韓明向教授治療歷節(jié)病學(xué)術(shù)經(jīng)驗

韓明向教授是國家中醫(yī)藥管理局認定的第二批全國名老中醫(yī)藥學(xué)專家,安徽中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士導(dǎo)師,安徽省重點學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)、教、研30余載,師出科班,學(xué)貫中西,學(xué)驗俱豐,備受稱道。歷節(jié)病,相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,病程纏綿,日久難愈,輕則腫痛僵硬,活動受限,重則關(guān)節(jié)變形,功能喪失,痛苦難耐。韓師在長期的臨床實踐中,對本病的診治不斷總結(jié)完善,形成了一套自身的特點和用藥方法,并取得了良好的臨床療效。茲總結(jié)如下。

一、扶助正氣 益氣養(yǎng)血

韓師認為,歷節(jié)病雖成因復(fù)雜,但究其內(nèi)在原因,則與氣血不足所致的營衛(wèi)失調(diào)有直接關(guān)系?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”,邪盛為標,正虛為本;正氣虧虛,邪氣得以反復(fù)內(nèi)侵,機體不能及時排出;已患痹證,扶正既可防邪內(nèi)侵,又可助逐邪外出。

營行脈中,衛(wèi)行脈外,陰陽相貫,氣調(diào)血暢,濡養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)。營衛(wèi)和調(diào),衛(wèi)外御邪,營衛(wèi)不和,邪氣乘虛而入。營衛(wèi)與氣血在生理功能上相互依賴,營衛(wèi)之氣的濡養(yǎng)、調(diào)節(jié)、衛(wèi)外固表、抵御外邪的功能,只有在氣血充沛,正常循行的前提下才能充分發(fā)揮,所以氣血不足是本病發(fā)病的內(nèi)在原因,而由此引起的營衛(wèi)失調(diào)則是本病的直接原因。

正如張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中論述本病時所言:“營衛(wèi)不通,衛(wèi)不獨行,營衛(wèi)俱微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨足腫大,黃汗出,脛冷發(fā)熱,便為歷節(jié)也?！睆牟∫蛏峡?素體氣血虧虛,或后天失養(yǎng),氣血兩虛,或大病重病之后氣血虛弱,或素體虛弱,并勞倦思慮過度,均可導(dǎo)致風(fēng)寒邪乘虛而入,流注筋骨血脈,搏結(jié)于關(guān)節(jié)而發(fā)關(guān)節(jié)痹痛。從病程上看,本病遷延日久,氣血日漸衰少,正虛邪戀,肌膚失充,筋骨失養(yǎng),可致關(guān)節(jié)疼痛無力,或肢體麻木、肌肉萎縮等。從臨床表現(xiàn)上看,氣虛可見少氣乏力,心悸自汗;血虛可見頭暈?zāi)垦?、面黃少華;舌淡苔薄白,脈細弱也是本病的常見脈象。所以,氣血不足不僅是本病致病的重要原因,還是本病中晚期的重要臨床表現(xiàn)。本病中晚期除了表現(xiàn)為四肢小關(guān)節(jié)疼痛腫脹,關(guān)節(jié)腫大變形,骨質(zhì)改變以外,常伴有關(guān)節(jié)肌肉疼痛無力、少氣乏力、心悸、頭暈、面黃少華等氣血虧虛的證候表現(xiàn)。

鑒于氣血虧虛在歷節(jié)病的發(fā)生發(fā)展過程中所起的重要的作用,所以,韓師在臨床實踐中特別注重益氣養(yǎng)血,扶正固本。扶正以補氣固表為主,兼以養(yǎng)血活血,使筋脈暢達,常重用黃芪以益氣固表,配當歸為當歸養(yǎng)血湯之意,二藥合用,益氣補血,正氣旺則外邪除;用黨參、茯苓、甘草、地黃、川芎、白芍寓八珍湯之意,益氣補血以扶正;獨活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)濕止痹痛;配以杜仲、牛膝、桑寄生壯筋骨以除痹;細辛、桂枝發(fā)散風(fēng)寒,通經(jīng)活絡(luò)。陽氣虛佐以桂附,陰血虛助以地芍。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)血、扶正祛邪之功。

二、顧護脾胃 調(diào)補后天

韓師認為,脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾胃虛弱在歷節(jié)病的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要地位,健脾和胃的治療方法在補氣養(yǎng)血、扶正固本以及抑制某些藥物副作用等方面起著重要作用。

