將尿單向排出體外是機體調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的極重要的手段之一。泌尿系統(tǒng)任何部位引起梗阻均可導(dǎo)致腎功能減低和最終喪失。泌尿系統(tǒng)的許多疾病在其發(fā)展的過程中，均能出現(xiàn)泌尿道梗阻，如泌尿系統(tǒng)結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、損傷等。運用影像學(xué)正確地診斷泌尿道梗阻的部位和病因十分重要。引起泌尿道梗阻的原因很多，病變部位也不同，病因上可以分為先天性、腫瘤性、炎癥性、代謝性及其他等，病變部位可以是腎臟、輸尿管、膀胱或尿道，一般籠統(tǒng)地分為上尿路梗阻和下尿路梗阻。根據(jù)梗阻位置詳細地分為腎盞漏斗部梗阻、腎盂內(nèi)梗阻、腎盂輸尿管交界處梗阻、輸尿管梗阻、下尿路的膀胱尿道梗阻等。腎盂內(nèi)梗阻的原因主要為結(jié)石、炎性狹窄和腫瘤；腎盂輸尿管交界處梗阻多為先天性紆曲狹窄；輸尿管梗阻的病因常為結(jié)石、炎性狹窄、腫瘤和腔外病變；下尿路梗阻以膀胱癌和前列腺肥大多見。上述病變臨床上發(fā)病率因年齡而不同，老年男性以前列腺增生為多，而男童則多見于后尿道瓣膜或其他先天性疾病，20歲以前男女差別不大，而某些特殊病僅見于女性，如子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠、子宮頸癌晚期等。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

1．X線 泌尿道梗阻首選造影檢查，對于腎臟功能尚存在者，IVU的作用更大。在輸尿管梗阻性疾病中，因梗阻上方發(fā)生尿潴留，腎盂輸尿管交界處括約肌和腎盞括約肌功能失常，隨著腎盂腎盞內(nèi)尿潴留增加，壓力升高，對腎乳頭產(chǎn)生反壓力，集合管排泄受限。隨著輸尿管梗阻持續(xù)時間延長，患側(cè)腎血流量逐漸減少，因此，在靜脈尿路造影時腎分泌造影劑的時間延長，再加上尿路擴張積水，尿液的稀釋作用，在7～30min攝片時，患腎不顯影或顯影較淡，有的只見腎盞顯影或只能見到擴張積水的腎盞腎盂形態(tài)，不能顯示輸尿管梗阻的具體部位。此時應(yīng)該進行延遲三片法繼續(xù)檢查，多能顯示輸尿管梗阻的具體部位，持續(xù)不顯影者可行逆行尿路造影等檢查（圖1-2-1，1-2-2）。

圖1-2-1　腹膜后纖維化雙側(cè)逆行性腎盂造影及MRI

該患者IVU 24h未顯影，雙側(cè)逆行性腎盂造影顯示雙側(cè)輸尿管上段多發(fā)狹窄，呈串珠狀螺旋狀，雙側(cè)腎盂腎盞輕度積水。MRI冠狀面可見腹膜后大血管周圍長T1信號不規(guī)則軟組織腫塊影。多種影像檢查結(jié)合臨床診斷為腹膜后纖維化

圖1-2-2　左輸尿管移行細胞癌逆行性腎盂造影

左輸尿管中段梗阻，梗阻端可見小圓形充盈缺損，呈杯口狀改變。上尿路梗阻積水，腎盞及腎盂旁淋巴管逆流顯影，顯著紆曲擴張；輸尿管旁造影劑漏出

2．CT 當(dāng)IVU不顯影或顯影淺淡無法進行診斷時，IVU后CT或輸尿管延時造影CT檢查很有必要，可以使輸尿管顯影，明確梗阻的部位和性質(zhì)。在CT掃描過程中，對輸尿管狹窄段區(qū)域可做重點掃描或薄層掃描，進一步提高CT對輸尿管梗阻的診斷價值，同時可以鑒別輸尿管梗阻是腔內(nèi)阻塞，還是管腔外壓迫，或者是管腔的狹窄。輕度腎盂積水CT不如靜脈腎盂造影容易判斷。CT上中度積水可顯示具有擴大腎盂腎盞形態(tài)和位置的水樣低密度影以及腎實質(zhì)變薄和腎影擴大。重度積水CT上除腎影極度擴大，腎實質(zhì)菲薄外，顯示為菲薄的腎實質(zhì)內(nèi)巨大分葉狀大水囊樣低密度影。增強掃描可見造影劑沉積分層現(xiàn)象。俯臥位掃描可以顯示輸尿管，顯示為腎盂附近圓形致密陰影。以往的CT對輸尿管的觀察有較大限制，主要是輸尿管全長的顯示要用很多層掃描，如果層間隔較大，層面之間的內(nèi)在或外在病變易被遺漏。多層螺旋CT的應(yīng)用改善了上述不足，各種重建技術(shù)的運用使泌尿道梗阻程度、部位及病因的顯示更為直觀準確（圖1-2-3～1-2-6）。

