(一)診斷要點與治療原則

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征,簡稱高血壓病。高血壓病是多種心、腦血管病的重要病因和危險因素,影響重要臟器,如心臟、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能,最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭,是心血管病死亡的主要原因之一。一旦診斷為高血壓病,必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。積極應(yīng)用非藥物療法和藥物療法治療高血壓并將之控制在目標值內(nèi),可以有效地預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生;已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害的,有助于延緩甚至避免心、腦、腎病變的惡化,提高患者生活質(zhì)量,降低病死率和病殘率。

【診斷要點】　在未服降壓藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次測量血壓所得平均值高于正常,即可診斷高血壓。對于偶然血壓超出正常范圍者,宜定期重復(fù)測量以確診。高血壓的定義為:在未用抗高血壓藥情況下,收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?目前正在用抗高血壓藥,血壓雖然低于140/90mmHg,亦應(yīng)該診斷為高血壓。

【治療原則】

1.降壓目標　普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg,年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg,老年人收縮壓降至<150mmHg,舒張壓<90mmHg,但不低于65～70mmHg。

2.非藥物治療

(1)減輕體重:盡量使BMI<25,可以改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常及左心室肥厚。

(2)低鈉飲食:每人每日攝入食鹽<6g為宜。

(3)補充鉀和鈣。

(4)減少脂肪攝入。

(5)限制飲酒。

(6)增加運動,減輕精神緊張:有利于減輕體重,改善胰島素抵抗,穩(wěn)定血壓水平。

3.藥物治療

(1)藥物治療原則①個體化選藥:根據(jù)患者的年齡、病情程度、并發(fā)癥、伴發(fā)病、對藥物的耐受性及患者的經(jīng)濟能力制訂個體化治療方案。②從小劑量開始:初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量,并根據(jù)需要,逐步增加劑量。③盡量應(yīng)用長效制劑:盡可能使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物,以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,更有效地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑,則需每日2～3次用藥,以達到平穩(wěn)控制血壓。這類制劑還可大大增加治療的依從性,便于患者堅持規(guī)律性用藥。④聯(lián)合用藥:以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),在低劑量單藥治療療效不滿意時,可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上,2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg患者,起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療。⑤終身治療:高血壓一經(jīng)確診后應(yīng)堅持終身服藥治療。

(2)降壓藥的種類:常用降壓藥物包括鈣拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(ARB)、利尿藥和β受體阻滯藥5類,以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外,α受體阻滯藥或其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。

(3)用藥選擇:大多數(shù)無并發(fā)癥患者可以單獨或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿藥、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥、ACEI和ARB,治療應(yīng)從小劑量開始,逐步遞增劑量。臨床實際使用時,患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、降壓療效、不良反應(yīng)及藥物費用等,都可能影響降血壓藥的具體選擇。采用合理的治療方案和良好的治療依從,一般可使患者在治療后3～6個月內(nèi)達到血壓控制目標值。對于有并發(fā)癥的患者,降血壓藥和治療方案選擇應(yīng)個體化,具體內(nèi)容如下:①合并心力衰竭者,宜選擇ACEI、利尿藥。②老年人收縮期高血壓者,宜選擇利尿藥、長效二氫吡啶類鈣拮抗藥。③合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者(非腎血管性),可選用ACEI。④心肌梗死后的患者,可選擇無內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯藥或ACEI(尤其伴收縮功能不全者)。對穩(wěn)定型心絞痛患者,也可選用鈣拮抗藥。⑤對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α受體阻滯藥,不宜用β受體阻滯藥及利尿藥。⑥伴妊娠者,不宜用ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥,可選用甲基多巴。⑦對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯藥;痛風(fēng)患者不宜用利尿藥;合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯藥及非二氫吡啶類鈣拮抗藥。

