1.心衰合并癥問(wèn)題 幾乎所有的心衰患者都合并其他疾病,如合并高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、肺部感染,等等。無(wú)論是醫(yī)師還是患者,在管理這些具有合并癥的心衰時(shí)都會(huì)感到困難,這些困難涉及服用藥物、飲食、癥狀監(jiān)測(cè)和如何對(duì)管理多種情況做出決策等。

由于合并疾病的復(fù)雜,心衰患者可能必須服用多種藥物,可能每天要服用的藥物達(dá)10種左右,如果患者對(duì)這些藥物的作用不清楚,那么,用藥的依從性可能會(huì)很差。另外,各種疾病有著不同的飲食要求,有合并癥的患者在保持相關(guān)飲食上可能也面臨巨大問(wèn)題。而目前一般的醫(yī)療人員恐怕也沒(méi)有能力對(duì)多種飲食進(jìn)行簡(jiǎn)化闡明。

有合并癥的心衰患者可能對(duì)癥狀的監(jiān)測(cè)感到困難。合并肺部感染者很難區(qū)別呼吸困難是心源性的還是肺源性的;合并明顯腎功能不全者出現(xiàn)水腫和鈉水潴留的問(wèn)題時(shí)無(wú)法進(jìn)行有效的自我管理;合并糖尿病者往往無(wú)法解釋其間的一些癥狀;而年老者更是會(huì)將很多癥狀歸于年齡的增長(zhǎng)。

心衰患者對(duì)合并癥的管理決策可能出現(xiàn)偏差,影響其自我管理的信心。而通讀本書(shū)可能會(huì)為患者帶來(lái)一絲解決問(wèn)題的曙光。

2.抑郁和焦慮 抑郁和焦慮可能伴隨著大部分的心衰患者。

抑郁癥是心衰患者中最常見(jiàn)的情緒障礙,最高比例達(dá)到77%,約30%以上患者在診室就可以診斷抑郁癥,急性心衰中抑郁癥發(fā)病更高,抑郁癥和住院率、病死率相關(guān),抑郁癥帶來(lái)健康狀況的惡化、機(jī)體和社會(huì)負(fù)擔(dān)的加重以及生活質(zhì)量的下降。

抑郁癥會(huì)影響自我有效的管理,而自我管理的無(wú)助又加重抑郁癥,這也就部分解釋了抑郁和心衰不良事件間的關(guān)系。如冠心病抑郁癥和服藥依從性差、厭惡運(yùn)動(dòng)、飲食依從性差和戒煙困難等密切相關(guān)。

對(duì)于老年人來(lái)說(shuō),抑郁癥和認(rèn)知障礙又聯(lián)系在一起,老年人的學(xué)習(xí)、感知、判斷等能力均下降,機(jī)體功能也處于衰退狀態(tài),老年人的失望、無(wú)助和缺乏樂(lè)觀心態(tài)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的危害可能獨(dú)立于心衰以外。

目前,已經(jīng)有證據(jù)表明干預(yù)抑郁癥能夠幫助患者改變飲食行為和增加機(jī)體功能。對(duì)心衰患者自我管理干預(yù)的同時(shí)檢查、治療抑郁癥狀較單純關(guān)注教育和培訓(xùn)自我管理技能可能會(huì)獲得更大的成功。針對(duì)抑郁癥的藥物治療還未被證明能夠改善心衰的預(yù)后。

相比于抑郁,對(duì)心衰患者的焦慮研究較少,但資料顯示心衰患者合并焦慮的有50%~70%,這其中還包括了部分的驚恐焦慮。焦慮同樣會(huì)影響心衰患者自我管理的意愿和能力,焦慮同樣損害人的認(rèn)知、精神和動(dòng)力,他們無(wú)法應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn),無(wú)法面對(duì)困難,這就意味著焦慮帶來(lái)更多的機(jī)體障礙、更多的不適癥狀、衰弱的機(jī)體功能和減弱處理問(wèn)題的能力。因此焦慮和不良的自我管理是相關(guān)的。和抑郁癥一樣,把對(duì)焦慮的治療納入心衰患者自我管理的干預(yù)措施中,可能獲得比單純關(guān)注教育和培訓(xùn)自我管理技能更大的成功。

3.睡眠障礙 心衰患者有睡眠障礙的很多,究其原因,可能多種多樣,如利尿藥通常導(dǎo)致夜尿增多,影響睡眠;心衰患者多是老年人,本身睡眠就少,失眠情況比較普遍;另外糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、鼻部疾病、甲狀腺疾病、腦卒中(中風(fēng))和關(guān)節(jié)炎也會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙;夜間發(fā)作的呼吸困難會(huì)導(dǎo)致患者坐起、感到氣促或半臥位;心衰本身也增加了輕度或嚴(yán)重睡眠困難的可能性。另外,藥物治療也是一個(gè)常被人們忽視的、引起睡眠不好的因素,包括一些心衰治療的藥物,例如,β受體阻滯藥可能通過(guò)減少夜間褪黑激素的分泌而損害睡眠。

