三、社區(qū)康復(fù)的工作內(nèi)容和方法

社區(qū)康復(fù)工作需要多部門(mén)各司其職、密切配合、共同推進(jìn)。通常來(lái)說(shuō)，社區(qū)康復(fù)工作流程可分為：建立社會(huì)化工作體系→制訂工作計(jì)劃→建立工作隊(duì)伍→培訓(xùn)人員→調(diào)查社區(qū)康復(fù)資源和殘疾人康復(fù)需求→組織實(shí)施→檢查評(píng)估。

（一）建立社會(huì)化工作體系

社區(qū)康復(fù)工作需要建立并形成政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)配合、社會(huì)參與、共同推進(jìn)的工作機(jī)制，依靠社會(huì)化工作體系組織實(shí)施。

1．明確部門(mén)職責(zé)，實(shí)行目標(biāo)管理

（1）衛(wèi)生部門(mén)：將殘疾人社區(qū)康復(fù)工作納入城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健工作計(jì)劃；通過(guò)“六位一體”（“六位”是指預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育六項(xiàng)服務(wù)，“一體”是整體的意思）提供直接服務(wù)或轉(zhuǎn)介服務(wù)；培訓(xùn)衛(wèi)技人員，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的康復(fù)知識(shí)和技能水平；又建立康復(fù)服務(wù)檔案。提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和基層服務(wù)；抓好早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防殘疾。

（2）民政部門(mén)：將殘疾人社區(qū)康復(fù)工作納入社區(qū)服務(wù)工作計(jì)劃；提供康復(fù)服務(wù)場(chǎng)所；制定落實(shí)相關(guān)優(yōu)惠政策。

（3）教育部門(mén)；開(kāi)展在校殘疾兒童的康復(fù)訓(xùn)練；培訓(xùn)人員，普及知識(shí)，教育家長(zhǎng)。

（4）人口計(jì)生委：發(fā)揮工作網(wǎng)絡(luò)和基層工作隊(duì)伍的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展出生兒殘疾信息監(jiān)測(cè)；開(kāi)展健康教育，普及知識(shí)，預(yù)防先天殘疾。

（5）婦聯(lián)：參與殘疾婦女、殘疾兒童的康復(fù)工作。

（6）殘聯(lián)：組織制訂并協(xié)調(diào)實(shí)施社區(qū)康復(fù)工作計(jì)劃，建立技術(shù)指導(dǎo)組，督導(dǎo)檢查，統(tǒng)計(jì)匯總，推廣經(jīng)驗(yàn)；組織康復(fù)需求調(diào)查；開(kāi)展人員培訓(xùn)，建立康復(fù)協(xié)調(diào)員工作隊(duì)伍，提供服務(wù)咨詢或轉(zhuǎn)介服務(wù)；宣傳康復(fù)政策，普及康復(fù)知識(shí)，提高殘疾人自我康復(fù)意識(shí)。

2．建立健全社會(huì)化的社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系

（1）組織管理：

——加強(qiáng)政府領(lǐng)導(dǎo)，完善省、市、縣（區(qū)）殘疾人康復(fù)工作辦公室。將殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，列入政府及相關(guān)部門(mén)工作考核目標(biāo)，制定康復(fù)保障措施，組織制定并實(shí)施社區(qū)康復(fù)計(jì)劃。

——街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）殘聯(lián)協(xié)調(diào)有關(guān)單位，統(tǒng)籌考慮殘疾人康復(fù)需求和康復(fù)資源，推動(dòng)殘疾人社區(qū)康復(fù)工作。

——社區(qū)居委會(huì)（村委會(huì)）配備專職或兼職的社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員，調(diào)查登記殘疾人康復(fù)需求，提供康復(fù)信息咨詢或轉(zhuǎn)介服務(wù)。

（2）技術(shù)指導(dǎo)：

——調(diào)整和充實(shí)各級(jí)社區(qū)康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)組，在制定相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、推廣實(shí)用技術(shù)、培訓(xùn)人員和評(píng)估康復(fù)效果等方面發(fā)揮作用。

——建立和完善省級(jí)、地（市）級(jí)殘疾人康復(fù)中心，加強(qiáng)規(guī)范化管理，不斷擴(kuò)展康復(fù)業(yè)務(wù)，擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域，發(fā)揮技術(shù)示范和指導(dǎo)作用。

