肝硬化患者常累及多系統(tǒng)，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)頑固性腹水、消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。

（一）靜脈曲張治療后監(jiān)測

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的最常見并發(fā)癥之一，患者由于反復出血,死亡率極高。臨床治療的目的是預防和治療消化道出血。靜脈曲張的治療方法有：藥物止血、氣囊加壓止血、內鏡治療和外科手術治療。

內鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法較多，常用的有硬化劑注射和組織膠栓塞治療。其中胃底靜脈曲張破裂出血的患者多用組織膠注射治療。目前組織膠注射最常使用“夾心三明治”法，即先向靶靜脈注入碘油，接著注入組織黏合劑，再注入碘油。作為異物，隨著血管的逐步閉塞組織膠會從注射區(qū)域黏膜自然地脫落排至胃內，稱為排膠現(xiàn)象。正常時排膠需1周至數(shù)月，與曲張靜脈閉塞的速度同步。由于胃底靜脈與周圍有較多的血管溝通，為了預防異位栓塞，利用碘油不透X線的特性，術中常選用X線監(jiān)測、控制注射藥量。組織膠注射可在局部形成潰瘍或穿孔、再出血及異位栓塞，詳細的術前、術后影像學檢查有利于減少手術并發(fā)癥。

靜脈曲張血管注射組織膠后，在X線平片上表現(xiàn)為局部結節(jié)狀、條狀高密度影（圖1-204）。靜脈曲張嚴重的患者，最好術前行CT檢查，詳細了解胃底周圍有無異常增多的血管交通支（圖1-205A～C），防止注射組織膠時通過這些異常通道發(fā)生異位栓塞。術后CT檢查則顯示組織膠栓塞血管的全貌（圖1-205D～F），增強掃描時如果組織膠周圍血管仍出現(xiàn)強化，提示曲張靜脈閉塞不完全，容易發(fā)生近期內再發(fā)出血。如果組織膠的范圍超出靜脈，提示進針過深穿透血管壁，容易造成局部潰瘍或穿孔。利用CT復查還可以監(jiān)測排膠過程。

靜脈曲張的外科手術方法主要有分流術、選擇性分流術、斷流術及分斷流聯(lián)合術。影像學檢查能幫助臨床制訂合理的手術方案。

CT增強掃描能在術前對門靜脈系統(tǒng)側支循環(huán)情況進行觀察（圖1-206A），可以在外科術前就相當準確地判斷脾切除手術的難易程度及脾切除術后門靜脈壓力變化的趨勢。如果CT顯示脾與后腹壁及脾與膈肌之間有大量的側支循環(huán)，提示脾切除術的難度較大，出血將會較多，而且切脾之后門靜脈壓力下降將不明顯，可選擇TIPSS，并于術后可用X線平片。CT增強掃描監(jiān)測TIPSS支架管的形態(tài)是否通暢及曲張靜脈的變化情況（圖1-206B～D）。反之，若CT顯示脾動脈粗大，脾與體循環(huán)之間沒有顯著側支形成，則脾切除術較易施行，且術后門靜脈壓力下降明顯（圖1-207）。

手術后鋇劑造影復查可以判斷手術的效果，如術前有中重度靜脈曲張者，術后減輕（圖1-208A）或消失，則預示手術效果（減壓效果）較好，短期內復發(fā)出血的機會不大。若在隨訪過程中造影發(fā)現(xiàn)曲張的靜脈重新出現(xiàn)，則有復發(fā)出血的危險。應當指出在急性出血期間以及出血停止后數(shù)日內不應進行此項檢查。而CT檢查則往往不受限制，所有手術都會在CT檢查圖像上遺留相關改變，閱片人要仔細了解手術方式，才能正確解讀相關征象，給臨床提供有價值的診斷信息（圖1-208，圖1-209）。

