場所暴力的研究焦點集中在暴力的預防和應對上。在暴力的應對方面又強調(diào)暴力發(fā)生時的防范。醫(yī)護人員法律意識不強，往往沒有保留被暴力侵犯的證據(jù)，使行兇者得以逃脫法律的制裁。如果發(fā)現(xiàn)有工作場所暴力傾向發(fā)生可能，應該做到以下幾點。

1）確定或?qū)ふ乙粋€可使自己隨時逃離現(xiàn)場的線路或者出口。不要讓患者或其家屬夾在自己和門的中間，以擋住你離開的通道。更不要背對著患者，使可能施暴者離開你的視線。

2）不要侵犯患者或其家屬的人格個尊嚴，也不要觸碰到患者某些忌諱的部位，與他們保持一定的距離。而且不要讓患者誤解你會隨時侵犯他的私人空間的想法或念頭，否則會增加他的憤怒。

3）保持自己的情緒穩(wěn)定和平靜呼吸，真誠地表現(xiàn)愿意傾聽患者及其家屬的意見或建議。

4）當患者或家屬大聲謾罵喊叫時，不要試著與他或者他們談話或?qū)υ?，讓他們發(fā)泄或抱怨，用傾聽與沉默應答。當他或他們聽你說話時，你要保持鎮(zhèn)靜，講話的語速不宜過快、語調(diào)不宜過高，聲音不宜過響或過輕，以保持平靜的聲音為妥。

5）對于患者或家屬不正確的表達，不要急于爭執(zhí)、辯護、對質(zhì)或批評。讓他們有足夠的時間表達他們的抱怨與不滿。不失時機地有選擇性的做出一些回答。

6）試著澄清誤解，承認患者令人信服的怨言。用簡潔的語言與之交流，以表達你的關(guān)心并提供確實可行的解決問題的方法。

7）在與患者或家屬的交談或接觸中，一旦發(fā)現(xiàn)有暴力傾向時，應盡早防范，并盡快提醒每一位有可能接觸該患者和家屬的醫(yī)療護理人員言語與工作都要加倍小心。同時，應該高度重視患者及其家人對治療護理的反應和滿意度。

總之，醫(yī)院反暴力是一項長期性的，需要多方面介入與配合的工作。需要社會的支持、政府的重視、人民的理解和支持，更需要廣大醫(yī)護人員自身的提高和適應。

（三）物理性危害的防護

這里主要介紹物理性職業(yè)危害其中的一種因素即搬運重物所致傷害的防護。

1．搬運重物所致傷害防護　我們要正確地運用人體力學的原理來指導工作，應注意以下幾點。

（1）保持重心合理　我們在搬運重物時，要保持大的支撐面，兩腳分開15cm的距離，以維持身體的平衡，使重心恒定并使重量均勻分布。另外應注意：工作時身體靠近工作物，肘部盡可能的貼近軀干兩側(cè)。

（2）動作合理　物品移動時，能拉則不要推，能推則不要提。如物體的重量超過5kg，則應在物體的重心上安上一個提把；如提積較大的物品，則重量不能超過10kg；當物體是人體重量的35%時，不要硬提舉，可沿地面推動；當推動物體時不要有向下的力。而且用力的方向盡量接近重心的水平，如此將省力很多。

（3）姿勢正確　當拉動和移動重物或患者時，要使身體挺直在支撐面上，而決不要抬起或離開支撐面。兩腿前后分開，膝蓋微屈，拉緊臀部和腹部的肌肉，使之支撐骨盆腔，盡量避免背部過度屈曲，用力于膝部和體部，使身體重量隨著兩腿前后移動，而不要硬撐強拉。

（4）動作協(xié)調(diào)　盡量用全身轉(zhuǎn)動，避免用軀干轉(zhuǎn)動，以免不均等的肌肉張力造成正常的重力線的改變。

（5）科學收縮和放松肌肉　肌肉在能放松時就放松，只有在必要時才收縮。在任何工作中都應盡可能地用最大肌群和最大數(shù)量的肌肉。

（6）重視使用搬運患者的機械設(shè)備　在科學技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，各種診療護理器械的生產(chǎn)已為減輕醫(yī)療護理工作量提供了很多優(yōu)越的條件，如翻身床、對接車、機械提舉架、移動椅等作為首選項目應用于臨床診療護理工作。

（7）開展全面的和互動的員工培訓　培訓員工理解和熟悉有關(guān)患者提舉和搬運的政策和制度，對新員工和輪轉(zhuǎn)實習員工均要進行輪訓。做好搬運重物的培訓教育，教會她們應用力學原理去完成工作，并學會主動休息，生活作息有規(guī)律，夜班或較大工作量后，應及時休息，不應是感覺勞累后休息。

（8）提倡醫(yī)護人員重視自我保健意識　功能性腰背痛是可逆轉(zhuǎn)的，而單純性頸肩部肌肉酸痛和不適，大多由于工作疲勞而發(fā)病，稍加休息或作對抗性反方向肌肉運動，即可消除疲勞而使癥狀消失。在工作之余要進行自我腰腿部肌肉的鍛煉。如轉(zhuǎn)胯運腰、轉(zhuǎn)腰捶背、雙手攀足、腰部轉(zhuǎn)動、臀部轉(zhuǎn)動、腹部轉(zhuǎn)動、軀干水平提起、腿和背的鍛煉、伸展腿韌帶等。

2．搬運重物所致危害后的應急措施　搬運重物可能導致不同程度的頸、肩、腰部損傷，根據(jù)不同情況給予相應的對癥處理，鼓勵報告工作中損傷腰部、下背痛、其他的肌肉骨骼癥狀和疾病的事件，而且保障報告者無負面影響，還要保證對受傷員工的積極治療。

頸部損傷的治療主張首先將預防和康復作為一個重要的基礎(chǔ)治療，包括頸部保健知識教育，體育鍛煉體操方法，使用合適的健康枕頭和乘坐飛機、車、船途中的頸椎保護圈等。無論是急性或慢性發(fā)作的頸部疼痛，在首次診療中均應發(fā)現(xiàn)并糾正可能誘發(fā)頸椎關(guān)節(jié)損傷的不正確用頸姿勢或習慣，這將影響該患者頸椎病的近期和遠期療效。發(fā)病1個月內(nèi)的頸椎關(guān)節(jié)疼痛屬于急性損傷期，在基礎(chǔ)治療上采用局部加熱改善血液供應的物理治療，選擇服用一種非甾體類鎮(zhèn)痛藥。頸椎不穩(wěn)患者的小關(guān)節(jié)疼痛應用頸椎牽引加手法整復，會收到立竿見影的效果。如果患者因各種原因不能堅持物理治療時，可應用局部注射消炎鎮(zhèn)痛藥或微創(chuàng)射頻消融治療。

肩周炎的治療方法包括：口服消炎鎮(zhèn)痛藥、熱敷；病變早期動靜結(jié)合，上肢吊帶制動肩關(guān)節(jié)的同時，堅持每天鍛煉患肩；病變進展期可以局部封閉，積極有計劃地主動鍛煉肩關(guān)節(jié)是治療期間最主要的措施，切忌被動活動肩關(guān)節(jié)。另外還有手法松解、針刀療法及神經(jīng)阻滯等。