——整合當(dāng)?shù)乜祻?fù)資源，縣（區(qū)）建立康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)中心和殘疾人輔助器具供應(yīng)服務(wù)站，為殘疾人提供服務(wù)，并發(fā)揮普及知識(shí)、人員培訓(xùn)、社區(qū)家庭指導(dǎo)、咨詢轉(zhuǎn)介等作用。

（3）社區(qū)服務(wù)：

——將殘疾人社區(qū)康復(fù)納入城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)范圍，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開(kāi)展殘疾人康復(fù)工作。同時(shí)，發(fā)揮社區(qū)服務(wù)中心、福利企事業(yè)單位、殘疾人康復(fù)站等場(chǎng)所的作用，形成社區(qū)服務(wù)網(wǎng)。以社區(qū)和家庭為重點(diǎn)，為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)。

（二）制訂工作計(jì)劃

各級(jí)政府都應(yīng)以國(guó)家社區(qū)康復(fù)計(jì)劃為依據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制訂本地工作計(jì)劃。為確保工作計(jì)劃的落實(shí)，還要制訂年度工作計(jì)劃，部署工作任務(wù)，提出工作要求，檢查工作進(jìn)度，解決發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為下一年工作打好基礎(chǔ)。

在制訂社區(qū)康復(fù)工作計(jì)劃的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政府部門(mén)和單位的溝通，聽(tīng)取各方意見(jiàn)，認(rèn)真研究問(wèn)題，反復(fù)修改文稿，形成共識(shí)，推動(dòng)工作開(kāi)展。

（三）建立工作隊(duì)伍

為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)需要管理人員、技術(shù)指導(dǎo)人員、基層康復(fù)工作人員、志愿工作者、殘疾人及其親友密切配合。

管理人員主要有社區(qū)康復(fù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員、技術(shù)指導(dǎo)中心和康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人員，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)康復(fù)工作管理人員、社區(qū)居委會(huì)（村委會(huì)）主任、社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員等。

技術(shù)指導(dǎo)人員主要有技術(shù)指導(dǎo)組成員，承擔(dān)訓(xùn)練和服務(wù)任務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、教師以及經(jīng)培訓(xùn)的相關(guān)部門(mén)業(yè)務(wù)人員。

基層康復(fù)工作人員主要指街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)和社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)中心站的醫(yī)務(wù)人員、教師，民政、教育、計(jì)生、婦聯(lián)等系統(tǒng)的基層工作人員。

除以上人員外，還要充分動(dòng)員社會(huì)力量，組織熱心為殘疾人服務(wù)的志愿工作者、殘疾人及其親友積極參與社區(qū)康復(fù)工作，對(duì)殘疾兒童的康復(fù)訓(xùn)練要特別強(qiáng)調(diào)父母的參與和配合。

（四）培訓(xùn)人員

社區(qū)康復(fù)工作人員的培訓(xùn)要遵循實(shí)用性原則，采取正確的培訓(xùn)方式。為保證培訓(xùn)的有效性，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

1．制訂培訓(xùn)計(jì)劃

培訓(xùn)計(jì)劃要根據(jù)當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T的管理能力、業(yè)務(wù)水平和殘疾人康復(fù)需求等實(shí)際情況制訂。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、師資與教材以及考核辦法等。

2．開(kāi)展分類培訓(xùn)

社區(qū)康復(fù)工作的培訓(xùn)對(duì)象為管理人員、技術(shù)指導(dǎo)人員和基層康復(fù)工作人員等。由于他們的職責(zé)和承擔(dān)的任務(wù)不同，因此需要選用不同的內(nèi)容，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，有針對(duì)性地開(kāi)展培訓(xùn)。

3．建立培訓(xùn)工作檔案

培訓(xùn)工作檔案包括培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排、培訓(xùn)班登記、學(xué)員考勤、考核結(jié)果、教學(xué)效果評(píng)估和培訓(xùn)后學(xué)員在崗情況等方面的內(nèi)容。

