一、標(biāo)槍肘的臨床特征

標(biāo)槍肘以投擲中或投擲后的肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛為特征，在技術(shù)不成熟和缺乏訓(xùn)練的愛(ài)好者中最為常見(jiàn)，但也常常發(fā)生在標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員中。標(biāo)槍肘在開始階段通常是潛伏的，表現(xiàn)形式為投擲過(guò)程中肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)輕微的不適，或者在一次高強(qiáng)度的訓(xùn)練課后出現(xiàn)廣泛的疼痛和僵硬。疼痛的程度會(huì)隨著訓(xùn)練量和強(qiáng)度的增加而逐漸增強(qiáng)，直至影響到運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練和比賽。休息則有助于疼痛緩解或消失。

對(duì)肘關(guān)節(jié)的手法檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶存在壓痛，通常位于肱骨內(nèi)上髁和韌帶尺骨附著點(diǎn)的上方，后一位置相對(duì)少見(jiàn)。肘關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)無(wú)疼痛，對(duì)肘、腕關(guān)節(jié)施加阻力后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)同樣不會(huì)出現(xiàn)疼痛。停止投擲訓(xùn)練一段時(shí)間后肘關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象會(huì)消失。

對(duì)肘關(guān)節(jié)的X線檢查結(jié)果通常是正常的。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)骨刺或鈣化的情況并不多見(jiàn)。更為罕見(jiàn)的會(huì)出現(xiàn)鷹嘴尖的不規(guī)則。

肘關(guān)節(jié)疼痛在標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員中非常常見(jiàn)。癥狀嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)員經(jīng)常將肘關(guān)節(jié)疼痛視為標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)中不可避免的一種不愉快經(jīng)歷，而很少主動(dòng)去尋求醫(yī)生的幫助。

二、產(chǎn)生標(biāo)槍肘的原因

最成功有效的跑投技術(shù)需要四肢和軀干最大程度地協(xié)調(diào)，來(lái)產(chǎn)生傳遞給標(biāo)槍的動(dòng)量。對(duì)專項(xiàng)動(dòng)作流暢性訓(xùn)練的缺乏，使得標(biāo)槍的投擲僅依靠手臂短時(shí)間內(nèi)快速地加速發(fā)力，這種情況可能拉傷肘部或損傷肘部。另外，在投擲過(guò)程中缺乏總體的協(xié)調(diào)性，投擲動(dòng)作最有可能發(fā)生臂的疼痛。大多數(shù)教練員認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)的疼痛是一種不正確的投擲技術(shù)導(dǎo)致的結(jié)果。

標(biāo)槍投擲技術(shù)中兩種形式的手臂動(dòng)作，會(huì)導(dǎo)致兩種明確類型的標(biāo)槍肘。常見(jiàn)的類型主要發(fā)生在技術(shù)不夠熟練和沒(méi)有教練指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)員中，其手臂的動(dòng)作被稱為“掄肘”或“撇肘”。隨著手臂運(yùn)動(dòng)的開始，肘關(guān)節(jié)在與肩關(guān)節(jié)水平的位置以弧形進(jìn)行擺動(dòng)。隨著手臂外展至于與地面平行，肘關(guān)節(jié)彎曲至約90度，通過(guò)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋來(lái)傳遞力量至器械。但是與此同時(shí)，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶承受了巨大的張力，所產(chǎn)生的破壞主要是累積性的而不是單次牽拉的結(jié)果。對(duì)韌帶重復(fù)地微創(chuàng)傷導(dǎo)致標(biāo)槍肘的常見(jiàn)類型。該類型標(biāo)槍肘的特點(diǎn)是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛和壓痛。疼痛在肘關(guān)節(jié)伸展開始前和內(nèi)側(cè)副韌帶在傳遞最大力量的時(shí)候均可以發(fā)生。疼痛的程度一定程度上受到投擲成績(jī)的影響，隨著休息快速地緩解和消失，在下一次投擲訓(xùn)練時(shí)會(huì)再次發(fā)生。發(fā)生損傷的準(zhǔn)確部位并不確定，主要與肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶有關(guān)。重復(fù)牽拉最終的結(jié)果是新骨的形成，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)骨刺。發(fā)生這種情況所需要的損傷程度和持續(xù)時(shí)間還不完全清楚。

