【概述】

真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV）為克隆性多能干細(xì)胞疾病，特點(diǎn)為紅細(xì)胞的產(chǎn)生不依賴于其生成的正常調(diào)節(jié)機(jī)制。＞95%的病例具有蛋白酪氨酸激酶基因JAK2V617F的體細(xì)胞性獲得性功能突變或其他功能類似的JAK2突變，導(dǎo)致骨髓中除紅系外的粒系及巨核系細(xì)胞亦出現(xiàn)增殖，稱為“全髓增殖”。外周血?jiǎng)t以紅細(xì)胞、血紅蛋白增多為主要表現(xiàn)，亦可同時(shí)伴有白細(xì)胞和（或）血小板的增多。占血液病醫(yī)院住院病例的0.8%。在歐美年發(fā)病率為（0.7～2.6）/106，在日本發(fā)病率很低，男:女為（1～2）:1。中位年齡60歲，20歲以下罕見。

【分期】

分為3期:①多血前期，特點(diǎn)為交界性或輕度紅細(xì)胞增多;②明確的多血期，紅細(xì)胞的容量顯著增大;③消耗期或多血后纖維化期（post-PV MF），出現(xiàn)骨髓衰竭的表現(xiàn)。

【臨床特點(diǎn)】

好發(fā)于老年人，男性稍多見。臨床表現(xiàn)多與紅細(xì)胞容量增大有關(guān)，如頭痛、眩暈、視覺障礙及感覺異常。少數(shù)有一過性靜脈或動(dòng)脈栓塞。皮膚、黏膜絳紅色。多血期的患者70%脾大，40%肝大。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血象　多血前期，可僅有紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白水平的輕度增加，白細(xì)胞及血小板數(shù)量正常。多血期，血紅蛋白明顯增高，伴有白細(xì)胞及血小板增多。疾病晚期即消耗期或多血后纖維化期（post-PV MF)，血紅蛋白及紅細(xì)胞容量可恢復(fù)正常甚至減低，外周血涂片可出現(xiàn)幼稚粒、紅系細(xì)胞及淚滴樣異型紅細(xì)胞。

2.骨髓涂片　增生明顯活躍或活躍，粒、紅、巨核三系細(xì)胞增生，以紅系及巨核系細(xì)胞增生更為顯著（圖6-15）;晚期，由于骨髓纖維化可出現(xiàn)“干抽”。

3.其他　紅細(xì)胞容量增加，血細(xì)胞比容（壓積）增高，紅細(xì)胞生成素（EPO）水平低于正常，內(nèi)源性紅系細(xì)胞集落（EEC）形成（即在不加EPO前提下，患者血或骨髓中單個(gè)核細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)可形成紅細(xì)胞集落）。

4.遺傳學(xué)　約20%的患者有細(xì)胞遺傳學(xué)異常。常見的有+8、+9、del（20q）、del（13q）和del（9p）;無Ph染色體或BCR-ABL1融合基因。最常見分子遺傳學(xué)異常為JAK2V617F基因的體細(xì)胞性獲得性功能突變，見于＞95%的患者。

【骨髓病變特點(diǎn)】

多血前期的骨髓增生大多正?；蜉^活躍，少數(shù)病例亦可增生低下。粒、紅、巨核三系細(xì)胞均增生（圖6-16），紅系細(xì)胞增生不明顯，比例大致正常。各種不同大小、不同形態(tài)巨核細(xì)胞均可見;多血期則骨髓增生極度活躍，以紅系及巨核系細(xì)胞的增多更為顯著。紅系增生明顯，灶性分布，各階段可見，以中晚階段為主，可見原早階段紅細(xì)胞簇（圖6-17）。巨核細(xì)胞數(shù)量增多，呈松散的簇或靠近骨小梁分布，胞體大小不一，以成熟分葉核巨核細(xì)胞為主，但沒有太大的巨核細(xì)胞。少數(shù)巨核細(xì)胞可有形態(tài)異常，如胞體小、分葉少或呈單圓核巨核細(xì)胞。筆者曾將原發(fā)性血小板增多癥（ET）、PV和CML骨髓中巨核細(xì)胞胞體大小用顯微目鏡測(cè)微尺測(cè)定,結(jié)果顯示平均巨核細(xì)胞切面積，ET的最大（平均150μm2/個(gè)）,PV的其次,而CML的最小。多數(shù)病例無明顯的纖維增生。多達(dá)20%病例可見反應(yīng)性淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)。95%以上病例可染鐵缺乏。