此外，在培訓(xùn)中還要注意選擇合適的師資，培訓(xùn)內(nèi)容要與工作需求緊密結(jié)合等，以不斷改進(jìn)培訓(xùn)工作。

（五）調(diào)查社區(qū)康復(fù)資源和殘疾人康復(fù)需求

為開(kāi)展社區(qū)康復(fù)服務(wù)而進(jìn)行的調(diào)查是社區(qū)康復(fù)服務(wù)整體工作中最重要的一環(huán)，它可為社區(qū)康復(fù)服務(wù)的開(kāi)展提供準(zhǔn)確客觀的依據(jù)，是保證社區(qū)康復(fù)服務(wù)科學(xué)、有效開(kāi)展的先決條件。調(diào)查內(nèi)容主要包括以下兩方面：

1．社區(qū)康復(fù)資源調(diào)查

要了解和掌握當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有的康復(fù)資源，包括隸屬各部門(mén)和社會(huì)興辦的醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、特教學(xué)校、幼兒園、福利院和用品用具等單位的數(shù)量、分布、業(yè)務(wù)范圍、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)人員等情況，以有效利用資源，滿足殘疾人和其他康復(fù)對(duì)象對(duì)康復(fù)訓(xùn)練和服務(wù)的實(shí)際需要。

2．殘疾人康復(fù)需求調(diào)查

掌握社區(qū)殘疾人的狀況以及家庭和社會(huì)對(duì)他們的影響，對(duì)于開(kāi)展社區(qū)康復(fù)十分有必要。

殘疾人康復(fù)需求調(diào)查內(nèi)容包括以下幾部分：

（1）一般資料。包括姓名、性別、年齡、民族、住址、監(jiān)護(hù)人姓名以及婚姻狀況、文化程度、主要生活來(lái)源、醫(yī)療保障等情況。

（2）殘疾情況。殘疾人的殘疾類別、殘疾等級(jí)、致殘?jiān)?、生活自理程度等?/p>

（3）康復(fù)需求。包括在康復(fù)醫(yī)療、功能訓(xùn)練、輔助器具、心理服務(wù)、知識(shí)普及和全面康復(fù)所需要的轉(zhuǎn)介服務(wù)等方面的需求。

在調(diào)查完殘疾人康復(fù)需求后，對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行整理和分析，為有康復(fù)需求的殘疾人普遍建立康復(fù)服務(wù)檔案，是科學(xué)制訂社區(qū)康復(fù)計(jì)劃、動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)服務(wù)內(nèi)容的客觀依據(jù)。

（六）開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，提供康復(fù)服務(wù)

對(duì)殘疾人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練主要包括以下幾個(gè)方面。

1．進(jìn)行初次功能評(píng)估，制訂康復(fù)計(jì)劃

由康復(fù)工作人員在訓(xùn)練前對(duì)康復(fù)對(duì)象進(jìn)行一般體格檢查，各項(xiàng)功能檢查，以及必要的專項(xiàng)會(huì)診和檢查，確定康復(fù)對(duì)象的功能水平和生活自理、學(xué)習(xí)、勞動(dòng)、社會(huì)生活等能力，并以此為據(jù)制訂切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃。

2．選擇適宜的訓(xùn)練項(xiàng)目

根據(jù)初次功能評(píng)估結(jié)果，因人而異選擇一種或幾種康復(fù)適合的訓(xùn)練項(xiàng)目，才能獲得最佳效果。

3．指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練

由基層康復(fù)工作人員、技術(shù)指導(dǎo)人員指導(dǎo)和幫助康復(fù)對(duì)象進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并做好記錄。訓(xùn)練時(shí)要充分調(diào)動(dòng)康復(fù)對(duì)象的積極性，幫助他們戰(zhàn)勝困難。還應(yīng)力求使訓(xùn)練內(nèi)容活潑、新穎，注意從易到難，從簡(jiǎn)到繁，從少到多，循序漸進(jìn)。通?？砂岩粋€(gè)復(fù)雜動(dòng)作分解成若干個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作，分階段完成。

4．定期康復(fù)評(píng)定

通過(guò)定期評(píng)定，可以了解訓(xùn)練項(xiàng)目是否適合、是否有效，以及康復(fù)對(duì)象對(duì)訓(xùn)練的態(tài)度等。根據(jù)評(píng)定結(jié)果，提出改進(jìn)意見(jiàn)，必要時(shí)對(duì)康復(fù)計(jì)劃予以修改。

康復(fù)訓(xùn)練效果的評(píng)估應(yīng)采用實(shí)用、易操作的方法，主要依據(jù)康復(fù)對(duì)象生活自理能力、活動(dòng)能力、上學(xué)、勞動(dòng)、交往以及參與家庭生活和社會(huì)生活能力的變化程度。

