一、概　　述

（一）定義

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（joint mobilization）是現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能之一，是治療師在患者關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)完成的一種手法操作技術(shù)，屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范疇，臨床上用來(lái)治療關(guān)節(jié)功能障礙，如疼痛、活動(dòng)受限或僵硬等，具有針對(duì)性強(qiáng)、見(jiàn)效快、患者痛苦小、容易接受等特點(diǎn)。

（二）原理

關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的基本原理是利用關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)作為治療手段。

1．生理運(yùn)動(dòng)（physiological movement）　是指關(guān)節(jié)在生理活動(dòng)范圍內(nèi)完成的活動(dòng)，如關(guān)節(jié)的屈／伸、內(nèi)收／外展、旋轉(zhuǎn)等。生理運(yùn)動(dòng)可以由患者主動(dòng)完成，也可以由治療師被動(dòng)完成，在關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)操作中，生理運(yùn)動(dòng)是一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2．附屬運(yùn)動(dòng)（accessory movement）　是指關(guān)節(jié)在允許范圍內(nèi)完成的活動(dòng)。附屬運(yùn)動(dòng)是維持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)不可或缺的一種運(yùn)動(dòng)，一般不能通過(guò)關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)來(lái)完成，而需要由其他人或健側(cè)肢體的幫助來(lái)完成。例如，滑動(dòng)、動(dòng)、分離（包括垂直分離和水平分離）或牽引等，均屬于附屬運(yùn)動(dòng)中常用的手法。

應(yīng)用舉例，一個(gè)人不能主動(dòng)地使脊柱任何一個(gè)相鄰的關(guān)節(jié)（如頸椎）發(fā)生分離，但他人可以通過(guò)類(lèi)似于牽引的方式比較容易地完成上述活動(dòng)，又如，一個(gè)人不能主動(dòng)地使掌指關(guān)節(jié)發(fā)生軸向分離，但借助于健手的幫助，可以很容易地完成掌指關(guān)節(jié)的軸向分離。這些活動(dòng)都屬于關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)。

3．生理運(yùn)動(dòng)與附屬運(yùn)動(dòng)的關(guān)系　二者關(guān)系密切，當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛、僵硬而限制了活動(dòng)時(shí)，其關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)都有可能受到影響。如果生理運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后，關(guān)節(jié)仍有疼痛或僵硬，則可能關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)尚未恢復(fù)正常。治療時(shí)通常在改善關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)之前，先改善關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)；而關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)的改善，又可以促進(jìn)關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)的改善。

（三）治療平面

治療平面是指手法治療中的一個(gè)假想平面，該平面平行于關(guān)節(jié)面，并垂直于關(guān)節(jié)面的軸心。治療時(shí)凡屬于分離或牽拉的手法，實(shí)施力的方向或是平行于治療平面，或是垂直于治療平面。凡屬于滑動(dòng)（gliding）的手法，實(shí)施力的方向一定平行于治療平面，而動(dòng)（rolling）手法，實(shí)施力的方向沿著治療平面變化。

（四）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手法的區(qū)別

關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)在手法操作上有些類(lèi)似于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的推拿治療，關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)在廣義上可以納入推拿術(shù)的范疇，但在實(shí)施時(shí)其操作手法的速度比推拿術(shù)要慢。20多年來(lái)，國(guó)外關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)發(fā)展很快，臨床應(yīng)用廣，已經(jīng)形成了獨(dú)立的體系，與推拿術(shù)一起共同構(gòu)成了治療骨科疾患的三大基本操作技術(shù)。由于澳大利亞的麥特蘭德（Maitland）對(duì)這一技術(shù)的發(fā)展貢獻(xiàn)很大，因此，也有將其稱為“麥特蘭德”手法或“澳式手法”。

二、手法等級(jí)

關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的最大特點(diǎn)是對(duì)操作者施加的手法進(jìn)行分級(jí)，其中以澳大利亞麥特蘭德的4級(jí)分法比較完善，應(yīng)用較廣。這種分級(jí)具有一定的客觀性，不僅可以用記錄治療結(jié)果，也可用于臨床研究。

1．分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)　手法分級(jí)是以關(guān)節(jié)活動(dòng)的可動(dòng)范圍為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)手法操作時(shí)活動(dòng)（松動(dòng)）關(guān)節(jié)所產(chǎn)生的范圍的大小，將關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)分為4級(jí)。

