房室折返性心動過速（A－V reentry tachycardia，AVRT）是房室結(jié)和房室旁路之間的折返，包括順向性折返和逆向性折返。射頻消融可通過阻斷房室旁路傳導(dǎo)達到根治AVRT的目的。其成功率為95%，復(fù)發(fā)率為5%，并發(fā)癥發(fā)生率為4．4%。

【適應(yīng)證】

1．明確適應(yīng)證

（1）預(yù)激綜合征：顯性預(yù)激和有相關(guān)的AVRT；伴有房顫和旁路快速前傳者。

（2）AVRT：無顯性預(yù)激，發(fā)作頻繁，不易耐受。

2．有爭議的適應(yīng)證 發(fā)作很少的隱性旁路參與的AVRT。

3．非適應(yīng)證 預(yù)激沒有相關(guān)癥狀者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

（1）停藥：停用各種抗心律失常藥物至少5個半衰期。

（2）藥品準(zhǔn)備：除1%利多卡因及各種搶救藥品外，尚需要備用阿托品、異丙腎上腺素和腺苷等靜脈注射劑。

（3）器械：血管穿刺針及動脈鞘管（6～8F）；10極冠狀靜脈竇（CS）電極導(dǎo)管（6F），4極心房、希氏束（His束）和心室導(dǎo)管，4極溫控消融導(dǎo)管（8F），各相應(yīng)電極尾線；心包穿刺包及氣管插管等器械。

（4）儀器：C形臂數(shù)字影像X線造影機；多導(dǎo)生理記錄儀，可供同步記錄多部位心腔內(nèi)電圖和體表心電圖；多功能程序刺激儀，可供不同頻率或周期的程序刺激；直流電復(fù)律器。

【手術(shù)方法】

1．靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管 常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，并插入6～8F動脈鞘管，經(jīng)鞘管插入6F10極CS電極至CS。經(jīng)皮穿刺右側(cè)和（或）左側(cè)股靜脈并插入2根6F和1根8F動脈鞘管（右側(cè)），分別將2根6F 4極導(dǎo)管經(jīng)鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，將1根4極His束導(dǎo)管插入并放置于His束區(qū)。不同電極導(dǎo)管經(jīng)尾線連接至多導(dǎo)生理記錄儀，同步記錄Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1、V6導(dǎo)聯(lián)心電圖和高位右心房（HRA）、希氏束（HBE）、冠狀竇（CS）、右心室（RVA）局部心腔內(nèi)電圖。

2．房室旁路的電生理診斷

（1）房室旁路的分區(qū)：房室旁路主要沿二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)分布，大部分位于左側(cè)或右側(cè)游離壁，少部分位于間隔部（圖1－1）。①右側(cè)房室旁路。在X線ROA 45°～60°投照體位，將三尖瓣環(huán)想象成面對觀察者的一個時鐘面，CS口處為5點，His束處為1點左右?？蓪⒂覀?cè)房室旁路依次劃分為右前間隔旁路、中間隔旁路、右后間隔旁路、右后壁旁路、右后側(cè)壁旁路、右側(cè)壁旁路和右前側(cè)壁旁路和右前壁。②左側(cè)房室旁路。一般采用旁路距CS口的距離定位為左后間隔旁路、左后壁旁路、左后側(cè)壁旁路、左側(cè)壁旁路和左前側(cè)壁旁路。

圖1－1　旁路定位示意圖

LAL：左前側(cè)壁；LL：左側(cè)壁；LP：左后壁；LPL：左后側(cè)壁；LPS：左后間隔；MS：中間隔；RPS：右后間隔；RP：右后壁；RPL：右后側(cè)壁；RL：右側(cè)壁；RAL：右前側(cè)壁；RA：右前壁；RAS：右前間隔

（2）竇性心律和（或）心房刺激下標(biāo)測：在部分體表心電圖上預(yù)激成分表現(xiàn)不明顯的顯性預(yù)激或隱性預(yù)激，可在竇性心律和（或）心房刺激下，通過上述放置的電極，記錄His、RVA和CS電極電圖。分析各部位A波和V波的激動順序關(guān)系，找出最早心室激動及最短的AV間期，最早V波出現(xiàn)處即為心室預(yù)激部位。

（3）心室刺激標(biāo)測：在心室刺激時，可通過心腔各部位的電極導(dǎo)管記錄到偏心心房激動順序，根據(jù)最早心房激動部位和最短VA間期進行旁路定位，可作為隱匿性旁路的旁路診斷和定位方法，也可作為顯性預(yù)激的輔助診斷方法。

（4）心動過速標(biāo)測：通過心房或心室刺激誘發(fā)順向性AVRT之后，根據(jù)心腔內(nèi)不同部位電極導(dǎo)管記錄的心內(nèi)電圖之間的最早A波和最短AV間期，如心室刺激標(biāo)測一樣進行旁路診斷和定位。逆向性AVRT則與竇性心律下標(biāo)測一樣，通過記錄到最早心室激動點判斷旁路部位。