(4)聯(lián)合應(yīng)用:聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者,為了達到目標血壓水平需要應(yīng)用≥兩種降壓藥物。兩藥聯(lián)合時,降壓作用機制應(yīng)具有互補性。因此,具有相加的降壓作用,并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。我國臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是:長效二氫吡啶類鈣拮抗藥加ARB;長效二氫吡啶類鈣拮抗藥加ACEI;ARB加噻嗪類利尿藥;ACEI加噻嗪類利尿藥;長效二氫吡啶類鈣拮抗藥加噻嗪類利尿藥;長效二氫吡啶類鈣拮抗藥加β受體阻滯藥。次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是:利尿藥加β受體阻滯藥;α受體阻滯藥加β受體阻滯藥;長效二氫吡啶類鈣拮抗藥加保鉀利尿藥;噻嗪類利尿藥加保鉀利尿藥。不常規(guī)推薦的但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案是;ACEI加β受體阻滯藥;ARB加β受體阻滯藥;ACEI加ARB;中樞作用藥加β受體阻滯藥。

4.綜合治療　高血壓常常與其他心、腦血管病的危險因素合并存在,例如肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等,各種危險因素與高血壓協(xié)同加重心血管危險,因此,治療措施必須是綜合性的。

(二)經(jīng)典處方及用藥解析

處方1

吲達帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　輕、中度高血壓,尤其老年高血壓或并發(fā)慢性心功能不全者。

【用藥解析】　吲達帕胺為中效能利尿藥,具有利尿和鈣拮抗作用,可抑制血管平滑肌細胞的鈣離子內(nèi)流,刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成,從而抑制血管收縮。不良反應(yīng)較輕且短暫,呈劑量相關(guān)。個別有眩暈、頭痛、惡心、失眠等,但不影響繼續(xù)治療。高劑量時可有低血鉀。對磺胺過敏、嚴重肝腎功能不全、低鉀血癥者禁用。痛風(fēng)者慎用。

處方2

美托洛爾片　50mg×14片

用法:50mg　2/d　口服

【適應(yīng)證】　輕、中度高血壓,尤其在靜息時心率較快(>80/min)的中青年患者。

【用藥解析】　美托洛爾為選擇性β1受體阻滯藥,對心臟有較強的選擇性作用,可抑制心肌收縮,減慢心率,使心排血量減少;抑制腎素釋放,從而降低血壓。偶有胃部不適、眩暈、頭痛、疲倦、失眠、多夢等。低血壓、心源性休克、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴重的周圍血管疾病、妊娠期婦女忌用。注意事項:①普萘洛爾能延緩使用胰島素后血糖水平的恢復(fù),但美托洛爾的這一不良反應(yīng)較小。須注意用胰島素的糖尿病患者在加用β受體阻滯藥時,其β受體阻斷作用往往會掩蓋低血糖的癥狀如心悸等,從而延誤低血糖的及時發(fā)現(xiàn)。但在治療過程中選擇性β1受體阻滯藥干擾糖代謝或掩蓋低血糖的危險性要小于非選擇性β受體阻滯藥。②長期使用本品時如欲中斷治療,須逐漸減少劑量,一般于7～10d內(nèi)撤除,至少也要經(jīng)過3d。尤其是冠心病患者驟然停藥可致病情惡化,出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動過速。③慢性阻塞性肺部疾病與支氣管哮喘患者應(yīng)慎用美托洛爾,如需使用以小劑量為宜。對支氣管哮喘患者應(yīng)同時加用β2受體激動藥,劑量可按美托洛爾的使用劑量調(diào)整。④不宜與維拉帕米同時使用,以免引起心動過緩、低血壓和心臟停搏。

處方3

尼群地平片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

【適應(yīng)證】　中度高血壓,尤其經(jīng)濟條件差者。

【用藥解析】　尼群地平為二氫吡啶類鈣拮抗藥,抑制血管平滑肌跨膜鈣離子內(nèi)流,能擴張冠狀動脈,擴張周圍小動脈。降壓起效迅速而強力,降壓療效和降壓幅度相對較強,劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系,療效的個體差異性較小。由于使用尼群地平常使血壓波動增大,臨床使用正在逐漸減少,而提倡應(yīng)用長效制劑。但因其價格較低廉,在經(jīng)濟條件落后的農(nóng)村及邊遠地區(qū)仍不失為一種可供選擇的抗高血壓藥物。較少見的不良反應(yīng)有頭痛、眩暈和心悸等,停藥后即可消失。嚴重主動脈瓣狹窄者禁用,不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死時不宜應(yīng)用。