職業(yè)性腰背痛常見原因主要是損傷性的，如腰肌損傷和勞損、腰椎間盤突出癥、腰椎壓縮性骨折等，即是職業(yè)因素使軀干長期處于機械力學的較大負荷狀態(tài)。其治療方面，急性期主要采取臥床休息，以硬板床為宜，可以在疼痛部位采取適當?shù)陌茨屯颇?，但力度不宜過大，以免對肌肉造成新的損傷。安全的方法是理療和熱敷，也可以適當牽引。平時避免過勞，糾正不良體位，以正確的方式彎腰搬運重物。在工作時可以使用腰圍保護，但在休息時必須去除，以免肌肉廢用性萎縮。適當功能鍛煉，如腰背肌鍛煉，防止肌肉張力失調(diào)；藥物治療：主要為消炎止痛藥及舒筋活血的中藥；封閉療法：有固定壓痛點者，可用普魯卡因加醋酸潑尼松龍做痛點封閉，效果良好；對各種非手術(shù)的病例，可施行手術(shù)治療。而另一方面，職業(yè)人群中的個體因素亦起著相當大的作用，患者精神心理上的緊張焦慮對職業(yè)性腰背痛起誘導和促進作用，腰背疼痛加重焦慮，焦慮再通過神經(jīng)介質(zhì)的介導，加重局部缺血，引起更廣泛的肌肉痙攣及化學廢物的堆積，兩者均又強化疼痛，疼痛又使腰椎結(jié)構(gòu)的異常更難糾正，這樣便形成了惡性循環(huán)，使病情經(jīng)久不愈。國外稱之為緊張性肌炎綜合征（tension myositis syndrome，TMS）。因此，須要先穩(wěn)定患者的情緒，解釋有關(guān)心、身疾病的概念，并教會患者精神和機體全面放松的基本技術(shù)，再進一步探查腰骶結(jié)構(gòu)上的病因，有針對性地應用推拿按摩和深部熱療等療法以解決腰骶結(jié)構(gòu)的紊亂問題和病理機制本質(zhì)上的肌肉系統(tǒng)缺血狀況，其療效往往會比預料的好得多。

第二節(jié)　ICU職業(yè)暴露及防護

ICU是醫(yī)院搶救危重患者的重要場所，由于工作環(huán)境和服務(wù)對象的特殊性，在ICU工作的護士常暴露于多種職業(yè)性危害因素中，若不注意個人防護容易造成職業(yè)性損傷。

一、常見的職業(yè)危害因素

（一）物理性危害因素

1．噪聲損害

（1）噪聲主要來源　大量研究表明報警聲是ICU最嚴重的一種噪聲。假如一位患者同時使用心電監(jiān)護儀、呼吸機、微量泵、輸液泵等多種儀器時，就會有40～50種可能的報警參數(shù)。大多數(shù)機械報警聲為60～70dB，有的甚至超過80dB。在機械中，影響較大的是呼吸機、持續(xù)心電監(jiān)護儀，甚至氣墊器等，均會產(chǎn)生強弱不等的噪聲。在醫(yī)療操作中，吸痰聲是刺激性較強的一種噪聲。另外，工作人員的說話聲也是一個不可忽視的噪聲。由于長期在高噪聲環(huán)境中，工作人員養(yǎng)成了提高聲音進行交流的習慣。由于搶救患者的概率較高，在緊急情況下聲音在無形中比平時高出許多。

（2）噪聲對醫(yī)護人員的影響　一是對身心健康產(chǎn)生不利影響。醫(yī)護人員長期在高噪聲的環(huán)境下，容易導致心理壓力增加，易出現(xiàn)煩躁、失眠、工作效率低等現(xiàn)象。張占杰等報道在北京的三所三級醫(yī)院的ICU護士亞健康的發(fā)生率是39．5%，明顯高于普通人群，且在ICU工作5～10年的護士亞健康發(fā)生率高。二是容易發(fā)生意外、差錯、事故。高噪聲的環(huán)境不僅使醫(yī)護人員工作效率低下，還可以引發(fā)差錯事故的發(fā)生。醫(yī)護人員在報警聲中，有時很難準確、快速地區(qū)分報警的來源。曾有研究表明，即使有經(jīng)驗的ICU護士也只能快速有效辨別39%的緊急報警聲，這樣就影響護士對患者的觀察而喪失有效的救治時機，導致一些不堪設(shè)想的后果。

2．放射損傷　隨著影像學增強器的改進，在ICU的患者攝片常在床邊進行，病房內(nèi)無防護設(shè)施，使得ICU護士經(jīng)常受到X射線的照射；呼吸困難者使用簡易呼吸囊，使醫(yī)護人員常暴露在小劑量的放射環(huán)境中。由此產(chǎn)生的電離輻射會給醫(yī)護人員造成機體損傷，如白細胞減少，不育癥，放射病，致癌、致畸等。

3．負重　ICU患者病情危重，有的患者由于疾病限制，不能正常翻身、更換床單等，必須由護士搬動。在搬動患者時往往須要用較大的力氣，日積月累可引起護士腰椎損傷。至于發(fā)生腰椎損傷的因素可參考本章第一節(jié)門診、急診護理職業(yè)防護中物理性危害因素有關(guān)內(nèi)容進行學習。

（二）生物性危害因素

ICU醫(yī)護人員在日常工作中不可避免地接觸患者具有傳染性的血液、體液，因此受感染的概率很高，若不注意個人防護，不僅造成自身感染，還會成為疾病傳播的媒介。

（三）心身耗竭綜合征

心身耗竭綜合征是一種因心理能量在長期奉獻給他人的過程中被索取過多，而產(chǎn)生的以極度心身疲憊和感情枯竭為主的綜合征。在ICU，因危重患者多，病情易突變，實施搶救多，醫(yī)護人員大腦長期處于緊張狀態(tài)，緊張壓抑心情長期得不到宣泄，極易導致心身耗竭綜合征。

1．工作壓力　國外學者報道，心身耗竭綜合征的發(fā)生與工作壓力因素密切相關(guān)。壓力產(chǎn)生的原因：①高強度的工作、高水準的要求造成的心理壓力。ICU醫(yī)護人員經(jīng)常處于一種連續(xù)的搶救過程中，而且重患者多，觀察項目多，很容易導致心身疲勞。②垂死和死亡現(xiàn)象的刺激。ICU匯集了全院的危重患者，其死亡率相當高。垂死和死亡現(xiàn)象作為一種刺激因素除造成醫(yī)護人員的直接心理壓力外，還可導致繼發(fā)影響，使醫(yī)護人員產(chǎn)生一種緊張感，認為自身工作中的很小失誤或差錯即會導致患者死亡。

2．人員配備不足　國內(nèi)ICU護士缺編現(xiàn)象普遍，長期超負荷工作，超出個體承受限度；遇有急癥搶救常須加班，使其常常處于高度緊張的狀態(tài)中，以致護士感到精力不足，出現(xiàn)頭暈眼花、腰酸背痛、神經(jīng)衰弱等狀況。