3．房室旁路的消融

（1）右側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股靜脈插入8F加硬消融導(dǎo)管至右心房，在LAO 45°投照體位下沿三尖瓣環(huán)依次標(biāo)測，必要時可輔以Swartz鞘管穩(wěn)定消融導(dǎo)管。顯性右側(cè)旁路可在竇性心律下標(biāo)測，以AV融合并提前于體表心電圖的最早標(biāo)測點作為消融靶點，必要時可應(yīng)用心室起搏觀察VA融合及是否提前來驗證靶點；隱性旁路須在心室起搏下標(biāo)測VA融合并將提前的標(biāo)測點作為靶點，某些旁路可記錄到旁路電位作為靶點。二者也均可在AVRT發(fā)作時標(biāo)測。多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度為50～60℃。使用非溫控消融可選擇功率20～30W。放電過程中嚴密監(jiān)測阻抗和心律變化。顯性旁路多在竇性心律下進行消融，隱性旁路多在心室起搏下消融。放電5s內(nèi)旁路阻斷者為有效靶點，繼續(xù)放電至60～120s。對于右側(cè)間隔旁路消融時應(yīng)注意觀察消融靶點與His束的關(guān)系，避免損傷His束。

（2）左側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股動脈逆行插入消融導(dǎo)管至左心室，在RAO 30°投照體位下以CS電極為標(biāo)志進行標(biāo)測。根據(jù)CS電極記錄的心內(nèi)電圖判斷的旁路大概位置，在該電極附近精細標(biāo)測消融靶點。顯性旁路可在竇性心律下標(biāo)測，以AV融合并提前或等于CS電極最早V波和體表心電圖的預(yù)激波的最早標(biāo)測點作為消融靶點，必要時可應(yīng)用心室起搏觀察VA融合及是否提前來驗證靶點；隱性旁路需在心室起搏下標(biāo)測VA融合并提前或等于CS最早逆行A波作為靶點。二者也均可在AVRT發(fā)作時標(biāo)測。目前多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度一般為50～55℃。使用非溫控消融可選擇功率20～30W。放電過程中嚴密監(jiān)測阻抗和心律變化。顯性旁路多在竇性心律時進行消融，隱性旁路多在心室起搏下消融。放電5s內(nèi)旁路阻斷者為有效靶點，繼續(xù)放電至60～120s。部分心室側(cè)消融困難者可將消融導(dǎo)管置于心房側(cè)消融或者采用房間隔穿刺術(shù)在左心房側(cè)消融。

【術(shù)后處理】

結(jié)束手術(shù)后拔除電極導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥監(jiān)護治療病房觀察，靜脈穿刺下肢制動6～8h，動脈穿刺側(cè)下肢加壓包扎4～6h，制動24h，心電監(jiān)護24h。

【并發(fā)癥預(yù)防及處理】

1．急性心臟壓塞

（1）原因及預(yù)防：CS電極放置時穿破CS；右心房內(nèi)導(dǎo)管操作不當(dāng)，致右心耳或右房壁穿孔是少見原因；消融過程中心臟爆裂傷；左心室導(dǎo)管操作不當(dāng)。房間隔穿刺術(shù)時熟悉心臟解剖，導(dǎo)管操作輕柔及正確判斷導(dǎo)管走向，是AVRT消融中預(yù)防和避免急性心臟壓塞的重要方法。

（2）臨床表現(xiàn)：面色蒼白伴出汗，神志淡漠或煩躁；血壓下降且難以用升壓藥物維持；透視心影增大（或不增大）且搏動明顯減弱或消失，此時如能排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；心臟超聲可見心包積液征。

（3）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)該立即行心包穿刺引流術(shù)，經(jīng)穿刺引流后血流動力學(xué)穩(wěn)定，心影搏動恢復(fù)，超聲檢查心包積液明顯減少且不再增加，可保留引流管4～6h。否則應(yīng)在維持引流下立即行開胸手術(shù)修補。

2．完全性房室傳導(dǎo)阻滯

（1）原因及預(yù)防：多數(shù)房室旁路消融一般不會引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯。但是臨近His束的間隔旁路消融可能會損傷His束，從而引發(fā)損傷房室傳導(dǎo)阻滯。主要與消融靶點鄰近His束而且未能及時識別His電位，而放電中又未能及時發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)（如出現(xiàn)交界性心動過速、V－A阻滯、A－V延長或阻滯）則是導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的重要原因。消融部位宜偏離His束，心動過速下標(biāo)測和放電消融，放電時嚴密監(jiān)測和及時停止放電是重要的預(yù)防措施。

（2）永久性起搏治療的時機：部分患者完全性房室傳導(dǎo)阻滯可以恢復(fù)，一般認為術(shù)后2周不恢復(fù)者應(yīng)考慮永久性心臟起搏治療。

3．血胸或氣胸 鎖骨下靜脈穿刺損傷動脈、胸膜或肺尖是主要原因。病情嚴重者及時穿刺引流。