第三章　護(hù)理理論

護(hù)理學(xué)理論是在護(hù)理實(shí)踐中產(chǎn)生并經(jīng)過護(hù)理實(shí)踐的檢驗(yàn)和證明的理性認(rèn)識(shí)體系，是對(duì)護(hù)理現(xiàn)象和護(hù)理活動(dòng)的本質(zhì)與規(guī)律的總結(jié)。自20世紀(jì)50年代起，護(hù)理學(xué)獨(dú)立的理論體系得以形成和發(fā)展，這些理論用科學(xué)的方法清晰、準(zhǔn)確、全面地描述和解釋了護(hù)理現(xiàn)象，揭示了護(hù)理現(xiàn)象中的規(guī)律，從而指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，預(yù)測護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，詮釋護(hù)理工作的性質(zhì)，闡明護(hù)理學(xué)的范圍和體系，為護(hù)理知識(shí)體系的初步建立和學(xué)科知識(shí)范疇的確立打下了良好的基礎(chǔ)。本章主要介紹對(duì)護(hù)理學(xué)影響較大的一些護(hù)理理論。

第一節(jié)　紐曼健康系統(tǒng)模式

貝蒂·紐曼，是美國精神衛(wèi)生護(hù)理領(lǐng)域的開拓者，是一位杰出的護(hù)理理論家，他在20世紀(jì)60年代逐步發(fā)展并完善了其健康系統(tǒng)模式，他的理論代表作為《紐曼系統(tǒng)模式在護(hù)理教育與實(shí)踐中的應(yīng)用》。

一、紐曼健康系統(tǒng)模式的基本內(nèi)容

紐曼健康系統(tǒng)模式是以開放系統(tǒng)為基礎(chǔ)的、綜合的、動(dòng)態(tài)的護(hù)理概念性框架，它重點(diǎn)敘述了四部分內(nèi)容，與環(huán)境互動(dòng)的人、壓力源、反應(yīng)及預(yù)防。

(一)人

人是與環(huán)境持續(xù)互動(dòng)的開放系統(tǒng)，稱服務(wù)對(duì)象系統(tǒng)，該系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)可以用圍繞著一個(gè)核心的一系列同心圓來表示(圖3-1)。

圖3-1　紐曼人體結(jié)構(gòu)及整體觀示意

1.核心部分　從上圖可見，核心部分為基本結(jié)構(gòu)，是機(jī)體能量源。它由生物體共同的生存基本要素組成，諸如解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、基因類型、反應(yīng)類型、自我結(jié)構(gòu)、認(rèn)知能力、體內(nèi)各亞系統(tǒng)的優(yōu)勢和劣勢等?；窘Y(jié)構(gòu)和能量源受生理、心理、社會(huì)文化、精神與發(fā)展五個(gè)方面的功能狀態(tài)及其相互作用的影響和制約。當(dāng)能量源儲(chǔ)存大于需求時(shí)，個(gè)體保持機(jī)體的穩(wěn)定和平衡。

2.彈性防線　彈性防線為最外層虛線圈，位于機(jī)體正常防線之外，充當(dāng)機(jī)體的緩沖器和過濾器，其主要功能是防止壓力源入侵，緩沖、保護(hù)正常防線。一般來說，彈性防線距正常防線越遠(yuǎn)，彈性防線越寬，其緩沖、保護(hù)作用越強(qiáng)。彈性防線常常處于波動(dòng)之中，可在短時(shí)間內(nèi)急劇變化，受個(gè)體生長發(fā)育、身體狀況、認(rèn)知技能、社會(huì)文化、精神信仰等影響，失眠、營養(yǎng)不足、生活欠規(guī)律、身心壓力過大、都可削弱其防御效能。

3.正常防線　正常防線為彈性防線內(nèi)層的實(shí)線圈，位于彈性防線和抵抗線之間。機(jī)體的正常防線是人在其生命歷程中建立起來的健康狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)，它是個(gè)體在生長發(fā)育及與環(huán)境互動(dòng)過程中對(duì)環(huán)境中壓力源不斷調(diào)整、應(yīng)對(duì)和適應(yīng)的結(jié)果。因此，正常防線的強(qiáng)弱與個(gè)體在生理、心理、社會(huì)文化、精神與發(fā)展等方面對(duì)環(huán)境中壓力源的適應(yīng)與調(diào)節(jié)程度有關(guān)。與彈性防線相似，正常防線可伸可縮，只是變化速度慢得多，當(dāng)健康水平增高時(shí)，正常方向擴(kuò)展;反之健康狀態(tài)惡化，則正常防線萎縮。若壓力源侵犯到正常防線，個(gè)體可表現(xiàn)出穩(wěn)定性降低和疾病。