處方4

硝苯地平控釋片　20mg×14片

用法:20mg　2/d　口服

【適應(yīng)證】　輕、中度高血壓,尤其老年高血壓或伴慢性阻塞性肺疾病者。

【用藥解析】　硝苯地平為二氫吡啶類鈣拮抗藥,通過對鈣通道的阻滯作用,降低血管平滑肌細胞內(nèi)游離Ca2+的濃度而使血管平滑肌松弛、血壓下降。硝苯地平控釋制劑作用與硝苯地平相同,但半衰期長達17h,可維持24h的降壓作用。不良反應(yīng)較輕,初服者可見面部潮紅、心悸、頭痛。本品的優(yōu)點是:提高患者治療的依從性,更平穩(wěn)地控制血壓,保護靶器官,減少心血管事件的危險性。

處方5

氨氯地平片　5mg×7片

用法:5mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　輕、中度高血壓,尤其老年高血壓或伴心絞痛者。

【用藥解析】　氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗藥,其作用特點是:①作用時間長,每日用藥1次即可;②起效緩慢,可減輕由快速擴張血管所致的心動過速、頭痛、面紅等不良反應(yīng);③能較好耐受;④既能在24h內(nèi)較好控制血壓,又可減少在此期間因血壓波動所致器官損傷。

處方6

卡托普利片　25mg×21片

用法:25mg　3/d　口服

【適應(yīng)證】　輕、中度高血壓,尤其伴糖尿病、左心室肥厚、慢性腎病者。

【用藥解析】　卡托普利為含巰基ACEI,可競爭性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性,使血管緊張素Ⅰ生成血管緊張素Ⅱ減少;因為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶與激肽酶Ⅱ為同一酶,故它也能減少緩激肽失活,通過以上機制舒張小動脈而產(chǎn)生降壓作用。由于血管緊張素Ⅱ減少,循環(huán)中的醛固酮也相應(yīng)降低,因而有一定排鈉潴鉀作用。其降壓作用特點:①降壓作用強而迅速;②短期或較長期應(yīng)用均有較強降壓作用;③降壓譜較廣,對多種類型或病因的高血壓都有效;④能逆轉(zhuǎn)心室肥厚;⑤改善胰島素抵抗;⑥減少尿蛋白,延緩腎功能惡化;⑦不良反應(yīng)小,不增快心率,不引起直立性低血壓,對脂質(zhì)代謝及血中尿酸水平均無明顯影響。⑧能改善心臟功能及腎血流量,不導(dǎo)致水鈉潴留。主要不良反應(yīng)為長期用藥時出現(xiàn)頻繁干咳,發(fā)生率為5%～20%?？捎衅ふ?、瘙癢、味覺異常。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠期婦女禁用。血肌酐>350μmol/L的非透析治療患者不宜應(yīng)用。

處方7

依那普利片　10mg×7片

用法:10mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　輕、中度高血壓,尤其伴有慢性心功能不全、心肌梗死后患者。

【用藥解析】　依那普利為不含巰基的強效ACEI,對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的抑制作用比卡托普利強約10倍,作用維持時間較長,可達24h以上,因此可每日給藥1次。因不含巰基,不良反應(yīng)小于卡托普利。禁忌證同卡托普利。

處方8

氯沙坦片　50mg×7片

用法:50mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　輕、中度高血壓,尤其伴痛風(fēng)或應(yīng)用ACEI發(fā)生干咳者。

【用藥解析】　氯沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥,它可降低血壓;能改善心力衰竭,防治高血壓并發(fā)的血管壁增厚和心肌肥厚;具有腎臟保護作用,增加腎血流量、腎小球濾過率,增加尿酸的排出;可減少醛固酮的分泌。與保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯同用可能引起血鉀升高。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)頭暈。神經(jīng)血管性水腫極罕見,如出現(xiàn)即應(yīng)停藥。妊娠期婦女禁用。

