妊娠期胎盤及胎兒-胎盤復合體生成多種激素(孕酮、睪酮、雌激素、HCG、HPL及SP1/ PSβ1-G)、多種酶類,它們的含量均隨妊娠進展而變化,許多出現(xiàn)在孕婦體液內(nèi)。因此測定孕婦血液、尿液及其他體液內(nèi)這類物質(zhì)的含量,可作為早期妊娠診斷及監(jiān)護胎盤、胎兒-胎盤復合體功能,了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育、成熟及安全的手段。

(一)妊娠期內(nèi)分泌檢查

1.妊娠試驗 目前妊娠早期診斷開展最普遍的項目是測定血清及尿液HCG。早期妊娠時HCG迅速上升,在受精卵著床后1.7~2d血清HCG增加1倍,1周后從未妊娠時的25ng/ ml(或低于此值)上升到100ng/ml。2周后顯著增加,至12~13周達高峰,妊娠末期稍下降, HCG在早孕明顯升高的特點,已廣泛用于早孕的診斷。

血、尿HCG測定的其他臨床價值是:①雙胎妊娠血清HCG值比單胎增加1倍以上,妊娠10周的單胎孕婦血清HCG為10 000~12 000ng/ml,雙胎者為20 000~40 000ng/ml;②孕婦血中HCG水平低值或連續(xù)下降,如妊娠55~110d低于1 000ng/ml者預示先兆流產(chǎn);③測定β-HCG(β-HCG)早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠性β-HCG顯著升高,可能為滋養(yǎng)葉細胞疾病,如葡萄胎、絨毛膜上皮細胞癌及合體滋養(yǎng)葉細胞壞死、崩解等;④異位妊娠低于同期正常妊娠。

孕婦血、尿HCG是內(nèi)分泌測定診斷妊娠的基礎。目前臨床測定血、尿HCG常用方法為免疫學方法(乳膠凝集抑制試驗、單紅細胞凝集抑制法、放射免疫法),可進行定性、定量、稀釋、濃縮試驗。定性試驗主要用于診斷早期妊娠、先兆流產(chǎn)預后的判定。稀釋試驗常用于診斷滋養(yǎng)層細胞腫瘤。濃縮試驗是監(jiān)測葡萄胎流產(chǎn)后,惡性葡萄胎、絨毛膜癌化療或手術后隨訪治療結(jié)果,了解有無殘留病變或復發(fā)的重要檢查方法,如濃縮尿試驗陰性,一般認為體內(nèi)無活躍的滋養(yǎng)層細胞。

2.孕激素測定 妊娠8周以后孕激素主要來源于胎盤,妊娠晚期孕酮的產(chǎn)生量為180~ 280mg/d,與胎盤的重量成比例,故孕婦血孕酮水平能反映胎盤狀況。孕酮的主要代謝產(chǎn)物孕烷二醇(E2)經(jīng)尿液排泄,故尿孕烷二醇排泄量與血孕酮含量成正比,能間接反映胎盤功能。妊娠后尿E2排出量隨孕周增加而升高,至妊娠36周達高峰,以后維持恒定至分娩,分娩后迅速減少,產(chǎn)后4~5d降至正常水平。

血孕酮和尿孕烷二醇降低預示早產(chǎn)。但由于個體差異較大,在估計胎盤功能時,其臨床意義不如雌三醇價值大。

3.人胎盤催乳素測定 目前認為HPL與胎兒生長有關,并可作為判斷胎盤功能的指標。

在末次月經(jīng)后5~6周,應用放射免疫法能檢測出血中HPL,故可作為早孕診斷的檢查項目。HPL為胎盤獨有,半衰期較短,能迅速反映胎盤功能狀態(tài),在臨床上的實用價值是:①診斷滋養(yǎng)葉細胞疾病,葡萄胎患者血HPL低于正常妊娠,而HCG增高,其HCG/HPL值較正常妊娠高100倍,惡變時HPL降低更明顯,故同時測定可診斷葡萄胎,并用于隨訪;②早期妊娠時連續(xù)測定HPL可判斷先兆流產(chǎn)的預后,HPL值偏低或呈下降趨勢,提示妊娠將要或已經(jīng)中止,可能會發(fā)生流產(chǎn);③高危妊娠的監(jiān)護,妊娠35周后孕婦血漿HPL<4.0μg/ml提示先兆子癇、胎盤功能不良或胎兒宮內(nèi)窒息等。HPL水平與胎盤大小有關,胎盤較大者,HPL值可偏高。母嬰血型不合的溶血首先累及胎兒,其次才累及胎盤,故HPL改變較晚。

