一、缺乏安全管理制度體系，管理隨意性較強(qiáng)

根據(jù)2004年國家煤礦安全監(jiān)察局頒布的《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度規(guī)定》，全國各類煤礦企業(yè)都應(yīng)該建立以下15項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度：①安全生產(chǎn)責(zé)任制；②安全辦公會議制度；③安全目標(biāo)管理制度；④安全投入保障制度；⑤安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理制度；⑥安全教育與培訓(xùn)制度；⑦事故隱患排查制度；⑧安全監(jiān)督檢查制度；⑨安全技術(shù)審批制度；⑩礦用設(shè)備、器材使用管理制度；?礦井主要災(zāi)害預(yù)防管理制度；?煤礦事故應(yīng)急救援制度；?安全獎罰制度；?入井檢身與出入井人員清點(diǎn)制度；?安全操作規(guī)程管理制度等。并且，要求煤礦企業(yè)所制定的安全生產(chǎn)管理制度應(yīng)滿足下列規(guī)定：符合相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)容具體，責(zé)任明確，能夠?qū)φ請?zhí)行和檢查，嚴(yán)格管理措施，有針對性、可操作；對違反制度的各種行為有明確、具體的處罰措施和責(zé)任追究辦法；所引用的依據(jù)及適用范圍和時間明確，表述規(guī)范，條款清晰，能確保相關(guān)人員了解和掌握；以正式文件發(fā)布，并確保其能夠約束涉及的部門和人。

但是，從許多調(diào)查結(jié)果來看，除了個別大型國有煤礦安全生產(chǎn)管理制度比較健全外，絕大多數(shù)煤礦企業(yè)并沒有建立完整的安全管理制度體系，管理的隨意性很強(qiáng)，不能夠從制度上杜絕危險(xiǎn)行為的發(fā)生。

二、基礎(chǔ)管理薄弱，安全評估難過關(guān)

根據(jù)《關(guān)于開展煤礦安全程度評估工作的指導(dǎo)意見》（煤安監(jiān)辦字［2003］24號），煤礦安全程度評估采用定性和定量的方法，對煤礦重大危險(xiǎn)源（事故隱患）進(jìn)行辨識、評估；對煤礦的安全基礎(chǔ)工作、管理水平、技術(shù)裝備水平等進(jìn)行綜合分析，并對礦井安全程度進(jìn)行類別劃分。煤礦安全程度評估結(jié)果劃分為A、B、C、D四個類別：A類為安全礦井，B類為基本安全礦井，C類為安全較差的礦井，D類為安全不合格的礦井。從評估辦法看，安全程度評估的重點(diǎn)是評估企業(yè)管理狀況。評估結(jié)果在一定程度上反映了企業(yè)的基礎(chǔ)管理狀況。

從近幾年評估的總體情況看，我國煤礦安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)工作非常薄弱，亟待加強(qiáng)。以陜西省為例，2003年在礦井安全評估中，除了國有重點(diǎn)礦評估為A類和B類的礦井多于C類和D類礦井之外，其他類型的礦井評估為A類和B類的數(shù)量大大少于C類和D類的數(shù)量（詳見表9-2）?？梢姡兾魇∶旱V安全管理總體水平嚴(yán)重偏低。全國其他省份煤礦安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)情況也大同小異。

表9-2　2003年陜西省煤礦安全程度評估情況

續(xù)表

資料來源：李林：《陜西煤礦安全評估工作的現(xiàn)狀及思考》，《中國煤炭》，2005年第4期。

三、安全隱患未排除，稍有不慎即發(fā)作

事故之所以屢屢發(fā)生，與大量存在的安全隱患是分不開的。“隱患險(xiǎn)于明火，防范勝于救災(zāi)”。一旦管理松懈，條件具備，隱患就轉(zhuǎn)變成事故。切實(shí)加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理，是避免事故發(fā)生最直接有效的方法。海因利希曾提出了1∶29∶300事故法則，就是每1起傷害事故后面，有29起無傷害事故，存在300個事故隱患，被稱為海因利希法則。因此，防止事故的關(guān)鍵在于控制事故前期即消除隱患。