4.抵抗線　抵抗線為緊貼基本結(jié)構(gòu)外層的一系列虛線圈。其主要功能是保護(hù)基本結(jié)構(gòu)。它是由支持基本結(jié)構(gòu)和正常防線的一系列已知和未知的元素組成，如白細(xì)胞、免疫功能以及其他生理機(jī)制。當(dāng)壓力源侵入到正常防線時(shí)，抵抗線被無意識(shí)地激活，若抵抗性的功能有效發(fā)揮，它可促使個(gè)體回復(fù)到正常防線的康強(qiáng)水平。如果抵抗性功能失效，可導(dǎo)致體能量衰竭，甚至死亡。

上述三種防御機(jī)制的抵抗效能取決于個(gè)體的生理、心理、社會(huì)文化、精神、發(fā)展五個(gè)變量的相互作用，它們既有先天賦予的，也有后天習(xí)得的。三條防線中彈性防線保護(hù)正常防線，抵抗線保護(hù)基本結(jié)構(gòu)。當(dāng)個(gè)體遇到壓力源時(shí)，彈性防線首先被激活，如果彈性防線抵抗無效，正常防線遭到侵犯，人體就會(huì)發(fā)生反應(yīng)、出現(xiàn)癥狀，此時(shí)，抵抗線被激活，若抵抗有效個(gè)體又回復(fù)到通常的康強(qiáng)狀態(tài)，見表3-1。

表3-1　紐曼健康系統(tǒng)模式的三種防御機(jī)制及其作用

(二)壓力源

壓力源是引發(fā)個(gè)體緊張和導(dǎo)致個(gè)體不穩(wěn)定的所有刺激，紐曼將壓力源分為:

1.個(gè)體內(nèi)的壓力源　是來源于個(gè)體內(nèi)與個(gè)體內(nèi)環(huán)境有關(guān)的壓力源，如憤怒、悲傷、自我形象改變、自尊紊亂、疼痛、失眠等。

2.人際間的壓力源　是指來自于兩個(gè)或多個(gè)個(gè)體之間的在近距離內(nèi)作用的壓力源，如夫妻關(guān)系、父子關(guān)系、上下級(jí)關(guān)系緊張及護(hù)患關(guān)系緊張，父母與子女間的角色期望沖突等。

3.個(gè)體外的壓力源　是指發(fā)生于體外，距離比人際間壓力更遠(yuǎn)的壓力源，如經(jīng)濟(jì)狀況欠佳、環(huán)境陌生、社會(huì)醫(yī)療保障體系的變革等。

(三)反應(yīng)

紐曼認(rèn)同塞里在壓力與適應(yīng)學(xué)說中對(duì)壓力反應(yīng)的描述，贊同塞里提出的壓力可產(chǎn)生全身適應(yīng)綜合癥和局部適應(yīng)綜合癥以及壓力的三階段學(xué)說。紐曼進(jìn)一步提出壓力反應(yīng)不僅局限于生理方面，同時(shí)這種反應(yīng)也是生理、心理、社會(huì)文化、精神與發(fā)展多方面的綜合反應(yīng)。反應(yīng)的結(jié)果可以是負(fù)性的，也可以是正性的。

(四)預(yù)防措施

紐曼認(rèn)為護(hù)士可根據(jù)護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)對(duì)壓力源的反應(yīng)，采取以下三種不同水平的預(yù)防措施

1.一級(jí)預(yù)防　一級(jí)預(yù)防的目的是防止壓力源侵入正常防線。當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)壓力源確實(shí)存在而壓力反應(yīng)尚未發(fā)生時(shí)，一級(jí)預(yù)防便可開始。主要措施是通過減少或避免與壓力源接觸，鞏固彈性防線和正常防線進(jìn)行干預(yù)。如病因預(yù)防，疾病(或傷害)尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因或危險(xiǎn)因素采取措施;健康教育、保護(hù)易感人群等。

2.二級(jí)預(yù)防　二級(jí)預(yù)防的目的是減輕和消除反應(yīng)、恢復(fù)個(gè)體的穩(wěn)定性并促使其恢復(fù)到健康狀態(tài)。當(dāng)壓力源穿過正常防線，個(gè)體表現(xiàn)出壓力反應(yīng)即出現(xiàn)癥狀體征時(shí)，就可開始二級(jí)水平的干預(yù)，即疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施。

3.三級(jí)預(yù)防　三級(jí)預(yù)防的目的是進(jìn)一步維持個(gè)體的穩(wěn)定性，防止復(fù)發(fā)。是指通過積極的治療之后或個(gè)體達(dá)到相當(dāng)程度的穩(wěn)定性時(shí)，為能徹底康復(fù)、減少后遺癥而采取的干預(yù)措施。