3．ICU設(shè)備復雜且更新快　ICU的專業(yè)特點是兩個集中：一是集中了各種危重患者，二是集中了現(xiàn)代高科技的儀器與技術(shù)。各種現(xiàn)代化高科技的治療儀器的引進和各種先進治療措施的應用，迫使醫(yī)護人員在緊張的工作之余，還要不斷地學習新理論、新知識和新技術(shù)。

二、防護措施

（一）物理性危害的防護

1．減輕噪聲　主要措施：①正確設(shè)置報警聲，可根據(jù)不同的環(huán)境和晝夜時間段，采取不同的報警音量，晚間或較安靜時把報警音量調(diào)低，白天適當抬高音量；②工作人員加強認識，做到四輕，即說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕；③電話鈴聲設(shè)置在合適的音量并及時接聽；④所有儀器、設(shè)備專人保管，定期檢修，力求消除異常噪聲。

2．放射損傷的防護　患者進行床邊X射線拍片時，醫(yī)護人員應暫時回避，確須陪護密切觀察病情的，應穿防護服。ICU年輕護士較多，在孕期應妥善安排工作，做好防護。

3．負重傷的預防　醫(yī)護人員應懂得節(jié)力原理，用正確的姿勢搬動患者；一人無法搬動時，可多人合作；平時加強鍛煉，以增強體質(zhì)。

上述問題的詳細內(nèi)容可參考本教材有關(guān)章節(jié)進行學習，這里不再重復介紹。

（二）生物性危害的預防

在接觸具有傳染性分泌物、血液、體液時，應遵守消毒隔離制度，認真洗手并進行手的消毒，這是控制交叉感染的重要措施。詳細內(nèi)容請參考本書第三章有關(guān)內(nèi)容進行學習。

（三）心理危害的預防

1．加強醫(yī)療護理人員配備，適當調(diào)整工作強度，采取彈性排班、輪班方法，減輕醫(yī)護人員職業(yè)緊張和心理壓力，創(chuàng)造和諧的工作氣氛，以利消除疲勞；業(yè)余多組織集體活動，放松情緒，及時釋放工作壓力，使心理職業(yè)損傷降低到最低限度。

2．創(chuàng)造良好的搶救環(huán)境，提高搶救成功率，有利于保持醫(yī)護人員的自尊和自信。合理布局搶救室，周密制訂救護程序、保持搶救設(shè)備的良好性能，注意加強醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)培訓等，是減少垂死和死亡現(xiàn)象對醫(yī)護人員刺激的保障，有利于緩解醫(yī)護人員的心理壓力。

3．加強對心理學和醫(yī)學倫理學的學習，提高醫(yī)護人員的良好心理素質(zhì)。

第三節(jié)　手術(shù)室職業(yè)暴露及防護

在醫(yī)院臨床科室系統(tǒng)中，手術(shù)室的環(huán)境比較特殊，它不僅是手術(shù)治療各種疾病挽救患者生命的重要場所，同時也是一個職業(yè)暴露的高危險區(qū)。手術(shù)室醫(yī)護人員長時間工作在一個比較封閉的環(huán)境中，其周圍存在著大量危害其身心健康的有害因素。例如，頻繁接觸患者的血液、分泌物、排泄物等各種體液，可能造成病原微生物的感染；各種化學消毒劑和揮發(fā)性麻醉劑形成的空氣污染；由于工作須要，每日精神高度緊張，注意力集中，長時間的頸椎前屈站立；巡回護士經(jīng)常須要快步行走，處理各種重物以及進食時間不規(guī)律造成的心身上的損害；另外，還存在電灼、噪聲等危害因素。使得從事手術(shù)室工作的醫(yī)護人員成為職業(yè)暴露的高危群體。因此，必須針對手術(shù)室常見的職業(yè)危險因素，制定相應的防護措施，進行有效的防護管理，以保護手術(shù)室醫(yī)護人員的身心健康。

一、常見的職業(yè)危害因素

（一）生物性危害因素

手術(shù)室醫(yī)護人員每天都接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物以及被切割的人體組織、器官等，而且手術(shù)配合中使用的銳利器械較多，如刀、剪、鉤、針等，傳遞頻繁，稍有不慎，極易損傷自己或誤傷他人。在Lohine的一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，約有11．7%的手術(shù)室工作人員中存在意外的血液直接接觸，如術(shù)中意外針刺傷、刀割傷、污血可濺到皮膚或眼睛里。在可經(jīng)針刺傷傳播的20余種疾病中，最常見也是最可怕的是乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病。這三種疾病通過血液傳播的可能性最大，往往一次即可感染。

1．乙型、丙型肝炎病毒及暴露途徑　乙型肝炎的傳染源是患者和病毒攜帶者，病毒存在于血液及各種體液中，傳染性血液可通過皮膚、黏膜的微小破損而感染；還可通過母嬰垂直傳播，或通過輸注血液制品傳播；密切接觸傳染。對于醫(yī)護人員來說，肝炎最常見的暴露途徑是在有創(chuàng)操作過程中經(jīng)皮暴露而造成的血液感染。美國疾病控制中心與預防中心在1988年曾做出估測，每年因為直接或間接感染乙型肝炎而導致死亡的醫(yī)護人員有200～300名。其中，最容易被感染的群體是外科醫(yī)生和護士。另外，手術(shù)室護士感染丙肝的概率為0．1%～1．6%。手術(shù)室醫(yī)護人員感染乙型、丙型肝炎病毒的常見暴露途徑包括：①意外傷害，手術(shù)配合中使用的銳利器械造成的針刺傷、刀割傷等。美國疾病控制中心估計，醫(yī)護人員中每年至少發(fā)生100萬次針刺傷，其中護士占80%。國內(nèi)曾俊等對在手術(shù)室實習護士受傷情況的調(diào)查顯示，其受傷率為97．09%。病毒傳染的媒介可以是被污染的術(shù)中使用過的注射器、手術(shù)器械等。②密切接觸傳染，醫(yī)護人員在移動患者、安置其手術(shù)體位、各種注射、麻醉與手術(shù)的配合、包扎、術(shù)后處理等操作過程中與患者的血液、體液、分泌物、排泄物及被污染的器械、敷料和醫(yī)療用品接觸密切，導致皮膚黏膜污染。

2．艾滋病病毒及常見的暴露途徑　AIDS即獲得性免疫缺陷綜合征，傳染途徑主要是經(jīng)血液、性接觸和母嬰傳播。AIDS常見的暴露源包括感染者或患者的血液、含血的體液，感染者或患者的精液，陰道分泌物，含HIV的實驗室標本、生物制品、器官等。手術(shù)室的醫(yī)護人員經(jīng)常與患者的血液、體液及血液制品直接接觸，因此，感染艾滋病病毒的機會非常高。據(jù)報道，截至1997年7月，美國確定由患者傳染而導致醫(yī)護人員感染該病的人數(shù)達到52人。在被確認的醫(yī)護人員中，護士是最主要的職業(yè)群體。調(diào)查顯示，護理人員在手術(shù)中受傷的概率最大，占受傷總數(shù)的77．19%，并且發(fā)生在手術(shù)過程中的危險性也是最大。而且由于手術(shù)中往往是最繁忙最緊張的時候，受傷者往往來不及馬上處理。因此，對于手術(shù)室醫(yī)護人員來講，艾滋病的暴露途徑主要是通過破損的皮膚而引起的血行感染。一般而言，針刺的平均血量為1．4μL，一次針頭刺傷感染HIV的概率為0．33%。其次，少數(shù)可通過黏膜或其他非完整性皮膚接觸感染。一般，黏膜表面暴露后感染的概率為0．09%。感染的可能性與針頭刺入的部位、皮膚損傷的程度、器械針頭污染的程度以及患者疾病的嚴重程度等有關(guān)。