當(dāng)前，我國煤礦事故不斷與安全隱患沒有排除有很大的直接關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2006年1～8月，煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)共查處各類煤礦安全重大隱患10184個，已整改8671個，整改率為85.1%；其中，查處原國有重點(diǎn)煤礦安全重大隱患940個，已整改710個，整改率為75.5%；查處原國有地方煤礦安全重大隱患1347個，已整改1073個，整改率為79.7%；查處鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全重大隱患7897個，已整改6888個，整改率為87.2%。[3]可見，查處事故隱患在很大程度上還是監(jiān)管部門的事情，還沒有轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)自身的自覺行動。更有甚者，一些煤礦即使被監(jiān)管部門查出了事故隱患，也沒有積極采取整改措施，而是一味拖延，致使事故發(fā)生，并不鮮見?？梢?，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)管理，杜絕事故隱患，對許多煤礦企業(yè)而言任重道遠(yuǎn)。

四、“三違”行為難杜絕，責(zé)任事故屢發(fā)生

對我國歷年事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，責(zé)任事故始終是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。從表9-3可知，因違反操作規(guī)程和勞動紀(jì)律而死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的一半以上，因生產(chǎn)場所環(huán)境不良或有缺陷而死亡的人數(shù)占第二位，因?qū)ΜF(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯誤而死亡的人數(shù)占第三位，這些因素都直接或間接與企業(yè)管理水平較差有關(guān)。

表9-3　礦山死亡事故按事故原因統(tǒng)計(jì)分析

資料來源：范維唐：《我國安全生產(chǎn)的形勢、差距和對策》，煤炭工業(yè)出版社，2003年版，第128頁。

“三違”是指違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律?！叭`”是管理松懈、長官意志、野蠻作業(yè)的集中體現(xiàn)。一些管理人員和作業(yè)人員在煤礦生產(chǎn)過程中抱有僥幸心理，圖省事，經(jīng)常干出違反管理規(guī)定和作業(yè)規(guī)定的事情來，結(jié)果釀成事故，這是我國煤礦事故發(fā)生的首要原因。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，1997～2001年，全國煤礦企業(yè)10人以上重大傷亡事故中，由于“三違”造成事故的比重一直在67%以上，不少年份這個比重超過80%（表9-4）。

表9-4　1997～2001年煤礦企業(yè)10人以上重大傷亡事故間接原因統(tǒng)計(jì)表

資料來源：根據(jù)歷年《中國煤炭工業(yè)年鑒》相關(guān)資料整理。

另據(jù)統(tǒng)計(jì)，1997年全國煤礦企業(yè)3人以上重大傷亡事故中，由于“三違”導(dǎo)致事故發(fā)生的比例，國有重點(diǎn)煤礦為38.71%，礦辦小井為68.18%，地方國有煤礦為62.75%，重點(diǎn)建設(shè)單位為66.67%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦為80.80%（表9-5）。可見，越是小礦，“三違”現(xiàn)象越普遍。

表9-5　1997年煤礦企業(yè)3人以上重大傷亡事故的間接原因統(tǒng)計(jì)表

資料來源：根據(jù)《中國煤炭工業(yè)年鑒》（1998）相關(guān)資料整理。

為有效制止煤礦“三違”行為，企業(yè)應(yīng)建立和完善井下人員崗位責(zé)任考核制度，所有作業(yè)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程，履行崗位責(zé)任，遵守勞動紀(jì)律。要制定能夠有效制止“三違”現(xiàn)象的處罰、教育規(guī)定，嚴(yán)肅查處“三違”行為。對于已經(jīng)發(fā)生的事故，為深刻接受教訓(xùn)，舉一反三，必須堅(jiān)決落實(shí)“四不放過”：對事故的原因不查清不放過，當(dāng)事人和群眾沒有受到教育不放過，事故責(zé)任人沒有受到處理不放過，沒有制定切實(shí)可行的措施不放過。

