牙周疾病是多因素疾病,牙菌斑微生物是牙周疾病的始動(dòng)因素,其他的許多局部和全身因素作為促進(jìn)因素或危險(xiǎn)因素,在牙周疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。關(guān)于力與牙周疾病發(fā)生和發(fā)展之間的關(guān)系一直受到人們的關(guān)注,但存在著分歧,而且已經(jīng)爭論了一個(gè)多世紀(jì)。現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為,干擾是牙周疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素,如果牙周炎患者存在創(chuàng)傷,對創(chuàng)傷的治療是控制牙周疾病危險(xiǎn)因素的措施之一。

一、創(chuàng)傷與創(chuàng)傷性

(一)創(chuàng)傷與創(chuàng)傷性的概念

1.創(chuàng)傷　異常的接觸可導(dǎo)致對牙周支持組織結(jié)構(gòu)和功能的改變,其中一些改變屬于適應(yīng)性的,另一些則屬于病理性的,稱為創(chuàng)傷。1999年國際牙周疾病分類研討會對牙周病學(xué)中創(chuàng)傷的概念作了嚴(yán)格的定義:“力造成的損傷導(dǎo)致牙周附著裝置內(nèi)的組織改變(injury resulting in tissue changes within the attachment apparatus as a result of occlusal force)”。創(chuàng)傷可分為原發(fā)性創(chuàng)傷和繼發(fā)性創(chuàng)傷,也可分為急性創(chuàng)傷和慢性創(chuàng)傷。

2.創(chuàng)傷性對牙周支持組織造成損傷的紊亂的關(guān)系。如錯(cuò)畸形、傾斜牙、對頜牙過長或挺出、不良修復(fù)體等。創(chuàng)傷性可形成過大的非生理性力,從而導(dǎo)致牙周組織的損傷。

3.原發(fā)性創(chuàng)傷　過大力作用于牙周組織正常的牙齒上所導(dǎo)致的牙周組織損傷。是在牙槽骨高度正常、附著水平正常、而力過大的情況下發(fā)生的創(chuàng)傷。

4.繼發(fā)性創(chuàng)傷　正?；蜻^大的力作用于牙周支持組織高度已降低的牙齒上,所導(dǎo)致的牙周組織損傷。是在牙槽骨高度降低、已有附著喪失、力正?；?img title="pagenumber_ebook=171,pagenumber_book=171" class="picture_character" src="http://image.guayunfan.com/attached/image/20201122/12520/1934cf82-5606-43b1-b52c-e701d2257d9f.jpg">力過大的情況下發(fā)生的創(chuàng)傷。

5.急性創(chuàng)傷力突然增加引起的創(chuàng)傷,如沖擊性外力、不知情的情況下突然咬到硬物等情況下導(dǎo)致的損傷。

6.慢性創(chuàng)傷　持續(xù)的異常咬合力造成的牙周組織損害。如早接觸、夜磨牙等引起的創(chuàng)傷。慢性創(chuàng)傷是牙周臨床中最常見的創(chuàng)傷類型,具有臨床意義。

(二)創(chuàng)傷性外力對牙周支持組織的作用

在各種施加于牙齒的外力當(dāng)中,有些會造成牙周支持組織的損傷,即對牙周組織具有創(chuàng)傷作用。

1.同一方向的持續(xù)外力　又稱正畸力。牙冠受到此種同一方向的持續(xù)外力時(shí),牙冠會向力的方向傾斜,牙齒發(fā)生旋轉(zhuǎn),依旋轉(zhuǎn)中心所在的位置,一些部位的牙周支持組織受到壓迫力(壓力區(qū)域),另一些部位則受到拉伸力(張力區(qū)域)。壓力區(qū)組織反應(yīng)的特點(diǎn)是血管生成增加、血管通透性增加、血管內(nèi)血栓形成、細(xì)胞和膠原纖維束分解,破骨細(xì)胞到達(dá)局部,出現(xiàn)骨吸收。牙齒會朝著力的方向移動(dòng)(傾斜)。與此同時(shí),張力區(qū)的骨也發(fā)生變化,出現(xiàn)增生反應(yīng),以便維持該部位牙周膜的正常寬度。由于壓力區(qū)和張力區(qū)的組織反應(yīng),牙齒出現(xiàn)暫時(shí)性松動(dòng),當(dāng)牙齒移動(dòng)(傾斜)到一個(gè)新的位置,在這個(gè)位置上力已消失,則牙齒穩(wěn)定在這個(gè)新位置上。這也是正畸移動(dòng)牙齒的原理。只要牙根的移動(dòng)是在牙槽突內(nèi),在這個(gè)過程中,如果牙周組織健康,則牙槽骨冠方的結(jié)締組織不受牙齒移動(dòng)的影響,牙齦不會出現(xiàn)炎癥,也不會出現(xiàn)結(jié)締組織附著的喪失,結(jié)合上皮不會向根方移位,換句話說,牙周附著結(jié)構(gòu)不受這種力的影響。但是如果伴有牙齦炎癥,或牙齒移動(dòng)超出了牙槽突,伴有骨開裂(dehiscence)形成,尤其是骨開裂區(qū)附著的骨組織較薄時(shí),在這些部位就會發(fā)生附著裝置的破壞,導(dǎo)致牙齦退縮和結(jié)締組織附著喪失。

