腎臟良性腫瘤包括間質(zhì)性及實(shí)質(zhì)性良性腫瘤，如血管平滑肌脂肪瘤、腎臟嗜酸細(xì)胞瘤、腺瘤、球旁細(xì)胞瘤、錯(cuò)構(gòu)性腫瘤等。

（一）血管平滑肌脂肪瘤（AML）

腎臟的良性間質(zhì)腫瘤中血管平滑肌脂肪瘤（AML）相對(duì)常見。單發(fā)或多發(fā)，中年發(fā)病，女性多見。病理上起源于中胚層，由平滑肌、脂肪和異常血管混合而成，它們的含量差別較大，多數(shù)以脂肪成分為主，少數(shù)以平滑肌為主。由于膨脹性生長(zhǎng)，腎盂腎盞及腎竇脂肪常受壓移位。腫瘤血管明顯擴(kuò)張，因管壁缺乏彈力纖維，腫瘤內(nèi)或腎周常出血，而引起血尿。腎臟AML 20%合并結(jié)節(jié)性硬化。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

1．X線 KUB：如果腫瘤足夠大且其內(nèi)含有較多的脂肪，可以表現(xiàn)為腫瘤部位不規(guī)則的透光區(qū)。IVU：小的腫瘤一般無陽性所見，大的腫瘤可以表現(xiàn)為腎盂腎盞不同形式的受壓移位和變形扭曲，一般無破壞，符合一般的良性腫瘤的特點(diǎn)，斷層攝片可見較大的腫瘤區(qū)呈低密度（圖1-6-17）。

圖1-6-17　左腎AML之IVP斷層片

左腎下組腎盞受壓分離，呈弧形壓跡，但未見破壞，相應(yīng)部位左腎下極可見低密度腫物

2．CT AML內(nèi)含有脂肪是其特征性的病理表現(xiàn)，準(zhǔn)確顯示脂肪成分是AML診斷的關(guān)鍵。CT顯示脂肪敏感可靠，是診斷AML的首選檢查方法。

（1）AML的典型CT表現(xiàn)：典型AML表現(xiàn)為軟組織和脂肪密度相間腫塊，呈單個(gè)圓形或卵圓形，可分葉，邊緣光滑銳利，與周圍腎組織界限清晰，向腎輪廓外生長(zhǎng)時(shí)可見正常腎實(shí)質(zhì)邊緣掀起，呈杯口狀改變（圖1-6-18）。大小數(shù)毫米至10多厘米不等，巨大者可占據(jù)整個(gè)腎臟。脂肪密度CT值多在-40～-120HU，如腫瘤內(nèi)有一區(qū)域CT值≤-10HU可認(rèn)為有脂肪成分，CT值≤-40 HU則可確認(rèn)瘤內(nèi)脂肪存在。增強(qiáng)掃描脂肪組織無強(qiáng)化，而軟組織強(qiáng)化。瘤內(nèi)可出血，突破腎皮質(zhì)時(shí)形成包膜下血腫，累及腎周時(shí)常使腎周筋膜增厚，腎周間隙內(nèi)出現(xiàn)軟組織密度影。鑒于AML內(nèi)三種成分比例上的差異，其CT表現(xiàn)亦不盡相同，把AML分多脂肪和少脂肪兩大型。①多脂肪AML常見，大多數(shù)AML富含脂肪，表現(xiàn)為以脂肪密度為主，其內(nèi)夾有少量軟組織密度的腫塊，增強(qiáng)掃描，腫塊內(nèi)軟組織成分增強(qiáng)，而脂肪成分不增強(qiáng)，分界清晰，大腫瘤內(nèi)血管結(jié)構(gòu)增強(qiáng)后更明顯，呈粗大扭曲的各種斷面像，與掃描層面平行時(shí)呈“線條狀”，斜行時(shí)呈“逗號(hào)狀”，垂直時(shí)呈“圓點(diǎn)狀”，密度與主動(dòng)脈相似，極具特征（圖1-6-19，1-6-20）。②少脂肪AML少見，表現(xiàn)為以軟組織成分為主，其內(nèi)夾有少量脂肪組織的腫塊，大多呈多房狀，增強(qiáng)后強(qiáng)化的軟組織成分與少量未強(qiáng)化的脂肪對(duì)比鮮明，形似蜂窩。

