【原文】

太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇1惡寒，淅淅2惡風(fēng)，翕翕3發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。（56）

傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（91）

吐利止，而身痛不休者，當(dāng)消息4和解其外，宜桂枝湯小和之。（387）

桂枝湯

桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚

（擘5）。

【詞解】

1．嗇嗇：怕冷畏縮貌。

2．淅淅：風(fēng)雨聲，如寒風(fēng)冷雨侵入肌膚的感覺。

3．翕翕：聚合貌，以鳥之合羽狀形發(fā)熱輕淺。

4．消息：斟酌的意思。

5．擘：用手把東西分開。

7．小促其間：稍微縮短服藥的間隔時(shí)間。

8．周時(shí)：一晝夜，即24小時(shí)。

【釋義】

12條論太陽中風(fēng)證的病理是陽浮而陰弱。陽浮指衛(wèi)陽浮盛則發(fā)熱（風(fēng)邪犯表，衛(wèi)陽浮盛，抗邪于外）；陰弱指營陰不足則汗出（衛(wèi)陽不固，營陰失護(hù)，弱而不守）。陽浮陰弱表現(xiàn)在脈象上是浮緩。本證因汗出，發(fā)熱程度較傷寒證為輕，只是翕翕發(fā)熱。肺合皮毛，開竅于鼻，皮毛受邪，肺竅不利，則見鼻鳴。胃為衛(wèi)之源，表氣失和，衛(wèi)病干胃，胃氣上逆，則見干嘔。

56條論據(jù)小便清否辨別表里的方法。頭痛有熱既可為表證，亦可為里證。若里熱結(jié)實(shí)，腑氣不通，則不大便，胃氣不降，濁氣上逆可見頭痛發(fā)熱，采用承氣湯泄熱通腑。邪氣在表，頭痛發(fā)熱為常見癥狀，里無熱結(jié)，小便必然清長，故須發(fā)汗，可選桂枝湯治療。

91條論表兼里證的治則為：先解表后治里。外癥未解不可攻里，若誤用攻下，易因邪氣內(nèi)陷引起變證。下利清谷指所排出之物中有不消化的食物，多因虛寒所致。后身疼指服用四逆湯后，身疼痛不罷者，肌表邪表未除。指后身疼痛，太陽經(jīng)脈循行于人身之背。清便自調(diào)指二便正常，服用四逆湯后，陽氣恢復(fù)，內(nèi)臟安和，故二便正常。清便自調(diào)是內(nèi)臟安和的外在標(biāo)志。

387條論霍亂愈后身痛的證治。吐利止，示里氣已和。身痛不休，示表邪未盡，營衛(wèi)不和。故用桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)，祛其表邪?；魜y重證，吐利雖止，里氣大虛，不但不能用麻黃湯，就是桂枝湯也應(yīng)慎用，故曰“小和之”，以達(dá)營衛(wèi)和、正氣復(fù)、微邪去的目的。

縱觀以上，不管是太陽中風(fēng)證之干嘔、下利后身體疼痛，還是霍亂后身痛不休，脾胃損傷，營氣不足是桂枝湯必備的病理因素。所以，桂枝湯外可以調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)可以化氣調(diào)陰陽，從而達(dá)到調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃的目的。正如章虛谷所說：“此方立法，從脾胃以達(dá)營衛(wèi)，周行一周，融表里，調(diào)陰陽，通經(jīng)脈……而能使塞者通，逆者順，偏者平，格者和，是故無論內(nèi)傷外感，皆可取法而治之?！?/p>

從《傷寒論》用藥情況來看，運(yùn)用頻次最高的前五味藥依次為：甘草、桂枝、生姜、大棗、芍藥，均有治脾作用，也正是組成桂枝湯的五味藥。所以，桂枝湯具有較好的溫陽益陰，健脾和胃的功效，是治療脾胃病的一個(gè)較好的方劑。