（1）Ⅰ級(jí)：治療師在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)的起始端，小范圍、節(jié)律性的來(lái)回推動(dòng)關(guān)節(jié)。

（2）Ⅱ級(jí)：治療師在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來(lái)回推動(dòng)關(guān)節(jié)，但不接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端和終末端。

（3）Ⅲ級(jí)：治療師在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來(lái)回推動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺(jué)到關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的緊張。

（4）Ⅳ級(jí)：治療師在關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，小范圍、節(jié)律性的來(lái)回推動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺(jué)到關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的緊張。

2．手法等級(jí)選擇　治療時(shí)根據(jù)關(guān)節(jié)在附屬運(yùn)動(dòng)或生理運(yùn)動(dòng)時(shí)是以疼痛為主還是以僵硬為主來(lái)選擇手法的等級(jí)。一般而言，Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法適用于治療因疼痛而引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)手法適用于治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有關(guān)節(jié)僵硬；Ⅳ級(jí)手法適用于治療關(guān)節(jié)因周?chē)M織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。手法分級(jí)范圍隨著關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍的大小而變化，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小時(shí)，分級(jí)范圍相應(yīng)減小，當(dāng)治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善時(shí)，分級(jí)范圍也應(yīng)增大。

三、治療作用

1．關(guān)節(jié)固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨萎縮，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可使滑膜液流動(dòng)而刺激生物活動(dòng)，提供并改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)，緩解疼痛。

2．維持關(guān)節(jié)及周?chē)M織的延展性和韌性。

3．關(guān)節(jié)松動(dòng)的神經(jīng)學(xué)作用表現(xiàn)在關(guān)節(jié)松動(dòng)可以抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛域。

4．關(guān)節(jié)松動(dòng)的力學(xué)作用表現(xiàn)在關(guān)節(jié)松動(dòng)可以防止因關(guān)節(jié)活動(dòng)減少而引起的關(guān)節(jié)退變。

5．增加本體反饋，尤其是關(guān)節(jié)的靜止位置和運(yùn)動(dòng)速度及其變化，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方向，肌肉張力及其變化。

四、臨床應(yīng)用

1．適應(yīng)證　關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)適用于任何由于力學(xué)因素（非神經(jīng)性）引起的關(guān)節(jié)功能障礙，包括關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張；可逆性關(guān)節(jié)活動(dòng)降低；進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；功能性關(guān)節(jié)制動(dòng)。

對(duì)進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和功能性關(guān)節(jié)制動(dòng)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的作用主要是維持現(xiàn)有的活動(dòng)范圍，延緩病情發(fā)展，預(yù)防因不活動(dòng)引起的并發(fā)癥。最佳適應(yīng)證是關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)喪失繼發(fā)形成的關(guān)節(jié)囊、韌帶緊縮或粘連。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)不能改變疾病本身的進(jìn)展，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或受傷后炎癥期。在這些疾病的情況下，治療目的是要減輕疼痛，維持可用的關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)，并減少因活動(dòng)限制所造成的不良結(jié)果。

2．禁忌證　關(guān)節(jié)活動(dòng)已過(guò)度；外傷或疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹、滲出；關(guān)節(jié)的炎癥；未愈合的骨折；惡性疾病等。

五、操作步驟

1．評(píng)定　全面細(xì)致的檢查評(píng)估是關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的基礎(chǔ)。每種松動(dòng)技術(shù)既是評(píng)估技術(shù)，又是治療技術(shù)。在治療技術(shù)中應(yīng)連續(xù)系統(tǒng)的評(píng)估，包括治療前、中和后的各個(gè)階段。

假如檢查中患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛或受限，首先應(yīng)確定是由哪些因素造成的及疼痛性質(zhì)，然后明確治療方向是什么，是緩解疼痛、牽張關(guān)節(jié)還是處理軟組織粘連、攣縮等。

（1）檢查關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)造成的疼痛特征有助于確定病情及治療劑量。如果在活動(dòng)受限前即感到疼痛，可采用輕柔的抑制關(guān)節(jié)疼痛技術(shù)，禁忌使用牽張技術(shù)；如果活動(dòng)受限和疼痛同時(shí)存在，可采用輕柔牽張技術(shù)緩解緊張的組織，逐漸改善其活動(dòng)，避免組織再次損傷而使疼痛加劇；如果活動(dòng)超過(guò)組織受限范圍，牽張緊張的關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周?chē)浗M織時(shí)能引起疼痛，可采用關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)技術(shù)，以牽張僵硬的關(guān)節(jié)。

