一、醫(yī)療保險制度概述

本節(jié)論述社會成員在患病或遭受非因工傷害時所需的醫(yī)療保險制度。社會醫(yī)療保險制度與其他社會保險制度有所不同，它具有多個行為主體，既涉及患者等受保人、企業(yè)或患者本人等投保人，還涉及醫(yī)院、療養(yǎng)所等醫(yī)療主體。在醫(yī)療保險待遇較高的國家，政府又常常成為醫(yī)療保險基金的主要出資者和醫(yī)療機構(gòu)的所有者。此外，醫(yī)療保險所投保的是經(jīng)常發(fā)生的事件，其治療所需程度和給付標準彈性較大，因而難以確定。因此，醫(yī)療保險是社會保險制度中較難運作和管理的制度。

1.醫(yī)療保險制度的含義和特征

醫(yī)療保險是指勞動者（或公民）因患病、負傷、年老、生育、失業(yè)或因其他原因收入中斷時需要醫(yī)療費用，由國家或企業(yè)提供醫(yī)療和物質(zhì)保障的制度。它構(gòu)成社會保險制度的一項重要內(nèi)容。

醫(yī)療保險制度同樣起源于1883年德國俾斯麥政府頒布的《疾病保險法》。隨著世界人口老齡化趨勢的加快及其所帶來的諸多社會問題，醫(yī)療保險的作用日益突出。國際勞工組織早在1964年召開的第48屆大會通過的第120號公約中，就把醫(yī)療保險排在首位。世界衛(wèi)生組織和國際勞工組織提出:每個熟練勞動者都代表著一份“社會投資”，“保持健康，意味著社會受益”。

醫(yī)療保險制度的特征主要有以下幾個方面:其一，醫(yī)療保險承保的風(fēng)險為疾病、負傷及因生育等引起生理機能由健康轉(zhuǎn)為不健康狀況時所需的醫(yī)治。這種風(fēng)險是每個人從出生到死亡過程中都不可避免和預(yù)測的，因此，醫(yī)療保險伴隨著勞動者一生。其二，醫(yī)療保險的覆蓋面廣、發(fā)生率高，并與其他社會保險項目密切交織在一起。被保險人不論是享受生育保險、養(yǎng)老保險、工傷保險及失業(yè)保險，只要發(fā)生生育、負傷、疾病等都必須同時享受醫(yī)療保險，而養(yǎng)老保險與生育保險之間則不會發(fā)生交叉關(guān)系。其三，醫(yī)療保險主要為勞動者直接提供實物和醫(yī)療服務(wù)，并通過服務(wù)幫助勞動者盡快恢復(fù)健康和正常的勞動能力。其四，醫(yī)療費用難以預(yù)測和控制。因受多種因素影響，醫(yī)療費用變化較大，難以掌握。醫(yī)療保險一般都采取免費或少繳費的辦法，隨著人民生活水平的提高和健康意識的改變，醫(yī)療需求隨之不斷提高，決定了醫(yī)療費用也會不斷增長。

醫(yī)療保險的特點決定了醫(yī)療保險必須建立醫(yī)療保險基金，以集中社會力量，由社會保險機構(gòu)統(tǒng)籌并運用互濟手段向病患者提供醫(yī)療服務(wù)，增強承擔(dān)風(fēng)險的能力。同時，必須加強醫(yī)療保險基金的管理，控制支出，避免浪費。

2.建立醫(yī)療保險必須遵循的原則

醫(yī)療保險制度的建立，必須遵循以下原則:第一，醫(yī)療保險的待遇，應(yīng)實行機會均等的原則。凡被保險人符合享受醫(yī)療保險待遇的有病就醫(yī)、傷殘用藥，完全依據(jù)病傷情況來決定。這里不存在經(jīng)濟收入、職業(yè)、性別的限制和影響。享受的前提條件是患病與傷殘，特別是要強調(diào)對弱者的保障，即對退休人員、因工殘廢者、長期病號和危重病人的優(yōu)先照顧。第二，建立醫(yī)療保險基金的專款專用制度。醫(yī)療保險費用必須確保用在患者身上，不得挪作他用。因此，必須嚴格加強管理，遵循規(guī)章制度，確保“保證醫(yī)療、克服浪費、有利生產(chǎn)、節(jié)約開支”。第三，醫(yī)療保險必須遵循“風(fēng)險共同分擔(dān)”原則，個人必須承擔(dān)一部分的醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險具有物質(zhì)幫助和救濟性質(zhì)，堅持政府、企業(yè)、職工共同負擔(dān)的原則，有助于醫(yī)療保險基金的籌集和合理使用，有助于職工醫(yī)療風(fēng)險的互助互濟。

