一、咬合治療的概念與涵蓋范疇

(一)解決與咀嚼系統(tǒng)其他部分不協(xié)調(diào)問題的方法

口腔醫(yī)師將許多病變歸因于與咀嚼系統(tǒng)其他部分不協(xié)調(diào),調(diào)整這種不協(xié)調(diào)狀態(tài)的臨床手段大致可分為6種,從改變幅度和涉及范圍由小到大的順序排列如下:

（1）消除牙齒上造成障礙和不協(xié)調(diào)的部分,就是通常所說的調(diào)選磨治療。

（2）用人工修復體重建牙齒的外形,就是通常所說的修復治療。

（3）移動牙齒的位置,就是通常所說的正畸治療。

（4）用外科手術的方法將牙槽嵴與牙齒一起移動,就是通常所說的外科正牙治療。

（5）用外科手術的方法將顱面骨、牙槽嵴與牙列作整體調(diào)整,就是通常所說的正頜外科治療。

（6）用外科手術的方法調(diào)整顳下頜關節(jié)形態(tài)結(jié)構或咀嚼肌附著,使之與牙齒咬合趨于協(xié)調(diào)。

這一排列往往也是醫(yī)師選擇治療手段時優(yōu)先考慮的順序。

(二)人為改變關系的治療目的

口腔臨床治療大多會導致咬合的某種程度改變,有些改變是可逆的,有些改變是不可逆的。從醫(yī)師與患者的主觀意愿看,這些治療的目的大多是為解除疼痛不適,或改善口腔功能與外觀。本章中所闡述的“咬合治療(occlusal treatment)”主要指那些直接以治療咬合病為目標,通過臨時(可逆性)或永久(不可逆性)地修改和調(diào)整接觸狀態(tài),使咀嚼系統(tǒng)的整體功能趨于協(xié)調(diào)的方法手段,例如通過墊治療顳下頜關節(jié)紊亂、通過調(diào)改善牙周支持組織健康等。但如果不是出于治療咬合病的目標,即使像修復、正畸、正頜那樣一些大范圍改變接觸關系的治療手段,在本書中就不被納入咬合治療的范疇。事實上,從醫(yī)患關系處理角度看,最明智合理的做法是應患者改善口腔外觀和（或）功能的治療(如修復或正畸)要求的同時消除那些病理性的因素。這方面的內(nèi)容將在后面的章節(jié)(第10章和第11章)闡述。

二、合理運用咬合治療理論和技術

在20世紀70年代,口腔醫(yī)師對利用咬合治療的技術路線解決許多臨床疑難病癥抱有很高的期望,一些沒有得到充分訓練的醫(yī)師盲目地實踐未經(jīng)充分驗證的理論和技術方法,很快就領教到被過分夸大的學說的“雙刃劍”威力——如果不切實際地過于強調(diào)的調(diào)整對咀嚼系統(tǒng)的治療價值,也就是相當于承擔起接觸關系變動后咀嚼肌、顳下頜關節(jié)等出現(xiàn)不適癥狀的風險,這對于口腔醫(yī)師來說顯然是不明智和難以接受的。

對咀嚼系統(tǒng)的某些疾患除了采用咬合治療外可能還有多種供選擇的治療方案，但對于大多數(shù)臨床口腔醫(yī)師來說,用接觸關系調(diào)整的方法改善癥狀,減輕有關病變的破壞程度并使咀嚼系統(tǒng)得到適應和痊愈的機會,仍然是風險較低的一種治療方法。即使是原發(fā)于顳下頜關節(jié)和咀嚼肌的病變,如果能通過咬合治療減少關節(jié)和肌肉的應力,也能取得良好的療效,隨著循證醫(yī)學在醫(yī)學研究中逐漸被廣泛認可,顳下頜關節(jié)病和咬合治療的臨床研究面臨再評價的過程。

基于以上認識,提出以下一些合理運用咬合治療理論和技術的基本規(guī)則。

(一)通過鑒別診斷選擇咬合治療適應證

我們現(xiàn)在已經(jīng)認識到,被統(tǒng)稱為顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular disorder, TMD)的病變不能簡單地等同于咬合病,也不能千篇一律地試圖通過咬合調(diào)整予以治療,通過鑒別診斷選擇咬合治療的適應證是第一個重要臨床環(huán)節(jié)。

1.首先應除外那些惡性度較高的病變?nèi)顼B內(nèi)占位性病變、關節(jié)內(nèi)外惡性腫物等,避免延誤治療。

2.除外具特異性的病變?nèi)缂毙曰蚵缘膭?chuàng)傷性關節(jié)炎、感染性炎癥、血管或神經(jīng)性疼痛、骨性關節(jié)病變(如原發(fā)性退行性關節(jié)病、風濕性或類風濕關節(jié)炎)、良性的腫物等。這些疾患均有較成熟的特效療法,咬合治療的輔助效果則有一定的局限性。

3. TMD的病因雖然尚不十分清楚,仍可根據(jù)癥狀體征分為咀嚼肌功能紊亂、關節(jié)結(jié)構紊亂和關節(jié)器質(zhì)性改變?nèi)?也有專家認為這三種類型同時代表病變發(fā)展的不同階段,可通過患者主訴癥狀、X線表現(xiàn)和觸診、聽診所見的臨床特點加以鑒別。還有的學說從病變起源將TMD劃分為“關節(jié)源”和“肌源”兩類。X線(包括CT和造影)檢查是確認顳下頜關節(jié)的結(jié)構紊亂和器質(zhì)病變的可靠指標。

4.在歸納為TMD的病變中,一般認為咬合治療對被分類為咀嚼肌功能紊亂(或肌源型)者療效較明確,而對屬于關節(jié)結(jié)構紊亂和關節(jié)器質(zhì)性(或關節(jié)源型)者可能起到減輕癥狀的作用。采用何種形式的咬合治療主要基于鑒別診斷。

(二)制定個性化的咬合治療方案

確認患者屬于適合于采用咬合治療之后,具體的治療方法仍因個體解剖生理、病變進程、患者的主觀癥狀、價值觀念傾向和主觀愿望等因素而變化,醫(yī)師需要為其精心地量身定做個性化的咬合治療方案。

(三)慎用不可逆的咬合治療

由于咬合病以及咬合治療都存在許多不確定因素,采用可逆性的治療手段(如墊)具有一定的診斷意義,如效果不顯著甚至出現(xiàn)副作用可以中止治療,而不可逆的治療手段(如調(diào)選磨、固定修復等)則很難恢復到原狀,故應謹慎采用。

(四)將咬合治療有機地結(jié)合在整體治療程序之中

現(xiàn)在針對TMD的治療手段相當豐富,除了咬合治療外還可使用藥物、物理治療、肌能訓練、針灸、心理治療及外科手術等,這些手段按照合理的順序展開,稱為“序貫療法”。