一、低鈣血癥

血鈣經(jīng)常在2.15mmol/L以下稱低鈣血癥（hypocalcinemia），血鈣低于0.87 mmol/L時(shí)易出現(xiàn)低血鈣危象。

兒童低鈣血癥多見于維生素D缺乏者，成人低鈣血癥多見于甲狀旁腺功能不全及其他疾病。鈣的快速結(jié)合、轉(zhuǎn)移和分布異常（常見于慢性及急性胰腺炎，橫紋肌溶解，大量腫瘤細(xì)胞溶解等）。應(yīng)用降鈣素、二磷酸鹽等降血鈣藥物，應(yīng)用多柔比星（阿霉素）、阿糖胞苷等抗腫瘤藥及酮康唑等其他藥物而導(dǎo)致血鈣降低。其他原因，如大量輸血、堿中毒、中毒性休克、前列腺癌、乳腺癌、急性嚴(yán)重疾病等情況下可出現(xiàn)低鈣血癥。

【診斷要點(diǎn)】

1.有神經(jīng)肌內(nèi)興奮性增強(qiáng)的癥狀　低鈣血癥的臨床癥狀不僅與血鈣水平有關(guān)，還與血鈣下降的快慢等有關(guān)。血鈣減低對(duì)神經(jīng)肌肉的影響為主，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，感覺異常，手足抽搐癥及癲大發(fā)作等。感覺異常常為：四肢、口周皮膚麻木感。手足搐搦典型發(fā)作為四肢和面部肌肉痙攣，拇指內(nèi)收，其他手指并緊，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指骨間關(guān)節(jié)伸直，腕及肘關(guān)節(jié)屈曲，呈所謂助產(chǎn)士手。發(fā)作時(shí)常伴有疼痛、過度換氣，可出現(xiàn)呼吸性堿中毒而致血中游離鈣進(jìn)一步降低。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身抽搐及強(qiáng)直性痙攣。自主神經(jīng)功能受影響時(shí)，可致喉、支氣管痙攣引起哮喘，甚至窒息；小動(dòng)脈痙攣可引起偏頭痛或心絞痛。錐體束外系癥狀有：舞蹈癥、震顫麻痹、肌張力增高等。

2.血清鈣低于1.0mmol/L，24h尿鈣排量減少，一般在5～7.5mmol/L以下。血磷升高；血清PTH增高。

3.X線檢查　骨骼密度正常或輕度增加，軟組織可有鈣化，腦基底節(jié)、尾核和蒼白球鈣化較明顯，而齒狀核較輕。

4.心電圖檢查　見Q－T間期延長和傳導(dǎo)阻滯。

【治療原則及方法】

1.病因治療　如甲狀旁腺功能減退癥的長期治療。注意高鈣飲食和服用維生素D制劑。

2.緊急處理

（1）立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml或10%葡萄糖酸鈣60～70ml加于5%～10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，6h輸完。

（2）保持呼吸道通暢，防止喉痙攣及驚厥：在補(bǔ)鈣過程中要監(jiān)測(cè)血鈣，以防高鈣血癥。因鈣會(huì)加強(qiáng)洋地黃對(duì)心臟的作用，所以使用洋地黃制劑患者靜脈補(bǔ)鈣要慎重。經(jīng)上述處理若癥狀不能緩解，還可考慮應(yīng)用碳酸鈣、氯化鈣、枸櫞酸鈣、乳酸鈣。