2.不同方向交替施加的力　又稱搖晃力，常源于冠橋修復(fù)體或面充填體上出現(xiàn)的早接觸,這種力使得各部位的牙周支持組織都既受到壓力也受到拉伸力,不會在牙周支持組織中形成明確的壓力區(qū)和張力區(qū),兩側(cè)的反應(yīng)都與受到正畸力壓力側(cè)的反應(yīng)相似,牙周膜間隙在兩側(cè)都逐漸增寬。在牙周膜間隙逐漸增寬期間,牙周膜組織中存在炎癥改變,出現(xiàn)骨的活動(dòng)性吸收,牙齒動(dòng)度逐漸增加,呈現(xiàn)進(jìn)展性松動(dòng)。當(dāng)牙周膜間隙增寬,牙在受力時(shí)發(fā)生移位,牙周組織不再承受到壓力和拉伸力的作用時(shí),牙周膜組織不再表現(xiàn)出血供和滲出的增加,牙齒松動(dòng),但松動(dòng)度不再進(jìn)展。這時(shí)的松動(dòng)為穩(wěn)定性牙齒松動(dòng),與前面的進(jìn)展性牙齒松動(dòng)不同。牙周支持組織對搖晃力的反應(yīng)取決于力的大小、方向、持續(xù)時(shí)間等外來因素,也受到牙齒的冠根比、長軸方向、在牙弓中的位置、舌肌和唇頰肌從內(nèi)外方向施加力量的平衡、上下頜弓和牙弓對位關(guān)系等許多復(fù)雜內(nèi)因的影響。在這個(gè)過程中,如果牙齦和結(jié)締組織是健康的,即無炎癥存在,則牙齦和結(jié)締組織不受影響,沒有結(jié)締組織附著的喪失和結(jié)合上皮的根向移位,不會出現(xiàn)明顯的牙周袋,只是牙齒動(dòng)度加大,牙周膜間隙增寬。

如果這種搖晃力作用于存在牙菌斑引起的牙周炎癥的牙齒上,則牙周組織會呈現(xiàn)炎癥表現(xiàn),血管數(shù)目增加,血管通透性和滲出增加,血栓形成,以及中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增加,在鄰近骨面有大量的破骨細(xì)胞。由于牙齒不能被正畸力移動(dòng),因此兩側(cè)的牙周膜逐漸增寬,牙齒變得松動(dòng)(進(jìn)展性松動(dòng)),X線片上出現(xiàn)角形骨吸收,并伴有牙周袋加深。

3.沖擊力　指持續(xù)時(shí)間短但較大的力,當(dāng)沖擊力過大,超過牙周膜黏彈性吸收能力限度時(shí),可能造成牙齒或牙槽骨劈裂。

(三)創(chuàng)傷在牙周組織的臨床表現(xiàn)

創(chuàng)傷的臨床指征包括患牙松動(dòng)、牙移位或漂移、咬合/叩診疼痛不適,X線片上表現(xiàn)為牙周膜增寬、牙槽骨垂直吸收、骨硬板不連續(xù)或增厚、牙根吸收。臨床上也可表現(xiàn)為齦裂、不對稱退縮等。最普遍出現(xiàn)的表現(xiàn)是牙周膜寬度增加，牙齒動(dòng)度增加,動(dòng)度與牙槽骨高度不一致。但不能一概而論地將牙齒松動(dòng)、垂直骨吸收、齦裂都?xì)w結(jié)為創(chuàng)傷所致。