4.雌激素測定 主要用于檢查卵巢與胎盤功能。雌激素由人體卵巢、腎上腺、胎盤產(chǎn)生,肝內(nèi)滅活后經(jīng)腎隨尿液排出,故檢查雌激素的標本包括血、尿及羊水。雌激素可分為雌酮、雌二醇、雌三醇,雌三醇是前兩者的代謝產(chǎn)物,為檢查的重點。未孕婦女雌激素檢查常用于判斷卵巢功能,孕婦血、尿雌激素測定是判斷胎兒、胎盤功能及監(jiān)測胎兒預后較可靠的方法。用放射免疫法測定孕婦血中E3值可了解胎兒狀態(tài)。妊娠中期、末期尿液E3是雌激素排泄量的500~1000倍,E3的前體脫氫表雄酮硫酸酯、16α-羥脫氫表雄酮等均來自胎兒,故隨妊娠月份增長,尿液E3排泄量也相應增加。一般正常妊娠尿E3排泄量應在30mg左右。若<12mg/ 24h尿液,提示胎盤功能不良,出現(xiàn)宮內(nèi)胎兒生長遲緩、先兆子癇、胎兒畸形、先天性肝、腎上腺功能不全及葡萄胎等。

血漿E3含量隨妊娠進展而增加,至妊娠22~23周已達80μg/L,33~39周為200μg/L,直到40周其含量稍降。因此測定血清E3有助于監(jiān)護胎兒安全。當孕婦血清E3下降,而E2增高預示早產(chǎn)。由于血漿E3逐日變化很大,測定方法不夠普及,有待進一步實踐。

連續(xù)測定E3有助于高危妊娠的監(jiān)護,過期妊娠E3下降緩慢,先兆子癇與宮內(nèi)生長遲緩E3下降較快。糖尿病孕婦易發(fā)生胎兒-胎盤功能急驟變化,致胎兒突然死亡,故需每日做E3測定,并以測定血漿游離E3為好。目前提倡高危妊娠于妊娠26周需要做E3測定。

測定尿E4對于判斷胎肝發(fā)育有特殊價值。因為雌四醇前體主要為雌二醇或雌三醇,雌二醇經(jīng)胎肝獨有的15α-羥化酶、16α-羥化酶作用生成雌四醇。如孕婦血、尿雌四醇含量降低,常提示胎肝先天性缺陷,可發(fā)生宮內(nèi)死胎。

臨床上常以E3表示雌激素含量,這是因為妊娠期雌三醇主要由胎兒-胎盤復合體產(chǎn)生,測定孕婦尿中E3的排泄量,可以反映胎兒-胎盤的功能;E3在妊娠32周后尿排量急劇上升,正常足月妊娠時尿E3的排出量平均約24.4mg/24h尿(15.35~33.25mg/24h尿),而雌酮與雌二醇極少,尿E3可代表雌激素整體水平。

尿E3含量減少常見于:①胎兒腎上腺皮質(zhì)功能減退,如先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全、無腦兒、孕婦服用皮質(zhì)類激素致胎兒腎上腺被抑制;②胎盤缺乏硫酸酯酶,不能產(chǎn)生E3;③孕婦肝腎功能不全;④生活在高原區(qū)的孕婦。

尿E3含量增高見于:①多胎妊娠及胎兒體重大,腎上腺皮質(zhì)功能亢進;②胎兒先天性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥;③糖尿病合并妊娠時胎兒體重過大,E3排出量偏高或正常;④母嬰血型不合。

5.硫酸脫氫表雄酮負荷試驗 給孕婦靜脈注射硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)50mg,注射前后分別測定24h尿E3及17-KS,并觀察E3/17-KS值變化。正常妊娠末期注射DHEAS后E3、17-KS同時顯著增高,但E3增高幅度大,E3/17-KS值從注射前的3.3上升到注射后的5.97,說明胎盤功能正常,胎兒安全。若E3/17-KS值下降,說明胎盤轉(zhuǎn)化DHEAS為E3的能力下降,提示胎盤功能不佳,易發(fā)生低體重兒、新生兒窒息、死胎等。

(二)血清酶類檢查

正常妊娠從孕婦血清可測到多種胎盤產(chǎn)生的酶,其含量能反映胎盤的功能狀態(tài),臨床應用較多的如下。

1.催產(chǎn)素酶 主要為胱氨酸氨肽酶(L-cystine-aminopeptidase,CAP),此酶由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞產(chǎn)生,使催產(chǎn)素分子中胱氨酸與酪氨酸之間的共價鍵斷裂而滅活。CAP由胎盤合成分泌后僅存在于孕婦血中,臍血和羊水測不到,連續(xù)測定CAP對估計胎盤功能有一定價值。

CAP活性自妊娠2個月于孕婦血中測出,隨妊娠進展而增加。胎盤娩出后24h,血清CAP活性減半,產(chǎn)后7d恢復至非妊娠期水平。孕婦血清催產(chǎn)素酶活性增加常預示雙胎妊娠;持續(xù)低值表明胎盤功能不良,有分娩低體重兒的可能;突發(fā)急劇降低提示急性胎盤功能障礙,可能早產(chǎn)或死胎。