（2）如果關(guān)節(jié)囊限制關(guān)節(jié)活動(dòng)且伴隨以下癥狀：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度受限是由于關(guān)節(jié)囊攣縮所致；以過(guò)度的壓力作用于造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的軟組織時(shí)，其關(guān)節(jié)活動(dòng)終點(diǎn)為一種堅(jiān)硬的感覺(jué)；檢查時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，可采用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)。

（3）如果關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，而且壓迫韌帶時(shí)產(chǎn)生疼痛，可能是因?yàn)殛P(guān)節(jié)的攣縮或粘連限制了關(guān)節(jié)的活動(dòng)，此時(shí)采用針對(duì)韌帶壓力的關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，效果良好。

（4）如果是半脫位或脫位所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，采用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)與推進(jìn)技術(shù)，效果滿意。

2．體位　關(guān)節(jié)活動(dòng)的評(píng)定及首次治療時(shí)患者應(yīng)采取休息體位，即關(guān)節(jié)囊最松弛的姿勢(shì)?；颊弑M量暴露所治療的關(guān)節(jié)并使其放松，以達(dá)到關(guān)節(jié)最大范圍的被放松。治療時(shí)治療師應(yīng)靠近所治療的關(guān)節(jié)，一側(cè)手固定關(guān)節(jié)的一端，另一側(cè)手松動(dòng)另一端（本節(jié)中除特殊說(shuō)明，凡是靠近患者身體的手稱內(nèi)側(cè)手，遠(yuǎn)離患者的手稱外側(cè)手，靠近患者頭部的手稱上方手，靠近患者足部的手為下方手，其他位置術(shù)語(yǔ)與標(biāo)準(zhǔn)解剖位相同）。

3．固定　一般固定關(guān)節(jié)的近端骨骼，可借由布帶、治療師的手和他人來(lái)固定，肢體的固定必須牢靠且舒適。

4．手法應(yīng)用技巧　掌握以下的操作技巧有助于提高臨床治療效果。

（1）手法操作的運(yùn)動(dòng)方向：操作時(shí)手法運(yùn)用的方向主要是根據(jù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和治療目的（如緩解疼痛或改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍），可以平行于治療平面，也可以垂直于治療平面。

（2）手法操作的幅度：治療疼痛時(shí)，手法應(yīng)達(dá)到痛點(diǎn)，但不超過(guò)痛點(diǎn)；治療僵硬時(shí)，手法應(yīng)超過(guò)僵硬點(diǎn)。操作中手法要平穩(wěn)，有節(jié)奏。不同的速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同，小范圍、快速度（如Ⅰ級(jí)手法）可抑制疼痛；大范圍、慢速度（如Ⅲ級(jí)手法）可緩解緊張或攣縮。

（3）手法操作的強(qiáng)度：不同部位的關(guān)節(jié)，手法操作的強(qiáng)度不同。一般來(lái)說(shuō)，活動(dòng)范圍大的關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、胸腰椎，手法的強(qiáng)度要大于活動(dòng)范圍小的關(guān)節(jié)，如手腕部的關(guān)節(jié)和頸椎關(guān)節(jié)。

（4）治療時(shí)間：每次治療時(shí)每種手法可以重復(fù)3～4次，治療的總時(shí)間在15～20min，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)，可以每天或隔天治療1次。

（5）治療反應(yīng)：治療后一般有不同程度的緩解，如有輕微的疼痛為正常的活動(dòng)反應(yīng)，通常在4～6h后應(yīng)消失，如第2天仍未消失，或較前加重，提示手法強(qiáng)度太大，應(yīng)調(diào)整強(qiáng)度或暫停治療1d，如果經(jīng)3～5次的正規(guī)治療，癥狀仍無(wú)緩解或反而加重，應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整治療方案。手法治療有時(shí)也可以引起疼痛，輕微的疼痛為正常的治療反應(yīng)，若治療過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)降低治療的強(qiáng)度或縮短治療時(shí)間。

六、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的操作要領(lǐng)

（一）上肢關(guān)節(jié)的操作要領(lǐng)

1．肩關(guān)節(jié)