二、紐曼健康系統(tǒng)模式與護(hù)理的四個(gè)主要概念

1.人　紐曼認(rèn)為人不僅指個(gè)體，也包括家庭、社會(huì)團(tuán)體、社區(qū)。人是一個(gè)多維的、整體的開放系統(tǒng)，包括生理、心理、社會(huì)文化、精神、發(fā)展五個(gè)層面，這五個(gè)層面相互關(guān)聯(lián)、與環(huán)境中的壓力源持續(xù)互動(dòng)。

2.環(huán)境　紐曼認(rèn)為環(huán)境是指任何特定時(shí)間內(nèi)影響個(gè)體和受個(gè)體影響的所有內(nèi)外因素。人體內(nèi)部的、外部的、人際間的壓力源是環(huán)境的重要成分。

3.健康　紐曼認(rèn)為健康是一種從疾病到強(qiáng)健的連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過程，是個(gè)體身心、社會(huì)文化、精神與發(fā)展各方面的穩(wěn)定和諧狀態(tài)。當(dāng)個(gè)體產(chǎn)生和儲(chǔ)存能量多余消耗時(shí)，個(gè)體的完整性、穩(wěn)定性增強(qiáng)，逐步邁向強(qiáng)健;而當(dāng)能量產(chǎn)生與儲(chǔ)存不能滿足機(jī)體需要時(shí)，個(gè)體的完整性、穩(wěn)定性削弱，健康漸失，并逐漸走向衰竭。

4.護(hù)理　紐曼認(rèn)為護(hù)理的主要任務(wù)就是保存能量，恢復(fù)、維持和促進(jìn)個(gè)體的穩(wěn)定、和諧與平衡。它是通過有目的的干預(yù)，減少或避免影響最佳功能狀態(tài)發(fā)揮的壓力因素和不利狀況，以幫助服務(wù)對(duì)象、家庭和群體獲得并保持盡可能高的健康水平。

三、紐曼健康系統(tǒng)模式與護(hù)理實(shí)踐的關(guān)系

紐曼發(fā)展了以護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理結(jié)果為步驟的獨(dú)特的護(hù)理工作進(jìn)程。

1.護(hù)理診斷

(1)評(píng)估壓力源　首先護(hù)士需要對(duì)個(gè)體的基本結(jié)構(gòu)、各防線的特征以及現(xiàn)存的(如個(gè)內(nèi)、個(gè)體外、人際間的)、潛在的壓力源進(jìn)行評(píng)估。

(2)收集并分析資料　收集并分析個(gè)體在生理、心理、社會(huì)文化、精神與發(fā)展各方面對(duì)壓力源的反應(yīng)及其相互作用的資料。

(3)做出診斷并排出順序　就其中偏離強(qiáng)健的健康問題作出診斷、排出優(yōu)先順序。

2.護(hù)理目標(biāo)

(1)護(hù)理目標(biāo)的制定應(yīng)以保存能量，恢復(fù)、維持和促進(jìn)個(gè)體穩(wěn)定性為護(hù)理原則。

(2)與患者及家屬一起共同制定護(hù)理目標(biāo)。

(3)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)制定相應(yīng)的干預(yù)措施并設(shè)計(jì)預(yù)期護(hù)理的結(jié)果。

紐曼強(qiáng)調(diào)應(yīng)用一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防原則來規(guī)劃和組織護(hù)理活動(dòng)。

3.護(hù)理結(jié)果　是護(hù)士對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并驗(yàn)證干預(yù)有效性的過程，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括個(gè)體內(nèi)、個(gè)體外及人際間的壓力源是否發(fā)生了變化，壓力源本質(zhì)及優(yōu)先順序是否改變，機(jī)體防御機(jī)能是否有所增強(qiáng)，壓力反應(yīng)的癥狀是否可以緩解等。通過評(píng)價(jià)促使護(hù)理目標(biāo)及干預(yù)措施重新修訂。

第二節(jié)　奧倫自理理論

自理理論由美國當(dāng)代著名護(hù)理理論家多蘿西婭·奧倫提出。奧倫1939年獲美國天主教大學(xué)護(hù)理學(xué)士學(xué)位，1945年獲該大學(xué)護(hù)理教育碩士學(xué)位。1971年奧倫在他的代表作《護(hù)理:實(shí)踐的概念》中系統(tǒng)闡述了自理理論。

一、奧倫自理理論的內(nèi)容

奧倫認(rèn)為護(hù)理應(yīng)重視人對(duì)自理活動(dòng)的需要，并提供幫助。奧倫自護(hù)模式包括三個(gè)相關(guān)理論結(jié)構(gòu):自我護(hù)理結(jié)構(gòu)，自理缺陷結(jié)構(gòu)和護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。

(一)自我護(hù)理結(jié)構(gòu)