1.牙齒動(dòng)度的評價(jià)　牙齒的動(dòng)度是衡量牙周組織健康狀況的重要指標(biāo),對功能紊亂和副功能的診斷及對治療的療效評價(jià)都很有幫助。臨床上將牙齒動(dòng)度分為四級:

0級:正常的牙齒生理動(dòng)度。

1級:牙齒動(dòng)度增加但不超出1mm。

2級:牙齒動(dòng)度明顯增加,超出1mm。

3級:牙齒動(dòng)度超出1mm,且有垂直方向的動(dòng)度。醫(yī)師通過自己的視覺和觸覺評價(jià)患者牙齒動(dòng)度時(shí),結(jié)果的可靠性受到經(jīng)驗(yàn)和肉眼辨別能力等條件的限制。使用牙周動(dòng)度儀(Periotest,德國西門子公司)可以在統(tǒng)一控制測試壓力的條件下定量分析牙齒動(dòng)度,其原理是測定牙周組織對固定作用力的反應(yīng),目前臨床使用較少,主要用于橫向和縱向的比較研究(圖8-3)。

牙齒承受過度負(fù)荷或發(fā)生早接觸是牙動(dòng)度過大最常見的原發(fā)病因,牙周組織的重度炎癥也可導(dǎo)致牙動(dòng)度明顯增加。有時(shí)在深刮術(shù)后雖然牙周健康狀況改善,但因支持組織暫時(shí)減少可能會有一段時(shí)間牙動(dòng)度增加。一些系統(tǒng)病伴有牙齒松動(dòng)體征,如非霍奇金淋巴瘤、硬皮病、Cushing綜合征等。此外,妊娠期間也普遍出現(xiàn)牙動(dòng)度增加的情況。

圖8-3　德國西門子公司研制的牙周動(dòng)度儀(Periotest)

牙齒生理動(dòng)度有時(shí)會隨年齡增加而減少,一些夜磨牙、緊咬牙患者的牙動(dòng)度也常有減少趨勢。當(dāng)對牙喪失時(shí)常見的反應(yīng)是出現(xiàn)過長和松動(dòng),另一種恰好相反的反應(yīng)是牙周膜因功能喪失而變薄,牙骨質(zhì)與牙槽骨融合粘連,牙的動(dòng)度反而減小。

2.牙周袋探診深度增加　一些橫向研究的報(bào)告稱,在早接觸和牙周袋探診深度增加或牙槽骨吸收之間未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)關(guān)系。但近期有縱向研究報(bào)告稱,在初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有早接觸的牙齒,隨后在復(fù)診中發(fā)現(xiàn)動(dòng)度和牙周袋探診深度都有更多增加,預(yù)后較差。1年后的復(fù)查結(jié)果表明,那些原先就沒有早接觸或初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有早接觸但已被消除的牙齒,牙周狀況惡化的概率大為降低。對有早接觸的牙齒一部分通過調(diào)予以消除,幾個(gè)月后發(fā)現(xiàn)作為對照組的未消除早接觸的牙齒牙周袋探診深度增加較多。

3. X線片所見創(chuàng)傷可導(dǎo)致牙周膜增厚,固有牙槽骨吸收改建,在X線片上表現(xiàn)為創(chuàng)傷力指向側(cè)(受壓側(cè))硬骨板破壞,受創(chuàng)傷力牽引側(cè)硬骨板增生,骨松質(zhì)中的骨小梁排列方向與受力分布方向趨于一致(圖8-4)。

4.其他表現(xiàn)　在早接觸或功能中負(fù)荷過重,局部形成集中的應(yīng)力作用于牙齒的唇頰側(cè)時(shí),由于唇頰側(cè)骨板較薄,骨吸收后易形成骨開裂病損,此時(shí)如果牙齦較薄,在臨床上往往表現(xiàn)為唇頰側(cè)牙齦出現(xiàn)齦裂和齦退縮(圖8-5)。有時(shí)還在牙體的頰側(cè)頸部造成釉質(zhì)破壞,形成楔狀缺損。根分叉區(qū)也是對力敏感的部位,創(chuàng)傷有時(shí)會表現(xiàn)為根分叉病變。在特定的接觸狀態(tài)下,牙齒直接咬在對頜牙的牙齦上,可對齦組織造成直接的創(chuàng)傷,典型的例子是重度深覆的上前牙可造成下前牙唇側(cè)牙齦的創(chuàng)傷和退縮。