處方9

特拉唑嗪片　1mg×7片

用法:1mg　1/d　睡前服

【適應(yīng)證】　輕、中度高血壓,尤其伴前列腺增生者。

【用藥解析】　特拉唑嗪為選擇性突觸后α1受體阻滯藥,能松弛血管平滑肌,產(chǎn)生降壓效應(yīng)。作用持續(xù)時間較長,可每日服用1次。初始劑量0.5mg,睡前服用,以后可根據(jù)情況逐漸增量,一般為每日8～10mg,最大劑量為每日20mg。少數(shù)初服時可有惡心、眩暈、頭痛、嗜睡、心悸、直立性低血壓,稱為“首劑現(xiàn)象”,可于睡前服用或自0.5mg開始服用以避免之。

處方10

復(fù)方利血平氨苯蝶啶片　7片

用法:1片　1/d　口服

【適應(yīng)證】　輕、中度高血壓患者。

【用藥解析】　復(fù)方利血平氨苯蝶啶為復(fù)方制劑,其組分為每片含氫氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg、雙肼屈嗪12.5mg、利血平0.1mg。雙肼屈嗪和利血平是基礎(chǔ)降壓藥,雙肼屈嗪松弛小動脈平滑肌,使周圍血管擴張,血壓下降;而利血平能使交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢貯存的傳導(dǎo)遞質(zhì)去甲腎上腺素減少乃至耗竭,使發(fā)自中樞的興奮傳導(dǎo)受阻,失去收縮血管、興奮心肌的作用,使血壓下降,兩者有協(xié)同降壓作用。氫氯噻嗪和氨苯蝶啶為利尿藥,可減少水鈉潴留,使血容量降低,循環(huán)血量減少,起到降壓作用。同時由于排鈉作用,使血管對血管緊張素的反應(yīng)性減弱。因此,能增加基礎(chǔ)降壓藥的降壓效果,起到協(xié)同作用。氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用能增強利尿作用,各自劑量減少,并互相拮抗不良反應(yīng)。常用量:一次1片,1/d。維持量:一次1片,每2～3日1次。偶引起惡心、頭漲、乏力、鼻塞、嗜睡等,減少用量或停藥后即可消失。對本品過敏者禁用?；顒有詽儭冃越Y(jié)腸炎、抑郁癥、嚴重腎功能不全者禁用。心動過緩和有心肌梗死病史患者慎用。妊娠期婦女及哺乳期婦女禁用。

復(fù)方利血平氨苯蝶啶降壓作用顯著,高血壓控制率79.2%,服用方便且價格低廉?？山档脱獕旱牟▌有?對靶器官具有保護作用。

處方11

氫氯噻嗪片　25mg×4片

用法:25mg　1/d　口服

阿替洛爾片　12.5mg×14片

用法:12.5mg　2/d　口服

尼群地平片　10mg×21片

用法:10mg　3/d　口服

卡托普利片　25mg×21片

用法:25mg　3/d　口服

【適應(yīng)證】　高血壓患者。

【用藥解析】

1.本方案主要特點

(1)代表四大類主要降壓藥,符合國際高血壓治療指南的要求。本方案是得到國際公認的以利尿藥為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案。卡托普利抑制氫氯噻嗪激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),可防止由于氫氯噻嗪所致低鉀、低鎂等不良反應(yīng);阿替洛爾可消除尼群地平所引起的反射性心率加快;而阿替洛爾促腎潴鈉作用又被氫氯噻嗪所抵消;氫氯噻嗪可抵消尼群地平引起的水鈉潴留,加強降壓效果。

(2)療效確切,達標率高。

(3)經(jīng)濟實惠,符合國情。

2.用藥注意事項

(1)大量的循證醫(yī)學(xué)實驗證實,小劑量氫氯噻嗪長期服用對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無明顯不良影響,但有條件的患者可每半年復(fù)查1次血鉀、血糖、血脂。

(2)尼群地平可引起水鈉潴留,有10%左右的患者出現(xiàn)踝部水腫,改服氨氯地平后水腫可減輕或消失。

(3)服用卡托普利的患者,有15%左右可引起干咳,如干咳明顯應(yīng)停服卡托普利,改用氯沙坦等血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。

