39.糖尿病的分型與臨床特征

糖尿病通常分為1型和2型糖尿病，任何年齡都可發(fā)病，其中1型糖尿病常見于兒童和青少年，屬于胰島素依賴型。而2型糖尿病一般容易合并高血壓，屬于非胰島素依賴型，發(fā)病人群以30歲以后多見，主要臨床特征是高血糖癥和胰島素抵抗。多數患者可通過飲食，鍛煉，口服降糖藥物治療，少數患者仍需皮下注射胰島素，以控制血糖，防止出現高滲性糖尿病性昏迷。另外，糖尿病前期往往與體重增加密切相關，發(fā)胖的2型糖尿病患者，在體重減輕后血糖?？呻S之下降。

40.糖尿病患者合并高血壓的發(fā)病機制

統(tǒng)計資料表明，既患糖尿病又患高血壓患者，糖尿病大部分屬于2型，高血壓也多屬于原發(fā)性。糖尿病患者合并高血壓的發(fā)病機制①主要與機體血壓調節(jié)失常，患者體內可交換的鈉離子較正常人增多約10%有關。由于糖尿病患者對腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ的敏感性增加，所表現出的升壓反應比正常人大。②糖尿病患者合并高血壓與微血管損害直接相關。高血糖造成的高灌注，導致毛細血管壓力變大，加之糖基化和脂肪化共同作用，使血管壁受到損害，從而引起高血壓。③腎素合成不足和局部兒茶酚胺減少均能導致高血壓。④其他因素。2型糖尿病患者是否合并高血壓，還與年齡、肥胖、腎功能不全的程度有關。1型糖尿病患者是否合并高血壓，往往與存在腎臟病變相關，有的甚至可在無蛋白尿時就可出現高血壓，這可能與血糖控制不佳和去甲腎上腺素升高有關。糖尿病合并腎臟病變發(fā)生高血壓，可能和腎臟缺血等因素有關。

近年來，一些關于糖尿病患者合并高血壓的發(fā)病機制的最新研究證明，由于患者存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，促使水鈉潴留、血容量增加以及高血糖引起血漿滲透壓增高，使機體有效血容量和心排血量增加，引起收縮壓增高。

41.糖尿病合并高血壓的臨床分類

糖尿病合并高血壓在臨床上非常多見，發(fā)病率很高。國外發(fā)病率高達40%～80%，國內發(fā)病率為25%～50%。同時，糖尿病患者高血壓出現的高峰會比正常人提前10年。隨著糖尿病病情的加重、病程的延長，高血壓的發(fā)病率也在快速增加。臨床上將糖尿病合并高血壓分為有糖尿病腎病的高血壓、無糖尿病腎病的高血壓、糖尿病性自主神經病變伴高血壓和伴糖耐量異常的內分泌性高血壓。

42.糖尿病合并高血壓患者容易發(fā)生哪些并發(fā)癥

糖尿病合并高血壓，更容易發(fā)生冠心病、心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外和周圍微血管病變，這是糖尿病合并高血壓的主要合并癥及產生的嚴重后果。如果糖尿病合并高血壓，患者因心血管病而致的死亡率至少增加2倍，高血壓又是糖尿病患者因心腦血管病致死的主要原因。如果合并微血管病變，可使視網膜病變迅速惡化；還可加重腎小動脈硬化，加快患者的腎臟病變，血肌酐升高的速度也較正常血壓者明顯。

43.糖尿病合并高血壓時的理想血壓

究竟糖尿病合并高血壓患者的降壓目標多少為宜呢？有不少人認為，血壓只要降到140/90mmHg左右就算正常了。經多年研究發(fā)現，這種觀點是錯誤的?，F在，國際上通行的高血壓病患者理想血壓水平應為，收縮壓小于120mmHg，舒張壓小于80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。對于糖尿病合并高血壓患者而言，應使自己的血壓越接近于上述目標血壓越好。具體講，糖尿病合并高血壓患者的目標血壓，至少應將收縮壓降到低于130mmHg，舒張壓降到低于80mmHg，才算達到目標血壓的水平。如果糖尿病合并高血壓已造成腎功能損害，24h尿蛋白排出量超過1g時，則應將血壓降得更低，其目標血壓需低于125/75mmHg。長期達到目標血壓水平，可對糖尿病患者的預后帶來樂觀的影響。

44.糖尿病患者合并卒中時如何控制血壓

對于糖尿病患者曾經有過卒中病史的，無論出現的是腦出血，還是腦梗死都與血壓升高有直接關系。此時，對于這部分患者降壓不能過高也不能過低。過高會加速動脈硬化，過低會使血管內血流減慢，有再次發(fā)生卒中的危險。理想的做法是，患者平時要做到平穩(wěn)地控制血壓。包括患者進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，一旦發(fā)現患者的血壓波動有晝夜節(jié)律，尤其當夜間血壓過低時，應禁止患者入睡前服用降壓藥，禁止平時服用過量的降壓藥。

