按誘發(fā)因素的不同，我國將事故分為責任事故和非責任事故兩種類型。非責任事故主要包括：自然災害事故和因人們對某種事物的規(guī)律性尚未認識，目前的科學技術水平尚無法預防和避免的事故等。責任事故是指人們在進行有目的的活動中，由于人為的因素，如違章操作、違章指揮、違反勞動紀律、管理缺陷、生產(chǎn)作業(yè)條件惡劣、設計缺陷、設備保養(yǎng)不良等原因造成的事故。[1]責任事故是可以預防的，主要的措施就是強化管理。

一、管理環(huán)節(jié)的極端重要性

綜觀眾多的事故致因理論模型，可以發(fā)現(xiàn)，這些模型無一例外強調管理缺陷或管理失誤是造成事故發(fā)生不可缺少的一環(huán)，加強管理成為控制事故發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。

比如，博德的事故因果連鎖理論就指出：管理缺陷、個人及工作條件的原因、直接原因、事故、損失是事故連鎖過程中的五個因素。他指出，對于大多數(shù)工礦企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術措施預防事故既不經(jīng)濟也不現(xiàn)實，只能通過完善安全管理工作，經(jīng)過較大努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認識到，只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)本質安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能。因此，改進安全管理就成為控制事故發(fā)生的重要一環(huán)。[2]

又如，亞當斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖理論，該模型以表格形式給出，見表9-1。該理論中，事故和損失因素與博得理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱為現(xiàn)場失誤，其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質。亞當斯理論的核心在于，對現(xiàn)場失誤背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領導和安全技術人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領導人的決策失誤都對企業(yè)安全工作具有決定性的影響。

表9-1　亞當斯事故因果連鎖模型

資料來源：轉引自金龍哲、宋存義主編：《安全科學原理》，化學工業(yè)出版社，2004年版，第23頁。

概括地說，事故致因理論和系統(tǒng)觀點認為：觸發(fā)事故的真正原因不外乎由四大部分組成，即生產(chǎn)過程中物資設備的不安全狀態(tài)、生產(chǎn)環(huán)境的不安全因素、操作者的不安全行為和管理缺陷。在這四大因素中，管理缺陷又隨時制約著物資設備的不安全狀態(tài)、生產(chǎn)環(huán)境的不安全因素和操作者的不安全行為，它們之間的關系如同事故樹中的條件或門的邏輯關系那樣嚴密。詳見事故致因模式圖9-1。

圖9-1　事故致因模式圖

資料來源：于殿寶編著：《事故預測預防》，第80頁。

根據(jù)事故致因模式圖，運用布爾代數(shù)原理，可以寫成如下數(shù)學方程式：

T = x1（x2+ x3+ x4）

= x1x2+ x1x3+ x1x4

式中：T表示生產(chǎn)過程中的傷害事故或險肇事故；x1表示事故的管理原因；x2表示事故的人為原因；x3表示事故的物質原因；x4表示事故的環(huán)境原因。

由此可知：管理原因與其他任何一種原因結合，都會引起事故的發(fā)生。換句話說，只要在生產(chǎn)過程中存在著管理缺陷或混亂，就會導致人為、物質或環(huán)境不良因素的形成，引起頂上事件——事故的發(fā)生。所以，錯綜復雜的事故，從本質上分析都離不開這幾種原因，而能夠制約這幾種原因的則是管理因素。

由圖9-1可明顯看出，在生產(chǎn)過程中發(fā)生的事故，都是由于事故隱患轉化為事故而造成的。事故隱患是伴隨著生產(chǎn)過程而存在的事故可能性，它是由物質及環(huán)境因素的不安全狀態(tài)和管理缺陷相互作用而形成的。這種事故隱患一旦偶然被人的不安全行為所觸發(fā)，就必然發(fā)生事故。例如，某鐵礦一位殘疾工人單獨頂崗作業(yè)，當他在環(huán)境條件較差的給礦機附近清掃礦料時，不小心摔倒在無防護罩的傳動裝置上，結果被絞死。該事故從表面上看是由于這名殘疾工人的不安全行為（不停機清掃礦料）和物的不安全狀態(tài)（傳動裝置無防護裝置）所引起的。但是，通過系統(tǒng)深入地分析發(fā)現(xiàn)：①分配殘疾工人單獨在環(huán)境條件較差的崗位上作業(yè)，屬于勞動人事管理和生產(chǎn)管理不嚴格；②不停機就清掃礦料，屬于安全教育不夠；③傳動裝置無防護罩，屬于設備管理不善。由此可見，產(chǎn)生這次事故的不安全行為和不安全狀態(tài)都來源于管理缺陷或管理混亂。有安全專家對我國工業(yè)企業(yè)發(fā)生重大特大傷亡事故進行了分析，結果發(fā)現(xiàn)，造成事故的原因屬于管理混亂、缺乏現(xiàn)代企業(yè)管理理論指導和安全生產(chǎn)管理落后的占80%左右。所以，管理好壞、管理人員素質的高低才是一個企業(yè)或一個地區(qū)事故發(fā)生率高低的重要條件（因素）。