1.自我護(hù)理　自我護(hù)理也稱自護(hù)，是個(gè)體為維持自身的完整結(jié)構(gòu)和功能正常，維持生長發(fā)育的需要，所采取的一系列自發(fā)性的調(diào)節(jié)活動(dòng)。

2.自護(hù)能力　自護(hù)能力是指自我照顧的能力。個(gè)人的自護(hù)能力是在個(gè)人成長過程中逐漸學(xué)會(huì)的，它受個(gè)體的年齡、生活經(jīng)歷、社會(huì)文化背景、健康及經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響。護(hù)理所關(guān)心的是個(gè)體自護(hù)能力在特定時(shí)期是否能滿足其自自理需要。

3.自護(hù)需要　是指在特定時(shí)期內(nèi)個(gè)體自理活動(dòng)的總稱，包括一般性的、發(fā)展性的和健康不佳時(shí)的自護(hù)需要。

(1)一般性的自護(hù)需要　也稱日常生活需要，它是人類生存和繁衍的共同需要，其目的在于維持自身結(jié)構(gòu)完整和功能正常。包括攝入足夠的空氣、水和食物;維持良好的排泄功能;保持活動(dòng)與休息的平衡;滿足社會(huì)交往的需要;避免有害因素對(duì)機(jī)體的刺激;促進(jìn)人的整體功能與發(fā)展的需要等六個(gè)方面。

(2)發(fā)展性的自護(hù)需要　是指在生命發(fā)展過程中或在某種特殊情況下產(chǎn)生的新的需求。如青春期、孕期、更年期等的自護(hù)需要;失學(xué)、失業(yè)、失去至親、面臨各種天災(zāi)等的調(diào)整。

(3)健康不佳時(shí)的自護(hù)需要　指個(gè)體發(fā)生疾病、遭受創(chuàng)傷及特殊病理變化或在診斷治療過程中的需要。

4.治療性自護(hù)需要　是個(gè)體通過正確而有效的途徑，以滿足自己發(fā)展及功能的需要。

(二)自理缺陷結(jié)構(gòu)

自理缺陷結(jié)構(gòu)是奧倫自理理論學(xué)說的核心部分，闡述了個(gè)體什么時(shí)候需要護(hù)理。奧倫認(rèn)為:在某一特定的時(shí)間內(nèi)個(gè)體有特定的自護(hù)能力及自護(hù)需要，當(dāng)個(gè)體的這種自護(hù)需要大于自護(hù)能力時(shí)，就出現(xiàn)自理缺陷，她用圖具體進(jìn)行了描述(圖3-2)，即當(dāng)一個(gè)人不能或不完全能進(jìn)行連續(xù)的、有效的自我護(hù)理時(shí)就需要護(hù)理的照顧和幫助。

圖3-2　奧瑞姆自理缺陷結(jié)構(gòu)示意

(三)護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

為了說明患者的自護(hù)需要如何被滿足，奧倫闡述了護(hù)理系統(tǒng)理論結(jié)構(gòu)，指出護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的自護(hù)需要和自護(hù)能力的不同，分別采取三種不同的護(hù)理系統(tǒng):全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持教育系統(tǒng)。各護(hù)理系統(tǒng)的適用范圍及護(hù)士和患者在各系統(tǒng)中所承擔(dān)的職責(zé)敘述如圖所示(圖3-3)。

1.全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)　患者完全沒有能力自護(hù)，需要護(hù)士進(jìn)行全面幫助，以滿足各方面需要，適用于:①意識(shí)和體力上均沒有能力從事自理活動(dòng)的患者，如昏迷患者;②意識(shí)清醒但缺乏滿足自理需要能力的患者，如高位截癱患者;③醫(yī)囑限制其活動(dòng)的患者;④智能低下的患者。

2.部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)　護(hù)士和患者共同承擔(dān)患者的自護(hù)活動(dòng)，在滿足自護(hù)需要方面，能起部分作用。適用于能完成部分自理活動(dòng)，但在某些方面缺乏自理能力的患者。如手術(shù)后患者，盡管它能滿足大部分自理需要，但需要護(hù)士提供不同程度的幫助，如換藥、協(xié)助入廁等。

圖3-3　奧倫護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意

3.支持—教育系統(tǒng)　患者有能力執(zhí)行或?qū)W習(xí)一些必要的自護(hù)方法，但必須在護(hù)士的幫助下才能完成。幫助的方法有支持、指導(dǎo)、教育服務(wù)對(duì)象或提供促進(jìn)發(fā)展的環(huán)境，以提高自理能力。如糖尿病患者需要通過學(xué)習(xí)，掌握測量血糖及注射胰島素的技術(shù)。

二、奧倫自護(hù)模式與護(hù)理的4個(gè)主要概念

(一)人

人是一個(gè)具有生理、心理、社會(huì)及不同自護(hù)能力的整體，人具有學(xué)習(xí)和發(fā)展的潛能。人能反映自身及其周圍環(huán)境，能夠表達(dá)自己的體驗(yàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。人的自護(hù)能力是通過后天學(xué)習(xí)得到的。