圖1-204　靜脈曲張組織膠栓塞治療

X線平片可見賁門-胃底區(qū)結節(jié)狀、條狀高密度影（粗箭）

圖1-205　組織膠栓塞治療

A～C術前。A．CT增強掃描軸位圖，示胃底靜脈曲張（細箭）及周圍異常增多的血管交通支（無尾箭頭）；B．CT增強掃描冠狀位重組圖，示食管胃底紆曲增粗的靜脈（細箭）；C．CT增強掃描冠狀位重組圖，示胃底靜脈曲張（細箭）及周圍異常增多的血管交通支（無尾箭頭）；D～F曲張靜脈組織膠栓塞治療后。D與A圖為同一層面，胃壁（細箭）、胃外（無尾箭頭）曲張的靜脈內已有高密度組織膠栓塞；E．與B圖為同一層面，曲張靜脈組織膠栓塞治療后食管胃底曲張靜脈已被高密度組織膠栓塞（細箭），周圍血管未見明確強化，考慮栓塞完全；F．與C圖為同一層面，曲張靜脈組織膠栓塞治療后，示胃底曲張靜脈內的組織膠栓塞（細箭）及周圍交通支內的異位栓塞（無尾箭頭）

圖1-206　靜脈曲張肝內門體靜脈分流術后

A．肝表面凹凸不平，劍突下紆曲成團的靜脈（無尾箭頭）及膽囊結石（細箭）；B．TIPSS術后，劍突下靜脈曲張程度明顯減輕（無尾箭頭），提示門靜脈高壓得到有效緩解；C．腹部正位X線平片，示TIPSS支架管（粗箭）和膽囊結石（細箭）；D．腹部側位X線平片，從不同角度示TIPSS支架管（粗箭）和膽囊結石（細箭）；E．CTMPVR，示TIPSS支架管通暢，其內對比劑充盈均勻，其右下方顆粒狀高密度影為膽囊結石（細箭）

圖1-207　脾腎靜脈分流

A～C術前。A．門靜脈主干、左右分支見血栓（細箭）形成，門靜脈海綿樣變（無尾箭頭）；B．為A圖下一層面，示門靜脈主干血栓（細箭），門靜脈海綿樣變（無尾箭頭）及脾門區(qū)擴張的脾靜脈（粗箭）；C．CT增強掃描冠狀位重組圖，示門靜脈主干血栓（細箭），門靜脈海綿樣變（無尾箭頭）及脾門區(qū)擴張的脾靜脈（粗箭）；D～L脾切除，脾腎靜脈分流術后2周。D．與圖A同一層面，示脾缺如，肝門周圍紆曲擴張的靜脈（無尾箭頭）明顯減少，門靜脈內血栓（細箭）大致同前；E．與圖B同一層面，門靜脈內血栓（細箭）征象同前，周圍海綿樣變的靜脈紆曲擴張程度明顯減輕（無尾箭頭），提示靜脈內壓力減小，殘留的脾靜脈（粗箭）仍較粗；F．為E圖下一層面，示門靜脈內血栓（細箭）、周圍海綿樣變靜脈（無尾箭頭）及原脾門區(qū)脾靜脈殘端（粗箭）；G．為F圖下一層面，示脾靜脈殘端（粗箭）折向右后走行，匯入左腎靜脈；H．CT增強掃描冠狀位重組圖，與圖C同一層面，門靜脈內血栓（細箭）征象同前，周圍海綿樣變的靜脈紆曲擴張程度明顯減輕（無尾箭頭），脾缺如，原脾門區(qū)脾靜脈仍較粗（粗箭）；I．為H圖下一層面，左腎靜脈主干已經(jīng)出現(xiàn)，脾靜脈殘端（粗箭）折向右下走行，肝門區(qū)仍見海綿樣變靜脈（無尾箭頭）及門靜脈內血栓（細箭）；J．為I圖下一層面，示脾靜脈殘端（粗箭）向右后走行，匯入左腎靜脈，肝門區(qū)仍見海綿樣變靜脈（無尾箭頭）及門靜脈內血栓（細箭）；K．CTMIP，示遠段脾靜脈折向右后下匯入左腎靜脈；L．CTVR，通過旋轉角度更清楚地顯示術后脾靜脈向腎靜脈分流的狀態(tài)