不止心衰患者,其實(shí)全社會(huì)都在深受失眠所帶來(lái)的破壞性影響,睡眠障礙和注意力、記憶力、運(yùn)動(dòng)功能障礙及思維速度密切相關(guān)。而睡眠的改善可能會(huì)提高心衰患者的認(rèn)識(shí)能力,從而促進(jìn)他們的自我管理。

4.年齡 年輕心功能不全患者多數(shù)可以存活到成年期,這些人會(huì)更注重自我管理。但進(jìn)入社會(huì)和自我素質(zhì)在其中可能起到很大的作用,如許多人會(huì)忽視一些危險(xiǎn)行為如性行為、競(jìng)技體育、飲酒和吸毒等對(duì)心臟功能的影響。因此對(duì)年輕人,自我性格的正常塑造,對(duì)正常欲求的認(rèn)識(shí),健康計(jì)劃中尤其是父母的幫助,短期的成功,積極的人生態(tài)度和自我意識(shí),以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等都會(huì)影響自我管理。對(duì)青年人來(lái)說(shuō),要想提高自我管理,健康的生活方式、健全的人格可能帶來(lái)有益結(jié)局,而一個(gè)強(qiáng)有力的支持體系也極為重要。

對(duì)老年人,自我管理可能面臨很多問(wèn)題,如他們可能認(rèn)為:“我太老了,無(wú)法做這些事”,或者是“我這個(gè)年齡,該離開(kāi)人世了,不能給孩子們添麻煩了”。因此老年人的抑郁等負(fù)性情緒要關(guān)注。而作為共識(shí),對(duì)老年人的治療要基于個(gè)體化,以預(yù)后和生活質(zhì)量為依據(jù)。提高患者個(gè)人或家人、看護(hù)者的自我管理可能改善心衰患者的生活質(zhì)量。

老年人的另一個(gè)問(wèn)題是認(rèn)知功能的損害,約有50%的心衰患者可能有認(rèn)知的問(wèn)題。尤其是高齡、老年癡呆、腦卒中或后遺癥等常常會(huì)成為心衰的合并癥。心衰患者的認(rèn)知損害可能體現(xiàn)在多個(gè)方面,如注意力、專注程度、語(yǔ)言、工作記憶、長(zhǎng)期記憶、思考速度、解決問(wèn)題及執(zhí)行能力等。自我管理是一個(gè)由大腦額葉皮質(zhì)主導(dǎo)的決策過(guò)程。因此,在記憶力、注意力和執(zhí)行能力方面的缺失會(huì)損害患者對(duì)一些早期癥狀的察覺(jué)、解釋和判斷。

5.健康素養(yǎng)的匱乏 所謂健康素養(yǎng)是指患者有能力閱讀和理解處方藥的用法說(shuō)明、預(yù)約卡信息、健康材料、處理及理解基本的健康信息和服務(wù),從而擔(dān)當(dāng)一個(gè)“成功患者”的角色和做出有效的健康決策。

健康素養(yǎng)不等同于正規(guī)教育,一個(gè)沒(méi)有健康素養(yǎng)的人可能是某一方面的專家或權(quán)威。即使在美國(guó)也有多達(dá)9000萬(wàn)的人健康素養(yǎng)低,在中國(guó),這種情況可能更加嚴(yán)重。目前,從不同角度進(jìn)行的小規(guī)模研究均提示健康素養(yǎng)低是有效自我管理的一大障礙,尤其是老年人健康素養(yǎng)低于青年人。健康素養(yǎng)低除了不利于自我管理外,患者也難以與目前復(fù)雜的醫(yī)療、社會(huì)保障系統(tǒng)達(dá)成共識(shí),他們可能無(wú)法理解和遵守必要的醫(yī)學(xué)健康知識(shí),并和不良預(yù)后有關(guān)聯(lián)。健康素養(yǎng)低預(yù)示著急診心臟事件的增加。

6.醫(yī)療保障制度中的問(wèn)題 這個(gè)問(wèn)題有目共睹,不同國(guó)家存在著不同的醫(yī)保制度,即使在發(fā)達(dá)國(guó)家也無(wú)法處理好這個(gè)問(wèn)題。雖然我們的醫(yī)療保障系統(tǒng)日漸完善,但心衰患者的慢性病管理不應(yīng)只是多發(fā)一些買(mǎi)藥錢(qián)。理想中的心衰系統(tǒng)管理應(yīng)從住院到門(mén)診,到社區(qū),到個(gè)人;從治療到康復(fù),到培訓(xùn),雖然藥物是重要的一項(xiàng),但心衰絕不是一個(gè)孤立的疾病過(guò)程,患者的活動(dòng)水平、飲食、出院后的藥物治療、復(fù)診、監(jiān)測(cè)體重和明確癥狀在惡化時(shí)如何去做,這些都應(yīng)該在出院后的建議和教育材料中體現(xiàn)。為了加強(qiáng)自我管理,醫(yī)師的教育和護(hù)理的教育還須提高,如何保障心衰患者的各方面權(quán)益還有好多問(wèn)題值得探討。