國民模式醫(yī)療保險制度設想與可行性分析

李曉強　樂山市社會保險事業(yè)管理局

【摘　要】　本文在對現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險三種主要制度（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合）的特點和存在的問題進行分析的基礎上，提出將居民醫(yī)保、新農(nóng)合與職工醫(yī)保直接并軌，實現(xiàn)“三合一”的國民模式醫(yī)療保險制度。繼而，文章以樂山市的情況為基礎，重點分析了該模式的可行性。最后，文章提出了該模式的實現(xiàn)途徑，以及依托該模式建立多層次的醫(yī)療保障體系，從而真正解決國民“看病難，看病貴”這一現(xiàn)實社會難題。

【關鍵詞】　國民模式　醫(yī)療保險　設想　可行性

Abstract It is advocated that we should merge the residential medicare，new rural credit cooperatives and urban employee medical insurance together to be the three－in－one national model of medical insurance system on the base of the analysis of the undertaking social medical Insurance system.This system，as we all know，mainly consists of three parts，urban employee medical insurance，residential medicare and new rural credit cooperatives and each one of them has its own characteristics and problems.Thus，according to Leshan’s situation，this text analyzes the feasibility of three－in－one system.Finally，It is proposed that we have found the practical way to this new system and multi－tiered medicare system should be built to solve the problem of“visiting a doctor being difficult and cast much”in effect.

Key Words National Model Medical Insurance Conception Feasibility

當前，我國對普通民眾的醫(yī)療保障，以社會醫(yī)療保險方式為主，醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險方式為輔。社會醫(yī)療保險方式包括三大板塊，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）。社會醫(yī)療保險方式的醫(yī)療保障制度由政府主導，實行繳費制，對居民醫(yī)保和新農(nóng)合還直接給予財政補助；業(yè)務經(jīng)辦由政府專門機構負責。雖然社會醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)制度上的全民覆蓋，實際參保率也比較高，但是，從待遇水平看，現(xiàn)行制度對于真正解決大眾“看病難，看病貴”仍然存在較大差距，制度仍然需要不斷地改進和完善。

本文在對現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度存在的問題進行檢討的基礎上，提出了國民模式的醫(yī)療保險制度，并對實現(xiàn)這一制度的可行性進行了重點分析。

一、現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度的主要問題

我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險的特點:一是采用第三方付費的保險方式，而不是直接提供醫(yī)療服務。二是針對不同人群，建立了三種不同的制度。其中，職工醫(yī)保主要針對城鎮(zhèn)勞動人口，主體是單位從業(yè)人員（含退休人員）和靈活就業(yè)人員，包括在單位就業(yè)的農(nóng)民工。居民醫(yī)保主要針對城鎮(zhèn)戶籍的居民，主體是“一老一小”，即未參加職工醫(yī)保的老年居民和學生、嬰幼兒。城鎮(zhèn)戶籍的非單位從業(yè)人員也可以參加居民醫(yī)保。新農(nóng)合主要針對農(nóng)村戶籍人口。三是三種制度雖然分別建立，但在制度框架上基本一致，僅具體細節(jié)有差異。如均采用繳費制，實行起付線/封頂線，對藥品、診療項目和服務設施范圍采取目錄方式管理，符合規(guī)定的醫(yī)療費用按比例報銷等，但繳費標準、目錄范圍、報銷比例等卻差異較大。四是在管理和經(jīng)辦上，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保由勞動保障部門管理、社會保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門管理、新農(nóng)合經(jīng)辦機構經(jīng)辦。