【方義】

桂枝湯的主要功效為：調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽、調(diào)和脾胃。從作用機(jī)制分析，桂枝湯要發(fā)揮其功能，則首先在于調(diào)和脾胃。如桂枝湯解表，以水谷之海為化源，邪借汗而散，汗又為津液所化，津液乃脾胃運(yùn)化而來，脾運(yùn)強(qiáng)健，則津液充沛，汗源豐富，使邪隨汗出。故解表必資化源。方中桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛邪，草、姜、棗補(bǔ)益脾胃，并啜以熱粥，助胃氣釀汗源?！拔刚咝l(wèi)之源，脾者營之本”。成無己指出，脾胃為榮衛(wèi)之根，脾能上下，則水谷消磨，榮衛(wèi)之氣得以行；脾氣虛衰，不能上下，則榮衛(wèi)之氣不得通營于外。營衛(wèi)虛弱，因于脾胃；調(diào)和營衛(wèi)，不離脾胃。觀《傷寒論》解太陽表證諸方，皆用桂枝合姜、草、棗，其用心顯然可見。曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》曰：“蓋桂枝湯一方，外證治太陽，內(nèi)證治太陰?！惫鹬饶馨l(fā)汗解表治外感，又能溫中補(bǔ)脾治內(nèi)傷，其統(tǒng)治表里的作用機(jī)制主要是調(diào)和營衛(wèi)、振奮脾陽。

桂、姜、棗、草皆是烹調(diào)常用之物，有健脾開胃、促進(jìn)食欲之妙。所以，桂枝湯實(shí)際上擅能調(diào)理脾胃，并因此達(dá)到振奮化源，滋養(yǎng)氣血，調(diào)和營衛(wèi)，協(xié)調(diào)陰陽之目的。

臨床加減：脾虛胃弱之嘔逆食少者加炒谷麥芽、石斛；腹痛里急重用，加百合；便結(jié)不暢加枳殼、麻仁、柏子仁。

桂枝湯變法的衍化方劑最多，其中大多與脾胃有關(guān)。如小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、葛根湯（即桂枝湯加葛根、麻黃）、葛根加半夏湯、桂枝去桂（當(dāng)是去芍之誤）加茯苓白術(shù)湯、桂枝加桂湯、苓桂草棗湯、桂枝人參湯、桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝新加湯等等，病證各異，但均以桂枝湯為基礎(chǔ)，皆從調(diào)理中焦以壯化源，暢行營衛(wèi)而收良效。

可見，桂枝湯為“群方之冠”并非虛言，從脾統(tǒng)四臟來認(rèn)識(shí)，亦是如此。由此也說明，調(diào)治脾胃實(shí)乃仲景最重要的治病法則之一。

【歷代論述】

柯韻伯：此為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也，但見一證便是，不必悉具，余常以此湯治自汗……虛痢，隨手而愈。（《傷寒來蘇集·傷寒附翼》）

李仕材：治吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景曰：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在里，仍在表也?！狈浇裰俣?，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以譫語狂笑為陽盛，桂枝入口必?cái)酪?。李曰：汗多神昏，故發(fā)譫妄，雖不大便，腹無所苦，和其營衛(wèi)，必自愈耳。遂違眾用之，及夜而笑語皆止，明日大便自通。故病多端，不可膠執(zhí)，向使狐疑而用下藥，其可活乎？（《李仕材醫(yī)案》）

以上醫(yī)家的論述也說明，桂枝湯通過調(diào)和陰陽，健脾和胃，達(dá)到氣固陰和，汗止便通的目的。所以，桂枝湯在脾胃病的治療上是一個(gè)重要的方劑。

【病案分析】

高某，女，38歲。素體不足，脾虛胃弱，常易感冒，弱不禁風(fēng)。醫(yī)者雙補(bǔ)氣血，如八珍湯之類，親友饋贈(zèng)補(bǔ)品滿桌，越補(bǔ)胃納越差，虛證不除。始邀筆者診治，勸其杜絕食補(bǔ)藥、補(bǔ)品，以稀飯青菜為主。處方用桂枝湯加入黃芪益氣固表，炒麥芽、谷芽消食，用1克黃連苦味健胃。調(diào)治三五日，胃口漸開，食欲日增，心悸，氣短，頭暈等好轉(zhuǎn)。守方守法服藥10余日，虛弱之體漸越康復(fù)[1]。

按語：《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。病之始多為氣血失調(diào)，脾胃虛弱，故以桂枝湯溫陽健脾益氣。本例患者氣虛較甚，故在方中加入黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣作用，輔以炒麥芽、谷芽運(yùn)脾消食。