（二）化學性危害因素

現(xiàn)代化手術(shù)室多為層流凈化手術(shù)室，為保持室內(nèi)的潔凈，窗戶的封閉性也很強，長時間的持續(xù)工作得不到新鮮的空氣。在手術(shù)室中存在的化學性危險因素主要包括：麻醉廢氣、化學性消毒劑、抗腫瘤藥物、外科電器煙霧、乳膠和橡膠制品及其滑石粉等各類粉劑。

1．麻醉廢氣污染　由于手術(shù)中使用的麻醉藥大部分以原形由患者肺中排出，形成的麻醉廢氣可通過許多環(huán)節(jié)彌散到空氣中，造成手術(shù)室的環(huán)境空氣污染。雖然目前國內(nèi)大型醫(yī)院的手術(shù)室普遍使用緊閉式麻醉裝置，麻醉機裝備的廢氣吸附清除系統(tǒng)可有效地降低空氣中麻醉藥的含量，但如果出現(xiàn)麻醉機呼吸回路漏氣仍可造成空氣污染。長期暴露在這種微量麻醉廢氣的污染環(huán)境中可對手術(shù)室護理人員的身體健康帶來不利的影響。麻醉廢氣在機體內(nèi)不斷蓄積達到危害機體健康的濃度，可能產(chǎn)生氟化物中毒和遺傳學影響，包括致突變和致癌作用；還可影響女性的生育能力，引起流產(chǎn)、畸胎等。

2．化學性消毒劑　為保持手術(shù)室內(nèi)的無菌狀態(tài)，熏蒸法和噴霧法是手術(shù)室最常用的化學消毒法，其使用的化學消毒劑主要是甲醛、戊二醛、乙醇、環(huán)氧乙烷等揮發(fā)性化學制劑。因此，很容易造成空氣的二次污染。①甲醛：作為醛類高效滅菌劑，殺菌作用強，但其蒸汽對眼睛和呼吸道有強烈的刺激性，可引起流淚、咳嗽、結(jié)膜炎、鼻炎、支氣管炎等，急性大量接觸甲醛還可導致肺水腫；②戊二醛：可引起皮炎、變態(tài)反應、結(jié)膜炎等；③含氯消毒劑：對皮膚有輕微的損害，對金屬、布類腐蝕性強；④過氧乙酸：是一種強氧化劑和高效廣普殺菌劑，對黏膜有刺激性。此外，環(huán)氧乙烷、乙醇及甲苯還能誘發(fā)細胞突變，并有累積效應。由于手術(shù)室內(nèi)存在多種化學性消毒劑造成的有害氣體，可對人體造成嚴重危害，長期接觸有致癌和致畸作用。

3．抗腫瘤藥物　為了增加治療效果，手術(shù)中配合使用一些抗腫瘤藥物，這些藥物可經(jīng)過皮膚和呼吸道進入人體而產(chǎn)生不良的作用。職業(yè)接觸抗腫瘤藥物所產(chǎn)生的毒性、致畸、致癌作用已被證實，對醫(yī)護人員生殖功能的影響國外已有報道。國內(nèi)謝金輝等對北京、天津、包頭三地24所醫(yī)院873名護士的1021次妊娠的回顧性調(diào)查顯示，護士職業(yè)接觸抗腫瘤藥物可導致妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的危險性增加，其不良妊娠結(jié)局隨著抗腫瘤藥物接觸水平的增加而增加，接觸組為26%，對照組為15%。

4．使用外科電器形成的煙霧　激光外科電器、電刀切割、電凝止血及其他動力設(shè)備在使用過程中可產(chǎn)生導致手術(shù)間空氣質(zhì)量下降而影響健康的煙霧。美國職業(yè)安全與保健署（OSHA）于1996年9月發(fā)布了外科手術(shù)煙霧危害的警告，認為激光和外科電器在使用中組織熱裂所產(chǎn)生的物質(zhì)與機體的某些炎癥有關(guān)。暴露于煙霧環(huán)境中的人員主要有惡心、嘔吐及眼睛和上呼吸道的刺激癥狀等。

5．乳膠、橡膠制品及其滑石粉

（1）乳膠類制品　手術(shù)室常用的手套、止血帶、膠布等物品含有乳膠成分會引起多種反應。如皮疹、蕁麻疹、瘙癢、哮喘，極少情況下還可造成休克甚至危及生命。乳膠過敏反應是醫(yī)護人員最常見的接觸性皮炎，特別是手患有濕疹時戴手套更容易誘發(fā)。美國職業(yè)保護與健康研究會發(fā)布的“乳膠過敏警戒”中提到，據(jù)初步估計，目前醫(yī)務(wù)人員中乳膠過敏的發(fā)生率是8%～12%。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，手術(shù)室醫(yī)護人員更容易產(chǎn)生漸進性乳膠過敏，這一情況的發(fā)生要歸因于其需長時間、高頻率地接觸乳膠。

（2）橡膠制品　橡膠手套，也是導致過敏發(fā)生的原因之一。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為手部的接觸性蕁麻疹和瘙癢，嚴重者會進一步發(fā)展。國外的一項研究表明，外科醫(yī)生和手術(shù)室醫(yī)護人員比其他的醫(yī)務(wù)人員更容易發(fā)生該類制品的過敏反應。

（3）各類粉劑　醫(yī)用手套內(nèi)常使用多種粉劑，如石松子粉、滑石粉和最近新出現(xiàn)的玉米粉。這類材料在增加手套使用便利的同時，也給醫(yī)護人員帶來了嚴重的危害。其中最常見、危害也最大的是過敏反應。醫(yī)護人員發(fā)生過敏反應的途徑有三種。一是天然橡膠蛋白與手套上的淀粉顆粒融合凝固后在空氣中飄浮，通過呼吸道被吸入；二是通過皮膚吸收粉末，據(jù)統(tǒng)計，一副有粉的乳膠手套上沾有120～400g可吸收粉末。三是洗手不規(guī)范、不徹底，污染食物進入消化道。

（三）運動功能性危害

專家已證實：護士的工作姿勢與能量消耗有一定關(guān)系，工作姿勢與疲勞也有一定關(guān)系。手術(shù)室工作緊張，節(jié)奏快，器械護士在工作中較長時間處于相對固定的姿勢。巡回護士平均用240步/min的急速行走工作，累計時間4h/d或更長。此外，護士還要經(jīng)常搬運重物。因此，手術(shù)室的護士很容易出現(xiàn)頸椎和脊柱的損傷。

1．頸椎損傷　手術(shù)室器械護士在整個手術(shù)中都是全神貫注，身體保持前傾位，護士拿取器械身體轉(zhuǎn)動幅度很小或只轉(zhuǎn)動頸部及傾斜上身。配合手術(shù)時頸椎保持前屈20°～85°，連續(xù)站立時間平均為6．5h/d或更長。手術(shù)視野離護士越遠，頸部偏轉(zhuǎn)的角度越大。長時間使肌肉肌腱處于疲勞狀態(tài)，極易發(fā)生頸椎病。