(二)健康

良好的生理、心理、人際關(guān)系和社會(huì)適應(yīng)是人體健康不可缺少的組成部分，健康就是一種最大限度的自護(hù)。

(三)環(huán)境

奧倫認(rèn)為環(huán)境是存在于人周圍的、影響人的自理能力的因素。人生活在社會(huì)中，希望能自我管理，并對(duì)自身的健康負(fù)責(zé)。大多數(shù)社會(huì)能接受那些不能滿足自理需要的人，并根據(jù)其現(xiàn)有的能力提供幫助，因此，自我照顧和幫助他人都被認(rèn)為是有價(jià)值的活動(dòng)，護(hù)理體現(xiàn)了這種價(jià)值觀，是社會(huì)非常需要的活動(dòng)。

(四)護(hù)理

護(hù)理是預(yù)防自理缺陷發(fā)生和發(fā)展，或?yàn)椴荒軡M足自理需求的個(gè)體提供幫助的活動(dòng)，是幫助人獲得自理能力的過程。護(hù)理是一種服務(wù)，一種助人方式。護(hù)士要根據(jù)個(gè)人的年齡、發(fā)展情況、健康狀況及社會(huì)文化背景的不同來選擇不同的護(hù)理方式。

三、奧倫自理理論與護(hù)理實(shí)踐的關(guān)系

以自理理論為框架的護(hù)理工作方法分以下三步:

(一)評(píng)估患者的自理能力和自理需要

1.收集資料確定自理缺陷及其原因　通過收集資料確定患者存在哪些自理缺陷以及是什么原因引起的。

2.評(píng)估治療性自理需求、自理能力以及他們之間的關(guān)系　評(píng)估患者有哪些治療性自理需求，自理能力如何，自理需要與自理能力之間的關(guān)系等，從而確定患者是否需要幫助。

3.評(píng)估服務(wù)對(duì)象及家屬的自理能力　在此階段，奧倫強(qiáng)調(diào)必須評(píng)估服務(wù)對(duì)象及家屬的自理能力，以便使他們參與護(hù)理活動(dòng)，盡快達(dá)到自理。

(二)設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理系統(tǒng)

(1)護(hù)士要根據(jù)評(píng)估的結(jié)果、患者目前的實(shí)際情況，確定采用何種護(hù)理系統(tǒng)。

(2)制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，包括具體的護(hù)理措施、實(shí)施的時(shí)間，環(huán)境條件、所需的儀器設(shè)備及其他物品等。計(jì)劃要求詳細(xì)、具體、符合患者當(dāng)前的自理需要。

(三)實(shí)施護(hù)理措施

根據(jù)護(hù)理計(jì)劃提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，協(xié)調(diào)和幫助患者恢復(fù)和提高自理能力。護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的自理能力選擇合適的護(hù)理系統(tǒng)。原則是:護(hù)士應(yīng)在患者現(xiàn)有自理能力的基礎(chǔ)上，補(bǔ)償其自理的不足，同時(shí)幫助其克服自理的局限性，從而提高患者的自理能力。提倡發(fā)揮患者的自理能力，并不是把護(hù)理工作推給患者和家屬去做，而是護(hù)士應(yīng)起指導(dǎo)、教育和促進(jìn)健康的作用。護(hù)士可根據(jù)患者的自理能力和治療性自理需求靈活采用三種護(hù)理系統(tǒng)，對(duì)患者從入院到出院整個(gè)過程采用不同的護(hù)理措施。

第三節(jié)　羅伊的適應(yīng)模式

適應(yīng)模式是由美國護(hù)理理論家卡利斯塔·羅伊提出的。羅伊1963年獲護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位，后又先后獲護(hù)理、社會(huì)學(xué)雙學(xué)士學(xué)位以及社會(huì)學(xué)博士學(xué)位。羅伊先后在其理論專著《護(hù)理學(xué)簡介:使用模式》、《護(hù)理理論架構(gòu):適應(yīng)模式》以及《羅伊等適應(yīng)模式》中敘述了其觀點(diǎn)。

一、羅伊適應(yīng)模式的基本內(nèi)容

羅伊適應(yīng)模式的內(nèi)容涉及對(duì)五個(gè)基本概念的描述，包括人、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理活動(dòng)、健康和環(huán)境，其中對(duì)人的概念進(jìn)行了尤為深入系統(tǒng)的研究和闡述。

