一、膽堿受體激動藥與膽堿酯酶抑制藥

1．毛果蕓香堿的藥理作用及臨床應(yīng)用

（1）藥理作用：能選擇性地激動M膽堿受體，產(chǎn)生M樣作用。對眼和腺體的作用最明顯。

①眼：滴眼后能引起縮瞳、降低眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)痙攣等作用。

a．毛果蕓香堿可激動瞳孔括約肌的M膽堿受體，表現(xiàn)為瞳孔縮小。

b．毛果蕓香堿可通過縮瞳作用使虹膜向中心拉緊，虹膜根部變薄，從而使處在虹膜周圍部分的前房角間隙擴大，房水易于通過小梁網(wǎng)及鞏膜靜脈竇而進入循環(huán)，結(jié)果使眼內(nèi)壓下降。

c．動眼神經(jīng)興奮時或用擬膽堿藥如毛果蕓香堿時使環(huán)狀肌向瞳孔中心方向收縮，結(jié)果使睫狀小帶放松，晶體變凸，屈光度增加，只適合于視近物，而看遠物則難以使其清晰地成像于視網(wǎng)膜上；故看近物清楚，看遠物模糊。擬膽堿藥的這種作用稱為調(diào)節(jié)痙攣。

②腺體：吸收后能激動腺體的M膽堿受體，汗腺和唾液腺分泌增加最明顯。

（2）臨床應(yīng)用：①青光眼。毛果蕓香堿能使眼內(nèi)壓迅速降低，從而緩解或消除青光眼癥狀。②虹膜炎。與擴瞳藥交替應(yīng)用，可防止虹膜與晶狀體粘連。

2．有機磷酸酯類的毒理及中毒解救

（1）毒理：有機磷酸酯類為人工合成的難逆性膽堿酯酶抑制藥，經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚黏膜進入人體后，與膽堿酯酶牢固結(jié)合，形成難以水解的磷?；憠A酯酶，使酶的活性抑制，乙酰膽堿大量堆積，過度激動M及N受體，出現(xiàn)一系列中毒癥狀。一般輕度中毒以M樣癥狀為主；中度中毒以M及N樣癥狀為主；重度中毒在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)明顯的中樞癥狀。

（2）中毒解救：M受體阻斷藥，輕度中毒，用阿托品、東莨菪堿等；中重度中毒時應(yīng)與膽堿酯酶復(fù)活劑（碘解磷定、氯解磷定等）合用，作用緩慢但能根治。

二、膽堿受體阻斷藥

阿托品的藥理作用、用途、不良反應(yīng)及禁忌證。

1．藥理作用 阿托品的作用機制為競爭性拮抗乙酰膽堿或膽堿受體激動藥對M膽堿受體的激動作用。阿托品與M膽堿受體結(jié)合，因內(nèi)在活性很小，一般不產(chǎn)生激動作用，卻能阻斷乙酰膽堿或膽堿受體激動藥與受體結(jié)合，結(jié)果拮抗了它們的作用。

阿托品的作用非常廣泛，各器官對阿托品敏感性不同。隨劑量的增加可依次出現(xiàn)下列現(xiàn)象：腺體分泌減少，瞳孔擴大和調(diào)節(jié)麻痹，膀胱和胃腸道平滑肌的興奮性下降，心率加快，中毒劑量則出現(xiàn)中樞作用。

（1）腺體：阿托品因阻斷M膽堿受體而抑制腺體分泌，唾液腺和汗腺最敏感。

（2）眼：阿托品阻斷M膽堿受體，因而使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，出現(xiàn)擴瞳、眼內(nèi)壓升高和調(diào)節(jié)麻痹，導(dǎo)致畏光。

①擴瞳：阿托品松弛瞳孔括約肌，故使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴約肌的功能占優(yōu)勢，從而擴瞳。

②眼內(nèi)壓升高：由于瞳孔擴大，使虹膜退向四周邊緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。因此阿托品禁用于青光眼或有眼內(nèi)壓升高傾向者。

③調(diào)節(jié)麻痹：阿托品能使睫狀肌松弛而退向外緣，從而使懸韌帶拉緊，使晶體變?yōu)楸馄?，其折光度減低，只適于看遠物，而不能將近物清晰地成像于視網(wǎng)膜上，故看近物模糊不清，這一作用稱為調(diào)節(jié)麻痹。