管理原因又稱管理缺陷，管理缺陷是指管理者的錯誤指令和錯誤操作，或管理活動中存在的問題與隱患，以及急功近利行為。通常，管理缺陷主要有：

（1）技術上的缺陷。如工業(yè)建筑、構筑物、機械設備、儀器、生產(chǎn)工藝流程、操作方法、維護檢修等的設計、布置和材料使用、存放等方面有問題。

（2）教育培訓不夠。操作（工作）人員缺乏安全知識或不懂安全操作技術知識等。

（3）勞動組織不合理，勞動定員和勞動定額存在問題。

（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查、指導或錯誤指導。

（5）沒有安全操作規(guī)程或規(guī)程不健全、不科學；挪用安全措施費用；不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。

（6）操作（工作）人員身體上、精神上的缺陷。如疾病、聽力視力衰退、疲勞過度等。

上述六條原因都是管理方面的原因。管理原因和物質技術原因或環(huán)境原因的相互結合就構成了生產(chǎn)中的事故隱患，而當事故隱患偶然被人的不安全行為所觸發(fā)時，就必然會發(fā)生事故。這種基本的認識對于分析事故的發(fā)生和防范事故是極為重要的。

總之，從事故致因理論出發(fā)，可以得出如下幾點基本結論：

（1）管理原因是激發(fā)事故的首要因素。即管理上的缺陷、混亂、失誤和漏洞是導致事故隱患存在和事故發(fā)生的首要因素與條件。

（2）管理原因與任何一種原因結合，都會引起事故的發(fā)生。即管理缺陷隨時制約著物資設備的不安全狀態(tài)、生產(chǎn)環(huán)境的不安全因素和作業(yè)人員的不安全行為。就是說，生產(chǎn)過程中存在著管理缺陷，就會形成人為、物質或環(huán)境的不良因素，導致事故隱患的形成或事故的發(fā)生。

（3）管理缺陷的多少及作用時間與事故發(fā)生頻率是成正比關系的。即管理越混亂、管理缺陷越多，并且這種混亂局面持續(xù)越長（管理上的缺陷遲遲不能解決），那么發(fā)生事故的概率就越大，而且事故的級別也越大。

（4）管理缺陷的多少與管理人員素質的高低有著直接關系。也就是說，主要管理人員的素質高低，決定著管理缺陷的多少，甚至影響著企業(yè)的興衰。所以，一個企業(yè)、一個單位、一個地區(qū)事故發(fā)生率的高低與這個企業(yè)、單位、地區(qū)主要管理人員素質的高低是成正比例關系的。即企業(yè)的廠長、經(jīng)理管理素質高，重視安全，事故就少；相反，企業(yè)的事故會接連不斷往往是因為企業(yè)的廠長、經(jīng)理管理素質低，不真正重視安全生產(chǎn)工作。

（5）在事故的處理中若仍有管理缺陷存在，必然會導致事故的擴大。也就是說，如果在事故的處理或事故的搶救中，若仍有管理原因繼續(xù)起作用，就會進一步導致事故的蔓延或擴大。

綜上所述，一切事故都可歸結為管理上的原因或缺陷所造成的（不含由于目前人類運用現(xiàn)代科學技術與手段無法抗拒的災害事故）。根據(jù)事故致因理論或模式，一切事故都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)或環(huán)境的不安全因素所造成的，但是，無論是人的不安全行為，還是物的不安全狀態(tài)或環(huán)境的不安全因素，統(tǒng)統(tǒng)可歸結為管理上的缺陷。所以，一切事故皆可防，成敗全在管理上。