(一)人

羅伊認(rèn)為，人是具有生物、心理和社會(huì)屬性的有機(jī)體，人作為護(hù)理的接受者，可以是個(gè)體，也可以是家庭、群體、社區(qū)或社會(huì)人群。人是一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)，包含了適應(yīng)和系統(tǒng)兩個(gè)方面。首先，人作為一個(gè)有生命的、開放系的系統(tǒng)，在不斷與其環(huán)境進(jìn)行著物質(zhì)、能量和信息的交換。其次，由于人與環(huán)境間的互動(dòng)，可以引起自身內(nèi)在的或者外部的變化，而人在這個(gè)變化的環(huán)境中必須保持完整性，因此，每個(gè)人都需要適應(yīng)。所以，人被認(rèn)為是一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)。羅伊用圖具體說明了人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)的適應(yīng)過程(圖3-4)。

圖3-4　人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)的適應(yīng)過程

刺激和人的適應(yīng)水平構(gòu)成適應(yīng)系統(tǒng)的輸入。刺激是引起反應(yīng)的信息、物質(zhì)和能量單位，它來自于外界環(huán)境或人體內(nèi)部。羅伊認(rèn)為刺激分為三類:主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。主要刺激是指當(dāng)時(shí)面對(duì)需要立即適應(yīng)的刺激。相關(guān)刺激是指所有內(nèi)在的和外部的對(duì)當(dāng)時(shí)情景有影響的刺激。固有刺激是指那些可能引起機(jī)體反應(yīng)但未得到證實(shí)的刺激。適應(yīng)水平是指在一般情況下可實(shí)現(xiàn)適應(yīng)性反應(yīng)的刺激強(qiáng)度。適應(yīng)水平因人而異，并受應(yīng)對(duì)機(jī)制的影響而不斷改變。

人的行為是適應(yīng)系統(tǒng)的輸出。輸出的行為包括內(nèi)部和外部行為，這些行為都是可以被觀察、測量并記錄的。羅伊將輸出分為適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)。適應(yīng)性反應(yīng)可促進(jìn)人的完整性，并使人得以生存、成長、繁衍、主宰和自我實(shí)現(xiàn)。無效反應(yīng)則不能達(dá)到這些目的。

羅伊用應(yīng)對(duì)機(jī)制來說明人這個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)的控制過程。他認(rèn)為有些應(yīng)對(duì)機(jī)制，如對(duì)抗細(xì)菌入侵的白細(xì)胞防御系統(tǒng)是先天獲得的，羅伊稱其為生理調(diào)節(jié)器。而有些應(yīng)對(duì)機(jī)制，如應(yīng)用消毒劑清洗傷口，則是后天學(xué)習(xí)得到的，羅伊稱其為認(rèn)知調(diào)節(jié)器。生理調(diào)節(jié)器是通過神經(jīng)-化學(xué)-物質(zhì)-內(nèi)分泌途徑來進(jìn)行應(yīng)答，而認(rèn)知調(diào)節(jié)器則是通過感覺、加工、學(xué)習(xí)、判斷和情感等復(fù)雜的過程來應(yīng)答。為了維護(hù)人的完整性，生理調(diào)節(jié)器和認(rèn)知調(diào)節(jié)器常需協(xié)調(diào)一致，共同發(fā)揮作用。

生理調(diào)節(jié)器與認(rèn)知調(diào)節(jié)器，共同作用于四個(gè)適應(yīng)層面或稱效應(yīng)器:生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴，通過對(duì)以上四個(gè)層面?zhèn)€體行為的觀察，護(hù)士可識(shí)別個(gè)體所做的反應(yīng)是適應(yīng)性反應(yīng)還是無效反應(yīng)。

(二)護(hù)理目標(biāo)

羅伊認(rèn)為，護(hù)理目標(biāo)是促進(jìn)人在四個(gè)適應(yīng)層面上的適應(yīng)性反應(yīng)。適應(yīng)性反應(yīng)是對(duì)健康有利的，它可以使人得以生存、生長、繁殖、主宰及自我實(shí)現(xiàn)。

(三)護(hù)理活動(dòng)

為了達(dá)到增進(jìn)個(gè)體適應(yīng)反應(yīng)的目標(biāo)，護(hù)士可通過采取措施控制各種刺激，使刺激全部作用于個(gè)體的適用性范圍之內(nèi)，同時(shí)也可通過擴(kuò)展人的適應(yīng)范圍，增強(qiáng)個(gè)體對(duì)刺激的耐受能力，來促進(jìn)適應(yīng)性反應(yīng)的發(fā)生。

(四)健康

羅伊認(rèn)為:“健康是個(gè)體成為一個(gè)完整和全面的人的狀態(tài)和過程”，人的完整性表現(xiàn)為有能力達(dá)到生存、成長、繁衍、主宰和自我實(shí)現(xiàn)。健康也是人的功能處于對(duì)刺激的持續(xù)適應(yīng)狀態(tài)，若個(gè)體能不斷地適應(yīng)各種改變，即能保持健康，故可認(rèn)為健康是適應(yīng)的一種反映。

