護(hù)理病歷的內(nèi)容和格式
書(shū)寫方式有開(kāi)放式、表格式及混合式三種,其中以混合式最常用。
一、開(kāi)放式入院護(hù)理評(píng)估單
開(kāi)放式入院護(hù)理評(píng)估要求護(hù)理人員用描述性語(yǔ)言記錄所收集的資料,因而自由度較大,有助于使用者主動(dòng)性的發(fā)揮和評(píng)判性思維能力的培養(yǎng),但比較費(fèi)時(shí),其客觀性常受書(shū)寫者水平影響,適合學(xué)校教學(xué)中使用。常見(jiàn)的格式見(jiàn)附錄的“模式1 入院護(hù)理評(píng)估表”,該表按Morjory Gordon的功能性健康型態(tài)模式設(shè)計(jì)。
二、表格式入院護(hù)理評(píng)估單
表格式是一種事先印制好的評(píng)估表格,可以指導(dǎo)護(hù)理人員全面系統(tǒng)地收集和記錄患者的入院資料,避免遺漏。因其記錄的方式是在備選項(xiàng)中打“√”,可有效地減少書(shū)寫的時(shí)間和書(shū)寫負(fù)擔(dān),同時(shí)也增加了記錄資料的一致性。同時(shí)因其形式固定,限制了書(shū)寫者的主動(dòng)性和評(píng)判性思維能力的發(fā)揮,目前較少使用。
三、混合式入院護(hù)理評(píng)估單
混合式入院護(hù)理評(píng)估單在采用表格式的同時(shí),留出一定的空間用以描述各種有價(jià)值的發(fā)現(xiàn)。該形式既可保證資料記錄的一致性,又可提供有價(jià)值的信息,目前在臨床上被普遍應(yīng)用。
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