(4)服阿替洛爾的患者,如心率<55/min,首先考慮減量服用,如心率仍<55/min,可停服該藥。有支氣管哮喘和嚴重房室傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。

3.使用方法　采用“階梯分級用藥法”,在一般治療的基礎(chǔ)上,首先選用一種作用緩和且不良反應(yīng)小、經(jīng)濟方便的降壓藥,以后則根據(jù)療效、不良反應(yīng)等情況而逐級增加藥物聯(lián)合應(yīng)用。具體方法:第一級可以在利尿藥(氫氯噻嗪)或β受體阻滯藥(阿替洛爾)或鈣拮抗藥(尼群地平)中任選一種,大多數(shù)患者以單用利尿藥為合適,用藥7～10d。第二級在第一級治療用藥無效的基礎(chǔ)上加用另一類藥物,常采用利尿藥(氫氯噻嗪)加β受體阻滯藥(阿替洛爾)或鈣拮抗藥(尼群地平)或ACEI(卡托普利)。第三級在第二級用藥無效的基礎(chǔ)上加用第三類藥物,如氫氯噻嗪加阿替洛爾,再加尼群地平或卡托普利。第四級在第三級用藥無效的基礎(chǔ)上加用第四類藥物,如氫氯噻嗪、阿替洛爾、尼群地平再加卡托普利。目前認為,利尿藥、β受體阻滯藥加血管擴張藥為中度以上高血壓的標準治療,符合目前人們對高血壓的病理生理學(xué)及其藥物治療的藥理學(xué)觀念,能加強降壓效果又能克服彼此降壓方面的缺陷,因而具有協(xié)同作用。第一級用于輕度高血壓,第二級用于中度高血壓,第三級用于嚴重高血壓,第四級用于頑固性高血壓。在用藥過程中要定時測量血壓,以免降壓過多過快而影響重要器官的供血。階梯用藥法,從第一級開始,每隔1～2周逐步升級。采用這種分級治療,絕大多數(shù)高血壓患者的血壓可得到滿意的控制。

本方案治療高血壓療效確切,達標率高,經(jīng)濟實惠。在農(nóng)村、社區(qū)廣泛應(yīng)用可使我國高血壓的服藥率、控制率大大提高,冠心病、腦血管病等嚴重并發(fā)癥大大減少。

處方12

吲達帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

【適應(yīng)證】　重度高血壓[收縮壓180～209mmHg和(或)舒張壓110～119mmHg],尤其老年高血壓患者。

【用藥解析】　不同類降壓藥物對心、腦、腎等重要器官的保護有所不同,聯(lián)合用藥可以從不同機制保護靶器官。聯(lián)合治療時,各藥劑量減少,各藥的不良反應(yīng)發(fā)生率得以降低,甚至可以互相抵消。但同類藥物一般不宜合用。β受體阻滯劑與維拉帕米禁止聯(lián)用。

吲達帕胺可增強依那普利降壓作用,依那普利可防止由于吲達帕胺所致低鉀、低鎂等不良反應(yīng),同時抑制吲達帕胺激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。對于合并心力衰竭的高血壓患者,兩者聯(lián)合有助于改善癥狀,提高預(yù)后。

吲達帕胺聯(lián)合依那普利有協(xié)同降壓作用,治療重度高血壓有良好效果。

處方13

吲達帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

氯沙坦片　50mg×7片

用法:50mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　重度高血壓,尤其老年高血壓不能耐受ACEI的患者。

【用藥解析】　吲達帕胺可增強氯沙坦降壓作用,氯沙坦可防止由于吲達帕胺所致低鉀、低鎂等不良反應(yīng),同時抑制吲達帕胺激活RAAS。對于合并心力衰竭的高血壓患者,兩者聯(lián)合有助于改善癥狀,提高預(yù)后。