（3）鈣劑補(bǔ)充已足量但仍有抽搐者，可試用10%硫酸鎂10ml肌內(nèi)注射。

（4）危象緩解后繼續(xù)口服葡萄糖酸鈣1～2g，3/d。

3.間歇期處理

（1）慢性腎功能衰竭所致低血鈣者，可給維生素D2每日5～20U口服，或給雙氫速固醇（AT10）口服；

（2）永久性甲狀旁腺功能減退，在長期補(bǔ)鈣的同時(shí)合用甲狀腺片替代治療，可提高維生素D對(duì)骨的敏感性。

（3）處理原發(fā)病：高磷血癥可口服氫氧化鋁凝膠，必要時(shí)進(jìn)行透析治療。

二、高鈣血癥

血鈣超過2.75mmol/L時(shí)為高鈣血癥（hypercalcinemia）。引起高鈣血癥的疾病有：甲狀旁腺疾病、維生素D中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、維生素A中毒、腎衰竭、支氣管肺癌、腎癌、乳腺癌和多發(fā)性骨髓瘤。腫瘤轉(zhuǎn)移至骨可致骨溶解而發(fā)生高血鈣。腫瘤可產(chǎn)生溶骨因子，如前列腺素、甲狀旁腺素樣物質(zhì)、破骨細(xì)胞激活因子等，也可導(dǎo)致高血鈣。其他病因有：急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、藥物（如噻嗪類利尿藥，維生素D、維生素A中毒）、腎衰竭及腎移植、家族性低尿鈣性高血鈣、嬰兒特發(fā)性高血鈣等。

【診斷要點(diǎn)】

1.多系統(tǒng)受累的臨床癥狀　高鈣血癥可受累多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大：

（1）神經(jīng)、精神癥狀：疲乏無力、肌肉松弛、肌張力降低、腱反射減退、精神失常、定向力障礙、抽搐、震顫、木僵甚至昏迷。

（2）消化系統(tǒng)癥狀：食欲缺乏、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、腹痛。

（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過緩、嚴(yán)重的心律失常、室性心動(dòng)過速、Q－T間期縮短，甚至心臟停搏。

（4）泌尿系統(tǒng)癥狀：煩渴、多飲、多尿、血尿、腎絞痛等。

（5）當(dāng)血鈣超過3.75mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣危象，患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)、胃腸道等癥狀及嚴(yán)重心律失常、心腎功能不全等，隨時(shí)威脅患者的生命，病死率可高達(dá)60%。

2.有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤等病史。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有高鈣血癥　血鈣高于2.75mmol/L，高血鈣危象時(shí)血鈣可大于3.74mmol/L，伴有低磷、低鉀、低氯、低鈉；尿鈣、磷排出增加，堿性磷酸酶增高。

4.心電圖可有Q－T間期縮短。

【治療原則及方法】

1.病因治療　治療甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤、腎衰竭等。

2.高血鈣危象的急診救治

（1）靜脈補(bǔ)充足量液體，增加鈣排泄

①生理鹽水，開始2～6h輸入1 000ml，以后根據(jù)情況適當(dāng)減慢輸液速度，根據(jù)患者具體情況，每天補(bǔ)液量4～8L；

②呋塞米20～40mg靜脈注射，每2～4h1次；

③腹膜透析或血液透析；

④酌情補(bǔ)充鉀、鈉、鎂等電解質(zhì)。

對(duì)心功能不全和高血鈉患者應(yīng)慎用鹽水，可用葡萄糖溶液，要建立心電監(jiān)護(hù)、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

（2）增加骨對(duì)鈣的結(jié)合與減少骨鈣的吸收

①降鈣素：抑制破骨細(xì)胞，能減少骨骼中鈣、磷和羥脯氨酸的釋放，也可增加腎臟中鈣、磷的清除。常用鮭魚降鈣素（macalcic，密鈣息），5～10U/kg，加入生理鹽水500ml，緩慢靜脈滴注，不少于6h；鰻魚降鈣素（elcitonin，益鈣寧），40～80U/d，肌內(nèi)注射。

②乙二胺四乙酸（EDTA）：EDTA和鈣形成堅(jiān)固的螯合物，使血鈣降低。一般采用靜脈注射：50mg/kg體重。

③普卡霉素（光輝霉素）：抑制骨吸收，拮抗PTH，能迅速使高血鈣下降。靜脈滴注或靜脈注射。常用劑量：25μg/kg體重，每周注射1～2次。應(yīng)密切觀察其對(duì)血液系統(tǒng)及肝臟的損害等不良反應(yīng)。

④糖皮質(zhì)激素：增加尿鈣的排泄，降低腸道鈣吸收。氫化可的松200～500mg或地塞米松10～15mg/d，加于生理鹽水內(nèi)靜脈滴注，連用7～10d。

（3）對(duì)癥治療：如頻發(fā)室性早搏者可用利多卡因、美西律（慢心律）等。

（張　荔　曲　彥）