一、咬合治療的概念與涵蓋范疇

(一)解決與咀嚼系統(tǒng)其他部分不協(xié)調(diào)問(wèn)題的方法

口腔醫(yī)師將許多病變歸因于與咀嚼系統(tǒng)其他部分不協(xié)調(diào),調(diào)整這種不協(xié)調(diào)狀態(tài)的臨床手段大致可分為6種,從改變幅度和涉及范圍由小到大的順序排列如下:

（1）消除牙齒上造成障礙和不協(xié)調(diào)的部分,就是通常所說(shuō)的調(diào)選磨治療。

（2）用人工修復(fù)體重建牙齒的外形,就是通常所說(shuō)的修復(fù)治療。

（3）移動(dòng)牙齒的位置,就是通常所說(shuō)的正畸治療。

（4）用外科手術(shù)的方法將牙槽嵴與牙齒一起移動(dòng),就是通常所說(shuō)的外科正牙治療。

（5）用外科手術(shù)的方法將顱面骨、牙槽嵴與牙列作整體調(diào)整,就是通常所說(shuō)的正頜外科治療。

（6）用外科手術(shù)的方法調(diào)整顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)或咀嚼肌附著,使之與牙齒咬合趨于協(xié)調(diào)。

這一排列往往也是醫(yī)師選擇治療手段時(shí)優(yōu)先考慮的順序。

(二)人為改變關(guān)系的治療目的

口腔臨床治療大多會(huì)導(dǎo)致咬合的某種程度改變,有些改變是可逆的,有些改變是不可逆的。從醫(yī)師與患者的主觀意愿看,這些治療的目的大多是為解除疼痛不適,或改善口腔功能與外觀。本章中所闡述的“咬合治療(occlusal treatment)”主要指那些直接以治療咬合病為目標(biāo),通過(guò)臨時(shí)(可逆性)或永久(不可逆性)地修改和調(diào)整接觸狀態(tài),使咀嚼系統(tǒng)的整體功能趨于協(xié)調(diào)的方法手段,例如通過(guò)墊治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、通過(guò)調(diào)改善牙周支持組織健康等。但如果不是出于治療咬合病的目標(biāo),即使像修復(fù)、正畸、正頜那樣一些大范圍改變接觸關(guān)系的治療手段,在本書(shū)中就不被納入咬合治療的范疇。事實(shí)上,從醫(yī)患關(guān)系處理角度看,最明智合理的做法是應(yīng)患者改善口腔外觀和（或）功能的治療(如修復(fù)或正畸)要求的同時(shí)消除那些病理性的因素。這方面的內(nèi)容將在后面的章節(jié)(第10章和第11章)闡述。

二、合理運(yùn)用咬合治療理論和技術(shù)

在20世紀(jì)70年代,口腔醫(yī)師對(duì)利用咬合治療的技術(shù)路線解決許多臨床疑難病癥抱有很高的期望,一些沒(méi)有得到充分訓(xùn)練的醫(yī)師盲目地實(shí)踐未經(jīng)充分驗(yàn)證的理論和技術(shù)方法,很快就領(lǐng)教到被過(guò)分夸大的學(xué)說(shuō)的“雙刃劍”威力——如果不切實(shí)際地過(guò)于強(qiáng)調(diào)的調(diào)整對(duì)咀嚼系統(tǒng)的治療價(jià)值,也就是相當(dāng)于承擔(dān)起接觸關(guān)系變動(dòng)后咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)等出現(xiàn)不適癥狀的風(fēng)險(xiǎn),這對(duì)于口腔醫(yī)師來(lái)說(shuō)顯然是不明智和難以接受的。

