一、保險理賠的含義

保險理賠，即處理賠案，是指保險標的發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的自然災(zāi)害和意外事故造成損失時，保險公司根據(jù)保險合同的約定，對被保險人提出的索賠進行處理的過程。被保險人發(fā)生的經(jīng)濟損失有的屬于被保風(fēng)險引起的，因多種因素和條件的限制，被保險人的損失額并不一定等于保險人的賠償或給付額。因此，保險理賠涉及保險雙方的權(quán)利與義務(wù)的實現(xiàn)，是保險經(jīng)營中的一項重要內(nèi)容。

二、保險理賠的原則

1．重合同、守信用

由于保險人與被保險人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系都是通過保險合同來實現(xiàn)的，保險合同雙方當事人都必須恪守合同的規(guī)定，保證合同的順利履行。保險理賠是保險人對保險合同履行義務(wù)的具體體現(xiàn)，對保險人來說，在處理各種賠案時，應(yīng)嚴格按照保險合同中條款的規(guī)定，受理賠案、審核責(zé)任、確定損失、及時賠付。既不能任意擴大保險責(zé)任范圍亂賠，也不能縮小保險責(zé)任范圍惜賠。

2．實事求是

保險合同條款對賠償責(zé)任作了原則性規(guī)定，但實際情況錯綜復(fù)雜，這就要求保險公司必須以實事求是的精神，運用保險條款的規(guī)定，并結(jié)合具體情況合情合理地處理賠案，既要有原則性，又要有一定的靈活性。尤其對通融賠付的案例，更應(yīng)從嚴掌握，對有利于保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)定和發(fā)展、有利于維護保險公司的信譽和提高市場競爭能力、有利于社會的安定團結(jié)的案例才考慮通融賠付，而不是無原則地隨意賠付。

3．主動、迅速、準確、合理

這是保險理賠工作的 “八字方針”，也是理賠質(zhì)量的重要標準，旨在提高保險服務(wù)水平，爭取更多的保險業(yè)務(wù)。所謂 “主動、迅速”，就是要求理賠人員在處理賠案時要積極主動，及時深入現(xiàn)場，主動了解受損情況，迅速賠償損失。所謂 “準確、合理”，就是要求理賠人員在審核賠案時要分清責(zé)任，合理定損，準確地核定賠款金額，做到不惜賠、不亂賠。

4．實際現(xiàn)金價值原則

對于財產(chǎn)保險和醫(yī)療費用保險，當保險事故發(fā)生時，保險人在保險金額的限度內(nèi)按實際損失賠償，實際損失多少賠付多少，被保險人不能因保險額外獲利。

5．重復(fù)保險的分攤原則

財產(chǎn)保險和醫(yī)療費用保險中出現(xiàn)重復(fù)保險，各家保險公司按比例責(zé)任分攤制或責(zé)任限額分攤制分攤實際損失，使被保險人獲得的賠償僅限于實際損失。但是人身保險中死亡保險金和殘廢保險金的給付不存在重復(fù)保險的分攤。只要是保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成被保險人的死亡和殘廢，任何一家保險公司都必須按照約定的保險金額給付。

6．代位追償原則

保險標的的損失由于第三者的過錯造成的，在財產(chǎn)保險和醫(yī)療費用保險中，如果第三者責(zé)任方賠付了，保險人不再賠付。如果保險人先按保險合同的規(guī)定賠付，保險人可以行使代位追償權(quán)，代替被保險人向有責(zé)任的第三者追償，使被保險人獲得的賠償限于其實際損失。但是，在人身保險中如果被保險人的死亡或殘廢是由第三者的過錯造成的，保險人給付后不能行使代位追償權(quán)。

7．通融賠付的原則

通融賠付是指保險公司根據(jù)保險條款和有關(guān)法律的規(guī)定，權(quán)衡經(jīng)營業(yè)務(wù)的得失后，對沒有責(zé)任賠付給被保險人的損失，放寬保險金責(zé)任而支付保險金的理賠行為。通融賠付很容易給予理賠人員賠償?shù)膹椥?，出現(xiàn)濫賠、亂賠和人情賠款。因此，對通融賠付應(yīng)經(jīng)有關(guān)部門多層審批，嚴格把握。使通融賠付有利于保險公司的長遠盈利，有利于提高保險公司的聲譽和市場競爭力，有利于提高人們的保險意識。盡量減少借用通融賠付實施不應(yīng)該的賠償。

三、保險理賠的意義

保險理賠是保險經(jīng)營的主要環(huán)節(jié)，做好理賠工作，對提高保險公司的經(jīng)濟效益和社會效益都具有十分重大的意義。

首先，保險理賠是保險基本職能的最終實現(xiàn)。保險的經(jīng)濟補償或保險金給付職能是保險之所以存在的經(jīng)濟意義所在，也是保險存在的價值所在。從單個保單來說，是否能夠進入到保險理賠環(huán)節(jié)是隨機的，但對于整體的風(fēng)險單位，保險理賠則是必然的。消費者之所以花費保險費購買保險的目的就是在可能發(fā)生風(fēng)險事故的時候可以獲得保險公司的賠付，從而可以使得個人的經(jīng)濟狀況不至于一蹶不振，使得企業(yè)不至于由于自然災(zāi)害或意外事故造成的經(jīng)濟損失而瀕臨破產(chǎn)，所以保險理賠履行了保險公司在一紙約定中的承諾，體現(xiàn)了投保人購買保險的效用所在。

其次，及時、合理的保險理賠可以幫助保險公司樹立良好的口碑，從而增加市場份額。保險這種商品的特殊性就在于，賣出了保險，并不意味著交易的終止，如果保險公司沒有長遠的眼光，客戶索賠的時候，或者惜賠，或者不賠，這樣不按照保險經(jīng)營規(guī)律辦事，公司的前景堪憂。所以現(xiàn)在保險市場上的保險公司大都在理賠環(huán)節(jié)做起了文章，提高理賠質(zhì)量。如：太平洋財險主打的是 “一站式服務(wù)”：客戶可以委托太平洋保險直接代理處理交通賠付等一應(yīng)事務(wù)；深圳人保主打的是：設(shè)立六大 “保險事故車輛拆檢定損中心”服務(wù)；平安財險主打的是車險全國通賠：通過網(wǎng)上聯(lián)網(wǎng)平安全國分支機構(gòu)可獲得保險直接賠付。

最后，保險理賠環(huán)節(jié)起到了真正實現(xiàn)了保險的 “社會穩(wěn)定器”的作用。每家保險公司的客戶群都是一個很大的集合，包含了社會各個崗位的人群，當發(fā)生災(zāi)害事故，個人的力量很難承擔得起時，保險理賠可以幫助這樣的個人或家庭渡過難關(guān)，從而減少了社會中的悲劇的發(fā)生，真正地穩(wěn)定了社會。