從實踐效果看，現(xiàn)行制度存在的主要問題是:一是不同人群的醫(yī)療待遇差異較大。以樂山市為例，職工醫(yī)保待遇最高，近四年住院實際平均報銷率（全部參保人員基金支付費用占總費用的比例）為56.3%。居民醫(yī)保待遇次之，因為從2008年7月才開始正式實施，尚無實證數(shù)據(jù)，預計報銷率約為40%。新農(nóng)合最低，報銷率基本維持在30%左右的水平。職工醫(yī)保基本能夠滿足參保人員的大病治療需要，但居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇太低，對參保人員的大病負擔至多起緩解作用，保障力度較弱。二是制度剛性不足，存在逆選擇風險。目前，對于單位從業(yè)人員，職工醫(yī)保是強制性的。但靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合則是自愿原則，無病不保、有病再保的逆選擇行為時有發(fā)生，嚴重影響到大數(shù)法則發(fā)揮作用，對基金收支平衡造成危害。三是三種制度銜接不足，不能夠適應人員流動變化的需要。農(nóng)民工是職工醫(yī)保和新農(nóng)合交叉覆蓋對象，城鎮(zhèn)居民中的勞動年齡段人員是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保交叉覆蓋對象，由于這兩個群體流動性很大，所以在缺乏制度有效銜接時，不僅增加了經(jīng)辦工作量，而且也可能出現(xiàn)待遇重復享受。四是財政補助不僅存在歧視，也缺乏效率。居民醫(yī)保和新農(nóng)合對參保人員均有財政補助，但補助的標準不一，并且補助采取不區(qū)分受助者經(jīng)濟狀況的“一刀切”方式，導致補助缺乏效率。五是管理和經(jīng)辦的不統(tǒng)一，難以實現(xiàn)資源共享，不僅增加了行政成本，而且三個結算政策和結算軟件系統(tǒng)也使定點醫(yī)療機構無所適從。此外，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，不符合政事分開原則。

二、國民模式醫(yī)療保險制度設想及其要素構成

在現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度存在的問題中，最核心的問題是待遇的巨大差異。這種差異不僅來自繳費情況差異，并且來自身份與地域差異，歧視性明顯。這不僅與社會保險普惠性、一致性、無歧視等基本原則相違背，也與國家提出的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展，建立以人為本的和諧社會的政治取向不相適宜。筆者認為，未來制度的演進，必須致力于打破身份與地域，實行人人享有、平等享有的醫(yī)療保障目標。為此，筆者提出了國民模式的醫(yī)療保險制度設想。

國民模式的醫(yī)療保險制度有三大要素:一是全民覆蓋，即全體公民，不分身份、地域、經(jīng)濟狀況，無一例外地均在制度的覆蓋范圍內(nèi)；二是待遇一致，即全體公民，適用一樣的待遇政策，在待遇的享有機會和實際報銷比例上均是一樣的；三是管辦統(tǒng)一，即醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦機構都是統(tǒng)一的，能夠為全體公民提供及時有效的服務，也能夠以第三方的身份，對定點醫(yī)療機構實施有效的費用談判和監(jiān)管，成為促進醫(yī)療費用切實降低的重要力量。

三、國民模式醫(yī)療保險制度的可行性分析

國民模式醫(yī)療保險制度的三大要素，實際上是對其結果的一種描述。要實現(xiàn)這樣一個結果，需要相應的機制保證，使其具有可行性。這個機制由兩個部分有機構成:一是資金的籌集機制。資金來源必須穩(wěn)定可靠，并且充足。二是資金的支付管理機制。資金的支付范圍必須明確，并且有效。換言之，從繳費角度看，參保者或財政補助的提供者要能夠負擔并且愿意負擔；從待遇角度看，待遇要能夠使參保者的基本醫(yī)療需求得到切實保障。

在具體探討可行性之前，我們應對基本醫(yī)療保障這個概念有一個基本的認識。基本醫(yī)療保障是一切國家醫(yī)療保障制度的根本目標，也是衡量制度是否成功的基本和首要的標準?；踞t(yī)療保障是一個更傾向于待遇的概念，包括報銷的范圍和比例。普遍的觀點認為，基本醫(yī)療保障的核心指標實際報銷率應控制在一個合理水平，剩余的費用由患者自負，或者通過商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等途徑適當解決。這樣，不僅有利于解決免費制度必然帶來的醫(yī)療濫用，也給多層次的醫(yī)療保障體系預留了發(fā)展空間。