(五)環(huán)境

羅伊認(rèn)為“環(huán)境是圍繞并影響個(gè)體或群體發(fā)展與行為的所有情況、事件及因素”。包括主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。

二、羅伊適應(yīng)模式與護(hù)理實(shí)踐的關(guān)系

羅伊根據(jù)適應(yīng)模式的發(fā)展，將護(hù)理的工作方法分為六個(gè)步驟，包括一級(jí)評(píng)估、二級(jí)評(píng)估、診斷、制定目標(biāo)、干預(yù)和評(píng)價(jià)。

(一)一級(jí)評(píng)估

一級(jí)評(píng)估是指收集與生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴四個(gè)方面有關(guān)的輸出性行為，故又稱行為估計(jì)。通過一級(jí)評(píng)估，護(hù)士可以確定患者的行為反應(yīng)是適應(yīng)性反應(yīng)還是無效反應(yīng)。

(二)二級(jí)評(píng)估

二級(jí)評(píng)估是對(duì)影響患者行為的三種刺激因素的評(píng)估，通過二級(jí)評(píng)估可幫助護(hù)士明確引發(fā)患者無效反應(yīng)的原因。

(三)護(hù)理診斷

護(hù)理診斷是對(duì)患者適應(yīng)狀態(tài)的陳述或診斷。護(hù)士通過一級(jí)和二級(jí)評(píng)估，可明確患者的無效反應(yīng)及其原因，進(jìn)而可推斷出護(hù)理問題或護(hù)理診斷。

(四)護(hù)理目標(biāo)

目標(biāo)是對(duì)患者經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后應(yīng)達(dá)到的行為結(jié)果的陳述。制定目標(biāo)時(shí)護(hù)士應(yīng)注意一定以患者的行為反應(yīng)為中心，盡可能與患者共同制定并尊重患者的選擇，制定可觀察、可測量和可達(dá)到的目標(biāo)。

(五)干預(yù)

干預(yù)是指制定和落實(shí)護(hù)理措施。羅伊認(rèn)為，護(hù)理干預(yù)可通過改變或控制各種作用于適應(yīng)系統(tǒng)的刺激，使其全部作用于個(gè)體適應(yīng)性范圍內(nèi)?？刂拼碳さ姆绞接邢碳?、增強(qiáng)刺激、減弱刺激或改變刺激。干預(yù)也可著重于提高人的應(yīng)對(duì)能力、擴(kuò)大適應(yīng)范圍，使全部刺激能作用于適應(yīng)范圍內(nèi)，以促進(jìn)適應(yīng)反應(yīng)。

(六)評(píng)價(jià)

在評(píng)價(jià)過程中，護(hù)士應(yīng)將干預(yù)后患者的行為改變與目標(biāo)行為相比較，確定護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，衡量其中差距，找出未達(dá)到的原因，然后根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果修訂或調(diào)整計(jì)劃。

第四節(jié)　佩皮勞人際關(guān)系模式

郝得嘉·E·佩皮勞美國護(hù)理系學(xué)家。佩皮勞人際關(guān)系模式的重點(diǎn)是患者或護(hù)理對(duì)象和護(hù)士之間的人際關(guān)系的形成與終止過程。1952年佩皮勞出版了《護(hù)理人際關(guān)系》一書。

一、佩皮勞人際關(guān)系模式的內(nèi)容

佩皮勞人際關(guān)系(護(hù)患關(guān)系)分為如下4個(gè)連續(xù)的階段。

(一)認(rèn)識(shí)期

認(rèn)識(shí)期是指護(hù)士和患者初次見面相互認(rèn)識(shí)的階段，是了解患者問題的時(shí)期。此期需要護(hù)士幫助患者認(rèn)識(shí)所發(fā)生的問題，因而護(hù)士與患者及其家屬在分析情境時(shí)的共同合作是極其重要的，只有這樣才能一起認(rèn)識(shí)、澄清、和明確存在的問題，然后對(duì)所需要的專業(yè)服務(wù)的方法做出初步計(jì)劃。

護(hù)患雙方在此階段能否建立融洽的關(guān)系，與雙方對(duì)相互給予或幫助的態(tài)度有直接關(guān)系，尤其是護(hù)士，應(yīng)注意對(duì)患者的反應(yīng)，因?yàn)樽o(hù)士的文化、信仰、教育背景，以往的經(jīng)驗(yàn)以及預(yù)先形成的觀念和期望都能在對(duì)患者的反應(yīng)中起到作用。

在本階段開始，護(hù)士和患者是陌生的，但在本階段結(jié)束，雙方已能齊心協(xié)力的辨別問題，相處的比較自然，并做好準(zhǔn)備進(jìn)入下一階段。