二、強化管理具有現(xiàn)實意義

依據(jù)安全科學基本原理，從作業(yè)層面看，引發(fā)煤礦生產(chǎn)事故原因可歸納為人（人的不安全行為）、機（不安全的設備）、物（物的不安全狀態(tài)）、環(huán)（不安全的環(huán)境）四大因素。其中，人的因素往往是最直接、最常見的原因，不少研究都指出，人的因素是最不可忽視的一環(huán)，人為原因的責任事故占煤礦事故的90%以上。人的不安全行為引發(fā)事故的模型見圖9-2。

如圖9-2所示，假設在一個作業(yè)空間中有n個人同時作業(yè)，受井下作業(yè)的主觀因素和客觀條件的影響，每個人都可能發(fā)生不安全的行為，礦井中每個人都可能是“危險源”，其中的任何一人發(fā)生不安全行為不僅可能造成對自身的傷害，而且還有可能影響到在同一個作業(yè)層的其他人的安全。比如，煤礦瓦斯爆炸事故雖然往往由一個人的不安全行為引起，但會因其爆炸能量、周圍環(huán)境而影響到多個人的生命安全。所以，一個工作場所容納的作業(yè)人員越多，事故發(fā)生的可能性就越大，事故發(fā)生的影響范圍也就越大。

圖9-2　人的不安全行為引發(fā)事故模型

假設n個人因發(fā)生不安全行為而造成事故的概率分別為P1，P2，…，Pn。當現(xiàn)場僅有一人作業(yè)時，由不安全行為造成的事故概率為Pi（i＝ 1，2，…，n），平均事故發(fā)生的概率為，造成的事故平均損失為Q = 1×P。但是，當現(xiàn)場有n個人同時作業(yè)，依據(jù)概率論中的廣義加法運算法則，則事故發(fā)生的概率為：

Pn。事實上，由于兩個人同時發(fā)生不安全行為而造成事故的現(xiàn)象比較少見，因此，上述公式可近似表示為：。此時，事故發(fā)生的概率可以認為是只有一個人時的n倍（平均）。

進一步假定一個人的不安全行為引起的事故平均會傷害到周圍m個人的安全，則此時事故造成的損害?？梢?，當存在多人同時作業(yè)時，危害程度大大增加，是一個人在場時的mn倍。

現(xiàn)實情況也是如此，礦井內人員越少，發(fā)生事故的可能性就越小，事故發(fā)生后傷亡人數(shù)也就越少，事故損失也就越小。單從這個角度說，減少井下作業(yè)人員可以有效減少事故發(fā)生的概率和影響程度。但是，由于我國煤礦機械化的程度普遍不高，不可能大幅度減少井下作業(yè)人員的數(shù)量，因此，依靠減少作業(yè)人員數(shù)量來控制事故的做法并不現(xiàn)實。而現(xiàn)實的做法是，必須改進企業(yè)管理，從控制人的不安全行為角度來有效控制煤礦事故的發(fā)生。

三、創(chuàng)建本質安全管理體系

傳統(tǒng)安全強調通過附加的安全防護裝置來保障人和生產(chǎn)設備的安全，而本質安全主要是從根源上消除或減小危險。目前，本質安全理論及其應用在國外工業(yè)發(fā)達國家受到了廣泛重視和研究，并且已經(jīng)從技術層面向系統(tǒng)管理層面發(fā)展，從化工行業(yè)向其他高危險行業(yè)滲透。加強我國在本質安全方面的研究，特別是在我國煤礦企業(yè)建立本質安全管理理念和管理體系，具有重要的現(xiàn)實意義。目前，我國神華集團、新汶礦業(yè)集團、徐州礦務集團等也在積極探索煤礦本質安全管理思想在實踐中的具體應用，并取得了一些初步成效。