2．脊柱損傷　據(jù)美國健康部門報道，1988年～1990年間約有70%的護士工傷是由搬運患者引起的，1992年人力研究所報道，約有1/4的護士因脊柱受傷不得不離職。移動和搬運患者及無菌包裹是手術(shù)室的一項經(jīng)常性工作，不正確的搬運姿勢常造成脊柱損傷。角度不正確的下彎腰超時靜立可對肌肉關(guān)節(jié)造成損傷。在配合手術(shù)時，護士有時會過度傾斜身體或在手術(shù)臺前采取重心偏向一側(cè)下肢等不正確姿勢，使脊柱韌帶肌肉承受重壓或持續(xù)性疲勞而受損。

3．長期站立損傷

（1）長期站立傷害　研究表明，長期站立對人體健康會產(chǎn)生有害的影響。人在站立時，整個身體的體重會落到雙側(cè)下肢上，重力由脊柱傳遞到腰椎關(guān)節(jié)、雙膝、雙腿。直至足底，骶髖、膝、踝各關(guān)節(jié)都要承受重力。為了保持穩(wěn)定性，這些關(guān)節(jié)周圍和肌肉群必須保持相應的緊張狀態(tài)，持續(xù)過久，就會導致肌肉疲勞。同時，因站立時心臟離足端最遠，為了泵血到下肢要多做功，消耗甚大，心臟負擔加重，而導致一系列的身體傷害。如潘婕等對手術(shù)室護士就下肢靜脈曲張的發(fā)生進行了調(diào)查分析，結(jié)果提示手術(shù)室下肢靜脈曲張的職業(yè)損害有上升趨勢，其發(fā)病率與工齡的長短、工作強度、工作的特殊性有密切關(guān)系：工齡6～10年，發(fā)生率為40%；工齡11～15年，發(fā)生率為83%。長期站立傷害可表現(xiàn)在以下幾個方面。

1）下背痛　長期站立可造成累積性傷害，以下背痛最為常見。初期癥狀覺得下背酸痛，頸部酸痛、肌肉扭筋拉傷，再加上缺乏適當休息，又須負重搬運，或是突然承受推拉扭轉(zhuǎn)，緊急采取不當姿勢，日積月累會造成腰椎、頸椎的椎間盤突出，更嚴重甚至產(chǎn)生下肢麻木、坐骨神經(jīng)痛以及肌力衰退。

2）膝關(guān)節(jié)滑囊炎　因為長期站立造成膝關(guān)節(jié)壓迫引起發(fā)炎，初期覺得關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，如果缺乏適當休息，又需屈膝搬運，常造成關(guān)節(jié)退化變形，甚至行走困難。

3）足趾變形　久站加上鞋子設(shè)計不良，造成足趾外翻、關(guān)節(jié)變形，足趾長期受壓也會造成表皮角質(zhì)增生，產(chǎn)生俗稱的“雞眼”。

4）下肢水腫　久站造成下肢血液回流障礙，初期覺得小腿抽筋，腳踝腫脹，隨后下肢水腫，越站越嚴重。

5）靜脈曲張　長期站立因長時間維持相同姿勢，在日積月累的情況下，破壞靜脈瓣膜而產(chǎn)生靜脈壓過高造成靜脈曲張。靜脈曲張多發(fā)生在下肢，腿部皮膚出現(xiàn)紅色或者藍色像是蜘蛛網(wǎng)、蚯蚓樣的扭曲血管，或者像樹瘤般的硬塊結(jié)節(jié)，靜脈發(fā)生異常腫脹和曲張。久站或走遠路時，常感下肢沉重、發(fā)脹、酸痛、易疲勞；或可發(fā)生下肢和足部肌肉痙攣，病情加重時，表現(xiàn)為腿上一團團“青筋”，甚至皮膚潰瘍經(jīng)久不愈，既影響美觀又影響健康，而且下肢靜脈曲張者普遍存在下肢深靜脈血栓，隨時有生命危險。

6）女性可見痛經(jīng)發(fā)生率增高　痛經(jīng)的發(fā)生受內(nèi)在或外來等多種因素的影響。長期站立工作者，因重力引起的流體靜力學作用影響靜脈血回流，子宮等盆腔臟器血流不足，子宮肌組織缺血刺激自主神經(jīng)疼痛纖維而發(fā)生痛經(jīng)。此外，長期站立工作帶來的疲勞、精神緊張等因素使痛閾降低，可能也是痛經(jīng)發(fā)生率增高的原因之一。

7）眩暈　因為久站造成頭頸不適易而引起眩暈感。

8）肛腸疾病　長期站立還會引起腹壓增高，內(nèi)臟下垂，而直腸靜脈叢壓力持續(xù)增高的結(jié)果還會引起痔瘡的發(fā)生。

9）胃下垂

（2）長期站立傷害案例分析患者，女性，44歲，手術(shù)室護士，從業(yè)23年。長期站立工作，5年前開始出現(xiàn)雙下肢靜脈曲張，小腿腫脹，7年前出現(xiàn)腰背部酸痛，活動受限，翻身及彎腰時疼痛明顯，X射線檢查示腰椎退變，生理曲度變直，經(jīng)臥床休息2周后癥狀緩解，但之后癥狀經(jīng)常發(fā)作，且發(fā)作強度和頻率逐漸增加。

長期站立最主要的危害是下肢靜脈曲張，全身軟組織勞損，主要發(fā)生部位為腰背部、頸部及雙下肢。對女性來說，還有月經(jīng)異常的風險。危害往往與工齡長短相關(guān)。長期持久站立，重體力勞動等都會使靜脈瓣膜承受過度的壓力，逐漸松弛，瓣膜正常關(guān)閉的功能破壞，這是導致靜脈曲張的主要原因。

（四）物理性危害因素

1．噪聲　凡是人所不喜歡、不須要或使人產(chǎn)生不愉快的聲音統(tǒng)稱為噪聲。國內(nèi)外的一些研究表明，手術(shù)室的噪聲平均為60～65dB，但往往接近90dB。其中，在手術(shù)準備階段最為喧鬧。

（1）手術(shù)室噪聲的來源?、俾樽砗粑鼨C產(chǎn)生的噪聲約為65dB；②電動吸引器發(fā)出的聲音，約為73dB；③電灼，約為65dB；④電話鈴聲，為60～70dB；⑤工作人員談話，約為60dB；⑥其他包括空調(diào)聲、麻醉報警聲、手術(shù)器械的應用、患者的呻吟、電鋸、物品及儀器移動聲等。

（2）噪聲對手術(shù)室醫(yī)護人員的影響　噪聲可引起緊張的應急反應，包括心理和生理反應。①生理反應：噪聲可影響人體的內(nèi)分泌、心血管以及聽力系統(tǒng)的正常生理功能，出現(xiàn)頭疼、頭暈、聽力下降等，導致判斷力和持續(xù)記憶力減退，使醫(yī)護人員的注意力不集中、影響手術(shù)關(guān)鍵時刻的注意力。②心理反應：長期接觸噪聲，可使人出現(xiàn)情緒上的不良反應，包括焦慮、恐懼、憤怒或者抑郁等，妨礙休息和睡眠，導致工作效率降低。