對(duì)咀嚼系統(tǒng)的某些疾患除了采用咬合治療外可能還有多種供選擇的治療方案，但對(duì)于大多數(shù)臨床口腔醫(yī)師來(lái)說(shuō),用接觸關(guān)系調(diào)整的方法改善癥狀,減輕有關(guān)病變的破壞程度并使咀嚼系統(tǒng)得到適應(yīng)和痊愈的機(jī)會(huì),仍然是風(fēng)險(xiǎn)較低的一種治療方法。即使是原發(fā)于顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的病變,如果能通過(guò)咬合治療減少關(guān)節(jié)和肌肉的應(yīng)力,也能取得良好的療效,隨著循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)研究中逐漸被廣泛認(rèn)可,顳下頜關(guān)節(jié)病和咬合治療的臨床研究面臨再評(píng)價(jià)的過(guò)程。

基于以上認(rèn)識(shí),提出以下一些合理運(yùn)用咬合治療理論和技術(shù)的基本規(guī)則。

(一)通過(guò)鑒別診斷選擇咬合治療適應(yīng)證

我們現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到,被統(tǒng)稱(chēng)為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorder, TMD)的病變不能簡(jiǎn)單地等同于咬合病,也不能千篇一律地試圖通過(guò)咬合調(diào)整予以治療,通過(guò)鑒別診斷選擇咬合治療的適應(yīng)證是第一個(gè)重要臨床環(huán)節(jié)。

1.首先應(yīng)除外那些惡性度較高的病變?nèi)顼B內(nèi)占位性病變、關(guān)節(jié)內(nèi)外惡性腫物等,避免延誤治療。

2.除外具特異性的病變?nèi)缂毙曰蚵缘膭?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染性炎癥、血管或神經(jīng)性疼痛、骨性關(guān)節(jié)病變(如原發(fā)性退行性關(guān)節(jié)病、風(fēng)濕性或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、良性的腫物等。這些疾患均有較成熟的特效療法,咬合治療的輔助效果則有一定的局限性。

3. TMD的病因雖然尚不十分清楚,仍可根據(jù)癥狀體征分為咀嚼肌功能紊亂、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變?nèi)?lèi),也有專(zhuān)家認(rèn)為這三種類(lèi)型同時(shí)代表病變發(fā)展的不同階段,可通過(guò)患者主訴癥狀、X線表現(xiàn)和觸診、聽(tīng)診所見(jiàn)的臨床特點(diǎn)加以鑒別。還有的學(xué)說(shuō)從病變起源將TMD劃分為“關(guān)節(jié)源”和“肌源”兩類(lèi)。X線(包括CT和造影)檢查是確認(rèn)顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂和器質(zhì)病變的可靠指標(biāo)。

4.在歸納為T(mén)MD的病變中,一般認(rèn)為咬合治療對(duì)被分類(lèi)為咀嚼肌功能紊亂(或肌源型)者療效較明確,而對(duì)屬于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和關(guān)節(jié)器質(zhì)性(或關(guān)節(jié)源型)者可能起到減輕癥狀的作用。采用何種形式的咬合治療主要基于鑒別診斷。

(二)制定個(gè)性化的咬合治療方案

確認(rèn)患者屬于適合于采用咬合治療之后,具體的治療方法仍因個(gè)體解剖生理、病變進(jìn)程、患者的主觀癥狀、價(jià)值觀念傾向和主觀愿望等因素而變化,醫(yī)師需要為其精心地量身定做個(gè)性化的咬合治療方案。

(三)慎用不可逆的咬合治療

由于咬合病以及咬合治療都存在許多不確定因素,采用可逆性的治療手段(如墊)具有一定的診斷意義,如效果不顯著甚至出現(xiàn)副作用可以中止治療,而不可逆的治療手段(如調(diào)選磨、固定修復(fù)等)則很難恢復(fù)到原狀,故應(yīng)謹(jǐn)慎采用。

(四)將咬合治療有機(jī)地結(jié)合在整體治療程序之中

現(xiàn)在針對(duì)TMD的治療手段相當(dāng)豐富,除了咬合治療外還可使用藥物、物理治療、肌能訓(xùn)練、針灸、心理治療及外科手術(shù)等,這些手段按照合理的順序展開(kāi),稱(chēng)為“序貫療法”。