圖1　錯(cuò)誤投擲技術(shù)(掀時(shí))的手臂動(dòng)作

注：肘部做繞肩運(yùn)動(dòng)(左2和3)，依靠肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋(左3和4)來(lái)傳遞力量至標(biāo)槍

圖2　正確投擲技術(shù)的手臂動(dòng)作

注：肘部保持彎曲，位于肩關(guān)節(jié)前上方，靠近頭部(左2和3)，伸肘投出標(biāo)槍(右1)

第二種類型來(lái)自于正確的投擲技術(shù)，所導(dǎo)致的癥狀也明顯地區(qū)別于常見(jiàn)類型。肘關(guān)節(jié)在早期就充分向前，至最后用力階段開始前肘關(guān)節(jié)直接到達(dá)肩關(guān)節(jié)前上方的位置。通過(guò)肘關(guān)節(jié)有力地伸展傳遞力量至標(biāo)槍上。這一技術(shù)動(dòng)作是大多數(shù)教練所要求的，但只有高水平的標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員才能完全地掌握，不會(huì)危及尺側(cè)副韌帶，即使不能夠完全地掌握，也可以防止內(nèi)側(cè)副韌帶型標(biāo)槍肘的發(fā)生。

雖然該類型的標(biāo)槍肘情況發(fā)生相對(duì)很少，但熟練采用這一技術(shù)的運(yùn)動(dòng)員在投擲動(dòng)作完成時(shí)肘關(guān)節(jié)處于過(guò)度伸展的狀態(tài)，會(huì)沖擊和損傷鷹嘴尖與鷹嘴窩。有研究者曾通過(guò)X光片觀察到17名杰出的芬蘭標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員中有10名運(yùn)動(dòng)員的鷹嘴尖出現(xiàn)不同程度的改變，粗糙、不規(guī)則和完全地分離，其中有1例甚至發(fā)生了整個(gè)鷹嘴骨折后的畸形愈合。所有這些運(yùn)動(dòng)員都有在一次專項(xiàng)投擲或錯(cuò)誤投擲動(dòng)作后發(fā)生疼痛的經(jīng)歷，使得暫停訓(xùn)練幾周甚至長(zhǎng)達(dá)一年，而且周期性重復(fù)發(fā)生。

三、應(yīng)對(duì)標(biāo)槍肘的策略

標(biāo)槍肘的應(yīng)對(duì)需要教練員、運(yùn)動(dòng)員和醫(yī)生之間的密切配合。早期的預(yù)防毫無(wú)疑問(wèn)非常重要。采用正確的技術(shù)動(dòng)作可以消除和最大程度地降低標(biāo)槍肘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)員在早期專項(xiàng)訓(xùn)練中接受經(jīng)驗(yàn)豐富的教練員認(rèn)真仔細(xì)的指導(dǎo)非常關(guān)鍵，直到他在較高強(qiáng)度的專項(xiàng)訓(xùn)練中完全熟練地掌握正確技術(shù)動(dòng)作后才能停止有關(guān)形成標(biāo)槍肘的指導(dǎo)。因?yàn)殄e(cuò)誤的技術(shù)動(dòng)作，一旦形成很難去糾正，而且容易再次出現(xiàn)。

對(duì)尺側(cè)副韌帶型標(biāo)槍肘的治療，除了要減少專項(xiàng)投擲的訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)強(qiáng)調(diào)采用正確的協(xié)調(diào)性和技術(shù)動(dòng)作。癥狀嚴(yán)重時(shí)可能需要完全停止投擲訓(xùn)練一段時(shí)間，該段時(shí)間可以安排輕器械的一般性投擲訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)員糾正撇肘動(dòng)作，采用正確的技術(shù)動(dòng)作后，癥狀經(jīng)常得到解決。在癥狀重復(fù)出現(xiàn)但沒(méi)有加重，同時(shí)還進(jìn)行較低強(qiáng)度、無(wú)損傷性的投擲技術(shù)訓(xùn)練，如果出現(xiàn)急性加重，可以通過(guò)暫時(shí)性的局部注射麻醉藥來(lái)應(yīng)對(duì)。在壓痛部位注射氫化可的松也可以很大程度地改善癥狀。雖然發(fā)生的情況很少，針對(duì)骨刺形成所導(dǎo)致的癥狀，移除骨刺才能減輕和消除疼痛。