吲達帕胺聯(lián)合氯沙坦有協(xié)同降壓作用,治療重度高血壓有良好效果。

處方14

吲達帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

美托洛爾片　50mg×14片

用法:50mg　2/d　口服

【適應(yīng)證】　重度高血壓,尤其伴甲狀腺功能亢進癥、偏頭痛者。

【用藥解析】　吲達帕胺增快心率作用可被美托洛爾抵消;而美托洛爾促腎潴鈉作用又被吲達帕胺所抵消。在降低外周血管阻力方面,兩藥合用具有協(xié)同作用。

吲達帕胺聯(lián)合美托洛爾有協(xié)同降壓作用,治療重度高血壓有良好效果。

處方15

硝苯地平控釋片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

【適應(yīng)證】　重度高血壓,尤其伴左心室肥厚、糖尿病、慢性腎病、血脂異常、痛風(fēng)者。

【用藥解析】　在擴血管方面,硝苯地平有直接擴張動脈作用,依那普利能擴張動、靜脈,因此有協(xié)同降壓作用。依那普利可抵消硝苯地平常見的踝部水腫不良反應(yīng)。

高血壓常伴有左心室肥厚,而流行病學(xué)調(diào)查表明,左心室肥厚的存在與發(fā)展,是心血管疾病的重要危險因子,也與猝死、室性心律失常、心肌缺血、冠心病等密切相關(guān),其重要性超過血壓本身。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)和鈣拮抗藥可以恒定地逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。

高血壓是引起腎損害的主要原因之一,高血壓可加速腎病末期進程。ACEI和鈣拮抗藥對慢性腎病有保護作用,聯(lián)用可更有效減少尿蛋白,延緩慢性腎病進程。

鈣拮抗藥和ACEI類降壓藥對靶器官保護作用顯著,該組合協(xié)同降壓作用優(yōu)于β受體阻滯藥與利尿藥組合,且有降壓以外的心血管保護作用,為高血壓患者的首選藥物。

硝苯地平控釋片聯(lián)合依那普利有協(xié)同降壓作用,治療重度高血壓有良好的效果,可提高控制率、依從性及生活質(zhì)量。

處方16

美托洛爾片　50mg×14片

用法:50mg　2/d　口服

硝苯地平控釋片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　重度高血壓,尤其伴心絞痛者。

【用藥解析】　美托洛爾降低心排血量及心率的作用被硝苯地平擴血管及輕度增加心排血量作用所抵消,降壓作用加強。美托洛爾可消除硝苯地平所引起的反射性心率加快。有研究證實,勞力型心絞痛患者并用美托洛爾和硝苯地平控釋片,有助降壓并減少心性死亡、心絞痛與冠狀動脈手術(shù)。

美托洛爾聯(lián)合硝苯地平控釋片有協(xié)同降壓作用,治療重度高血壓有良好效果。

處方17

吲達帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

硝苯地平控釋片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　重度高血壓,尤其老年高血壓或有腦血管病史者。

【用藥解析】　吲達帕胺和硝苯地平控釋片組合對降低腦血管病危險有良效,且較為安全,目前已成為常用聯(lián)合用藥的一線組合。有研究發(fā)現(xiàn),該組合增加心力衰竭發(fā)生率,因此合并心力衰竭的高血壓患者選擇該組合時需謹慎。

吲達帕胺聯(lián)合硝苯地平控釋片有協(xié)同降壓作用,治療重度高血壓有良好效果,可減少腦血管病再發(fā)危險。

處方18

吲達帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

美托洛爾片　50mg×14片

用法:50mg　2/d　口服

【適應(yīng)證】　重度高血壓,應(yīng)用處方12不達標者。

【用藥解析】　吲達帕胺、依那普利、美托洛爾聯(lián)合用藥有協(xié)同降壓作用,治療重度高血壓有良好效果。

處方19

硝苯地平控釋片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

吲達帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　重度高血壓,應(yīng)用處方15或處方17不達標者。

