提高醫(yī)療保險待遇的形勢分析和方法探討

淳　平　廣元市醫(yī)療保險管理局

【摘　要】　國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》明確提出:提高基本醫(yī)療保障水平，2010年，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。2009年4月23—24日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義在吉林舉辦的全國醫(yī)療保險工作座談會上指出:今后3年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院醫(yī)療費支付比例，可以按照分別提高到75%和60%進行總體安排。最近又提出:2009年職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新農(nóng)合，要在現(xiàn)有報銷比例的基礎(chǔ)上提高最高支付限額，住院費用報銷比例要比2008年提高平均5個百分點。可以說醫(yī)療保險目前是“漲聲”一片，從國家級、省級層面上看，按上述目標調(diào)整待遇不存在大的問題，但是對于絕大多數(shù)統(tǒng)籌層次較低、結(jié)余額并不多的縣、區(qū)就需要認真分析、多措并舉。

【關(guān)鍵詞】　醫(yī)療保險　最高支付限額

Abstract It is clearly put forward in the“recent implementation plan in the reform of medical and health system（2009—2011）”provided by the State Council:that we must raise the level of basic medical insurance.In 2010，the payment of medical insurance for urban residents and the maximum payment should be 6times higher than average annual wages and disposable income of the local staff respectively.At the same time，in the next 3years，the hospitalization payment proportion of employee and residents should be increased to 75%and 60%respectively.From the national level and provincial level，the target adjustment has no big problem，but for the vast majority of counties or districts with lower level co－ordination and less cash surplus，it needs careful analysis.

Key Words Medical Insurance The Maximum Payment

1998年12月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的決定》，標志著我國自新中國成立以來實施的公費、勞保醫(yī)療正式完成其歷史使命，適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的基本醫(yī)療保險制度的正式誕生。隨著2002年10月中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，2007年7月國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》等文件出臺，標志著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度全面建立。職工醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保這三種基本醫(yī)療保障制度各自覆蓋不同的人群，形成醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的主要框架，加上醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險，基本可以滿足不同層次的人員的醫(yī)療需求。但是，隨著國民收入不斷增加、醫(yī)保制度的深入推進和完善，解決老百姓醫(yī)療負擔(dān)、提高醫(yī)療保險待遇水平已是擺在當前醫(yī)保人面前的迫切任務(wù)。同時，現(xiàn)行制度的不統(tǒng)一、待遇不公平，明顯反映出職工高于居民，居民高于農(nóng)民（8億多人參保）的形勢將不得人心和長久。本文以我省實施較早的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為重點，談?wù)勌岣邊⒈Ｂ毠めt(yī)療保險待遇的形勢和出路，對其他兩個險種提高待遇也許有一定的啟發(fā)作用。

一、現(xiàn)行職工醫(yī)療保險待遇水平

醫(yī)療保險待遇水平反映政策的保障程度，“?；尽焙汀案吒＠毕鄬ΑＮ覈尼t(yī)療保障制度在1998年建立之初是從?；?、低水平起步的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施10年來，各地完成了公費、勞保醫(yī)療向基本醫(yī)療保險制度的過渡，切實保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，支持了經(jīng)濟的發(fā)展和維護了社會的穩(wěn)定。就其醫(yī)療保險實際待遇水平來說，主要體現(xiàn)在起付線、報銷比例、封頂線、享受范圍、其他服務(wù)等方面，但是最直觀反映的、可以量化的無非就是起付線、報銷比例、封頂線。那么，我省目前的情況又如何呢？

起付線調(diào)整宣傳作用大但空間有限。目前全國基本都沒有按照國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）執(zhí)行，當時文件規(guī)定:起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。按此規(guī)定:我省今年在職職工首次住院起付線平均標準應(yīng)為2504元（全國平均應(yīng)為2923元），但是我省目前的平均起付線（二級醫(yī)院、在職職工首次住院）在400～700元之間，平均485元，相當于當?shù)芈毠つ昶骄べY的1.9%，不到政策規(guī)定的20%。按2008年全省職工醫(yī)保住院104萬人次測算，如果平均降低100元，以基金支付率66%的比例，一年將增加支出6800萬元左右。鑒于設(shè)置基本醫(yī)療保險起付線，就是為了起到防止小病大養(yǎng)、門診費用擠占住院統(tǒng)籌基金的作用。起付線設(shè)置得越低，作用就越弱。這也是國家在調(diào)整醫(yī)保待遇方面沒有說要降低起付線的原因吧。由于起付線的變化每個住院人員都能感受的得到，起付線的調(diào)整作為調(diào)整待遇的一個方面，在宣傳方面作用最大也可行，但調(diào)整的幅度、空間有限。