(二)確認(rèn)期

確認(rèn)期是確定適當(dāng)?shù)膶I(yè)性幫助的時(shí)期。在這一階段，患者應(yīng)對(duì)能滿足需要者作出一定的反應(yīng)，一般有三種不同的情況:獨(dú)立自主，不依賴護(hù)士;與護(hù)士分擔(dān)，相互依賴;被動(dòng)地完全依賴護(hù)士。這一階段要求雙方有更多的理解，才有利于患者做出適當(dāng)?shù)倪x擇。要使患者通過適當(dāng)?shù)恼{(diào)整開始具有歸屬感，對(duì)如何處理問題心中有數(shù)而樂于接受幫助。

(三)開拓期

此期患者可以得到其需要的所有可能的服務(wù)，他會(huì)逐漸感到從提供的服務(wù)中取得的幫助。為了達(dá)到目標(biāo)患者顯示出應(yīng)有的主動(dòng)性，他能主動(dòng)對(duì)自我照顧發(fā)生興趣，開始參與自我照顧，并通過自我決定逐漸建立自我責(zé)任感，向著自信和獨(dú)立進(jìn)行調(diào)整。有些患者在此期間，可能會(huì)出現(xiàn)一些反復(fù)或者提出一些難以接受的要求，護(hù)士應(yīng)使用溝通技巧，了解引起這些行為的原因，并創(chuàng)造一種的和諧的氛圍，鼓勵(lì)患者認(rèn)識(shí)問題，引導(dǎo)他們發(fā)揮自己的潛在力量，朝向最佳健康狀態(tài)努力，從而進(jìn)行最后的解決階段。

(四)解決期

此期患者的需要已經(jīng)在護(hù)士和患者的共同努力下得到滿足，因而他們之間的治療性關(guān)系可以結(jié)束，應(yīng)注意此時(shí)患者不只是軀體上已經(jīng)基本康復(fù)，心理上也應(yīng)表現(xiàn)出良好的情緒，具備能獨(dú)立處理問題的能力。在整個(gè)過程中，這些階段之間可能出現(xiàn)部分重疊和相互關(guān)聯(lián)，尤其是第二、三期。

二、佩皮勞人際關(guān)系模式與護(hù)理實(shí)踐的關(guān)系

佩皮勞人際關(guān)系模式為護(hù)理實(shí)踐帶來了一種新的思維、新的方法，是一種以理論為基礎(chǔ)的并指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的、有利于患者的治療性工作，為護(hù)理實(shí)踐開辟了新的方向。

佩皮勞將重點(diǎn)放在護(hù)患關(guān)系上，要求在建立護(hù)患關(guān)系的整個(gè)過程中，貫穿和諧的、相互理解的、相互尊重的氛圍，才可更廣泛地理解患者的問題和提出切實(shí)可行的方法，從而雙方才可能得到滿足和成長的體驗(yàn)。

佩皮勞的核心思想是人際間的關(guān)系，其基本理論是互動(dòng)，這是理解護(hù)患關(guān)系的獨(dú)特見解。

知識(shí)鏈接

卡利什的人類需要

美國護(hù)理學(xué)家卡利什將馬斯洛的人類基本需要層次論加以修改和補(bǔ)充，在生理的需要和安全的需要之間增加了一個(gè)層次，即刺激的需要，包括性、活動(dòng)、探索、操縱和好奇，成為六個(gè)層次，性和活動(dòng)的需求雖然屬于生理的需要，但卡利什認(rèn)為，這些需要必須在氧氣、水分、食物、溫度、排泄、休息、避免疼痛等生理需要得到滿足后，才會(huì)尋求此需要，因此將其列在生理需要之后。

思考題

1.根據(jù)紐曼的系統(tǒng)模式說明三級(jí)預(yù)防分別適用的范圍和主要的目的。

2.簡述奧倫三種不同護(hù)理系統(tǒng)的適用范圍。

3.羅伊適應(yīng)模式與護(hù)理實(shí)踐的關(guān)系。

4.王剛，男，18歲。足球比賽受傷，致右下肢脛腓骨骨折，急診入院手術(shù)。術(shù)后生命體征:體溫38.8℃，脈搏88次/min，血壓110/80 mmHg，傷口敷料清潔、干燥，患肢制動(dòng)并抬高15°，遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素。患者訴傷口疼痛，睡眠欠佳，擔(dān)心肢體功能不能正?；謴?fù)，且認(rèn)為醫(yī)院環(huán)境陌生。患者渴望盡早康復(fù)出院。

(1)請(qǐng)用奧倫的自理理論，評(píng)估患者的自理能力和治療性自理需求。

(2)請(qǐng)為患者選擇合適的護(hù)理系統(tǒng)并制定護(hù)理計(jì)劃。

(史云菊)