（3）平滑?。喊⑼衅纺芩沙谠S多內(nèi)臟平滑肌，對過度活動或痙攣的內(nèi)臟平滑肌，松弛作用較顯著。

（4）心臟

①心率：治療劑量阿托品（0.5mg）在一部分病人可使心率輕度短暫地減慢。較大劑量（1～2mg）解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率加速。

②房室傳導(dǎo)：阿托品能拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯和心律失常。但在心肌梗死時，要慎用阿托品，由于其加速心率，加重心肌缺血缺氧，可能會激發(fā)室顫。

（5）血管與血壓：治療量阿托品對血管與血壓無顯著影響，這可能因許多血管缺少膽堿能神經(jīng)支配。大量阿托品有解除小血管痙攣的作用。

（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：較大劑量1～2mg可適度興奮延髓和大腦，2～5mg時興奮加強，出現(xiàn)焦慮不安、多言、譫妄；中毒劑量（如10mg以上）常致幻覺、定向障礙、運動失調(diào)和驚厥等，也可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷及呼吸麻痹。腺體：阻斷M膽堿受體抑制腺體分泌，0.5mg用量時唾液腺和汗腺顯著受抑制。

2．臨床應(yīng)用

（1）解除平滑肌痙攣：適用于各種內(nèi)臟絞痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀等療效較好，對膽絞痛及腎絞痛療效較差。

（2）制止腺體分泌：用于全身麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌，也可用于嚴重的盜汗和流涎癥。

（3）眼科：虹膜睫狀體炎；檢查眼底；驗光配眼鏡。

（4）緩慢型心律失常：治療迷走神經(jīng)過度興奮所致竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常，還用于治療繼發(fā)于竇房結(jié)功能低下出現(xiàn)的室性異位節(jié)律。

（5）抗休克：對暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克，可用大劑量阿托品治療。

（6）解救：有機磷酸酯類中毒和某些毒蕈類的中毒。

3．不良反應(yīng) 一般劑量（0.5～1mg）出現(xiàn)口干、皮膚干燥、便秘、視物模糊、心悸等，大劑量時出現(xiàn)呼吸加深加快、高熱、譫妄、驚厥，嚴重中毒時出現(xiàn)昏迷和呼吸麻痹。中毒的解救：可注射新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓香堿等，但當解救有機磷酸酯類的中毒而用阿托品過量時，不能用新斯的明、毒扁豆堿等抗膽堿酯酶藥。中樞癥狀明顯時，可用安定或短效巴比妥類。

4．禁忌證 青光眼、前列腺肥大、心動過速者禁用。

三、腎上腺素受體激動藥

1．腎上腺素的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

（1）藥理作用：腎上腺素能激動α和β兩類受體，產(chǎn)生較強的α型和β型作用。

①心臟：作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1受體，加強心肌收縮性，加速傳導(dǎo)，加速心率，提高心肌的興奮性。由于心肌收縮性增加，心率加快，故心排血量增加。腎上腺素又能舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應(yīng)，且作用迅速，是一個強效的心臟興奮藥。

②血管：腎上腺素主要作用于小動脈及毛細血管前括約肌，因為這些小血管壁的腎上腺素受體密度高；而靜脈和大動脈的腎上腺素受體密度低，故作用較弱。

③血壓：在皮下注射治療量（0.5～1mg）或低濃度靜脈滴注（每分鐘滴入10μg）時，由于心臟興奮，心排血量增加，故收縮壓升高；由于骨骼肌血管舒張作用對血壓的影響，抵消或超過了皮膚黏膜血管收縮作用的影響，故舒張壓不變或下降；此時身體各部位血液重新分配，使更適合于緊急狀態(tài)下機體能量供應(yīng)的需要。較大劑量靜脈注射時，收縮壓和舒張壓均升高。

④支氣管：能激動支氣管平滑肌的β2受體，發(fā)揮強大舒張作用。并能抑制肥大細胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管黏膜血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫。

⑤代謝：能提高機體代謝，治療量下，可使耗氧量升高20%～30%，在人體，由于α受體和β2受體的激動都可能致肝糖原分解，而腎上腺素兼具α、β作用，故其升高血糖作用較去甲腎上腺素顯著。此外，腎上腺素尚具降低外周組織對葡萄糖攝取的作用。腎上腺素還能激活三酰甘油酶加速脂肪分解，使血液中游離脂肪酸升高。