圖1-6-18　左腎AML

CT平掃及增強(qiáng)顯示左腎下極以脂肪密度為主的腫瘤，向下外方生長(zhǎng)，與腎實(shí)質(zhì)間分界清晰，不強(qiáng)化，顯示典型的杯口征及劈裂征

圖1-6-19　右腎巨大AML

A．CT平掃：顯示右腎前方巨大以脂肪密度為主腫塊；B．增強(qiáng)掃描：脂肪成分不強(qiáng)化，腫塊內(nèi)軟組織成分增強(qiáng)，其內(nèi)血管結(jié)構(gòu)強(qiáng)化明顯，呈粗大扭曲的影像

（2）AML的非典型CT表現(xiàn)：①類似軟組織密度的腫塊，此類AML以血管平滑肌為主，脂肪含量極少。平掃CT上與正常腎實(shí)質(zhì)相比呈均勻高密度，增強(qiáng)CT均勻強(qiáng)化（比平掃CT值增加超過20HU），腫塊多數(shù)起源于腎實(shí)質(zhì)，突出腎輪廓；少數(shù)病變起源于包膜或包膜下。②伴有腎靜脈、下腔靜脈栓塞：AML可累及腎靜脈、下腔靜脈甚至右房及周圍軟組織和淋巴結(jié)。累及下腔靜脈的瘤栓與腎內(nèi)的瘤體相連。AML的局部擴(kuò)展多數(shù)認(rèn)為是腫瘤的多中心性所致。

3．MRI AML呈圓形、橢圓形或不規(guī)則分葉狀，邊界清楚。MRI對(duì)其的顯示主要決定于腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)。平掃顯示血管成分較CT可靠，顯示肌肉缺乏特征性。腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度隨成分而變化，其中最有特征性的是脂肪信號(hào)：T1高、T2中等信號(hào)，其內(nèi)可有分隔。瘤內(nèi)出血T1可與脂肪信號(hào)混淆，但T2較脂肪信號(hào)高。增強(qiáng)掃描富含脂肪的AML強(qiáng)化不明顯，與明顯強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)分界清晰（圖1-6-21）。

圖1-6-20　雙腎巨大AML術(shù)前及術(shù)后

A、B．術(shù)前片：雙側(cè)腎內(nèi)及腎周巨大以脂肪密度為主腫瘤，腎內(nèi)腎外腫瘤相連，右腎推移至中線部位，腫瘤內(nèi)可見大量紆曲擴(kuò)張的畸形血管，明顯強(qiáng)化，右側(cè)腫瘤邊緣尚可見陳舊出血，呈月牙形低密度影；C、D．術(shù)后片：右腎歸位，雙側(cè)腎周腫瘤接近消失，右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)尚殘留少許腫瘤，手術(shù)病理證實(shí)為血管平滑肌脂肪瘤

圖1-6-21　右腎AML

A．T1WI；B．T2WI。MRI平掃顯示右腎內(nèi)側(cè)不規(guī)則占位呈略不均勻短T1長(zhǎng)T2脂肪信號(hào)，其內(nèi)少量軟組織稍低信號(hào)影，腫瘤與腎實(shí)質(zhì)分界清晰；C．T1WI增強(qiáng)掃描：腫瘤幾乎不強(qiáng)化

4．DSA DSA動(dòng)脈相早期表現(xiàn)為稀疏紆曲的網(wǎng)狀小血管影。AML中血管成分越豐富，DSA上呈動(dòng)脈瘤樣紆曲擴(kuò)張的血管越明顯，供應(yīng)動(dòng)脈增粗、增多，腫瘤血管擴(kuò)大，可呈日光放射狀，或排列呈蔥皮狀，于節(jié)段動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈處有動(dòng)脈瘤樣或小囊樣凸出，似一串葡萄，無動(dòng)靜脈交通。造影劑進(jìn)入腫瘤的速度緩慢并長(zhǎng)期滯留。血管成分越少，則腫瘤表現(xiàn)為少血管的特征越明顯。含平滑肌成分較多時(shí)，與腎癌難以鑒別?？傮w來講，僅有1／3的AML有典型的血管造影表現(xiàn)；1／3表現(xiàn)為少血管腫瘤；另外1／3與腎癌在血管造影上不易鑒別。特征性的血管造影表現(xiàn)是至少一支起源于腎動(dòng)脈的供血血管。