（1）解剖學(xué)概要：參見(jiàn)本章第一節(jié)。

（2）運(yùn)動(dòng)學(xué)概要：肩關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)包括前屈、后伸，內(nèi)收、外展（包括水平內(nèi)收和外展），旋轉(zhuǎn)（包括旋內(nèi)和旋外）；附屬運(yùn)動(dòng)包括分離，長(zhǎng)軸牽引，擠壓，前后向滑動(dòng)等。

①分離牽引：患者仰臥，肩外展約50°并內(nèi)旋。治療者外側(cè)手托住上臂遠(yuǎn)端及肘部，內(nèi)側(cè)手四指放在腋窩下肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指放在腋前，向外側(cè)持續(xù)推肱骨，然后放松，重復(fù)3～5次，操作中要保持分離牽引力與關(guān)節(jié)盂的治療平面相垂直。作用，一般松動(dòng)，緩解疼痛。

②前屈向足側(cè)滑動(dòng)：患者仰臥，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治療者雙手分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)握住肱骨近端，同時(shí)向足的方向牽拉肱骨。作用，增加肩前屈活動(dòng)范圍。

③外展向足側(cè)滑動(dòng)：患者仰臥，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治療者前臂內(nèi)側(cè)，治療者外側(cè)手握住肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，稍向外牽引，內(nèi)側(cè)手虎口放在肱骨近端外側(cè)，四指向下向足的方向推動(dòng)肱骨。作用，增加肩外展活動(dòng)范圍。

④前后向滑動(dòng)：患者仰臥，上肢休息位。治療者下方手放在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，將肱骨托起并固定，上方手放在肱骨頭上，將肱骨向后推動(dòng)。如果關(guān)節(jié)疼痛明顯，也可以雙手拇指放在肱骨頭上操作?；颊咭部梢匝雠P，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治療者下方手放在肱骨近端內(nèi)側(cè)，將肱骨向外作分離牽引，上方手放在肘部，向下推動(dòng)肱骨。作用，增加肩前屈和內(nèi)旋活動(dòng)范圍。

⑤后前向滑動(dòng)：患者仰臥，上肢放在體側(cè)，屈肘，前臂放在胸前。治療者手拇指放在肱骨頭后方，其余四指放在肩部及肱骨前方，將肱骨頭向前推動(dòng)?；颊咭部梢匝雠P，上肢稍外展，屈肘，前臂放在治療者肘窩處。治療者站在患肩外側(cè)，內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端向足的方向做長(zhǎng)軸牽引，外側(cè)手握住肱骨近端，向前推動(dòng)肱骨。如果患者不能仰臥，可以取俯臥，患肩放在治療床邊緣，肩前方墊一毛巾，上肢外展，上臂放在治療者內(nèi)側(cè)大腿上。治療者外側(cè)手放在肱骨遠(yuǎn)端后面固定，內(nèi)側(cè)手放在肱骨近端后面，向前推動(dòng)肱骨。作用，增加肩后伸和外旋活動(dòng)范圍。

⑥側(cè)方滑動(dòng)：患者仰臥，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治療者外側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端及肘部固定，內(nèi)側(cè)手握住肱骨近端內(nèi)側(cè)并向外側(cè)推動(dòng)肱骨。如果關(guān)節(jié)僵硬明顯，治療者也可以用雙手握住肱骨近端，頸肩部抵住肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)。松動(dòng)時(shí)，雙手向外，肩部向內(nèi)同時(shí)推動(dòng)肱骨。作用，增加肩水平內(nèi)收活動(dòng)范圍。

⑦后前向轉(zhuǎn)動(dòng)：患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，肩稍內(nèi)旋，稍屈肘，前臂放在身后。治療者雙手拇指放在肱骨頭后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面，由后向前轉(zhuǎn)動(dòng)肱骨。作用，增加肩內(nèi)旋活動(dòng)范圍。

⑧前屈擺動(dòng)：患者仰臥，上肢前屈至受限處，屈肘90°，治療者外側(cè)下肢屈髖屈膝放在床上與患側(cè)上臂接觸，內(nèi)側(cè)手握住患者腕部，外側(cè)手握住肘部，在活動(dòng)受限處擺動(dòng)。作用，增加肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)范圍。