（2）臨床應(yīng)用：常用于心搏驟停復(fù)蘇、過敏性休克、支氣管哮喘急性發(fā)作、局部止血等。

（3）不良反應(yīng)：常見的有心悸、煩躁、頭痛、血壓升高等；過量或注射過快可使血壓驟升，有發(fā)生腦出血的危險，故老年人應(yīng)慎用。還可引起心律失常、心室纖顫等，故應(yīng)嚴格控制劑量。

（4）禁忌證：禁用于高血壓、腦動脈硬化、器質(zhì)性心臟病、糖尿病和甲狀腺功能亢進癥等。

2．多巴胺的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

（1）藥理作用：①心臟。主要激動心臟β1受體，也具釋放去甲腎上腺素作用，能使收縮性加強，心排血量增加。一般劑量對心率影響不明顯，大劑量可加快心率。②血管和血壓。能作用于血管的α受體和多巴胺受體，而對β2受體的影響十分微弱。多巴胺能增加收縮壓和脈壓，而對舒張壓無作用或稍增加，這可能是心排血量增加，而腎和腸系膜動脈阻力下降，其他血管阻力微升是總外周阻力變化不大的結(jié)果。③腎臟。多巴胺能舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的濾過率也增加。有排鈉利尿作用，可能是多巴胺直接對腎小管多巴胺受體的作用。用大劑量時，也可使腎血管明顯收縮。

（2）臨床應(yīng)用：用于抗休克，對于伴有心收縮性減弱及尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好。此外，本品尚可與利尿藥合并應(yīng)用于急性腎衰竭。也可用于急性心功能不全。

（3）不良反應(yīng)：一般較輕，偶見惡心、嘔吐。如劑量過大或滴注太快可出現(xiàn)心動過速、心律失常和腎血管收縮引致腎功能下降等，一旦發(fā)生，應(yīng)減慢滴注速度或停藥。

3．去甲腎上腺素的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

（1）藥理作用：非選擇性激動α1和α2受體，與腎上腺素比較在某些器官其α作用比腎上腺素略弱，對心臟β1受體作用較弱，對β2受體幾乎無作用。

①血管：激動血管的α1受體，使血管收縮，主要是使小動脈和小靜脈收縮。皮膚黏膜血管收縮最明顯，其次是對腎臟血管的收縮作用。此外腦、肝、腸系膜甚至骨骼肌的血管也都呈收縮反應(yīng)。

②心臟：作用較腎上腺素為弱，激動心臟的β1受體，使心肌收縮性加強，心率加快，傳導(dǎo)加速，心搏出量增加。在整體情況下，心率可由于血壓升高而反射性減慢。過大劑量，心臟自動節(jié)律性增加，也會出現(xiàn)心律失常，但較腎上腺素少見。

③血壓：小劑量滴注時由于心臟興奮，收縮壓升高，此時血管收縮作用尚不十分劇烈，故舒張壓升高不多而脈壓加大。較大劑量時，因血管強烈收縮使外周阻力明顯增高，故收縮壓升高的同時舒張壓也明顯升高，脈壓變小。

④其他：其他作用都不顯著，對機體代謝的影響較弱，只有在大劑量時才出現(xiàn)血糖升高。對中樞作用也較腎上腺素為弱。

（2）臨床應(yīng)用：①休克。目前去甲腎上腺素類血管收縮藥在休克治療中已不占主要地位，僅限于某些休克類型如早期心源性休克及藥物中毒引起的低血壓等，用去甲腎上腺素靜脈滴注，使收縮壓維持在12kPa左右，以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)。休克的關(guān)鍵是微循環(huán)血液灌注不足和有效血容量下降，故其治療關(guān)鍵應(yīng)是改善微循環(huán)和補充血容量。②上消化道出血。取本品1～3mg，適當稀釋后口服，在食管或胃內(nèi)因局部作用收縮黏膜血管，產(chǎn)生止血效果。

（3）不良反應(yīng)：①頭痛、頭暈、神經(jīng)過敏、血壓激增及反射性心動過緩。②靜脈用藥外溢可引起組織壞死。

4．異丙腎上腺素的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

（1）藥理作用：對β受體有很強的激動作用，對β1和β2受體選擇性很低。

①對心臟的作用：具典型的β1受體激動作用，表現(xiàn)為正性肌力和正性縮率作用，縮短收縮期和舒張期。

②對血管和血壓的影響：對血管有舒張作用，主要是使骨骼肌血管舒張（激動β2受體），對腎血管和腸系膜血管舒張作用較弱，對冠狀血管也有舒張作用。

③緩解支氣管平滑肌痙攣：激動β2受體，舒張支氣管平滑肌比腎上腺素略強，也具有抑制組胺等過敏性物質(zhì)釋放的作用。但對支氣管黏膜的血管無收縮作用，故消除黏膜水腫的作用不如腎上腺素。久用可產(chǎn)生耐受性。