國民模式醫(yī)療保險制度，就短期的制度目標而言，就是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合“三合一”，使新農(nóng)合、居民醫(yī)保均達到現(xiàn)有職工醫(yī)保的待遇水平。因此，可行性分析的關鍵問題是，居民醫(yī)保和新農(nóng)合是否能夠獲得與職工醫(yī)保同等水平的資金支持？

我們先看職工醫(yī)保的情況。出于獲得數(shù)據(jù)的便利性和準確性考慮，我們以樂山市市本級職工醫(yī)保為樣本。統(tǒng)計表明，2007年樣本年末參保人數(shù)為18.26萬人，繳費總額為14779萬元，其中統(tǒng)籌基金7560萬元，占比51.2%。由此，我們得到職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金負擔水平為人均414元。全部參保人員全年住院21431人次，住院總費用為12030萬元，統(tǒng)籌基金支付6886萬元，平均支付比例為57.2%。此外，還有3500人次享受特殊門診補助，統(tǒng)籌基金補助了169萬元。由此，我們得到職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金享受水平為386元。統(tǒng)籌基金當年實際結余了505萬元，人均結余27.7元。

上述數(shù)據(jù)表明，國民模式醫(yī)療保險制度如果以現(xiàn)行職工醫(yī)保為目標，其實際籌資水平約為人均400元，對應近60%的統(tǒng)籌基金住院實際報銷率和特殊門診待遇。下面將樣本數(shù)據(jù)放大到居民醫(yī)保和新農(nóng)合目標人群進行測算。

樂山市居民醫(yī)保覆蓋對象為53.56萬人，居民醫(yī)保以18周歲為界，設置了兩個籌資標準:18周歲以下每人100元，個人負擔20元，各級政府補助80元；18周歲以上每人280元，各級政府補助80元。低保家庭、重度殘疾、低收入等困難群體約11萬人（占總人數(shù)的20%），各級政府補助高于普通標準，高出部分約890萬元。測算表明，如果全部覆蓋，基金總收入為11232萬元，人均210元（差額190元）。由此，我們計算出居民醫(yī)保的差額為10192萬元。

樂山市有農(nóng)村人口約257萬人，新農(nóng)合籌資標準為每人50元，其中個人繳納10元并歸個人所有（相當于職工醫(yī)保的個人賬戶），各級政府補助40元（相當于職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金）。由此，新農(nóng)合的資金差額人均為360元，累計為92520萬元。2008年政府補助提高為80元后，資金差額為82240萬元。

由此得出，居民醫(yī)保和新農(nóng)合要達到職工醫(yī)保標準，全市資金總差額為92432萬元。表面上看，這是一個十分龐大的資金缺口，但是筆者認為，采取適當對策，這個資金缺口完全可以在很大程度上得到解決。這個對策就是:對當下居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財政補助政策進行調(diào)整，即財政補助并不當然地給予參保人，而是必須經(jīng)過嚴格的資格核定，補助給真正的困難群體。具有保險費用完全支付能力和部分支付能力的居民和農(nóng)民，自己繳納全部或部分費用。這部分人節(jié)約出來的財政補助，仍然納入基金，歸全體參保人，即財政補助總量不變。

樂山市居民醫(yī)保和新農(nóng)合總人數(shù)311萬人（其中困難群體約88萬人。居民困難群體比例20%，為10.8萬人；農(nóng)村困難群體比例假設為30%，為77.1萬人）。按職工醫(yī)保400元籌資標準，需要124400萬元。資金來源分為兩部分:一是各級政府財政補助。按照現(xiàn)在80元每人的標準，可以獲得24880萬元。對居民醫(yī)保困難群體原來存在的超標補助，為890萬元。即政府補助合計25770萬元，占總資金需求的21%。二是參保者自己繳納的費用。其中，非困難群體223萬人按籌資標準全額繳納，可籌集89200萬元，占總資金需求的72%。這樣，93%的費用得到保證。剩余的7%的費用，或者由88萬困難群體分攤（人均約100元），或由醫(yī)療救助資金或再由財政提供全部或部分補助?？梢姡谛碌恼呦?，國民模式醫(yī)療保險完全可以實現(xiàn)基金收支平衡。