5．選用及制作訓(xùn)練器材

根據(jù)社區(qū)和家庭的實(shí)際情況以及康復(fù)對(duì)象的訓(xùn)練需求購(gòu)置或制作康復(fù)器材，如平行杠、滑輪拉力器等。

6．輔助器具的信息、供應(yīng)、維修等服務(wù)

在社區(qū)條件下，制作簡(jiǎn)單的輔助器具是可行的。如本社區(qū)無(wú)條件供應(yīng)各類殘疾人所需輔助器具，康復(fù)指導(dǎo)人員應(yīng)提供有關(guān)方面的產(chǎn)品和供應(yīng)信息，并指導(dǎo)康復(fù)對(duì)象安全、規(guī)范使用。

提供綜合性康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容還包括：康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、心理支持服務(wù)、知識(shí)普及服務(wù)以及咨詢、轉(zhuǎn)介服務(wù)等。

（七）進(jìn)行檢查評(píng)估

1．什么是社區(qū)康復(fù)評(píng)估

社區(qū)康復(fù)評(píng)估是指參照一定的標(biāo)準(zhǔn)，以檢查社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)劃目標(biāo)、策略、行動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行情況和康復(fù)對(duì)象的康復(fù)效果為依據(jù)，對(duì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)的各項(xiàng)工作和康復(fù)對(duì)象進(jìn)行客觀、科學(xué)的鑒定。它包括目標(biāo)評(píng)估、實(shí)施過(guò)程評(píng)估和效果評(píng)估三部分內(nèi)容。

2．評(píng)估方法

（1）自我評(píng)估。指項(xiàng)目計(jì)劃管理者、執(zhí)行者及服務(wù)對(duì)象對(duì)自身工作及康復(fù)效果的評(píng)估。

（2）相互評(píng)估。指不同的計(jì)劃項(xiàng)目之間、不同康復(fù)對(duì)象之間進(jìn)行的交流性評(píng)估。

（3）上級(jí)評(píng)估。指項(xiàng)目計(jì)劃的上級(jí)主管部門(mén)和康復(fù)服務(wù)上級(jí)指導(dǎo)者對(duì)項(xiàng)目及康復(fù)對(duì)象的評(píng)估。

（4）外界評(píng)估。指國(guó)外、社區(qū)外的組織、團(tuán)體、個(gè)人對(duì)項(xiàng)目及康復(fù)對(duì)象的評(píng)估。

3．評(píng)估時(shí)間

社區(qū)康復(fù)服務(wù)的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)劃總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要分階段逐步完成。因此各階段的評(píng)估既可為本階段工作做出鑒定，又可改進(jìn)下階段工作，為最終實(shí)現(xiàn)總目標(biāo)提供借鑒和依據(jù)。（見(jiàn)圖9‐1）

圖9‐1

（1）月評(píng)估。即每月對(duì)康復(fù)對(duì)象的訓(xùn)練情況和社區(qū)康復(fù)工作進(jìn)行依次評(píng)估。

（2）階段評(píng)估。即每隔一段時(shí)間進(jìn)行的評(píng)估。“階段”時(shí)間的長(zhǎng)短可靈活掌握，具體視康復(fù)工作進(jìn)展情況而定。

（3）中期評(píng)估。項(xiàng)目中期評(píng)估必不可少，可稱為成敗和是否有效的關(guān)鍵。它可發(fā)現(xiàn)執(zhí)行計(jì)劃的成績(jī)與問(wèn)題，以決定下半程的計(jì)劃和行動(dòng)措施。

（4）終期評(píng)估。即項(xiàng)目結(jié)束之際進(jìn)行的評(píng)估，它應(yīng)是最重要、最詳盡、最全面的一次評(píng)估。

（5）遠(yuǎn)期評(píng)估。有些評(píng)估指標(biāo)，如殘疾發(fā)生率的變化、各種致殘性疾病患病率的變化等，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能顯示出社區(qū)康復(fù)的影響。另外，要想得知社區(qū)康復(fù)服務(wù)是否獲得可持續(xù)發(fā)展，也必須進(jìn)行遠(yuǎn)期評(píng)估。