報銷比例一小調(diào)，基金也會大震蕩。報銷比例也即是統(tǒng)籌基金支付率，有兩個口徑:一是全口徑，即統(tǒng)籌基金支付率＝（統(tǒng)籌基金支付額÷醫(yī)療費用總額）×100%；二是小口徑，就是將政策范圍外的費用不計算在醫(yī)療費總額中，即統(tǒng)籌基金支付率＝［統(tǒng)籌基金支付額÷（醫(yī)療費用總額－政策范圍外的醫(yī)療費用）］×100%。統(tǒng)籌基金支付率全口徑要小于小口徑，一般平均在10個百分點以內(nèi)。截至2008年年底，我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付率按全口徑計算為65.7%，市州統(tǒng)籌基金支付率最高的67%，最低的為53%。2008年，全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費總額64.89億元，如果支付率提高一個百分點，將增加支出6500萬元（相當于起付線普降100元增加的支出），如果提高5個百分點，將增加支出3.25億元左右，如果達到70%左右，應(yīng)該增加4.3個百分點，年度靜態(tài)增加支出2.8億元。

封頂線調(diào)高到6倍，基金支付壓力最大。1998年，國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。按照2008年的標準，我省封頂線平均標準應(yīng)為10萬元（全國平均約為11.7萬元），但是我省目前的平均封頂線標準4.94萬元，不到上年度在崗職工工資的2倍，只為其1.98倍。今年，國務(wù)院已明確提出，2010年，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，按此計算，我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的平均封頂線標準應(yīng)達到15萬元以上。根據(jù)統(tǒng)計，全省超平均封頂線（4.94萬元）人數(shù)為住院人數(shù)的比重雖然僅為1.7%（如果封頂線調(diào)整到市平工資的6倍，超封頂線的人數(shù)所占住院人數(shù)的比例應(yīng)大幅度下降），超目前封頂線以上至6倍封頂線標準之間的人員的平均費用為其差的60%（即并不是每個超封頂線的人的費用都達到6倍），現(xiàn)行封頂線標準按4.94萬元、6倍封頂線按15萬元計算，超現(xiàn)行封頂線人員的平均費用為（15－4.94）×60%＝6.03萬元，報銷比例按70%計算，超封頂線人員人均增加基金4.2萬元，按2008年104萬住院人次計算，預(yù)計每年封頂線增加到市平工資6倍將增加統(tǒng)籌基金支出為（4.2×1040000）×1.7%＝7.4億元。

從以上分析可以看出，涉及提高職工醫(yī)療保險待遇的三個主要指標中，降低起付線空間不大，對統(tǒng)籌基金的影響較小，提高封頂線到6倍壓力最大，對基金的沖擊最嚴重，提高報銷比例居中。

二、提高醫(yī)保待遇面臨問題不少

（一）統(tǒng)籌層次低，待遇標準不統(tǒng)一

現(xiàn)行的縣區(qū)級統(tǒng)籌，各地在不違背國家大的原則下，出臺了一些政策，以確保當?shù)鼗鸬氖罩胶?，有的實行雙基數(shù)收費，有的繳費比例較高，有的連續(xù)繳費年限設(shè)置較長，有的建立了補充醫(yī)療保險，有的還建立了公務(wù)員醫(yī)療補助等等，按照現(xiàn)行的政策標準，各地的待遇水平也不一樣，各項待遇之和報銷比例有的已經(jīng)達到90%以上，有的不到70%，而且統(tǒng)籌地區(qū)間無法實現(xiàn)基金的有效調(diào)劑，是目前調(diào)整待遇的制度障礙。

（二）基金存量結(jié)構(gòu)中個人賬戶和一次性費用比重大

前段時間，有媒體報道:當前我國醫(yī)?；鸾Y(jié)余過大，老百姓待遇不高，是政府不作為的表現(xiàn)。我們應(yīng)客觀分析基金的結(jié)存量。一是現(xiàn)行的醫(yī)保財務(wù)記賬方式問題。醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，個人賬戶基金歸個人所有，可以依法繼承和轉(zhuǎn)讓。這部分資金是參保人員個人的，只是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管，什么時間用、用多少是參保人員自己說了算，但目前財務(wù)記賬納入了基金結(jié)余的盤量之中。二是醫(yī)療保險起步較晚，加之正逢企業(yè)改制高峰時段，大部分改制企業(yè)退休人員一次性繳費買斷了余命年的醫(yī)療保險關(guān)系的費用，隨著醫(yī)保進程的繼續(xù)，統(tǒng)籌基金的支付壓力將逐漸增加。從我省的情況看，到2008年年底，我省基本醫(yī)療保險基金累計總結(jié)余166.81億元，其中個人賬戶累計結(jié)余50.27億元，占結(jié)余總額的30%，改制企業(yè)退休人員一次性收入結(jié)余48.63萬元，占結(jié)余總額的29%，真正意義上的統(tǒng)籌基金結(jié)余額為67.91億元，占結(jié)余總額的41%（見圖1），統(tǒng)籌基金累計結(jié)余額為當年統(tǒng)籌基金收入的88.77%，目前超過國務(wù)院對新農(nóng)合累計結(jié)余額限制25%的3倍。