⑨外展擺動(dòng)：患者仰臥位，肩外展受限處，屈肘90°，前臂旋前。治療者內(nèi)側(cè)手從肩背部后方穿過(guò)，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防聳肩時(shí)代償作用。外側(cè)手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸，將肱骨在外展終點(diǎn)范圍內(nèi)擺動(dòng)。如果患者肩關(guān)節(jié)外旋沒(méi)有困難，前臂能接觸床面，治療者也可以在此位置上將肱骨作外展擺動(dòng)。作用，當(dāng)外展超過(guò)90°時(shí)，進(jìn)一步增加外展的活動(dòng)范圍。

⑩水平內(nèi)收擺動(dòng)：患者座位，肩前屈90°，屈肘，前臂旋前，手搭在對(duì)側(cè)肩上。治療者同側(cè)手托住患側(cè)肘部，對(duì)側(cè)手握住患側(cè)手部，將患側(cè)上肢水平內(nèi)收擺動(dòng)。作用，增加肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收活動(dòng)范圍。

瑏瑡內(nèi)旋擺動(dòng)：患者仰臥，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治療者上方手握住肘窩部固定，下方手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部，將前臂向床面運(yùn)動(dòng)，使肩內(nèi)旋?；颊咭部梢赃x坐位，肩外展90°，屈肘90°。治療者內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端固定，外側(cè)手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部，將前臂向下后擺動(dòng)，使肩內(nèi)旋。作用，增加肩內(nèi)旋活動(dòng)范圍。

瑏瑢外旋擺動(dòng)：患者仰臥，肩外展，屈肘90°。治療者下方手放在肱骨頭前面固定肩部并稍向下加壓，上方手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部，將前臂向床面運(yùn)動(dòng)，使肩外旋。作用，增加肩內(nèi)旋活動(dòng)范圍。

瑏瑣松動(dòng)肩胛骨：患者健側(cè)臥位，健側(cè)在上，屈肘，前臂放在上腹部。治療者上方手放在肩部，下方手從上臂下面穿過(guò)，拇指與四指分開(kāi)，固定肩胛骨下角。雙手同時(shí)向各個(gè)方面活動(dòng)肩胛骨，使肩胛骨做上抬、下降、前伸（外展）、回縮（向內(nèi)）運(yùn)動(dòng)，也可以把上述運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)，做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。它的作用是增加肩胛骨活動(dòng)范圍。

2．肘關(guān)節(jié)

（1）解剖學(xué)概要：參見(jiàn)本章第一節(jié)。

（2）運(yùn)動(dòng)學(xué)概要：肘關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)包括屈、伸；橈尺近端關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)共同作用可旋轉(zhuǎn)（包括旋前和旋后）。附屬運(yùn)動(dòng)包括分離牽引，長(zhǎng)軸牽引，前后向滑動(dòng)，后前向滑動(dòng)，以及側(cè)方滑動(dòng)等。

①分離牽引：患者仰臥位，屈肘90°，前臂旋后位。治療者下方手握住前臂遠(yuǎn)端和腕部背面尺側(cè)，上方手放在肘窩，手掌接觸前臂近端，掌根靠近尺側(cè)向足側(cè)推動(dòng)尺骨。作用是增加屈肘活動(dòng)范圍。

②側(cè)方滑動(dòng)：患者仰臥位，肩外展，伸肘，前臂旋后。治療者上方手放在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)固定，下方手握住前臂遠(yuǎn)端尺側(cè)，向橈側(cè)推動(dòng)尺骨。作用是增加肱尺關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

③屈肘擺動(dòng)：患者仰臥位，肩外展，屈肘，前臂旋前。治療者上方手放在肘窩固定，下方手握住前臂遠(yuǎn)端稍作長(zhǎng)軸牽引后再屈曲肘關(guān)節(jié)。作用是增加屈肘活動(dòng)范圍。

④伸肘運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，肩外展，前臂旋后。治療者上方手放在肘窩，下方手握住屈、前臂遠(yuǎn)端尺側(cè)在伸肘活動(dòng)受限的終點(diǎn)擺動(dòng)。作用是增加伸肘活動(dòng)范圍。

（二）下肢關(guān)節(jié)操作要點(diǎn)

1．髖關(guān)節(jié)