45.糖尿病患者合并心肌梗死如何控制血壓

對剛剛發(fā)生過心肌梗死的患者，應選擇對心臟具有保護作用的降壓藥，一般應將舒張壓維持在80～90mmHg，因為冠狀動脈主要靠舒張期的血壓供血，因此，注意千萬不要低于70mmHg。老年性糖尿病合并心肌梗死者也應將血壓控制在120/80mmHg以下，只是老年人單純收縮壓升高較多，舒張壓又常常低于正常，因而對于他們來講，關注收縮壓下降情況更為重要。值得注意的是，在降收縮壓的同時，往往會把舒張壓也降下來，而老年人的舒張壓又不能降得太低，特別是當老年人舒張壓降到65～70mmHg以下時，發(fā)生心血管病的危險明顯增大。所以，要把老年人的收縮壓控制在140mmHg以下，又要維持舒張壓正常常常是很困難的，這就需要經常測量血壓，在醫(yī)師的指導下調整藥物用量，來達到良好的控制狀態(tài)。

46.糖尿病合并高血壓患者如何選擇降壓藥

糖尿病合并高血壓，就必須二者同時進行合理有效的治療，不可偏廢。應該通過治療，合理控制糖尿病，將血壓長期控制在目標值范圍，延緩糖尿病腎病的發(fā)生，減慢其惡化的進程，以改善糖尿病合并高血壓的預后。

但是，不同種類的降壓藥，對糖尿病合并高血壓的患者各有利弊。因此，在選擇降壓藥物時應十分謹慎。否則，會顧此失彼，很可能在治療高血壓的同時，加重糖尿病。合理的藥物治療原則是，應在非藥物治療的基礎上，做到合理用藥，才能發(fā)揮最大的療效。

（1）血管緊張素轉換酶抑制藥：為糖尿病合并高血壓一線用藥，通常可作為首選。血管緊張素是體內的一種升壓物質，而血管緊張素轉換酶抑制藥可使之減少。血管緊張素轉換酶抑制藥有保護心血管，逆轉心肌肥厚，治療心力衰竭，延緩糖尿病腎病的進一步發(fā)展，減少尿蛋白的丟失等作用。對老年性高血壓具有良好的降壓作用。另外，其在發(fā)揮降壓作用的同時，還可改善胰島素抵抗，防治動脈粥樣硬化的發(fā)生，對糖、脂質代謝不僅沒有不良影響，還可以促進和改善代謝作用。上述特性，對于糖尿病合并高血壓患者來說，無疑是一種性能良好的降壓藥。但是此類降壓藥，對于合并腎血管狹窄、已有腎功能不全、高鉀血癥的患者，需慎用或禁用。如果患者由于此藥的不良反應引起咳嗽，且不能耐受，可以把血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，作為較好的替代藥物使用。

（2）鈣離子拮抗藥：也常作為一線用藥。此類降壓藥降低血壓同時，能改善糖尿病合并高血壓患者的腦、冠狀動脈和腎血流量，延緩糖尿病腎病和視網膜病變的進展，不影響糖及脂肪的代謝。故對于患有冠心病、腦血管病的糖尿病合并高血壓患者，是較好的降壓藥。

（3）利尿降壓藥：由于本類降壓藥可引起Ⅱ型糖尿病患者胰島素分泌減少，敏感性下降，從而使葡萄糖耐量惡化，出現血糖升高，甚至可因過度利尿而誘發(fā)高滲性糖尿病昏迷、低血鉀、心律失常，還可能升高血脂和血尿酸。因此，一般不作為首選藥物考慮，僅作為二線或三線藥物備用，更多的是小劑量與其他降壓藥配伍應用。對于糖尿病合并高血壓患者，由于多數人存在體液潴留，因此給予少量利尿降壓藥，既可起到利尿作用，又能起到降壓作用。常用藥物有氫氯噻嗪、吲達帕胺（壽比山）、呋塞米。適用于糖尿病腎病、糖尿病合并心功能不全患者。

（4）β-受體阻滯藥：此類藥物有普萘洛爾、美托洛爾、氨酰心安等，由于β-受體阻滯藥可抑制胰島素分泌，降低機體對胰島素的敏感性，干擾交感神經功能，從而使葡萄糖耐量下降，易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性糖尿病昏迷。同時，由于肝糖原分解受到抑制，可加重糖尿病患者因用降糖藥而引發(fā)的低血糖反應，并對脂質代謝有輕度影響。故β-受體阻滯藥也不作為糖尿病合并高血壓患者的首選用藥。但其可與其他降壓藥配伍，用于心絞痛、心肌梗死或心動過速患者。有外周血管病變的患者禁用。

（5）α受體阻滯藥：可增加胰島素敏感性。常用于糖尿病合并前列腺增生患者。缺點是容易引起體位性低血壓，故僅作為二線或三線藥物備選。