臨床資料　女，46歲。左側(cè)胸痛、胸悶、呼吸費力1個月余，有石棉接觸史。

影像學報告描述　 隆突水平CT平掃（圖10-2-1A），左側(cè)胸腔輕度變窄，左側(cè)胸膜彌漫性不均勻增厚（箭），左上葉體積縮小及密度增高，隆突后下方及胸骨左后方結(jié)節(jié)狀軟組織影（無尾箭頭）。肝頂水平CT平掃（圖10-2-1B），左側(cè)胸膜彌漫性增厚，以臟層為著（箭），可見胸腔積液（E）。隆突下水平CT增強掃描（圖10-2-1C），左側(cè)增厚胸膜（箭）及隆突下腫塊（無尾箭頭）較明顯強化，心包增厚。肺底水平增強CT（圖10-2-1D），左側(cè)增厚胸膜強化（無尾黑白箭頭）及右側(cè)心膈角中度強化結(jié)節(jié)（箭）。

影像診斷與最后診斷　均為：彌漫性惡性胸膜間皮瘤伴隆突下、左側(cè)內(nèi)乳及右側(cè)心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）。

臨床與影像學要點　惡性胸膜間皮瘤是一種少見的胸膜惡性腫瘤，與石棉接觸密切相關(guān)，但潛伏期可長達數(shù)十年。病理學上為彌漫性或局限性胸膜增厚及腫塊，呈斑塊狀或大塊狀病變，組織學上分為上皮型（50%）、肉瘤樣型（20%）及混合型。臨床上常見于中老年患者，臨床表現(xiàn)包括胸痛、干咳、乏力、盜汗、體重下降等。

影像學具有一定特征性。①胸膜彌漫性或局限性增厚，呈結(jié)節(jié)狀，也可表現(xiàn)為巨大腫塊。早期病變以近地側(cè)為著，因此胸腔下部胸膜病變常更明顯，有時僅見膈肌腳處胸膜增厚。如圖10-2-2A，左側(cè)巨大肉瘤樣型胸膜間皮瘤。左側(cè)胸腔巨大腫塊（黑箭），前部密度較低（白箭）。圖10-2-2B，肝頂水平CT平掃，腫塊邊緣清楚、多發(fā)結(jié)節(jié)狀突出（箭），密度不均勻。②胸膜其他病變：包括胸膜斑、胸腔積液、胸膜鈣化（接近50%）。少數(shù)病例僅有胸腔積液。③患側(cè)胸廓縮小，縱隔向患側(cè)移位。④肺內(nèi)改變包括肺膨脹不全或不張、繼發(fā)肺炎，少數(shù)可見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。⑤侵犯周圍結(jié)構(gòu)及轉(zhuǎn)移：可見同側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)增大、穿破膈肌、長入胸壁、侵犯心包及縱隔大血管、遠處轉(zhuǎn)移等。⑥ MRI易于區(qū)分腫瘤的實性腫塊與積液，前者呈T1稍高信號及T2高信號，DWI擴散受限，后者為長T1長T2信號。并且MRI有助于顯示腫瘤對胸壁、縱隔及淋巴結(jié)的侵犯。⑦分期。Ⅰ期，單獨侵犯壁層或壁層+臟層胸膜。Ⅱ期，累及膈肌或侵犯肺。Ⅲ期，出現(xiàn)同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯胸壁、縱隔脂肪及心包。Ⅳ期，侵犯對側(cè)淋巴結(jié)、縱隔重要結(jié)構(gòu)、穿破膈肌或心包、廣泛侵犯胸壁，以及遠處轉(zhuǎn)移。⑧核素檢查呈高攝取，SUV超過正常，有助于評估局部侵犯、遠處轉(zhuǎn)移及療效。

鑒別診斷?、傩啬ぱ祝盒啬ぴ龊癯］^光整，可合并肺結(jié)核，無胸膜腫塊。②胸膜轉(zhuǎn)移瘤：特點為血性胸腔積液，胸膜可見結(jié)節(jié)，但一般無較大腫塊，臨床上有原發(fā)腫瘤病史。③膿胸：臨床上有感染癥狀，胸膜彌漫性均勻增厚，胸腔積液為膿胸，可伴胸膜外脂肪增厚及密度增高。④石棉接觸所致的良性胸膜斑：無胸膜增厚及胸腔積液，鄰近可見胸膜外脂肪增厚。⑤惡性胸腺瘤侵犯胸膜：可見前縱隔腫塊，臨床上合并重癥肌無力。⑥胸膜肉瘤及纖維瘤：以腫塊為主，常需病理學檢查確診。

小結(jié)　惡性胸膜間皮瘤的影像學特點為彌漫性結(jié)節(jié)狀胸膜增厚或腫塊，合并胸腔積液，伴或不伴胸壁、心包、膈肌、肺及淋巴結(jié)受侵，臨床上有石棉接觸史。

（徐金萍　賀　偉）

圖10-2-1A

圖10-2-1B

圖10-2-1C

圖10-2-1D

圖10-2-2A

圖10-2-2B