④其他：能增加組織的耗氧量。與腎上腺素比較,其升高血中游離脂肪酸作用相似,而升高血糖作用較弱。不易透過血-腦屏障，中樞興奮作用微弱。

（2）臨床應(yīng)用：①支氣管哮喘。舌下或噴霧給藥，用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作，療效快而強。②房室傳導(dǎo)阻滯。治療二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，采用舌下含藥，或靜脈滴注給藥。③心搏驟停。適用于心室自身節(jié)律緩慢，高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能衰竭而并發(fā)的心搏驟停，常與去甲腎上腺素或間羥胺合用做心室內(nèi)注射。

（3）不良反應(yīng)：常見的是心悸、頭暈。用藥過程中應(yīng)注意控制心率。在支氣管哮喘病人，已具缺氧狀態(tài)，加用氣霧劑劑量不易掌握，如劑量過大，可致心肌耗氧量增加，易引起心律失常，甚至產(chǎn)生危險的心動過速及心室顫動。禁用于冠心病、心肌炎和甲狀腺功能亢進癥等。

四、腎上腺素受體阻斷藥

1．酚妥拉明的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

（1）藥理作用：選擇性地阻斷α受體，拮抗腎上腺素的α型作用，但作用較弱。

①血管：靜脈注射能使血管舒張，血壓下降，肺動脈壓和外周血管阻力降低。其機制主要是對血管的直接舒張作用，大劑量也出現(xiàn)阻斷α受體的作用。

②心臟：對心臟有興奮作用，使心收縮力加強，心率加快，排血量增加。這種興奮作用部分由血管舒張，血壓下降，反射性地引起；部分是阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，從而促進去甲腎上腺素釋放的結(jié)果。偶可致心律失常。

③其他：有擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮。有組胺樣作用，使胃酸分泌增加，皮膚潮紅等。

（2）臨床應(yīng)用

①用于外周血管痙攣性疾病，如肢端動脈痙攣性病等。

②在靜脈滴注去甲腎上腺素發(fā)生外漏，可用本品5mg溶于10～20ml生理鹽水中，做皮下浸潤注射。也用于腎上腺素等擬交感胺過量所致高血壓。

③用于腎上腺嗜鉻細胞瘤的診斷和此病驟發(fā)高血壓危象及手術(shù)前的準備，能使嗜鉻細胞瘤所致的高血壓下降。做診斷試驗時，曾有致死的報道，故應(yīng)特別慎重。

④用于抗休克，能使心搏出量增加，血管舒張，外周阻力降低，從而改善休克狀態(tài)時的內(nèi)臟血液灌注，解除微循環(huán)障礙。并能降低肺循環(huán)阻力，防止肺水腫的發(fā)生，但給藥前必須補足血容量。

⑤有報道用酚妥拉明等血管擴張藥治療其他藥物無效的急性心肌梗死及充血性心臟病所致的心力衰竭，在心力衰竭時，因心排血量不足，交感張力增加，外周阻力增高，肺充血和肺動脈壓力升高，易產(chǎn)生肺水腫。應(yīng)用酚妥拉明擴張血管，降低外周阻力，使心臟后負荷明顯降低，左心室舒張末期壓與肺動脈壓下降，心搏出量增加，心力衰竭得以減輕。

（3）不良反應(yīng)：常見的反應(yīng)有低血壓，胃腸道平滑肌興奮所致的腹痛、腹瀉、嘔吐和誘發(fā)潰瘍?。赡芘c其膽堿受體激動作用有關(guān)）。靜脈給藥有時可引起嚴重的心率加速，心律失常和心絞痛，因此須緩慢注射或滴注。胃炎，胃、十二指腸潰瘍病，冠心病患者慎用。