2．電離輻射　隨著影像增強器的改進和骨科半閉合手術(shù)的廣泛開展，手術(shù)室的醫(yī)護人員經(jīng)常受到X射線的照射。小量長時間的接觸放射線可因為蓄積作用致癌或致畸，還可抑制骨髓造血，使白細胞減少，造成自主神經(jīng)功能紊亂。另外，目前泌尿外科、神經(jīng)外科、整形外科手術(shù)中常用的激光對皮膚、眼球有光化效應損害。

3．紫外線　紫外線燈是手術(shù)室常用的有效空氣消毒法，而且在一些手術(shù)中也常常會使用到，如紫外線照射自體血充氧回輸、傷口的照射等。紫外線燈對人體的危害是不容忽視的。可造成眼睛和皮膚的損害；在消毒過程中產(chǎn)生的臭氧有強氧化作用，能破壞肺表面的活性物質(zhì)，引起肺水腫和哮喘。

4．觸電及電灼傷　手術(shù)室中電器設(shè)備較多，如電刀、顯微鏡、電插板、電動吸引器及電煮沸鍋等。如果存在漏電或操作不規(guī)范、思想不集中，就會損傷自己。

（五）社會心理性危害因素

1．心理疲勞　手術(shù)室是一個高風險、高工作強度的科室，工作的隨機性、時限性強，工作性質(zhì)多是被動和從屬的，護理人員每天必須配合性格、愛好和手術(shù)習慣不同的外科醫(yī)師的工作，在遇到急癥、疑難復雜手術(shù)及搶救患者時，使大腦長期處于緊張狀態(tài)。同時，新的護患關(guān)系和患者家屬法律意識的不斷增強，對護理工作提出了新的挑戰(zhàn)，手術(shù)室護士經(jīng)常擔心工作中出現(xiàn)差錯事故，擔心工作不慎導致醫(yī)療糾紛。上述兩種因素的存在，極易導致其身心疲憊。

2．飲食不規(guī)律　在進行大的手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師和護士須要長時間的工作，不能按時進食。長時間的空腹工作易誘發(fā)胃腸道的疾病或發(fā)生低血糖，甚至虛脫。

二、防護措施

（一）一般性防護措施

1．手術(shù)室整體布局應合理規(guī)范符合要求　醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量控制小組負責人、手術(shù)室科主任、護士長應參與手術(shù)間、各種儀器的擺放等。

2．建立職業(yè)防護教育和培訓制度　由手術(shù)室科主任、護士長、手術(shù)室負責感染監(jiān)測的護士共同組成宣教小組。負責對手術(shù)室醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染和防護知識宣教，使手術(shù)室醫(yī)護人員對職業(yè)感染有較全面的認識。除了相關(guān)專題討論外，也可利用圖片、畫報等進行教育，以增強手術(shù)室醫(yī)護人員的自我保護意識，提高自我防護能力。

3．嚴格手術(shù)室廢棄物的管理　手術(shù)室每天會產(chǎn)生大量的廢棄物，要求醫(yī)護人員正確處理廢棄物。醫(yī)療廢棄物的分類按照衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法"的規(guī)定執(zhí)行，分別放入不同顏色和標記的污物袋，封口后放入污物儲存間，送往專門的垃圾站進行無害化處理。當日手術(shù)結(jié)束后，應撤除手術(shù)間內(nèi)所有污物袋。

4．提供足夠的防護用具　由于缺乏必要的防護用具，導致醫(yī)護人員在明知存在一些職業(yè)危害因素的情況下，卻不能付與實施。因此，管理者不要被科室成本核算的理念所束縛，為醫(yī)護人員的健康著想，提供足夠的防護用具。

5．防護措施的實施要制度化　醫(yī)院應設(shè)有專門的監(jiān)督小組，考察各項防護措施的落實情況。如防護用具是否正確使用，醫(yī)護人員洗手的規(guī)范性等。都要有監(jiān)督部門來強制執(zhí)行；否則，將受到相應的處罰。只有將防護措施制度化，才能真正提高醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識。

6．制定醫(yī)護人員意外傷害管理辦法　該辦法應包括：意外傷害的現(xiàn)場緊急處理，報告手術(shù)室和感染監(jiān)控人員，抽血檢驗，填寫意外傷害報告（附化驗單），必要的登記及登記備案。

7．建立醫(yī)護人員健康體檢登記制度。手術(shù)室醫(yī)護人員上崗前均免費預防注射乙肝疫苗，相應部門對其進行跟蹤觀察。對每位醫(yī)護人員預防注射后進行化驗，了解是否產(chǎn)生抗體。對于身體條件不能勝任手術(shù)室工作的，及早更換崗位。

（二）生物性職業(yè)危害的防護

1．加強教育培訓　加強職業(yè)防護相關(guān)知識的教育和培訓，提高醫(yī)護人員的防護意識重視HBV、HCV、HIV防護知識的宣傳和教育，使其了解此類傳染病的基礎(chǔ)知識和接觸機會，重視防護措施的重要性，自覺做好防護工作。

2．規(guī)范術(shù)前各項檢查　手術(shù)患者術(shù)前生化檢查項目，建立術(shù)前患者的訪視制度，要求參與手術(shù)的醫(yī)護人員在術(shù)前1d，準確了解患者肝炎和艾滋病病毒攜帶情況，并重點做好此類手術(shù)圍手術(shù)期的安全防護。對于急癥或未確診的患者，一律按照有傳染病的患者進行防護。

3．安全處理銳器　針頭、刀片等銳器用過的針頭禁止雙手回套針冒，應及時放入固定容器內(nèi)。對使用中和使用過的刀、剪、鉤等銳器消毒處理時一定要戴手套，輕拿、輕放，以防刺傷皮膚。清洗、消毒器械時，銳利器械單獨放置，打包時器械尖銳端使用安全套，避免刺傷。

4．嚴格銳利器械使用的操作規(guī)程　手術(shù)過程中傳遞刀、縫針時放慢速度，或?qū)⑹中g(shù)刀放在彎盤中傳遞，避免手與手直接接觸；不可直接用手裝卸刀片、彎曲或折斷針頭。避免刀割、針刺傷的發(fā)生。

5．針刺傷的應急處理　立即將傷口用清水沖洗，擠出殘液，用碘酊消毒，若患者HBV，陽性則應在受傷24h內(nèi)注射乙肝病毒高價抗體和乙肝疫苗。如果患者HIV陽性應設(shè)法在暴露后24h內(nèi)盡快服藥預防，作好詳細記錄并上報。

6．嚴格按照衛(wèi)生部醫(yī)院管理規(guī)范進行標準預防　確定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性的，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整性的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施。

7．健康體檢　醫(yī)護人員定期進行肝功能和乙肝六項的檢查，定期注射乙肝疫苗，增強人體免疫力。

（三）化學性職業(yè)危害的防護

1．采取多種手段降低室內(nèi)麻醉廢氣　包括：在確保室內(nèi)空氣達標前提下，手術(shù)間要定期開門窗通風，改善室內(nèi)空氣質(zhì)量；有條件的應建立潔凈手術(shù)室，采用凈化空調(diào)系統(tǒng)；將麻醉廢氣用管道接至門外。