【用藥解析】　硝苯地平控釋片、依那普利、吲達帕胺聯(lián)合用藥有協(xié)同降壓作用,治療重度高血壓有良好效果。

處方20

硝苯地平控釋片　30mg×7片

用法:30mg　1/d　口服

依那普利片　10mg×14片

用法:10mg　2/d　口服

吲達帕胺片　2.5mg×7片

用法:2.5mg　1/d　口服

特拉唑嗪片　1mg×7片

用法:1mg　1/d　口服

【適應(yīng)證】　頑固性高血壓患者。

【用藥解析】　頑固性高血壓是指用3種以上足量降壓藥(其中必須包括1種利尿藥)血壓仍未達目標血壓。

常見原因有①降壓治療方案不合理:采用不合理的聯(lián)合治療不能顯著增強降壓效應(yīng);采用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的降血壓藥,導(dǎo)致無法增加劑量提高療效和不依從治療;在3種降血壓藥的聯(lián)合治療方案中無利尿藥。②藥物干擾降壓作用:同時服用干擾降壓作用的藥物是血壓難以控制的一個較隱蔽的原因。如非甾體抗炎藥引起水鈉潴留,增強對升壓激素的血管收縮反應(yīng),能抵消除鈣拮抗藥外各種降血壓藥的作用;擬交感胺類藥物具有激動α腎上腺素能活性作用,如某些滴鼻液、抑制食欲的減肥藥,長期使用可升高血壓或干擾降壓作用;三環(huán)類抗抑郁藥阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平、可樂定等降血壓藥;免疫抑制藥環(huán)孢素刺激內(nèi)皮素釋放,增加腎血管阻力,減少水鈉排泄;治療終末期腎病貧血的重組人紅細胞生成素能直接作用于血管,升高周圍血管阻力;口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素也拮抗降血壓藥的作用。③容量超負荷:飲食鈉攝入過多抵消降血壓藥作用。肥胖、糖尿病、腎損害和慢性腎功能不全時通常有容量超負荷。對采用未包括利尿藥的聯(lián)合治療,血壓未能控制的患者中,可以采用短期強化利尿治療試驗來判斷,或聯(lián)合服用長作用的噻嗪類利尿藥和短作用的襻利尿藥觀察治療效應(yīng)。④胰島素抵抗:胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。在降血壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑,可以明顯改善血壓控制。肥胖者減輕體重5kg就能顯著降低血壓或減少所使用的降血壓藥數(shù)量。⑤繼發(fā)性高血壓:腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的原因,尤其在老年患者。約1/3原發(fā)性醛固酮增多癥患者表現(xiàn)為頑固性高血壓,而且有些患者無低血鉀癥。在老年高血壓患者中亞臨床甲狀腺功能減退癥者也不少見。⑥另外,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、過多飲酒和重度吸煙也是造成頑固性高血壓的原因。

對頑固性高血壓的治療對策,最主要的是查明原因,然后根據(jù)具體原因?qū)ΠY用藥。在所有努力失敗后,在進行嚴密監(jiān)測血壓下停用現(xiàn)有降壓藥,重新開始應(yīng)用本治療方案,可收到良好的效果。

硝苯地平控釋片、依那普利、吲噠帕胺、特拉唑嗪聯(lián)合用藥有協(xié)同降壓作用,治療頑固性高血壓有良好的效果。

處方21

5%葡萄糖注射液　500ml

注射用硝普鈉　50mg

用法:靜脈滴注　50～100μg/min

【適應(yīng)證】　高血壓急癥者。

【用藥解析】　高血壓急癥是指短時期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)日)血壓重度升高,舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg,伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆性損害。及時正確處理高血壓急癥十分重要,可在短時間內(nèi)使病情緩解,預(yù)防進行性或不可逆性靶器官損害,降低死亡率。高血壓急癥時短時間內(nèi)血壓急驟下降,有可能使重要器官的血流灌注明顯減少,應(yīng)采取逐步控制性降壓,即開始的24h內(nèi)將血壓降低20%～25%,48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn),血壓降低幅度應(yīng)更小些。在隨后的1～2周,再將血壓逐步降到正常水平。

硝普鈉能同時直接擴張動脈和靜脈,降低前、后負荷,可用于各種高血壓急癥。硝普鈉靜脈滴注起效快,消除快,停止靜脈滴注后,作用僅維持3～5min。通常以10～25μg/min開始,每5～10min遞增滴注5～10μg/min,直至合適速度。必須密切觀察血壓,根據(jù)血壓水平仔細調(diào)節(jié)滴速。藥液有局部刺激性,謹防外滲。滴注溶液應(yīng)新鮮配制并注意避光。