圖1-2-3　子宮內(nèi)膜癌引起上尿路梗阻IVU后CT之MPR重建

盆腔子宮被一巨大圓形腫物代替，中心壞死，膀胱上移，左側(cè)輸尿管受侵，上尿路積水?dāng)U張

3．MRI MRI結(jié)合MRU檢查對于診斷尿路梗阻也很有意義。MRU雖然不是常規(guī)檢查，但對于IVU檢查有禁忌證，如對碘造影劑有過敏反應(yīng)或嚴重腎功能衰竭者；腎排泄功能損害，IVU檢查尿路顯示不夠清楚，而B超、CT等其他檢查又不能確定梗阻部位者；不宜行IVU檢查的孕婦和檢查；不合作的兒童等，MRU顯示出獨到的價值。常規(guī)腹部MR成像時輔以MRU檢查，不僅有助于尿路梗阻的定位和定性診斷，還可以確定急性尿路梗阻引起的腎周積液和輸尿管周圍水腫，此種改變是腎周脂肪囊內(nèi)淋巴管阻塞或腎盞穹窿破裂，腎竇液體外滲所致，僅見于急性梗阻。MRU對腎或輸尿管周圍水腫的顯示率要高于排泄性尿路造影檢查，其有助于臨床急、慢性尿路梗阻的鑒別診斷。對于無擴張的尿路可注射呋塞米和Gd-DTPA來提高顯影清晰度。不同部位梗阻的MRU表現(xiàn)如下：腎盂內(nèi)梗阻表現(xiàn)為腎盞擴張，腎盂狹窄或腎盂內(nèi)低信號結(jié)石影；腎盂輸尿管交界處梗阻表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴張，腎盂輸尿管交界處紆曲狹窄；輸尿管梗阻表現(xiàn)為梗阻上方輸尿管、腎盂、腎盞擴張，梗阻處結(jié)石表現(xiàn)輸尿管內(nèi)低信號影或呈杯口狀充盈缺損（圖1-2-7），炎性狹窄呈漸進性狹窄或長段不規(guī)則串珠狀狹窄（圖1-2-8），腫瘤表現(xiàn)為不規(guī)則管壁狹窄，甚至完全阻塞；下尿路梗阻表現(xiàn)為膀胱內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，或膀胱頸見前列腺肥大壓跡，雙側(cè)尿路擴張。MRU診斷時應(yīng)結(jié)合MRU原始像、MRI橫斷面及CT、靜脈尿路造影綜合分析。

圖1-2-4　腹膜后纖維化

A．MPR重建；B．表面重建（SSD）。右輸尿管中段梗阻，鄰近脊柱前方不規(guī)則軟組織腫塊。手術(shù)證實為腹膜后纖維化包繞右輸尿管引起梗阻

圖1-2-5　前列腺增生CT之MPR重建

雙側(cè)上尿路全程梗阻積水

圖1-2-6　左側(cè)盂管交界部狹窄CT

左側(cè)腎影明顯增大，腎盂腎盞顯著積水，腎外腎盂，腎實質(zhì)受壓變薄。左腎周圍脂肪間隙內(nèi)可見條狀影。合并右腎上腺囊腫及腎盂結(jié)石。手術(shù)證實為左側(cè)盂管交界部平滑肌增生炎性浸潤，左側(cè)膿腎

圖1-2-7　輸尿管結(jié)石MRU

右側(cè)上尿路積水?dāng)U張，輸尿管下段梗阻，梗阻段呈杯口狀，可見低信號結(jié)石影

圖1-2-8　輸尿管下段炎性狹窄MRU

左側(cè)輸尿管下段長段不規(guī)則狹窄，呈串珠狀，上尿路梗阻積水，手術(shù)證實為炎性狹窄

【鑒別診斷】

1．動力性尿路積水 動力性尿路積水屬于非尿路梗阻性積水，此類積水的病因多種多樣，包括先天性、神經(jīng)肌肉源性、各種原因所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常改變。病理上輸尿管本身無原發(fā)器質(zhì)性病變，亦無明顯狹窄。但長期積水容易產(chǎn)生繼發(fā)感染。輸尿管管徑擴大延長，管壁增厚及腎皮質(zhì)萎縮。IVU可見兩腎排泄功能減退，腎盂腎盞顯影延遲且密度較低，延遲攝影或大劑量靜脈滴注顯影較滿意。造影片上可見腎盂腎盞擴大積水，腎實質(zhì)變薄。兩側(cè)輸尿管紆曲擴張如腸管狀。在輸尿管與膀胱交界處因無擴張，相對很像狹窄，但做逆行插管，導(dǎo)管可順利通過并無狹窄或阻塞。?？沙霈F(xiàn)反流現(xiàn)象。

2．膀胱-輸尿管反流 原發(fā)性膀胱-輸尿管反流系輸尿管膀胱連接部發(fā)育不全致活瓣作用減弱或消失所致；繼發(fā)性則由神經(jīng)性膀胱、膀胱出口或尿道梗阻、膀胱炎癥和憩室及輸尿管膀胱壁內(nèi)段切開術(shù)后或輸尿管再植手術(shù)后輸尿管膀胱連接部活瓣機制破壞或受損所致。診斷依靠排尿期膀胱尿道造影，有些反流只在排尿時才易發(fā)現(xiàn)。IVU不能診斷反流，嚴重反流時腎盂輸尿管常顯影不良或不顯影。但有時也可從一些現(xiàn)象提示有反流可能，如：下2／3輸尿管擴張、輸尿管全長顯影并擴大及由于排泄至膀胱的造影劑的反流（特別是排尿后再攝片），使開始攝片顯影不良的腎盂在最后攝片時顯影，或腎盂顯影消失后又復(fù)顯影等。

3．先天性巨輸尿管 本病應(yīng)與輸尿管膀胱區(qū)先天性狹窄、輸尿管積水相鑒別。輸尿管膀胱區(qū)先天性狹窄時，輸尿管擴張顯著，整個輸尿管蠕動減低或缺如，擴張一直延伸到輸尿管末段。原發(fā)性巨輸尿管的擴張段終止于輸尿管膀胱區(qū)上方1cm左右，其末端常呈錐形。

4．腎盞積水 與腎盞憩室區(qū)別為后者的位置較偏外，有時可見一細管影與腎盞相通。