概括地講，煤礦本質安全管理就是指在一定經(jīng)濟和技術條件下，在煤礦生命周期過程（設計、建設、生產(chǎn)、擴建等）中對系統(tǒng)中已知規(guī)律的危險源進行預先辨識、評價、分級，進而對其進行消除、減小、控制，通過煤礦“人—機—環(huán)—管”系統(tǒng)的最佳匹配，杜絕有人員傷亡的責任事故，使各類事故造成的損失降低到人們期望值和社會可接受水平的閉環(huán)的風險管理過程。煤礦本質安全管理由管理環(huán)境、安全目標、危險辨識、風險評估、管理標準、管理措施、保障體系、信息系統(tǒng)、評審評價等要素構成。煤礦本質安全管理的主要規(guī)章制度涵蓋了“人—機—環(huán)—管”四個方面，是一套完整的能切實保障安全生產(chǎn)的管理體系。

煤礦是一個復雜、多變、開放的“人—機—環(huán)—管”系統(tǒng)，煤礦本質安全管理的目的，是使煤礦“人—機—環(huán)—管”系統(tǒng)達到最佳安全匹配，實現(xiàn)系統(tǒng)的安全穩(wěn)定、持續(xù)可靠。

（一）人的安全可靠性

本質安全管理強調提高人的安全可靠性。提高人的安全可靠性，要求操作者有良好的心理、生理、技術素質，即具有想（具有強烈的安全意識）、會（安全技能+專業(yè)崗位知識）、能（能遵守制度+能創(chuàng)造安全環(huán)境+能正確操作設備）基本素質。

人是煤礦本質安全管理的重點要素，對人的管理貫穿于煤礦安全工作的全過程，相對于機、環(huán)境度等方面的本質安全而言，具有先決性、引導性和基礎性地位。本質安全管理，就是要發(fā)揮第一要素的主導作用，突出后兩個要素為第一要素的服務。具體到實際工作中，就是要協(xié)調“人—機—環(huán)”三要素的關系，實現(xiàn)人與自然和諧發(fā)展，即尊重客觀規(guī)律，堅持以人為本。

（二）機器的本質安全化

機器的本質安全包括機器的可靠性、安全特性、安全防護系統(tǒng)及安全保護系統(tǒng)的品質。機器的本質安全目的，是使機器具有可靠性、安全特性、安全防護系統(tǒng)及安全保護系統(tǒng)與整個“人—機—環(huán)”系統(tǒng)達到最佳的安全匹配。

由于煤礦井下環(huán)境復雜，設備一般都要求為防火防爆型，即所謂的本質安全型設備。但要達到煤礦機器設備的本質安全化，機器設備還要具有高的可靠性、良好的安全特性、完善的安全防護系統(tǒng)和安全保護系統(tǒng)，即使人為操作失誤或設備發(fā)生意外，也能確保人身和設備安全。

（三）環(huán)境的本質安全化

煤礦井下作業(yè)環(huán)境是人工開拓出來的半封閉式空間，不同于地面作業(yè)，工作場所不斷改變；作業(yè)空間受地質條件的限制，煤層厚度與傾角、采煤方法與支護形式影響著作業(yè)空間的大小、形狀與位置。空間時常堆放松散的煤巖，還有多種機器設備，逸散著能量。井下環(huán)境照明普遍不足，采掘空間主要靠礦燈照明。環(huán)境和物體色彩多為深黑或深藍色，對比度低，分辨困難；采掘工作面等場所存在礦塵、有害氣體、振動和噪聲的污染；不少礦井還存在溫度高、濕度大的危害。這些環(huán)境因素直接影響煤礦的安全生產(chǎn)和礦工的作業(yè)可靠性。因此，要實現(xiàn)煤礦本質安全化，必須創(chuàng)建一個安全、衛(wèi)生和舒適的作業(yè)環(huán)境，即環(huán)境的本質安全化，它可以提高工效，減少疲勞和人的不安全行為，減少事故的發(fā)生。

（四）本質安全化管理體系

本質安全化管理是預防事故的關鍵措施之一，就目前而言，設備和機具的本質安全化受科技、經(jīng)濟等諸多因素的制約；作業(yè)環(huán)境的本質安全化受成本、觀念等因素的影響很大；人的安全可靠性受職工的文化程度、技術水平等影響較大，不同企業(yè)人員的素質差異大。傳統(tǒng)的安全管理的特點，是具有強制性、被動性、事后經(jīng)驗性；現(xiàn)代的安全管理運用系統(tǒng)工程的原理和方法，注重全面、系統(tǒng)、超前和過程控制。從危險源辨識入手，通過系統(tǒng)的分析、預測、評價，采取相應措施，消除、減小或控制危險因素，使系統(tǒng)達到最佳安全程度。

