上消化道出血往往發(fā)病急,病情變化迅速,如果出血量大而急速可危及患者的生命.臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注病情變化,積極、及時(shí)采取抗休克等措施進(jìn)行搶救.

(1)一般治療與監(jiān)測(cè)

①臥床休息:大出血后宜取平臥位,保持病人呼吸道通暢,頭偏向一側(cè)避免嘔血時(shí)引起窒息,大量出血者宜禁食,少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)食物.

②監(jiān)測(cè)出血情況:記錄嘔血、黑糞和便血的頻率、顏色、性質(zhì)、次數(shù)、總量,定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容與血尿素氮等,需注意血細(xì)胞比容在24~72小時(shí)后才能真實(shí)反映出血程度.可以對(duì)活動(dòng)性出血或重度急性非靜脈曲張性上消化道出血患者插入胃管,以觀察出血停止與否.

③監(jiān)測(cè)生命體征:應(yīng)注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓、皮膚和甲床色澤等,意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管,危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定,老年患者常需心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血氧飽和度.

④活動(dòng)性出血的判斷:判斷出血是否停止,對(duì)決定治療措施極有幫助.如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏和血壓穩(wěn)定、尿量足,提示出血已經(jīng)停止;若嘔血或黑糞次數(shù)增多、癥狀未見(jiàn)明顯改善等,則提示有活動(dòng)性出血.

(2)補(bǔ)充血容量

①應(yīng)立即建立快速靜脈通道,并選擇較粗靜脈以備輸血,最好能留置導(dǎo)管.根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體,以糾正血循環(huán)量的不足.對(duì)老年人伴有心、肺、腎疾病的患者,應(yīng)防止輸液量過(guò)多,以免引起急性肺水腫.

②液體的種類(lèi)和輸液量.常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品.急性失血后血液濃縮,血較黏稠,應(yīng)靜脈輸入5%~10%葡萄糖液或平衡液等.失血量較大時(shí)可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑.必要時(shí)可輸血,輸血指征為:收縮壓小于90毫米汞柱,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度大于30毫米汞柱,血紅蛋白小于70克/升,心率增快,大于120次/分.

(3)止血措施

①藥物治療:伴見(jiàn)于消化性潰瘍的上消化道出血可采用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、H2受體拮抗劑西咪替丁或雷尼替丁治療.對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血,可用去甲腎上腺素8毫克加入冰鹽水100毫升中口服或做鼻胃管滴注.還可口服凝血酶止血,臨床運(yùn)用凝血酶時(shí)需新鮮配制,服藥同時(shí)給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑,以便使藥物得以充分發(fā)揮.

食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí),垂體后葉素是常用藥物,但作用時(shí)間短,主張小劑量用藥,且患高血壓病、冠心病者或孕婦不宜使用.還可采用生長(zhǎng)抑素治療,對(duì)上消化道出血的止血效果較好,短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng),但價(jià)格較貴.

②三腔二囊管壓迫止血:食管、胃底靜脈曲張破裂出血,如果藥物止血效果不佳,可考慮使用三腔二囊管壓迫止血.該止血方法成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確,充氣要足,保持氣壓穩(wěn)定,胃囊充氣200~300毫升,食管囊壓力維持在30~40毫米汞柱,牽拉固定要確切,避免固定不牢固,定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物.止血后放氣留管觀察1天,總插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),以3~5天為宜.該方法即時(shí)止血效果明顯,但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果,并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生.

③內(nèi)鏡下止血:多數(shù)上消化道出血的患者在搶救處理和藥物治療后,出血漸漸停止,可擇期做內(nèi)鏡檢查,以明確病因及具體部位.對(duì)于少部分病人出血不止,或止血后又重新出血,須行急診內(nèi)鏡檢查,以查明出血原因,以免誤診.

對(duì)于門(mén)脈高壓導(dǎo)致出血者,可采取急診食管曲張靜脈套扎術(shù),或者注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚(yú)肝酸油鈉等,一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑,以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血.

對(duì)于非門(mén)脈高壓出血者,可采取局部注射1/10000腎上腺素鹽水,或者采用APC電凝止血,或者用血管夾(鈦夾)止血.

④血管介入止血:對(duì)于食管G胃底靜脈曲張破裂出血,經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者,可采用經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流手術(shù)(TIPS)結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù).

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPS)是治療門(mén)脈高壓、上消化道出血的介入放射學(xué)新療法.它利用外科分流原理,通過(guò)一系列介入器具的使用,在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門(mén)靜脈間建立起人工分流通道,從而降低門(mén)脈壓力、減少或消除由于門(mén)脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血、腹水等癥狀.TIPS的突破在于金屬內(nèi)支架的推廣應(yīng)用,將金屬支架用于支撐肝內(nèi)分流道,在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)(19~48周)保持通暢,4周后支架內(nèi)表面有一層1~1.5毫米的菲薄內(nèi)膜覆蓋.

胃冠狀靜脈栓塞術(shù)是采用以下三種途徑中的任何一條途徑:經(jīng)頸靜脈肝G門(mén)靜脈途徑、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈、經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺脾靜脈,將導(dǎo)管插至門(mén)脈主干行門(mén)脈造影為穿刺插管成功后的第一步.根據(jù)造影顯示胃冠狀靜脈和其他分支與胃底和食管曲張靜脈的關(guān)系和部位,將導(dǎo)管插入胃冠狀靜脈及其分支內(nèi)行超選擇性造影,測(cè)量血管管徑,將導(dǎo)管分別插至胃冠狀靜脈或分支管腔內(nèi),將與測(cè)量管腔大小一致的彈簧圈送入相應(yīng)靶血管內(nèi),以完全阻斷胃冠狀靜脈血流為原則,彈簧圈栓塞后復(fù)查造影.

⑤手術(shù)治療:經(jīng)上述處理后,大多數(shù)上消化道出血可停止,如仍無(wú)效者可考慮手術(shù)治療.胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率,尤其是老年人不易止血又易復(fù)發(fā),更宜及早手術(shù),尤其是伴有動(dòng)脈硬化,經(jīng)治療24小時(shí)出血不止,應(yīng)考慮是否合并潰瘍穿孔、幽門(mén)梗阻或懷疑有潰瘍惡變.消化性潰瘍伴發(fā)上消化道出血的主要手術(shù)方式有:胃大部切除術(shù)、潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)、單純潰瘍底部貫穿縫扎術(shù)等.

對(duì)于食管、胃底靜脈曲張破裂而致的上消化道出血,賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)具有止血效果肯定、手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),目前仍是治療門(mén)靜脈高壓癥的主要手段,但手術(shù)創(chuàng)傷大,患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng).腹腔鏡下脾切除并門(mén)奇靜脈斷流術(shù)具有止血效果確切、創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體影響小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),為臨床治療門(mén)靜脈高壓癥提供了一種新的選擇.