四、國民模式醫(yī)療保險制度的實現(xiàn)途徑及多層次醫(yī)療保障體系建設

要推行國民模式醫(yī)療保險制度，其關鍵在于使有繳費能力的群體自食其力，承擔起繳費責任；同時，確保財政補助保持現(xiàn)有水平。筆者認為:一方面，對于非困難群體而言，尤其是對于非困難的城鎮(zhèn)居民而言，年繳費400元并不是一個過于高昂的費用負擔（占樂山市2007年的在崗職工社會平均工資15558元的2.57%，占全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入10503元的3.81%，占全市農(nóng)民人均純收入4058元的9.9%）；另外一方面，由于大幅度地提高了待遇（相比居民醫(yī)保提高50%，相比新農(nóng)合提高100%），能夠更切實地保障基本醫(yī)療需求。所以，有繳費能力的人必然會歡迎并積極參與到這個制度中來。而對于政府而言，由于并沒有增加政府財政支出，所以，政府也樂見其成。

結合目前的實際情況，筆者認為:國民模式醫(yī)療保險制度，在具體的實現(xiàn)途徑上，首先應該進行機構的整合，即實現(xiàn)管理和經(jīng)辦機構的統(tǒng)一。其次，應該就城鄉(xiāng)居民實際的收入狀況、基本醫(yī)療需求狀況和如果實行新制度其參保意愿如何進行調(diào)查，以準確的數(shù)據(jù)為基礎，制定出可行的制度細則。其中，考慮到對非單位從業(yè)人員的激勵和約束，對于繳費年限的政策規(guī)定，應著重考慮。此外，如果短期內(nèi)實現(xiàn)“三合一”有困難，可以考慮居民醫(yī)保與職工醫(yī)保先“二合一”過渡。第三，要以新制度為主體和依托，同步發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助事業(yè)，建立起多層次的醫(yī)療保障體系，從而保證國民能夠多渠道地獲得對醫(yī)療需求尤其是大病醫(yī)療需求的經(jīng)濟支持。

樂山市從2001年職工醫(yī)保制度建立開始，就與商業(yè)保險公司合作，建立起補充醫(yī)療保險制度，效果明顯。從最初的只保高額（超過封頂線的醫(yī)療費用）到現(xiàn)在的住院全保（起付線補助、住院補助和高額補助），補充醫(yī)療保險以其低繳費（年繳128元）、高待遇（平均住院實際報銷率達到12.7%，對高額病患報銷比例更高，年度最高累計報銷可達到25萬元）和手續(xù)簡便（由醫(yī)保機構代為收費和結算醫(yī)療費用），受到普遍歡迎（參保率多年保持在80%左右）。樂山市商業(yè)補充醫(yī)療保險的成功，不僅證明了依托社會醫(yī)療保險發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系是可行的，并且也從側面反映出大眾對于醫(yī)療保險的迫切需求，國民模式醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展具有重大的現(xiàn)實意義。

事實上，“看病難，看病貴”問題的解決，需要多管齊下?！翱床‰y”，反映的是醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不合理，重點在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；“看病貴”，反映的是醫(yī)療需求得不到及時和足夠的經(jīng)濟支持，重點在建立和發(fā)展以社會醫(yī)療保險制度為主的多層次醫(yī)療保障體系。筆者認為，如果我們能夠盡快地實現(xiàn)國民模式醫(yī)療保險制度，那么，我們就不僅能夠真正為廣大人民的基本醫(yī)療需求提供穩(wěn)定有力的經(jīng)濟支持，同時還能夠促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分布和有效使用，從而使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保障事業(yè)互相促進、良性發(fā)展，真正服務于國民的健康，建立美好的和諧社會。

（該文榮獲2008年中國醫(yī)療保險論文評選優(yōu)秀獎）