圖8-4　創(chuàng)傷導(dǎo)致牙槽骨垂直吸收(A)和牙周膜增厚(B)的典型X線片所見

圖8-5　集中的應(yīng)力在臨床除了表現(xiàn)為硬組織楔狀缺損,也可導(dǎo)致這些牙齒頰側(cè)牙齦萎縮,有時(shí)形成角狀缺損

二、創(chuàng)傷與牙周支持組織病損關(guān)系的研究

早在1901年,Karolyi M.已提出創(chuàng)傷可導(dǎo)致牙周支持組織病損。20世紀(jì)中葉以來,許多學(xué)者通過研究探索兩者之間的關(guān)系,研究方法包括在尸體和動(dòng)物建立牙周病變模型,在人體橫向或縱向地比較創(chuàng)傷對牙周支持組織健康的影響等。

(一)在尸體標(biāo)本上進(jìn)行的研究

Glickman 和 Smulow(1967)建立創(chuàng)傷對牙周組織破壞的模型,認(rèn)為牙石等炎癥刺激因素對牙槽骨先發(fā)生影響,然后波及牙周膜韌帶。當(dāng)創(chuàng)傷將異常過度的負(fù)荷加于已存在炎癥的牙周支持組織時(shí),起附著封閉作用的牙齦纖維發(fā)生退變,使炎癥更易于通過牙周膜纖維迅速向根方擴(kuò)展。在臨床上,后者表現(xiàn)為明顯的骨內(nèi)牙周袋和垂直骨吸收。因此,Glickman 將創(chuàng)傷視為牙周病的一個(gè)加重因素。

而Waerhaug等人認(rèn)為牙槽骨的垂直吸收和（或）骨內(nèi)袋的形成主要取決于牙石附著向根方擴(kuò)展的進(jìn)度和模式,與創(chuàng)傷性沒有明顯的關(guān)系。Glickman 和Waerhaug的研究均是在尸體標(biāo)本上進(jìn)行的,這對創(chuàng)傷條件的可信性有負(fù)面影響。

(二)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

20世紀(jì)七八十年代,美國的研究者用鼠猴(squirrel monkey)、瑞典的研究者用獵兔犬(beagle dog)分別建立動(dòng)物模型進(jìn)行了一系列研究。在動(dòng)物模型上用外科方法造成牙周創(chuàng)傷感染或用絲帶扎住牙頸部加速牙石生成,而創(chuàng)傷性力則采用正畸力和搖晃力兩種類型。研究結(jié)果表明,不同類型的創(chuàng)傷性外力可引起不同的支持組織病變/適應(yīng)性改變。作為一種協(xié)同因素,外力與牙周病的發(fā)生和發(fā)展有一定的關(guān)系。如果沒有邊緣性炎癥因素的影響,搖晃力不會造成更多的骨吸收,上皮附著位置也不會向根方移行。而當(dāng)存在牙周病時(shí),搖晃力可導(dǎo)致袋內(nèi)的菌斑更快地向根尖方向移行,從而導(dǎo)致更多的骨組織和結(jié)締組織喪失。如果只治療牙周炎癥但未消除關(guān)系中的早接觸,結(jié)果見到牙動(dòng)度減小,骨密度增加,骨的高度未見變化。在采取深刮和根面平整等牙周治療措施后,是否存在的早接觸對微生物菌群重新進(jìn)入加深了的牙周袋的進(jìn)程沒有影響。單獨(dú)一次創(chuàng)傷力不會造成牙周病損,長期持續(xù)的創(chuàng)傷力才能成為牙周病變的致病原因。過大力對邊緣性炎癥(齦炎)沒有影響。

研究者對創(chuàng)傷作為牙周病的病因?qū)W角色持不同立場,在美國Eastman Dental Center實(shí)施的一系列研究結(jié)果支持Waerhaug的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。在瑞典進(jìn)行的研究結(jié)果表明創(chuàng)傷可導(dǎo)致牙槽骨吸收,但并未破壞健康牙周膜的附著狀態(tài)。而由Lindhe、Sranberg等進(jìn)行的研究則表明模擬的牙周炎/創(chuàng)傷組合方式可以使牙槽骨形態(tài)產(chǎn)生很明顯不同的變化,從而支持了Glickman提出的理論。上述分歧被認(rèn)為是由于動(dòng)物品種、模擬牙周炎模型建立、搖晃創(chuàng)傷力產(chǎn)生方式等差異而造成的。動(dòng)物研究的結(jié)論也不可簡單直接地推演到人。為此,還需作進(jìn)一步的深入研究。