2．定期檢查麻醉機的性能　術(shù)前提醒麻醉師檢查麻醉機的密閉性，減少藥液的揮發(fā)。術(shù)中如遇麻醉機漏氣或回路不暢，應在手術(shù)結(jié)束后停用該機器，進行檢修。

3．合理使用防護用具　接觸甲醛、戊二醛等化學制劑及應用抗腫瘤藥物時，應使用手套、口罩、防護衣，加強自身防護。如不小心將化學制劑滴到眼睛里或皮膚上，應在流水下反復沖洗，以將影響程度減少到最低。巡回護士在配制抗腫瘤藥物時，應現(xiàn)用現(xiàn)配，操作完畢后立即清潔操作臺面，減少化療藥物在空氣中的揮發(fā)。

4．合理排班和休息　使妊娠期或哺乳期的醫(yī)護人員盡量減少接觸揮發(fā)性麻醉藥及抗腫瘤藥物。

5．采用煙霧排除系統(tǒng)　過濾和清除外科電器形成的煙霧，配合激光手術(shù)時應配戴防護鏡。

6．推廣使用抗過敏手套和無粉手套。

（四）運動功能性損害的防護

1．器械護士在手術(shù)臺上傳遞器械時，盡量做到身體和頸部同時轉(zhuǎn)動，以減少頸部轉(zhuǎn)動的幅度和次數(shù)。

2．加強體育鍛煉，增強肌肉、韌帶等組織的韌性和抗疲勞能力，可進行頸部、腰部的保健操和健美操鍛煉，改善血液循環(huán)。

3．在轉(zhuǎn)運患者時，采用專用的轉(zhuǎn)運板，避免腰背部損傷。

4．長時間站立可穿大隱靜脈彈力襪，適當?shù)膲浩认轮\以減少大隱靜脈曲張的發(fā)生率。也可在休息時抬高下肢，促進血液循環(huán)。

（五）物理性職業(yè)危害的防護

1．一般防護

（1）對手術(shù)室的儀器、設(shè)備及時檢修，定期給儀器的活動部件上潤滑劑，加強維護，減少異常的噪聲，保證儀器的正常使用。噪聲大的儀器應盡量淘汰。

（2）要求醫(yī)護人員工作時要做到四輕：即說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕。

（3）術(shù)中需使用X射線拍片定位時，應注意穿防護服或暫時回避，對于人員的安排應合理適當。

（4）激光手術(shù)固定在一個房間，手術(shù)時應戴防護鏡，并關(guān)閉門窗，在房門上注明激光字樣，警示標志要明顯。

（5）進行紫外線照射時，應戴防護眼罩、帽子、口罩，避免皮膚直接暴露在紫外線光下。嚴禁紫外線消毒時進入消毒區(qū)域。

（6）做好電器的使用管理。定期請專業(yè)人員檢查維修手術(shù)室專用線路和電器。電器安裝在防漏電的安全插座上。每個儀器配有操作程序卡，操作前嚴格遵守規(guī)程無誤后方可使用。保持手術(shù)間的濕式清掃，防止靜電效應。

2．長期站立所致危害防護

（1）科學管理合理排班　科主任和護士長即保證工作的連續(xù)性，又注意緩解醫(yī)護人員因工作姿勢帶來的疲勞，特別是長期站立者，腰背肌肉比較薄弱，容易損傷。因此，應避免長期固定在一個動作上和強制的彎腰動作，有目的地做一些工間操以加強腰背肌肉的鍛煉，如腰部的屈后伸、左右腰部側(cè)彎、回旋以及仰臥起坐的動作，使腰部肌肉發(fā)達有力，韌帶堅強，關(guān)節(jié)靈活，減少職業(yè)性腰背痛的發(fā)生。

（2）注意自我調(diào)節(jié)勞逸結(jié)合　平常須要長時間站立時，記得做足背伸直屈曲動作，讓小腿肌肉收縮幫助血液回流，減少靜脈血液積聚?；蛎扛粢欢螘r間就起身踏踏腳或是動動腳趾頭?；蚨滓欢祝露撞粌H使腰腿肌肉得到放松休息，而且也減少了體能的消耗。

（3）加強體育鍛煉　進行腰腿部肌肉鍛煉，走路、游泳、騎腳踏車等較緩和的運動，除能刺激小腿肌肉群，促進靜脈血液回流外，還能降低新的靜脈曲張發(fā)生的速率，并起到加強靜脈管壁的力度。吸煙者應禁煙；肥胖者應減肥，以減輕腰部的負擔；睡眠時應保持脊柱的彎曲、避免潮濕和受寒也是很重要的。

（4）因工作性質(zhì)需要長期站立時，自我“稍息”姿勢，讓兩條腿交替承重，輪換休息或采用雙腳尖站立，可將腳尖作為支點，腳后跟為作用力，體重落在兩者之間距骨上，形成省力杠桿而減輕體重對雙足的壓力，而減輕疲勞，又增加腳部踝部關(guān)節(jié)韌帶和皮膚柔韌度。

（5）為維持下肢血供，堅持適當運動，坐在凳子上雙腿或者單腿不停地抖動、搖晃，這些動作在肌肉伸縮的同時，促進了下肢血液回流，防止了肢體血栓和靜脈曲張的形成。

（6）抬腿、抬高下肢：每天睡前在床上將雙腿抬高超過心臟，持續(xù)10～15min，或是睡眠時用枕頭墊高下肢。平時經(jīng)常用溫水泡腳或用手按摩小腿，以促進下肢血液循環(huán)，可有效地消除下肢疲勞。

（7）長期從事站立工作或強體力勞動者，宜穿彈力襪套保護，使淺靜脈能處于萎縮狀態(tài)，并要注意褲子、鞋、襪的選擇，不宜穿緊身褲和緊腿褲、狹小的鞋和高跟鞋以及過緊的襪子，防止下肢和雙腳受擠壓，加重血液循環(huán)障礙。應穿肥大一些的褲子，輕便舒適的鞋襪，以利于下肢和足部的保健。

3．長期站立所致危害后的應急措施　長期站立傷害以頸、肩、腰、腿等肌肉與骨骼勞損為多見，在前面篇幅已有說明，在此不再贅述。長期站立以下肢靜脈曲張最為重要，其早期癥狀只是感覺下肢沉重、酸脹、緊張、易疲勞等不適，應及時采取措施防止進一步發(fā)展。具體措施請參考第六章《運動功能性職業(yè)危害及防護》“第二節(jié)下肢靜脈曲張及防護”進行學習。

（六）社會心理性危害的防護

1．加強業(yè)務(wù)學習提高業(yè)務(wù)水平　手術(shù)室醫(yī)護人員平時要加強各方面的學習，不斷鉆研新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高業(yè)務(wù)技能和理論知識水平，提高配合手術(shù)的能力。

2．合理安排工作和休息　在工作安排中，合理安排和適當調(diào)整器械護士和巡回護士工作的次數(shù)，既要保證工作的連續(xù)性，又要緩解護士因工作姿勢帶來的身心疲勞；合理設(shè)計工作流程，簡化人工運作的行程和程序，減少無效勞動；教會護士學會恰當?shù)剡x擇工作速度，緩解緊張程度；工作之余參加一些有益于身心健康的娛樂活動，勞逸結(jié)合使工作與生活有張有弛。