【鑒別診斷】

1．腎癌 腎癌為實(shí)質(zhì)性腫塊，一般無脂肪信號(hào)，與AML鑒別不難，但少數(shù)以肌肉成分為主的血管肌肉脂肪瘤與腎癌難以鑒別。腎癌含有脂肪成分的情況十分罕見，主要由于腎癌的侵襲性，它可以侵犯、包繞、吞噬腎竇或腎周脂肪。注意病灶的部位、腎癌的其他惡性特征，有助于鑒別。杯口征是由于腫瘤膨脹性生長(zhǎng)擠壓相鄰腎實(shí)質(zhì)，腎實(shí)質(zhì)拱形隆起形成的，由于AML是良性腫瘤，對(duì)相鄰腎實(shí)質(zhì)的破壞輕微，杯口征出現(xiàn)率較高。而腎癌呈浸潤性生長(zhǎng)，相鄰腎實(shí)質(zhì)組織破壞，不易隆起形成杯口，故此征象對(duì)于AML與腎癌的鑒別診斷，尤其是脂肪成分少的AML的鑒別有一定意義。

2．脂肪瘤 良性的脂肪瘤多為單側(cè)，邊界清晰，CT平掃為均勻的低密度腫塊，其內(nèi)一般無軟組織密度的條索影，增強(qiáng)無強(qiáng)化，沒有AML的、多少不一的明顯強(qiáng)化的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。MRI上信號(hào)較均勻。

3．脂肪肉瘤 分化良好的脂肪肉瘤需要與AML相鑒別，其直徑往往大于5cm，分化差的脂肪肉瘤更具惡性腫瘤的特征，表現(xiàn)為不規(guī)則的軟組織腫塊，CT上無脂肪密度，MRI一般無脂肪信號(hào)，對(duì)于周圍結(jié)構(gòu)來說具有侵襲性，與AML不難鑒別。

4．畸胎瘤 是罕見的腎臟腫瘤，有脂肪成分存在，但常見不規(guī)則的鈣化和（或）牙齒、骨骼結(jié)構(gòu)。

（二）腎腺瘤

腎腺瘤常為多發(fā)結(jié)節(jié)性病灶，位于靠近腎包膜的腎皮質(zhì)。生長(zhǎng)甚慢，整個(gè)為厚的結(jié)締組織所包繞，結(jié)締組織包膜中含有許多薄壁靜脈。一般認(rèn)為腎腺瘤是一種潛在惡性腫瘤，乳頭狀型腺瘤偶爾變成乳頭狀腺癌，腺泡型腺瘤變成透明細(xì)胞癌。絕大多數(shù)的腺瘤體積甚小，沒有任何癥狀，常在尸檢或因其他原因做腎切除時(shí)發(fā)現(xiàn)，有時(shí)腫瘤雖然較大，也可無癥狀。臨床上可表現(xiàn)肋腹腫物，很少出現(xiàn)血尿和劇烈疼痛。有人提出的腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：有完整的包膜；腫瘤直徑＜3cm；無壞死、出血及細(xì)胞退變；腫瘤局限于皮質(zhì)，無轉(zhuǎn)移。其他良性腫瘤還有纖維瘤、血管瘤、漿細(xì)胞瘤、腎內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤等。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

1．X線 KUB示較小的腫瘤無任何陽性發(fā)現(xiàn)。腫瘤長(zhǎng)大達(dá)一定體積后，腎影局部增大或突出，腎腺瘤可鈣化，呈殼狀、弧線形或不規(guī)則點(diǎn)狀。IVU示①腫瘤小時(shí)，腎盂腎盞可無陽性發(fā)現(xiàn)，僅在腎實(shí)質(zhì)期見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有充盈缺損，邊界清晰；②腫瘤大時(shí)，腎盂腎盞有典型的靠攏、重疊及擴(kuò)大等受壓改變，但無破壞，輸尿管可移位。由于腫瘤多數(shù)屬少血管性，故腎實(shí)質(zhì)體層攝片一般顯示為相對(duì)透光區(qū)，輪廓光整，腫瘤的纖維包膜含血管較多時(shí)，可顯示1～2mm密度增高帶包繞在腫瘤周圍。