2．普萘洛爾的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

（1）藥理作用：①抑制心臟。阻斷β1受體，使心肌收縮力減弱、傳導(dǎo)減慢、心排血量減少，心肌耗氧量降低。②收縮血管。阻斷β2受體，同時因心肌抑制，反射性興奮交感神經(jīng)，使血管收縮，外周阻力增加，肝、腎、骨骼肌及冠狀動脈的血流量減少。③收縮支氣管。阻斷β2受體，對正常人體影響不大，但對支氣管疾病患者可誘發(fā)或加重。

（2）臨床應(yīng)用：可用于高血壓、心絞痛、心律失常、心肌梗死、充血性心力衰竭等。

（3）不良反應(yīng)：①一般反應(yīng)。如頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。②嚴重反應(yīng)。抑制心臟、降低血壓、誘發(fā)或加重支氣管哮喘等。偶見眼-皮膚黏膜綜合征、幻覺、失眠和抑郁癥狀。

3．美托洛爾的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

（1）藥理作用：對β1受體有選擇性阻斷作用，缺乏內(nèi)在擬交感活性，對β2受體作用較弱，故增加呼吸道阻力作用較輕，但對哮喘病人仍需慎用。

（2）臨床應(yīng)用：臨床用于各型高血壓及心絞痛，靜脈注射對心律失常特別是室上性心律失常有效。

（3）不良反應(yīng)：偶有胃部不適、眩暈、頭痛、失眠；嚴重支氣管痙攣、糖尿病、甲狀腺功能亢進者慎用；房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、低血壓患者禁用。

歷年考點串講

近10年以來本單元共考過10題，本單元考的有A型題也有B型題，出題方式比較靈活，主要考了新斯的明的臨床應(yīng)用、阿托品的藥理作用及不良反應(yīng)，還考了有機磷中毒的解救，多巴胺的臨床應(yīng)用等，此單元考點多，內(nèi)容廣泛，希望考生全面重點地掌握！

?？嫉募毠?jié)如下。

1．毛果蕓香堿治療青光眼、虹膜炎；解救阿托品類藥物中毒。

2．新斯的明治療：①重癥肌無力。掌握好劑量，以免過量轉(zhuǎn)入抑制，引起膽堿能危象。②腹氣脹和尿潴留。③陣發(fā)性室上性心動過速。在壓迫眼球或頸動脈竇等興奮迷走神經(jīng)措施無效時，可用新斯的明使心室頻率減慢。④非去極化型骨骼肌松弛藥，如筒箭毒堿過量時的解毒。

3．有機磷輕度中毒，用阿托品、東莨菪堿等；中重度中毒時應(yīng)與膽堿酯酶復(fù)活劑（碘解磷定、氯解磷定等）合用，作用緩慢但能根治。

4．阿托品適用于各種內(nèi)臟絞痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀等療效較好，對膽絞痛及腎絞痛療效較差。

5．阿托品還可用于全身麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌，也可用于嚴重的盜汗和流涎癥。

6．阿托品治療迷走神經(jīng)過度興奮所致竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常，還用于治療繼發(fā)于竇房結(jié)功能低下出現(xiàn)的室性異位節(jié)律。

7．腎上腺素的不良反應(yīng)常見的有心悸、煩躁、頭痛、血壓升高等；過量或注射過快可使血壓驟升，有發(fā)生腦出血的危險，故老年人應(yīng)慎用。還可引起心律失常、心室纖顫等，故應(yīng)嚴格控制劑量。禁用于高血壓、腦動脈硬化、器質(zhì)性心臟病、糖尿病和甲狀腺功能亢進癥等。

8．酚妥拉明一般用于治療血管痙攣性疾病、中毒性休克、嗜鉻細胞瘤診斷試驗及其所致的高血壓危象、急性心肌梗死、哮喘及阻塞性肺氣腫等。

9．普萘洛爾的藥理作用：①抑制心臟。阻斷β1受體，使心肌收縮力減弱、傳導(dǎo)減慢、心排血量減少，心肌耗氧量降低。②收縮血管。阻斷β2受體，同時因心肌抑制，反射性興奮交感神經(jīng)，使血管收縮，外周阻力增加，肝、腎、骨骼肌及冠狀動脈的血流量減少。③收縮支氣管。阻斷β2受體，對正常人體影響不大，但對支氣管疾病患者可誘發(fā)或加重。

10．美托洛爾的不良反應(yīng)：①一般反應(yīng)。如頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。②嚴重反應(yīng)。抑制心臟、降低血壓、誘發(fā)或加重支氣管哮喘等。偶見眼-皮膚黏膜綜合征、幻覺、失眠和抑郁癥狀。