圖1　醫(yī)療保險基金結(jié)余（單元:億元）

（三）基金結(jié)存量地區(qū)差別大

現(xiàn)行的縣區(qū)級統(tǒng)籌，各地適時調(diào)整政策以維持“收支平衡”，由于受經(jīng)濟發(fā)展不平衡、政策設(shè)置、參保人員總量、結(jié)構(gòu)、職工健康狀況、醫(yī)療監(jiān)管等因素的影響，各地結(jié)余額差別很大，在我省醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余的67.91億元中，成都市為37.82億元，占56%，其余統(tǒng)籌地區(qū)合計不到累計結(jié)余的50%。靜態(tài)分析，市州累計結(jié)余統(tǒng)籌基金的支撐能力最強的可支撐22個月，最短的只能支撐1個月。如果調(diào)整待遇一刀切，部分統(tǒng)籌地區(qū)就有可能出現(xiàn)赤字，影響醫(yī)療保險的正常支付和可持續(xù)發(fā)展。

（四）參保人員結(jié)構(gòu)對基金支付面臨壓力

截至2008年，我省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險總?cè)藬?shù)為894萬人（不含參加其他形式醫(yī)療保險的農(nóng)民工），其中在職597萬人，退休297萬人，在職、退休供養(yǎng)比為2.01∶1（全國為2.99∶1），由此可以看出，我省的醫(yī)療保險基金支付壓力本身要大于全國水平，提高待遇水平存在壓力。

三、提高醫(yī)保待遇需多措并舉

國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》明確提出:要逐步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例。在目前情況下，結(jié)余額較大的地方，允許存在當期赤字，消減結(jié)余額，也就是說可以吃瀉藥，但有的地方卻只能吃補藥，特別是2008年底，全國有8個縣級統(tǒng)籌地區(qū)，我省有一個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了累計結(jié)余赤字，提高待遇難度就更大了。提高待遇盡管面臨諸多困難，但并不是無路可走，我們可以從以下幾個方面著手逐步解決。

（一）提高統(tǒng)籌層次，增加基金盤量

這既是政治任務(wù)又是提高待遇的最有效的途徑之一，也是醫(yī)保發(fā)展的必然方向。統(tǒng)籌層次越高，風(fēng)險防御能力越強，國家級統(tǒng)籌是終極目標，省級統(tǒng)籌是中期目標，市級統(tǒng)籌是近期目標。市級統(tǒng)籌后應(yīng)盡快建立省級調(diào)劑金制度，出現(xiàn)赤字時，使用調(diào)劑金解決。

（二）增加財政補助，建立轉(zhuǎn)移支付制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自建立之初就明確規(guī)定:財政補助只針對財政供養(yǎng)人員，對企業(yè)繳費國家通過稅費優(yōu)惠的辦法予以支持，靈活就業(yè)人員自己全額負擔(dān)。這兩年，國家已經(jīng)逐漸加大了對醫(yī)療保障的補助力度，譬如解決關(guān)閉或破產(chǎn)國有企業(yè)和其他困難企業(yè)的退休人員醫(yī)療保險問題等。但部分地方財政還沒有對其供養(yǎng)人員的醫(yī)療保險費用全額補助，而單位又沒有收費項目，錢無出處，影響基金的征收，這部分基金存在一定風(fēng)險，同時也呼吁省級和中央財政建立像養(yǎng)老保險一樣的中央轉(zhuǎn)移支付制度，那么調(diào)整待遇就會像調(diào)整養(yǎng)老金一樣容易。

（三）加強稽核、監(jiān)管，提高基金的使用效率

主要在兩方面，一是加大單位繳費稽核，二是“兩定點”監(jiān)管。相比而言，對單位繳費稽核成本更小，效率更高。但對“兩定點”監(jiān)管雖然增加收入的絕對值較小，但對其他醫(yī)療機構(gòu)的警示作用更高。醫(yī)療保險稽核監(jiān)管貫穿于整個醫(yī)療保險全過程，也是一個難點問題。為加大對“兩定點”的監(jiān)管力度，應(yīng)建立“兩定點”的準入和退出機制、信譽等級制度等，以增大定點醫(yī)療機構(gòu)的自我約束力。

（四）完善結(jié)算辦法，控制費用增長

在全民參保的情況下，僅靠《協(xié)議》管理“兩定點”猶如車薪杯水，建立費用控制機制，提高與定點醫(yī)療機構(gòu)的付費談判能力非常重要，按人頭包干給定點醫(yī)療機構(gòu)、“總額與指標雙控”等，使醫(yī)院對醫(yī)保的管理變被動為主動，相對于其他如項目付費、病種付費、人頭付費等都更有效。

（五）將補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助納入統(tǒng)計范圍

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險除建立了基本保障制度外，還建立有補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等，一個人住院可同時享受這三項社會醫(yī)療保障制度（相當于新農(nóng)合的二次補償），如果基本已經(jīng)達到較高比例，增加比例和封頂線就有可能超過其實際發(fā)生值了。筆者認為，可以將補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助納入統(tǒng)計口徑，同時當?shù)馗鶕?jù)結(jié)余情況，將統(tǒng)籌基金累計結(jié)余額控制在當年統(tǒng)籌基金收入的30%以內(nèi)，逐步提高待遇水平，方為可行之舉。

當然，對于剛剛起步不久的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和籌資水平較低的新農(nóng)合還可以適當提高個人繳費能力，以充實提高待遇水平的資金來源。

（該文榮獲2009年四川省醫(yī)療保險論文評選優(yōu)秀獎）