3.醫(yī)療保險的給付方式和服務(wù)方式

醫(yī)療保險的給付方式是指醫(yī)療保險機構(gòu)對保險者（或投保人）患病就醫(yī)所需要的醫(yī)藥費用的支付報銷形式或過程。從支付對象來看，一般分為支付投保人和直接支付服務(wù)提供者（醫(yī)療機構(gòu)）兩種。從支付時間來看，又可分為預(yù)付制和后付制兩種。支付投保人，是指醫(yī)療保險機構(gòu)對被保險者（或投保人）就醫(yī)時所需的費用給予全部或部分直接報銷或補償。直接支付服務(wù)提供者，是指被保險者（或投保人）不直接向醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)療機構(gòu)）支付醫(yī)療費用，而是通過轉(zhuǎn)賬形式由醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用，這種方式較為常見。

預(yù)付制，是醫(yī)療保險機構(gòu)將醫(yī)藥費用按人頭定額或疾病診斷分類等方式事先支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。后付制，是醫(yī)療保險機構(gòu)將實際發(fā)生的醫(yī)藥費用按一定補償標準支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。預(yù)付制較后付制更容易抑制過高的醫(yī)療需求，減少醫(yī)療費用，但也可能降低醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療保險的服務(wù)方式是指醫(yī)療機構(gòu)向被保險者（或投保人）提供的各種服務(wù)內(nèi)容和醫(yī)療服務(wù)方式。服務(wù)內(nèi)容主要有:?？啤⑵胀?、住院、門診、生育護理、家庭護理、牙科治療、化驗、物理診斷及病人運送等。在醫(yī)療服務(wù)方式方面，不同的國家有不同的醫(yī)療服務(wù)方式，大致有三種:其一，由國家、醫(yī)療保險機構(gòu)或企業(yè)根據(jù)服務(wù)項目、類別、診治人數(shù)，將醫(yī)療經(jīng)費（包括相應(yīng)的報酬或薪金和醫(yī)藥費用）直接支付給提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師、醫(yī)院、保健院和藥品供應(yīng)者及其代理人，被保險者與醫(yī)療機構(gòu)不發(fā)生直接的經(jīng)濟和財務(wù)關(guān)系。其二，被保險人先行墊付醫(yī)療所需的一切費用，然后由國家、醫(yī)療保險機構(gòu)或企業(yè)予以補償。其補償范圍一般為全部醫(yī)療費用，也有按規(guī)定的比例給付補償額的。其三，國家、醫(yī)療保險機構(gòu)或企業(yè)自行設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)，直接為被保險者服務(wù)。采取這種醫(yī)療服務(wù)方式的國家多實行由政府或醫(yī)療保險機構(gòu)與公立或私立醫(yī)院簽訂合同的辦法，將后者視作附屬的醫(yī)療機構(gòu)，直接為被保險者服務(wù)。被保險者除向國家或醫(yī)療機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費外，不再支付其他費用。

4.醫(yī)療保險的類型

如果按醫(yī)療保險承擔(dān)的主體為標志，目前世界各國的醫(yī)療保險制度有三種類型:第一種是由私營保險公司實施的醫(yī)療保險，如美國的“藍十字—藍盾”醫(yī)療保險公司。居民可以根據(jù)個人的經(jīng)濟承受能力和個人意愿選擇承保機構(gòu)，享受與其投保金額相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。第二種是由國家實施的醫(yī)療保險，即對全體社會成員實行強制性的醫(yī)療保險，國家將其業(yè)務(wù)委托給某些醫(yī)療保險公司承辦。第三種是由企事業(yè)單位實施的醫(yī)療保險。從各國醫(yī)療保險制度改革的趨勢看，社會醫(yī)療保險有逐漸向以國家醫(yī)療保險為主體的方向發(fā)展的趨勢。我國過去實行的“公費醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”制度，實質(zhì)上都屬于國家保險。