五、不能認(rèn)真吸取教訓(xùn)，惡性事故一再發(fā)生

安全管理強(qiáng)調(diào)要認(rèn)真吸取事故發(fā)生的教訓(xùn)，避免類似事故再次發(fā)生。這也就是安全管理的PDCA循環(huán)法則的基本精神。

但是，目前我國許多地方和企業(yè)在總結(jié)以往事故發(fā)生的教訓(xùn)時，存在“就事論事”、“走過場”，或者僅僅對相關(guān)責(zé)任人處罰了事等問題，沒有從安全生產(chǎn)規(guī)律性角度出發(fā)，用科學(xué)的安全管理理論來總結(jié)事故發(fā)生的原因，從而導(dǎo)致事故一而再、再而三地發(fā)生。這就從根本上違背了安全管理中的PDCA循環(huán)法則。由于不能對造成管理缺陷與混亂的管理者進(jìn)行從下到上的依法嚴(yán)肅查處，只是“用會議貫徹會議，用文件貫徹文件，用講話貫徹講話”的方式代替了事故的查處或措施的落實(shí)與隱患的整改；或者在表面上搞文字游戲，暗地里進(jìn)行權(quán)錢交易，幫助事故隱患單位、事故單位或事故責(zé)任者隱瞞事故或事故隱患；或者正常的安全監(jiān)督檢查與管理成了擺設(shè)和例行公事，只聽不看或只看不查，甚至走馬觀花。由此導(dǎo)致了事故的不斷上升，乃至出現(xiàn)了事故的惡性循環(huán)。

圖9-5　事故惡性循環(huán)的“漸開線”

資料來源：于殿寶編著：《事故預(yù)測預(yù)防》，第242頁，經(jīng)改編。

圖9-5中的循環(huán)過程，是使事故不斷增加并達(dá)到事故惡性循環(huán)的過程，如果如此繼續(xù)進(jìn)行下去，就形成了漸開的循環(huán)方式。而由此不斷發(fā)生的事故則按著“漸開線”的方式進(jìn)行著惡性循環(huán)，這就是事故不斷發(fā)生的本質(zhì)過程，也是事故不斷上升的基本規(guī)律。我國在這方面的例子是很多的。

例如，黑龍江省七臺河市轄區(qū)內(nèi)的煤礦，2004年5月13日發(fā)生特大瓦斯爆炸事故死亡礦工12人；2005年3月14日發(fā)生特大瓦斯爆炸事故死亡礦工18人；2005年5月11日發(fā)生重大瓦斯爆炸事故死亡礦工9人；2005年11月27日發(fā)生特別重大煤塵爆炸事故死亡礦工171人。這種在短時間內(nèi)集中在一個地區(qū)內(nèi)頻繁發(fā)生的事故，就是一種典型的因?yàn)楣芾韲?yán)重失控所導(dǎo)致的事故惡性循環(huán)過程。如果對此沒能及時認(rèn)識并糾正，就必然出現(xiàn)新的事故高峰期。又如，山西省左云縣轄區(qū)內(nèi)的煤礦，2005年12月28日范家寺寶源煤礦發(fā)生特大透水事故，死亡礦工17人，失蹤3人，礦主瞞報(bào)；2006年5月18日張家場鄉(xiāng)新井煤礦發(fā)生特別重大透水事故，礦井內(nèi)被困礦工56人（全部死亡），礦主瞞報(bào)，并且逃匿。在不到半年的時間內(nèi)，同樣的事故再次出現(xiàn)，就又是一種典型的事故惡性循環(huán)。

事故發(fā)生的規(guī)律和海因利希法則告訴我們，如果不在管理上認(rèn)真查找事故原因，嚴(yán)肅處理每一起事故，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，消除事故隱患，事故就必然重復(fù)發(fā)生。同時，事故發(fā)生的時間間隔也會越來越短，事故的級別也會越來越大，乃至導(dǎo)致了事故的惡性循環(huán)或新的事故高峰期的出現(xiàn)。