針對(duì)鷹嘴型標(biāo)槍肘的治療，臨床上采用手術(shù)切除受損的鷹嘴尖，可以使疼痛得到徹底治愈。

四、尺側(cè)副韌帶撕裂的治療與康復(fù)原則

尺側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率在過(guò)去十年內(nèi)顯著升高，首例報(bào)道確診發(fā)生UCL撕裂的是一名標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員。對(duì)標(biāo)槍的生物力學(xué)機(jī)制分析認(rèn)為，標(biāo)槍投擲動(dòng)作可以劃分為4個(gè)階段：助跑、交叉步、投擲步和最后用力階段(從最后一次投擲步腳觸地到標(biāo)槍出手的時(shí)間)。出手速度對(duì)于投擲距離是關(guān)鍵因素，70%的出手速度在投擲動(dòng)作的最后0.1s內(nèi)產(chǎn)生。標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員為了獲得最長(zhǎng)的投擲距離，要求保持肘關(guān)節(jié)伸展直至最后一次投擲步的腳著地，這樣做的目的是延長(zhǎng)標(biāo)槍的加速過(guò)程。從最后用力階段，標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員的肘關(guān)節(jié)約彎曲84度～140度，肘關(guān)節(jié)角速度可達(dá)到1900度/s，對(duì)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)產(chǎn)生巨大的應(yīng)力刺激。內(nèi)側(cè)UCL前束是限制肘外翻動(dòng)作的首要因素。每一次投擲動(dòng)作產(chǎn)生的巨大外翻力接近于韌帶的極限抗拉強(qiáng)度，重復(fù)性的肘關(guān)節(jié)牽拉會(huì)導(dǎo)致UCL的微創(chuàng)傷和最終的撕裂或斷裂。

目前，采用對(duì)接技術(shù)進(jìn)行尺側(cè)副韌帶重建術(shù)是解決標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員UCL斷裂的適宜手段。對(duì)術(shù)后康復(fù)的原則如下：

(一)術(shù)后患者在第1周采用吊腕帶保護(hù)患處，然后換成鉸鏈?zhǔn)阶o(hù)肘。

(二)前4周的重點(diǎn)是降低術(shù)后腫脹，同時(shí)逐漸增加彎曲度(30度～150度)，同時(shí)可以開始加強(qiáng)下肢和核心區(qū)的訓(xùn)練。

(三)術(shù)后8～10周，希望運(yùn)動(dòng)員可以達(dá)到肘關(guān)節(jié)100%的活動(dòng)度，但是始終把外翻動(dòng)作的刺激保持在最低水平，以保持肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定。

(四)至術(shù)后4個(gè)月，運(yùn)動(dòng)員逐漸接近和達(dá)到正常功能，上肢的力量、柔韌性和神經(jīng)—肌肉功能訓(xùn)練是該階段的重點(diǎn)。

(五)在術(shù)后8個(gè)月正常開始投擲訓(xùn)練，特別提醒的是標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員開始進(jìn)行需要間歇性的投擲訓(xùn)練相比較其他項(xiàng)目需要推遲3～4個(gè)月，讓運(yùn)動(dòng)員獲得更多的時(shí)間集中加強(qiáng)下肢、核心和肩胛穩(wěn)定性方面的訓(xùn)練，在提早進(jìn)行投擲訓(xùn)練前需進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

(六)在術(shù)后14～16周開始恢復(fù)比賽。

五、具體案例分析

(一)高水平女性標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員

該運(yùn)動(dòng)員就診時(shí)18歲，是當(dāng)時(shí)英國(guó)標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員中的重要人物之一，有望獲得奧運(yùn)會(huì)參賽資格。14歲開始專業(yè)訓(xùn)練，1年后右側(cè)肘關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)疼痛。最開始的癥狀很輕微，位于肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)和伸展位，僅發(fā)生在投擲時(shí)，一段時(shí)間內(nèi)又消失，或者是在訓(xùn)練后的第二天出現(xiàn)遲鈍、擴(kuò)散的疼痛和僵硬。這種疼痛逐漸加重，到16歲時(shí)，在每次訓(xùn)練后都出現(xiàn)癥狀，其間接受過(guò)氫化可的松治療，注射位置為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛部位，有很大程度的緩解。