消耗期或多血后纖維化期的骨髓中纖維組織明顯增生，呈灶性或彌漫性分布，網(wǎng)狀纖維增多（圖6-18、圖6-19）。骨髓增生程度較前減低。粒紅系細(xì)胞的生成受抑，原、早階段粒紅系細(xì)胞輕度增多，簇狀或散在分布。巨核細(xì)胞易見，成簇分布，可見染色質(zhì)豐富、核深染及胞體小、分葉少的巨核細(xì)胞，特別是在纖維組織增生區(qū)域，常見裸核巨核細(xì)胞。骨硬化少見。若出現(xiàn)多灶性或片狀分布的原始細(xì)胞，提示向AML的轉(zhuǎn)化。

圖6-15　真性紅細(xì)胞增多癥多血期成熟紅細(xì)胞成堆（骨髓涂片，Wright染色）

圖6-16　真性紅細(xì)胞增多癥粒、紅、巨核三系均增生（塑料切片，HGE染色）

圖6-17　真性紅細(xì)胞增多癥多血期紅系顯著增生（塑料切片，HGE染色）

圖6-18　真性紅細(xì)胞增多癥（多血后期）伴骨髓纖維化（塑料切片，HGE染色）

圖6-19　真性紅細(xì)胞增多癥（多血后期）伴骨髓纖維化網(wǎng)狀纖維（+++）（塑料切片，Gomori銀染色）

【診斷】

同其他MPN相比，PV的組織學(xué)較缺乏特征性，特別是多血前期更不典型，表現(xiàn)在:①增生程度可正常甚至較低下，不結(jié)合血象很難想到這是一種MPN。②紅系增生可不顯著，表現(xiàn)為粒、紅、巨核三系細(xì)胞均增生明顯。即便多血期也可如此。③巨核細(xì)胞的形態(tài)多樣，從小巨核細(xì)胞到大的分葉核巨核細(xì)胞均可見到，既不像CML那樣以“侏儒”巨核細(xì)胞為主，也缺乏ET中典型的胞體巨大的多分葉核巨核細(xì)胞。因此PV的病理診斷有時(shí)會(huì)比較困難，需要結(jié)合臨床其他檢查才能確診。對(duì)于血紅蛋白增多不顯著的患者，尚無其他證據(jù)（表6-4）時(shí)，對(duì)三系均增生顯著的骨髓活檢則考慮為骨髓增殖性腫瘤，無法分類（見本章第九節(jié)）更為適宜，細(xì)心隨訪觀察，隨后可能會(huì)出現(xiàn)典型PV表現(xiàn)。

表6-4　PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO，2008年)

【鑒別診斷】

1.反應(yīng)性紅細(xì)胞增多　見于高原性紅細(xì)胞增多癥、先天性心臟病、慢性肺部疾患、某些腫瘤。依據(jù)PV外周血可同時(shí)伴有白細(xì)胞及血小板增多、EPO水平低、體外培養(yǎng)EEC形成、具有JAK2基因突變可與反應(yīng)性紅細(xì)胞增多鑒別。

2.原發(fā)性血小板增多癥（ET）　PV與ET可有某些類似特點(diǎn)，均可同時(shí)出現(xiàn)血紅蛋白及血小板增多，依據(jù)骨髓中主要增生的細(xì)胞系列，巨核細(xì)胞形態(tài)及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查（如細(xì)胞培養(yǎng)、EPO測(cè)定）可以鑒別。

【預(yù)后】

病程緩慢，中位生存期＞10年。多數(shù)病例死于栓塞或出血，但多達(dá)20%患者死于MDS或AML。

（劉恩彬　陳輝樹）