煤礦本質安全化實現(xiàn)的程度，受到技術及經(jīng)濟條件的制約，而如何運用已有的技術及經(jīng)濟條件，則是安全管理的功能，因此決定煤礦本質安全化程度的，是一定技術經(jīng)濟條件下的安全管理水平。煤礦本質安全管理模式，就是為實現(xiàn)煤礦“人—機—環(huán)”系統(tǒng)在安全性能上的最佳匹配而創(chuàng)建的一種管理手段。煤礦本質安全管理的基本特征，包括下述幾個方面：

1．以風險預控管理為核心

對煤礦的工程項目、生產(chǎn)系統(tǒng)和作業(yè)中實際存在的危險及可能發(fā)生的事故及其嚴重程度進行分析和評價，以便查明系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)和危險所在，并加以控制、減少、消除，同時對各種設計方案能否滿足系統(tǒng)安全性的要求進行評價，作為制定措施的依據(jù)。安全分析與評價基本內容，包括系統(tǒng)中有哪些危險、可能會發(fā)生什么樣的事故、事故是怎樣發(fā)生的、發(fā)生的可能性有多大，以及危害后果是什么。

這是本質安全管理的核心要素，它充分體現(xiàn)了我國“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針。通過對各種作業(yè)和生產(chǎn)過程實施有效的危險源辨識，對辨識出的危險源的風險進行評價，并對不同級別的風險采取相應的控制措施，可實現(xiàn)對事故的預防。通過這些工作，可對各種預知的危險因素做到事前控制，達到預防為主的目的，同時對各種潛在的事故制定應急程序，使損失最小化。

2．實行安全系統(tǒng)管理

本質安全管理是實現(xiàn)安全的關鍵過程，對包括礦井的計劃、設計、生產(chǎn)、運輸、通風、維修等方面，從包括礦井的人、機和環(huán)境等因素實施系統(tǒng)的安全管理。本質安全管理應當從礦井的工程計劃可行性研究中的安全論證開始，繼而滲透到系統(tǒng)的縱向和橫向管理中去，包括安全設計、安全審核、安全評價、安全制度、安全教育、安全操作、安全檢修、安全檢查等各項安全工作。

追求系統(tǒng)中人、機、環(huán)境、管理等要素的最佳匹配，從而實現(xiàn)人員無失誤、系統(tǒng)無缺陷、設備無故障、管理無漏洞的目標。要求員工具備相應的安全知識、安全技能和較強的安全意識，具有良好的安全素質，基本杜絕人為失誤；機器設備系統(tǒng)機械化和自動化水平高，具有故障檢測和安全防護功能，安全可靠性高；作業(yè)環(huán)境整潔衛(wèi)生；管理體系科學、簡潔、高效。

3．注重過程管理，采用PDCA安全管理模式

煤礦本質安全管理體系強調的是“煤礦事故可防、事故風險可控”的過程管理，是變“事后處理”為“事先控制”，變“被動應付”為“主動預防”，實行“關口前移、預防為先”。從管理對象、管理職責、管理流程、管理標準、管理措施，直至最終的管理目標，形成了一整套按照自動循環(huán)、閉環(huán)管理的長效機制。并且是一套持續(xù)運行不斷改進的長效機制，主張依靠機制、依靠流程對煤礦安全生產(chǎn)進行管理。這些方面也就是PDCA循環(huán)在安全管理上的應用（圖9-3）。

圖9-3　戴明管理模式的不斷循環(huán)過程

PDCA循環(huán)最早來源于質量管理專家戴明，被稱為“戴明環(huán)”，現(xiàn)被廣泛應用于ISO9000質量管理體系、ISO14000環(huán)境管理體系和OHSMS系列國際標準。其中，P指計劃階段，D指實施階段，C指檢查階段，A指評審改進階段。通過PDCA循環(huán)，尤其是大環(huán)套小環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，形成一個系統(tǒng)，以及循環(huán)上升的過程，使得質量和安全管理不斷得以完善和邁上新臺階（圖9-4）。

圖9-4　戴明管理模式持續(xù)改進和不斷提高的過程