在17歲的秋季比賽創(chuàng)造個(gè)人最好成績(jī)時(shí)，疼痛再次發(fā)生且特別嚴(yán)重，已經(jīng)不能進(jìn)行完整的投擲訓(xùn)練了。在做一些投擲的分解動(dòng)作時(shí)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于完全伸展的位置時(shí)，除了肘關(guān)節(jié)疼痛外，還出現(xiàn)了手部尺神經(jīng)支配區(qū)域短暫的觸覺(jué)異常。臨床檢查發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，但是X線檢查發(fā)現(xiàn)鷹嘴尖的不規(guī)則。18歲時(shí)對(duì)肘部尺神經(jīng)進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)在通過(guò)尺側(cè)屈腕肌頭部之間的位置受到了輕微的擠壓，出現(xiàn)了向前方的移位。手術(shù)暴露鷹嘴后發(fā)現(xiàn)鷹嘴尖有約0.8cm的橫斷骨折，骨折碎片被移除，對(duì)肱三頭肌進(jìn)行了重建。

圖3　右時(shí)鷹嘴尖的不規(guī)則

圖4　術(shù)中觀察到的鷹嘴尖橫斷骨折

該運(yùn)動(dòng)員第一次遭受的是常見(jiàn)類型，注射氫化可的松可以解決尺側(cè)副韌帶拉傷引起的疼痛。17歲比賽時(shí)嚴(yán)重疼痛的再次發(fā)生與鷹嘴尖損傷所導(dǎo)致的尺骨神經(jīng)炎有關(guān)。術(shù)后2個(gè)月患者開始了專項(xiàng)訓(xùn)練，6個(gè)月后打破了個(gè)人最好成績(jī)。

(二)青少年男性運(yùn)動(dòng)員

14歲男孩在撇肘投槍后右肘出現(xiàn)疼痛，主訴是疼痛和活動(dòng)受限。X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨內(nèi)上髁撕脫性骨折。住院初期肘關(guān)節(jié)禁止活動(dòng)，采用懸?guī)У踔直?。兩周后出院，疼痛減弱，關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)正常。

該種損傷不常見(jiàn)。青少年運(yùn)動(dòng)員由于肱骨內(nèi)上髁骨骺還沒(méi)有完全融合，更為常見(jiàn)的損傷是整個(gè)內(nèi)上髁的撕脫性骨折。錯(cuò)誤技術(shù)動(dòng)作是導(dǎo)致該損傷的主要原因。

六、總結(jié)

標(biāo)槍運(yùn)動(dòng)員肘部疼痛是常見(jiàn)的問(wèn)題。最常見(jiàn)的類型是由于內(nèi)側(cè)副韌帶的重復(fù)性牽拉所導(dǎo)致的，易發(fā)生在采用不正確投擲技術(shù)的個(gè)體中。這種癥狀是累積性的，投擲時(shí)加重，休息時(shí)減輕和消失。針對(duì)這一情況的治療是完善投擲技術(shù)。對(duì)痛點(diǎn)的局部麻醉劑注射能夠產(chǎn)生完全的，但只是暫時(shí)的消除。氫化可的松可能產(chǎn)生局部或完全的緩解。第二種標(biāo)槍肘發(fā)生在專業(yè)運(yùn)動(dòng)員中，是投擲動(dòng)作結(jié)束階段肘關(guān)節(jié)過(guò)度伸展所引起的對(duì)鷹嘴尖的損傷。癥狀可以是單次的投擲或者不良的投擲技術(shù)所導(dǎo)致的，可以導(dǎo)致完全的停訓(xùn)，休息可以緩解但是會(huì)復(fù)發(fā)。如果鷹嘴尖發(fā)生骨折，清除碎片可以完全地解決癥狀。

圖5　肱骨內(nèi)上髁的部分撕脫性骨折

河北省體育科學(xué)研究所　楊賢罡

河北省體育局田徑運(yùn)動(dòng)管理中心　馬寧　耿勝利

河北體育學(xué)院　段斌