四季脾旺不受邪。脾氣充足,邪不易侵。脾司運化,主肌肉。脾胃素虛之人,或因飲食失節(jié),或因勞倦內(nèi)傷,或外受寒濕之邪等,均可致脾虛濕困,運化失司,氣機不利;脾虛則氣血生化乏源,肌肉不豐,四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng);久則氣血虧虛,筋骨血脈失去濡養(yǎng),營衛(wèi)失于調(diào)和,外邪則乘虛而入,著于筋脈之間發(fā)為風(fēng)濕痹痛之證。因此,脾胃功能受損,氣血營衛(wèi)不足是本病發(fā)病的根本原因。臨床上除一般的關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)癥狀如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以外,還常見氣血生化乏源之證如四肢乏力、肌肉消瘦甚則肢體萎弱不用等,以及脾濕不運、胃失和降之證如胃脘痞滿、食少納呆、大便溏泄等。

鑒于脾胃虛弱在本病中所占的重要要位,韓師在本病的活動期針對脾胃運化失司,濕聚為痰,留駐關(guān)節(jié)之證,常應(yīng)用急則治標,兼顧本虛的原則,善用健脾燥濕法,配以祛風(fēng)散寒清熱之法。常選用薏苡仁、蒼術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、藿香、佩蘭、白術(shù)、白及、白芍、木香等,一方面祛除痰濕,一方面保護胃黏膜不受辛烈藥物的損傷。在緩解期常偏重于治本,通過調(diào)養(yǎng)后天,扶助正氣,強壯筋骨,則“邪不可干”,可有效地避免外邪重感與病情加重或反復(fù),以期從根本上取得療效。針對本病脾胃虛弱,中氣不足,氣血虧虛,筋脈失養(yǎng)之特點,善用補益脾胃、益氣養(yǎng)血法,常選用黨參、白術(shù)、黃精、玉竹、扁豆、山藥、雞血藤、桂枝、黃芪等,一方面補益氣血,一方面補而不膩。

在歷節(jié)病治療中,不可避免地應(yīng)用一些具有活血、破血、通絡(luò)、止痛之中西藥物,這些藥物在控制急性發(fā)作癥狀及改善關(guān)節(jié)功能方面具有獨特功效,但同時也都具有一定的毒性,對胃腸道也有一定的剌激,很多患者常因這些問題不得不中止治療,直接影響療效。韓師善用健脾和胃之法則,在很大程度上避免和抑制了這些藥物的毒副作用,使治療藥物能夠發(fā)揮最大的治療效果。

三、祛痰化濕 急則治標

痰濕既是機體在病邪作用下的病理產(chǎn)物,又是引起機體致病的原因。韓師認為歷節(jié)病的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外合邪而致。而內(nèi)外之間又以正虛為本,正虛則以脾虛為先,脾虛濕盛,痰濁內(nèi)生是本病發(fā)病的關(guān)鍵所在,是致病的基礎(chǔ);在此基礎(chǔ)上外邪得以肆虐,又以濕邪作祟為主。內(nèi)因脾虛,外感濕邪,虛實夾雜,正虛為本是本病臨床痰濕痹阻的基本特點。故逢天陰雨季、潮濕寒冷等陰盛之時,患者病情多有反復(fù);痰濕阻滯關(guān)節(jié),則關(guān)節(jié)腫脹;痰濕瘀滯經(jīng)脈,則關(guān)節(jié)腫大變形;痰濕郁于肌膚,則肢體困重,四肢浮腫;濕阻中焦,則胃呆納少,嘔惡痞滿,舌苔厚膩。

濕為陰邪,其性黏滯、重著,不但單獨作祟,而且極易與其他外邪如風(fēng)、寒、熱邪合而為病,使本病的臨床表現(xiàn)變得紛紜復(fù)雜,臨床當首辨寒熱,對癥下藥方能取效。痰濕如與風(fēng)邪相合,則出現(xiàn)風(fēng)濕痹阻證,臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、游走不定。或有腫脹,隨天氣變化而作,惡風(fēng)不欲去衣被,汗出,頭痛,發(fā)熱,肌膚麻木不仁,或關(guān)節(jié)微腫,肢體沉重,小便不利,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白或膩,脈浮緩或濡緩。治療應(yīng)祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛。常以羌活祛上部風(fēng)濕,獨活祛下部風(fēng)濕,兩者相合能散周身風(fēng)濕,舒利關(guān)節(jié)而通痹;用防風(fēng)、白芷、藁本祛風(fēng)止痛,祛肌表風(fēng)濕;用川芎活血祛風(fēng)止痛,合蔓荊子升散在上的風(fēng)濕而止頭痛。