（1）解剖學(xué)概要：參見(jiàn)本章第一節(jié)。

（2）運(yùn)動(dòng)學(xué)概要：髖關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)包括屈、伸；內(nèi)收、外展；內(nèi)旋、外旋。附屬運(yùn)動(dòng)包括分離牽引、長(zhǎng)軸牽引、前后向滑動(dòng)、屈曲擺動(dòng)及旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)等。

①長(zhǎng)軸牽引：患者仰臥位，下肢中立位，雙手抓住床頭，以固定身體。治療者雙手握住大腿遠(yuǎn)端，將小腿夾在內(nèi)側(cè)上肢與軀干之間。雙手同時(shí)用力，身體后傾，將股骨沿長(zhǎng)軸向足部牽引。作用是一般松動(dòng)，緩解疼痛。

②分離牽引：患者仰臥位，患側(cè)屈髖90°，屈膝并將小腿放在治療師肩上，對(duì)側(cè)下肢伸直。雙手抓住床頭，以固定身體。治療者上身稍向前彎曲，肩部放在患者的腘窩下，雙手五指交叉抱住大腿近端。上身后傾，雙手同時(shí)用力將股骨向足部方向牽拉。作用是一般松動(dòng)，緩解疼痛。

③后前向滑動(dòng)：患者健側(cè)臥位，患側(cè)下肢屈髖屈膝，兩膝之間放一枕頭，使上方下肢保持水平。治療者站在患者身后，雙手拇指放在大腿近端后外側(cè)，相當(dāng)于股骨大轉(zhuǎn)子處，其余四指放在大腿前面用力將股骨推動(dòng)。作用是增加髖后伸及內(nèi)旋活動(dòng)范圍。

④屈曲擺動(dòng)：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖屈膝，健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在膝關(guān)節(jié)處上，下方手托住小腿，雙手同時(shí)將大腿向腹側(cè)擺動(dòng)。作用是增加髖屈曲活動(dòng)范圍。

⑤旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)：患者仰臥位，患側(cè)下肢分別屈髖，屈膝90°，健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在髕骨上，下方手握住足跟。內(nèi)旋時(shí)，上方手向內(nèi)擺動(dòng)大腿，下方手向外擺動(dòng)小腿；外旋時(shí)，上方手向外擺動(dòng)大腿，下方手向內(nèi)擺動(dòng)小腿。作用是增加髖的內(nèi)旋或外旋活動(dòng)范圍。

⑥內(nèi)收內(nèi)旋擺動(dòng)：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖屈膝，健側(cè)下肢伸直。上方手放在患側(cè)髖部，下方手放在患膝外側(cè)將大腿向?qū)?cè)髖部方向擺動(dòng)。作用是增加髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)范圍。

⑦外展外旋擺動(dòng)：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖屈膝，足放在對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)上，健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在對(duì)側(cè)骨盆上，下方手放在患者膝關(guān)節(jié)將膝關(guān)節(jié)向下擺動(dòng)。作用是增加髖外展、外旋的活動(dòng)范圍。

2．膝關(guān)節(jié)

（1）解剖學(xué)概要：參見(jiàn)本章第一節(jié)。

（2）運(yùn)動(dòng)學(xué)概要：膝關(guān)節(jié)的生理學(xué)運(yùn)動(dòng)包括屈和伸，在屈膝位小腿可內(nèi)旋（足尖向內(nèi)）和外旋（足尖向外）。附屬運(yùn)動(dòng)包括長(zhǎng)軸牽引、前后向滑動(dòng)、后前向滑動(dòng)、側(cè)方滑動(dòng)等。

①長(zhǎng)軸牽引：患者坐在治療床上，患膝屈膝垂直于床沿，腘窩下可墊一毛巾卷，身體稍后傾，雙手在床上支撐。治療者雙手握住小腿遠(yuǎn)端，身體下蹲，將小腿向足端牽拉。作用是一般松動(dòng)，緩解疼痛。

②前后向滑動(dòng)：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖屈膝，治療者上方手放在大腿遠(yuǎn)端，下方手掌根部放在小腿近端大約脛骨結(jié)節(jié)處將脛骨向背部側(cè)推動(dòng)。作用是增加膝關(guān)節(jié)伸的活動(dòng)范圍。

③后前向滑動(dòng)：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖屈膝，足平放床上，健側(cè)下肢伸直。治療者坐在治療床一側(cè)，大腿壓住患者足部，雙手握住小腿近端，拇指放在髕骨下緣，四指放在腘窩后方將脛骨向前推動(dòng)。作用是增加膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)范圍。