2.耐熱性堿性磷酸酶(HSAP) 胎盤產(chǎn)生的堿性磷酸酶與來源于肝、骨及腸的堿性磷酸酶不同,它具有抗熱性。加熱65℃30min,其他來源的堿性磷酸酶均失活,而胎盤堿性磷酸酶仍保持活性,故稱為耐熱性磷酸酶(heat-stable alkaline phosphatase,HSAP)。比色法測定堿性磷酸酶總活性,加熱后再測定HSAP活性。妊娠16~20周孕婦血清中可測出HSAP活性,并隨妊娠期進展持續(xù)增高,直至分娩。

血清HSAP突然增高常見于胎盤梗死時大量滋養(yǎng)葉細胞崩解、破壞,預示胎兒處境危險。相反,HSAP活性持續(xù)下降可能為死胎、畸形或低體重兒。妊娠晚期連續(xù)測定HSAP,對估計胎兒預后有一定價值。

目前已應用凝膠過濾法、等電點聚焦等生化技術成功分離血清胎盤型堿性磷酸酶,為研究妊娠時此酶的臨床意義提供了新手段。

3.組氨酸酶 組氨酸酶也叫二胺氧化酶(diamine oxydase,DAO)。由胎盤蛻膜產(chǎn)生,妊娠后9~18d能在血清中測出,妊娠6周逐漸增高,20周達峰值,較非妊娠時增加1000倍,產(chǎn)后下降。DAO妊娠8周和12周的平均值為1.5U/L和5.2U/L。

DAO測定可作為觀察胎盤功能的指標,對妊娠早、中期預后有診斷價值。血清DAO水平低下提示胎兒代謝不良,常出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)等不良預后。

(三)妊娠期血漿蛋白質(zhì)檢查

妊娠期孕婦體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝處于正氮平衡狀態(tài),尤其是妊娠中、晚期更為顯著。妊娠后半期孕婦每日可儲存2~3g氮,其中50%供給胎兒、胎盤的發(fā)育生長,50%供給子宮、乳腺及母體其他組織增生用。此外胎兒-胎盤復合體的成熟,內(nèi)分泌及血容量、血凝與纖溶系統(tǒng)的變化等,均可導致孕婦與非孕婦血漿蛋白質(zhì)的差異。

1.血清蛋白。妊娠期血清總蛋白水平逐步降低,至妊娠晚期最低,較非孕期降低約13%。其中清蛋白輕度降低,α、β球蛋白升高,γ球蛋白下降。清蛋白與球蛋白比值由非孕時的1.32∶1降至妊娠3個月時的1.21∶1;足月時降至0.84∶1。由于血清總蛋白降低,使血漿膠體滲透壓下降,孕婦有形成水腫的傾向。主要是孕婦血中氨基酸大量輸給胎兒、胎盤、子宮及乳腺等組織供生長發(fā)育使用,其次是妊娠期血容量增加,血清蛋白質(zhì)被稀釋。

2.凝血因子。妊娠期多種凝血因子含量明顯增加,妊娠晚期除Ⅷ、Ⅺ因子外,幾乎所有凝血因子都有不同程度的增加。

3.纖溶系統(tǒng)。妊娠期隨纖維蛋白原的增加,纖溶酶原也相應增加,至妊娠末期纖溶酶原達正常非孕婦的2倍。但孕婦血管內(nèi)皮釋放的纖溶激活物(纖溶激活酶)減少,使無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成能降解纖維蛋白的纖溶酶減少,致使纖溶活性下降。此外,孕婦血漿的α2-巨球蛋白增加20%,由于它有強大的抗纖溶活性,其升高促使纖溶活性降低。隨胎盤的成熟,纖溶抑制物釋放入血,阻斷尿激酶,使纖維蛋白降解減少。以上因素促使孕婦由于凝血因子增加造成高凝狀態(tài),妊娠期纖溶活性降低至足月分娩時達高峰。

4.TBG水平增高,使血漿總T4、T3水平相應增高,FT 4水平不變,T3變化不定。

5.妊娠期α1-抗胰蛋白酶水平增高2倍,防止母體內(nèi)蛋白酶對胎盤滋養(yǎng)層細胞的消化。

6.血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白。隨妊娠期進展成比例增加,保證孕婦小腸鐵吸收后的轉(zhuǎn)運,至妊娠末期轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比未妊娠時增高70%,為分娩失血做好充分準備。

7.β-脂蛋白(LDL)水平增高180%,致使孕婦易發(fā)生動脈粥樣硬化癥及血栓栓塞。

8.免疫球蛋白。孕婦血中IgG輕度下降,IgD增高,Ig A與Ig M水平基本不變。孕婦血中IgG濃度下降,因其分子量小,能通過胎盤進入胎血成為胎兒免疫球蛋白。Ig M因分子量大,難以通過胎盤,故母體內(nèi)的濃度不變。