圖1-208　脾切除、賁門周圍血管斷流術后

A．2年半前行脾切除，賁門周圍血管離斷，食管鋇劑造影，示食管下段及胃底紆曲的充盈缺損，似“蚯蚓狀”外觀；B．CT增強掃描軸位示脾缺如，脾靜脈中段見縫扎線影（細箭），腸系膜上靜脈內半月狀充盈缺損（無尾箭頭），提示血栓形成；C．為B圖下一層面，示腸系膜上靜脈內血栓（無尾箭頭），左腎萎縮；D．溶栓治療1周后復查，對比B圖，腸系膜上靜脈內血栓（無尾箭頭）較前有所縮小，脾靜脈中段縫扎線影征象同前（細箭）；E．對比C圖，腸系膜上靜脈內血栓（無尾箭頭）較前有所縮小，左腎萎縮征象大致同前

圖1-209　門腔靜脈分流術

A．脾切除、門腔靜脈分流術后，肝門區(qū)仍可見較多紆曲的靜脈；B．CT增強掃描冠狀位重組圖，示脾切除，門腔靜脈間高密度留置管影為人工血管，其內通暢，可見對比劑充填

（二）腹水

肝硬化的一個主要并發(fā)癥是腹水，病程超過10年的患者50%可發(fā)生腹水。患者一旦以頑固性腹水為主要臨床表現(xiàn)時，通常被認為肝功能已經(jīng)失代償。因此可以認為腹水的出現(xiàn)是肝硬化病程中的一個重要節(jié)點，提示患者2年間有50%的病死率，一般臨床治療無效，往往需要考慮肝移植。

腹水的CT表現(xiàn)為液性低密度影，增強掃描無強化；MRI T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，水抑制T2WI高信號可被抑制。

仰臥位腹部影像學檢査，少量腹水常積聚在肝周間隙、肝下后間隙及直腸前方陷窩中；大量積液時，腹水聚積在兩側結腸旁溝內，并推壓結腸向中央聚攏；積液也可位于小腸系膜根部附近并推移小腸。影像學能發(fā)現(xiàn)臨床體檢察覺不到的少量腹水，而且可動態(tài)觀察腹水的消長情況（圖1-210）。

圖1-210　肝硬化并腹水

A．CT增強掃描，示肝表面凹凸不平，肝周見少量積液；B．1年后復查，肝體積進一步縮小，肝周積液量增多；C．15個月后復查，頑固性腹水，腹水量增加，胃小彎側高密度影為曲張靜脈組織膠栓塞治療術后改變

（三）脾增大

肝硬化門脈高壓癥患者幾乎100%伴有脾增大，只是腫大的程度不同。有研究表明脾體積增大程度與肝纖維化程度明顯相關。因此臨床隨訪脾體積變化非常重要。

脾體積可通過影像檢查手段非常準確地在體測量得到。粗略目測的診斷依據(jù)為肋單元法，即超過5個肋單元定義為脾體積增大。也有學者提出脾體積與其厚度（軸位脾門層面脾門到最外緣的距離）及長徑（冠狀位脾上下緣間的長度）明顯相關，一般認為脾厚度＞4cm、長徑＞10cm為脾增大（圖1-211A、B）。脾下緣超過肝下緣也可認定為脾增大。

影像學檢查還常用于監(jiān)測脾有無栓塞、切除等術后改變（圖1-211C、D）。

圖1-211　脾增大

A．CT增強掃描軸位圖，示脾體積超過8個肋單元，厚度＞4cm；B．脾長度＞10cm，脾下緣明顯超過肝下 緣；C．脾切除術后10個月，CT增強掃描軸位圖，示脾缺如，左上腹被結腸占據(jù)；D．CT增強掃描冠狀位重組圖，示結腸脾曲占據(jù)了原脾位置