3．手術(shù)室醫(yī)護人員要從職業(yè)道德和患者利益出發(fā)，加強自身素質(zhì)修養(yǎng)，培養(yǎng)良好的心理適應能力和承受能力；與同事建立良好的團結(jié)協(xié)作關(guān)系，互相學習，互相支持；心胸寬廣，遇事善于化解，及時調(diào)整心理狀態(tài)。

4．養(yǎng)成良好生活習慣　手術(shù)前一天了解手術(shù)的持續(xù)時間，保證充分的睡眠，吃好早餐。巡回護士在不影響手術(shù)的前提下輪流進餐，對時間特別長的手術(shù)，中間加餐牛奶。手術(shù)結(jié)束后，應及時補充營養(yǎng)，注意休息，補充體力。

5．在配制和使用化學性消毒劑的過程中，應保持工作區(qū)域空氣流通，定時開窗換氣或安裝空氣凈化裝置，以避免揮發(fā)性化學性消毒劑在空氣中含量過大而導致急、慢性損害。

（七）減輕心理疲勞

手術(shù)室醫(yī)護人員除要合理飲食，注意營養(yǎng)均衡，保證充分的休息和睡眠，適當進行體育活動外，還應在工作之余積極參加健康向上的學習、娛樂和文化活動，以減輕生理、心理上的疲勞。同時在工作中應處理好與上級、同事之間的關(guān)系，創(chuàng)造良好的人際環(huán)境，學會宣泄和疏導，保持平和、穩(wěn)定、樂觀的心境。

第四節(jié)　靜脈藥物配制中心職業(yè)暴露及防護

一、概述

（一）定義

靜脈藥物配制中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS），就是在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計，有經(jīng)過培訓的藥學技術(shù)人員、護理人員嚴格按照程序進行全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物配制的操作環(huán)境，保證臨床用藥的安全性和合理性。

（二）國內(nèi)外開展靜脈藥物配制中心的現(xiàn)狀

世界上大多數(shù)發(fā)達國家已實行了靜脈用藥的集中配制，1963年美國俄亥俄州州立大學附屬醫(yī)院建立了第一個靜脈藥物配制中心，將藥物集中配制集中化管理取得了很好的效果，之后北美洲、歐洲、東南亞等地區(qū)陸續(xù)成立了靜脈藥物配制中心。美國2004年1月1日正式實施的第27版《藥典》對靜脈藥物的配制做出了強制性的要求，所有進行靜脈藥物配制的場所均應符合其相關(guān)的規(guī)定。我國2001年在上海靜安區(qū)中心醫(yī)院建立第一個靜脈藥物配制中心，在此之后，據(jù)不完全統(tǒng)計，現(xiàn)已有近100家醫(yī)院開展了靜脈藥物的集中配制服務(wù)。

（三）成立靜脈藥物配制中心的意義

靜脈藥物配制中心可保證靜脈輸注藥物的無菌性，防止微粒的污染；降低院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率和熱源反應發(fā)生率；有利于解決不合理用藥現(xiàn)象，減少藥物的浪費，降低用藥成本，將給藥錯誤減少到最低；增強了職業(yè)防護，減少細胞毒性藥物對操作者的身體和環(huán)境傷害。同時，也有利于把時間還給護士，使其集中精力護理患者。

（四）人員的基本構(gòu)成

中心由藥劑師、護士及工勤人員相關(guān)人員數(shù)名組成。

（五）接受醫(yī)囑內(nèi)容

主要接受24h長期醫(yī)囑中的靜脈滴注和靜脈推注用藥的配制。臨時用藥和搶救用藥仍由病房護士臨時配制。

（六）主要工作流程

長期輸液醫(yī)囑產(chǎn)生→主班護士輸入電腦→護士長核對無誤→電腦發(fā)送至配制中心，藥劑師審查藥方→護士擺藥→藥劑師核對無誤→經(jīng)傳遞窗送入潔凈室→護士核對并配制→經(jīng)傳遞窗送入成品區(qū)→藥劑師核對→工勤人員送到病區(qū)由護士清點后簽收。

二、防護措施

（一）建立健全防護制度

1．環(huán)境要求　配制室空氣的潔凈度要達到萬級標準（環(huán)境監(jiān)測微生物數(shù)＜100cfu/m3），維持5～10Pa的正壓。抽、排風設(shè)備能安全排凈有害氣體，經(jīng)活性炭吸附過濾后排至室外。使用垂直層流生物安全柜，柜內(nèi)空氣潔凈達百級標準（環(huán)境監(jiān)測微生物數(shù)＜5cfu/m3），柜內(nèi)壓力70～160Pa，設(shè)專柜配制有傷害性藥物。生物安全柜的玻璃防護屏離臺面限高18cm，柜內(nèi)強排氣形成相對負壓環(huán)境，無形的空氣屏障防止有毒性微粒散出安全柜，以保護操作者。所用設(shè)備需定期檢測，確保正常使用。

2．個人防護設(shè)備

（1）戴一次性口罩、帽子遮蓋頭發(fā)、口鼻，盡量減少皮膚裸露，使用防護鏡。

（2）穿防護衣護士操作前要穿連體防護衣，并確保防護衣具有屏障保護作用，可隔離有害藥物。

（3）戴雙層手套　使用聚乙烯和乳膠雙層手套，手套需覆蓋住袖口。手套每30min更換1次，出現(xiàn)破損及時更換，更換前后要用消毒皂液徹底洗凈雙手，丟棄的手套需同其他廢棄物一起封閉處理。

3．廢棄物處理　廢棄的安瓿、藥瓶等集中存放在專用袋內(nèi)密封處理。棉球、手套、口罩、帽子、一次性注射器等，應放入專用廢品袋內(nèi)，焚化處理。

4．護士的防護保健　加強護士自我防護知識的教育，進行專職培訓并定期考核，學習藥理知識，掌握傷害性藥物的作用機制、不良反應。每年定期為接觸傷害性藥物的護士進行體格檢查，合理安排休假，定期更換崗位。不安排懷孕和哺乳期的護士從事傷害性藥物的配制。

（二）規(guī)范操作規(guī)程

1．有傷害性藥物在排藥和擺藥過程中，須小心輕放，以免打破造成污染。配制全過程均在生物安全柜內(nèi)進行，包括打開安瓿、搖勻、混合等，不得越過玻璃屏障在安全柜外抽藥或加藥。

2．確保用藥劑量準確、廢棄藥液可稀釋后排放，也可注入密封瓶內(nèi)，放入帶蓋容器內(nèi)集中處理。

3．注射器盡量在生物安全柜內(nèi)毀形并放入密封袋內(nèi)集中處理，也可用清水沖洗接觸抗癌藥的器具，降低其毒性，再送供應室統(tǒng)一處理。

（三）掌握意外事故緊急處理程序

所有配制工作應盡量減少潛在意外事故的發(fā)生，一旦發(fā)生意外，首先考慮工作人員受傷害及被污染的危險，并及時上報，采取相應緊急措施。