(三)臨床研究

關(guān)于與牙周病之間的臨床病理學(xué)多因素相關(guān)分析研究數(shù)量不多,大部分已發(fā)表的論文樣本偏小。一些橫向研究的報(bào)告稱,在早接觸和牙周袋探診深度增加或牙槽骨吸收之間未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)關(guān)系,而近期Harrel和Nunn的系列縱向研究報(bào)告稱,在初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有早接觸的牙齒,隨后在復(fù)診中發(fā)現(xiàn)動(dòng)度和牙周袋探診深度都有更多增加,預(yù)后較差。1年后的復(fù)查結(jié)果表明,那些原先就沒有早接觸或初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有早接觸但已被消除的牙齒,牙周狀況惡化的概率大為降低。對有早接觸的牙齒一部分通過調(diào)予以消除,與作為對照組的未消除早接觸的牙齒在幾個(gè)月后作比較,發(fā)現(xiàn)牙周袋探診深度增加較多。因此,早接觸被看作牙周病進(jìn)展的催化劑。研究還發(fā)現(xiàn),與動(dòng)度正常的牙齒相比,在同一患者動(dòng)度較大牙齒的齦袋中發(fā)現(xiàn)更多的牙周病致病菌。這種現(xiàn)象被解釋為牙動(dòng)度的增加改變了齦袋內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng),有利于牙周病致病菌的生長。最近一項(xiàng)研究顯示,咀嚼時(shí)的干擾可造成病理性牙齒松動(dòng)。因此認(rèn)為,創(chuàng)傷是牙周疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素,如果牙周炎患者存在創(chuàng)傷,應(yīng)當(dāng)像控制吸煙等危險(xiǎn)因素一樣,通過治療,減輕或消除創(chuàng)傷,以控制這一危險(xiǎn)因素。

1989年,金立堅(jiān)等以58例牙周炎為樣本研究對牙周病診斷治療的臨床意義。研究報(bào)告指出樣本中多數(shù)患者檢查出肌位和牙尖交錯(cuò)位不一致(78%)、正中關(guān)系早接觸(86%)、非工作側(cè)干擾(72%)等異常,由于個(gè)體基礎(chǔ)條件和適應(yīng)能力方面的差異,創(chuàng)傷患牙的反映可能趨于兩個(gè)方向,一種趨勢是功能性動(dòng)度明顯(II度)伴牙周膜間隙增寬,另一種是牙齒明顯磨耗(II度以上)伴固有牙槽骨硬板增厚,兩者都可作為臨床診斷創(chuàng)傷存在的綜合指標(biāo)。

在正常情況下,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)反射保護(hù)機(jī)制可以防止牙周組織遭受創(chuàng)傷。但在接觸和（或）咀嚼肌功能異常的狀態(tài)下,上述的保護(hù)－適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制不一定能夠確保有效。結(jié)果可能出現(xiàn)三種發(fā)展趨勢:①經(jīng)過調(diào)節(jié),咬合力尚未超出個(gè)體的生理耐受閾限,咀嚼器官尚能維持正常結(jié)構(gòu)功能不出現(xiàn)癥狀,但其功能和適應(yīng)能力的儲備潛力已受到損失;②咬合力已經(jīng)超出個(gè)體的生理耐受閾限,適應(yīng)性調(diào)節(jié)機(jī)制不能應(yīng)對,出現(xiàn)明顯的臨床癥狀;③適應(yīng)性調(diào)節(jié)偏離常軌,以夜磨牙、緊咬牙的方式進(jìn)行,失控的副功能可能對咀嚼器官各組成部分造成不同程度的創(chuàng)傷和破壞。

三、創(chuàng)傷對口腔種植修復(fù)體的影響

創(chuàng)傷是與種植體周圍炎并列的另一個(gè)口腔種植體失敗重要原因。種植體周圍沒有類似牙周膜的韌帶懸吊結(jié)構(gòu),也就沒有生理動(dòng)度,罹患創(chuàng)傷或種植體周圍炎后出現(xiàn)的癥狀也與天然牙有很大區(qū)別。動(dòng)度對于種植體健康狀況的評價(jià)不是一個(gè)敏感指標(biāo),即使在X線片上觀察到周圍骨組織嚴(yán)重吸收的情況下,種植體動(dòng)度往往也不明顯。而當(dāng)種植體出現(xiàn)動(dòng)度時(shí),其骨整合界面多已完全破壞。因此,在對種植體做常規(guī)復(fù)查時(shí),要對接觸狀態(tài)做嚴(yán)格的檢查評價(jià)。