4．評(píng)估內(nèi)容

社區(qū)康復(fù)評(píng)估包括對(duì)組織管理的評(píng)估、實(shí)施情況的評(píng)估、康復(fù)對(duì)象康復(fù)效果的評(píng)估和社會(huì)效果的評(píng)估四方面。由于社區(qū)康復(fù)工作涉及國(guó)家、省、市、區(qū)（縣）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、居委會(huì)（村委會(huì)）等不同行政層次，也涉及政府相關(guān)部門(mén)、社區(qū)以及康復(fù)對(duì)象，因此社區(qū)康復(fù)的評(píng)估工作具有全面性、復(fù)雜性和社會(huì)性。根據(jù)我國(guó)社區(qū)康復(fù)實(shí)踐，評(píng)估的主要內(nèi)容如下。

（1）居（村）：

①社區(qū)居民（村民）委員會(huì)有專（兼）職人員（即社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員）協(xié)助社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理社區(qū)康復(fù)工作，要求職責(zé)明確，有工作制度和工作記錄。

②對(duì)殘疾人進(jìn)行康復(fù)需求調(diào)查，建立康復(fù)服務(wù)檔案，要求做到底數(shù)清、情況明、動(dòng)態(tài)掌握。

③根據(jù)殘疾人的康復(fù)需求，組織相關(guān)人員提供多種形式的康復(fù)服務(wù)并如實(shí)做好記錄。

④依托社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展殘疾人社區(qū)（村）康復(fù)工作，要求有工作職責(zé)和工作制度，備有所需的康復(fù)知識(shí)普及讀物。

⑤社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)并保存《殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案》。

（2）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：

①日常工作由殘聯(lián)專人負(fù)責(zé)，有工作計(jì)劃、工作制度和會(huì)議記錄。

②組織相關(guān)人員深入社區(qū)居民（村民）委員會(huì)和殘疾人家庭進(jìn)行殘疾人康復(fù)需求調(diào)查，有調(diào)查工作安排、調(diào)查人員名單，掌握轄區(qū)有康復(fù)需求的殘疾人數(shù)量、分布和對(duì)康復(fù)服務(wù)的需求等情況。

③充分利用街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）現(xiàn)有機(jī)構(gòu)、設(shè)施和人員，為殘疾人切實(shí)提供康復(fù)服務(wù)，開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。要求承擔(dān)社區(qū)康復(fù)任務(wù)的機(jī)構(gòu)有工作職責(zé)、工作制度和服務(wù)內(nèi)容，并至少有一名經(jīng)培訓(xùn)勝任工作的專（兼）職康復(fù)醫(yī)生（或醫(yī)務(wù)人員）。

④普及康復(fù)知識(shí)，傳授訓(xùn)練方法，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）殘聯(lián)和承擔(dān)社區(qū)康復(fù)的機(jī)構(gòu)備有所需讀物。

（3）市轄區(qū)、縣（市）：

①政府將殘疾人社區(qū)康復(fù)工作納入當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)建設(shè)規(guī)劃，制定“社區(qū)康復(fù)工作實(shí)施方案”，定期召開(kāi)會(huì)議，部署工作，解決問(wèn)題，有會(huì)議記錄。

②發(fā)揮殘疾人康復(fù)工作辦公室的作用，有專人負(fù)責(zé)，有工作計(jì)劃、工作制度和相關(guān)部門(mén)職責(zé)。

③成立殘疾人社區(qū)康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)組，配合工作任務(wù)，進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn)，知識(shí)普及，提供服務(wù)，有成員名單和工作情況記錄。

④合理利用現(xiàn)有資源，確定相應(yīng)機(jī)構(gòu)為社區(qū)康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)中心，對(duì)外掛牌，有工作制度和工作職責(zé)，直接開(kāi)展對(duì)外服務(wù)。

⑤組織和指導(dǎo)轄區(qū)殘疾人康復(fù)需求調(diào)查工作，掌握轄區(qū)有康復(fù)需求的殘疾人數(shù)量、分布和對(duì)康復(fù)服務(wù)的需求情況。

⑥根據(jù)殘疾人的不同康復(fù)需求，規(guī)范使用康復(fù)訓(xùn)練檔案，普及康復(fù)知識(shí)，推廣實(shí)用訓(xùn)練技術(shù)，因地制宜開(kāi)展集中、分散、上門(mén)指導(dǎo)等多種形式的康復(fù)服務(wù)。