2．CT 腎腺瘤CT表現(xiàn)可為囊性也可為實(shí)性。實(shí)性腫瘤可為等密度和高密度，邊緣光滑，輪廓清楚，增強(qiáng)后可呈均勻輕度強(qiáng)化（圖1-6-22），有時(shí)呈現(xiàn)網(wǎng)格狀。如果是曲管腺瘤有的可呈斑點(diǎn)狀鈣化，但其邊緣光滑清晰，此點(diǎn)可與腎癌鑒別。如果腎盂腎盞無受壓，腎功能一般無明顯改變。

3．MRI 腎腺瘤在T1上為等信號(hào)，T2上為等或稍低信號(hào)。腎腺瘤出血時(shí)T2WI顯示信號(hào)減低，主要為含鐵血黃素沉積所致，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化（圖1-6-23）。腎腺瘤與較小的低信號(hào)的腎細(xì)胞癌很難鑒別。

4．DSA 腎腺瘤腎動(dòng)脈造影的動(dòng)脈期顯示占位征象，腫瘤鄰近血管受壓移位、拉直和分離，或于腫瘤外圍呈包繞狀，而不能或只能顯示少量異常血管。腎實(shí)質(zhì)期腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)分界清楚。毛細(xì)血管期所見與腎實(shí)質(zhì)體層攝片所見相仿，即相對(duì)低密度區(qū)，有時(shí)可見致密的壁。少數(shù)情況下，腎腺瘤血供豐富，與實(shí)質(zhì)性腎癌相仿，但血管走行較直，管腔口徑較一致，無池狀或湖狀腫瘤血管，腫瘤區(qū)與正常區(qū)分界較清楚，這種表現(xiàn)見于嗜酸粒細(xì)胞瘤。

圖1-6-22　腎腺瘤CT

平掃發(fā)現(xiàn)左腎高密度的占位病灶；同一層面增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期，病灶輕度強(qiáng)化（強(qiáng)化值15HU）；實(shí)質(zhì)期及腎盂顯影期病灶強(qiáng)化不明顯，呈相對(duì)低密度。上述強(qiáng)化特點(diǎn)提示病灶為實(shí)性占位，良性腫瘤可能性大，手術(shù)后病理證實(shí)為腎腺瘤，增生活躍

圖1-6-23　腎乳頭狀腺瘤出血CT、IVU及MRI

A、B．CT平掃：見右腎實(shí)質(zhì)類圓形稍高密度腫瘤，邊緣線狀鈣化，增強(qiáng)掃描僅見輕微強(qiáng)化，腎盞受壓分離；C．IVP：顯示右腎下組腎盞弧形受壓；D．MRI平掃；E．T1WI；F．T2WI。顯示右腎下極占位，T1WI及T2WI均呈圓形低信號(hào)，為陳舊出血含鐵血黃素沉著所致，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，手術(shù)病理證實(shí)為腎乳頭狀腺瘤出血

【鑒別診斷】

1．腎小細(xì)胞癌 與腎腺瘤鑒別相當(dāng)困難。常需要病理證實(shí)。盡管影像學(xué)檢查有時(shí)很難區(qū)別腎癌和腎腺瘤，甚至病理上也存在鑒別難點(diǎn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果皮質(zhì)期增強(qiáng)掃描沒有明顯強(qiáng)化，則更多傾向于良性腫瘤（腎腺瘤）或惡性程度較低的腫瘤。

2．其他腎臟良性腫瘤 纖維瘤在MRI上T1WI與T2WI信號(hào)均較低；腎臟血管瘤同其他部位的血管瘤一樣可見血池充盈、延遲強(qiáng)化的表現(xiàn)，在MRI的T2WI上信號(hào)較高；腎內(nèi)的異位嗜鉻細(xì)胞瘤很少見，在CT或MRI上為多血供表現(xiàn)，明顯強(qiáng)化。