痰濕如與寒邪相合,則會出現(xiàn)寒濕痹阻證,臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)冷痛重著,痛有定處,屈伸不利,晝輕夜重,遇寒痛劇,得熱痛減,或痛處腫脹,舌質(zhì)胖淡,舌苔白膩,脈弦緊或沉緊。治療應(yīng)溫經(jīng)散寒,祛濕通絡(luò)。常選用附子、肉桂、細辛溫經(jīng)通陽,散寒祛濕,通絡(luò)止痛;用黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕;且參附合用,溫補元陽,以祛寒濕;用羌活、獨活、威靈仙、片姜黃溫經(jīng)通絡(luò),散寒除濕。

痰濕如與熱邪相合,則出現(xiàn)濕熱痹阻證,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或局部紅腫、疼痛、重著,觸之灼熱或有熱感,口渴不欲飲,煩悶不安,溲黃,或有發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。治療應(yīng)清熱除濕,宣痹通絡(luò)。常選用知母、石膏、黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕;萆薢、防己清熱利濕,通絡(luò)止痛;防風(fēng)、威靈仙、桑枝、蠶沙、地龍祛風(fēng)通絡(luò);忍冬藤、連翹、秦艽清熱解毒通絡(luò)。

四、通經(jīng)活絡(luò) 透達關(guān)竅

韓師認為,歷節(jié)病大多為慢性進行過程。疾病既久,則病邪由表入里,由輕而重,病久則瘀血阻滯,經(jīng)絡(luò)痹阻,以致病情纏綿難愈,關(guān)節(jié)腫大變形,疼痛加劇,皮下結(jié)節(jié),肢體麻木。瘀血往往與痰濕、熱邪互結(jié)而形成痰瘀痹阻證和瘀熱痹阻證。

單純的瘀血痹阻證,臨床常見肌肉關(guān)節(jié)刺痛,部位固定不移。痛處拒按,日輕夜重,局部腫脹或有硬結(jié)、瘀斑,面色黧黑,肌膚甲錯或干燥無光澤,口干不欲飲,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,舌下筋脈迂曲、延長,舌苔薄白,脈細澀。治療應(yīng)活血化瘀,舒筋通絡(luò)。常選用桃仁、紅花、當歸、川芎,活血祛瘀;牛膝、地龍、蜈蚣,疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié);牛膝、丹參、乳香、沒藥,破瘀通絡(luò),活血止痛。

痰瘀痹阻證,臨床常見肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛,關(guān)節(jié)常為刺痛,痛處不移,甚至關(guān)節(jié)變形,屈伸不利或僵硬,關(guān)節(jié)、肌膚色紫暗、腫脹、按之稍硬,有痰核硬結(jié)或瘀斑,舌下筋脈迂曲、延長,舌苔白膩,脈沉澀。治療應(yīng)活血行瘀,化痰通絡(luò)。常選用蜈蚣、烏梢蛇、炮穿山甲、土鱉蟲等,破血散瘀、搜風(fēng)通絡(luò);法半夏、茯苓、制南星、陳皮等燥濕化痰;五靈脂、沒藥、地龍、香附祛瘀通絡(luò)、理氣活血。

若痰熱痹阻,則臨床常見關(guān)節(jié)腫熱,疼痛呈針刺狀,部位固定,肌膚可見暗紅色斑疹,手足瘀點累累,兩手白紫相間,兩腿網(wǎng)狀青斑,口糜、口瘡,低熱或自覺烘熱,煩躁多怒,小便短赤,舌紅苔薄白或有瘀斑,舌下靜脈迂曲、延長,脈澀數(shù)。治療應(yīng)清熱涼血,活血散瘀。常選用石膏、生地黃、熟地黃、麥冬、知母以滋陰清熱降火;牛膝通脈絡(luò)并引火下行;桃仁、紅花、蜈蚣、地龍活血化瘀通絡(luò)。