④伸膝擺動(dòng)：患者仰臥位，患側(cè)下肢稍外展，屈膝。治療者將患側(cè)下肢置于上方上肢與軀干之間，雙手握住小腿遠(yuǎn)端稍將小腿向下?tīng)恳笙蛏蠑[動(dòng)。作用是增加膝關(guān)節(jié)伸的活動(dòng)范圍。

⑤旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)：患者坐位，小腿垂直于治療床沿。治療者面向患者坐在一矮凳上，雙手握住小腿近端稍向下?tīng)恳?。?nèi)旋時(shí)，雙手向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)小腿，外旋時(shí)，向外轉(zhuǎn)動(dòng)小腿。作用是內(nèi)旋擺動(dòng)增加小腿內(nèi)旋活動(dòng)范圍，外旋擺動(dòng)增加小腿外旋活動(dòng)范圍。

（三）脊柱關(guān)節(jié)操作要點(diǎn)

1．頸椎

（1）解剖學(xué)概要：參見(jiàn)本章第一節(jié)。

（2）運(yùn)動(dòng)學(xué)概要：雖然頸椎在脊椎椎骨中體積最小，但它的活動(dòng)度和活動(dòng)頻率最大，而且解剖結(jié)構(gòu)、生理功能復(fù)雜，所以容易引起勞損和外傷。生理運(yùn)動(dòng)包括前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。附屬運(yùn)動(dòng)包括相鄰頸椎的分離牽引、滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)。

①分離牽引：患者去枕仰臥，頭部伸出治療床外。治療者右手托住患者頭后部，左手放在下頜，雙手將頭部沿長(zhǎng)軸向后牽拉，持續(xù)數(shù)秒鐘后放松還原。如果是上段頸椎病變，可以在頸部中立位牽引，中下段病變，頭前屈10°～15°體位牽引。作用是一般松動(dòng)，緩解疼痛。

②側(cè)屈擺動(dòng)：患者體位同上。向右旋轉(zhuǎn)時(shí)，治療者右手放在枕后及頸部右側(cè)，示指和中指放在擬發(fā)生側(cè)屈運(yùn)動(dòng)的相鄰椎體橫突上，左手托住下頜，上身左轉(zhuǎn)，使頸椎向右側(cè)屈。向左側(cè)屈時(shí)則相反。作用是增加頸椎側(cè)屈的活動(dòng)范圍。

③旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)：患者體位同上。向左旋轉(zhuǎn)時(shí)，治療者右手放在枕骨上托住頭部，左手放在下頜，雙手同時(shí)使頭部向左轉(zhuǎn)動(dòng)。向右旋轉(zhuǎn)時(shí)則相反。作用是增加頸椎旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)范圍。

④后伸擺動(dòng)：患者體位同上。治療者一側(cè)大腿向前放在患者頭后部支撐。雙手放在頸部?jī)蓚?cè)向上提使患者頸部后伸。作用是增加頸椎屈伸的活動(dòng)范圍。

⑤垂直按壓棘突：患者去枕仰臥位，雙手五指交叉，掌心向上放在前額，下頜稍內(nèi)收，以減輕頸椎的生理性屈曲。治療者雙手拇指并排放在同一椎體的棘突上，將棘突向腹側(cè)垂直推動(dòng)。松動(dòng)上段頸椎時(shí)指背相對(duì)，松動(dòng)下端頸椎時(shí)指尖相接觸。作用是增加頸椎屈伸的活動(dòng)范圍。

⑥垂直按壓橫突：患者體位同上。治療者雙手拇指放在同一椎體的一側(cè)橫突上，指背相接觸，將橫突垂直向腹側(cè)推動(dòng)。如果疼痛明顯，外側(cè)手的拇指靠近橫突尖，這樣，輕微的松動(dòng)即可產(chǎn)生明顯的力學(xué)效應(yīng)；如果關(guān)節(jié)僵硬明顯，外側(cè)手的拇指靠近橫突根部。作用是增加頸椎旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)范圍。

⑦垂直松動(dòng)椎間關(guān)節(jié)：患者去枕俯臥位，雙手拇指交叉放在前額上，治療者一手拇指放在棘突上，一手拇指放在同一椎體的橫突上，然后讓患者向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)約30°，治療者雙手拇指同時(shí)向中間靠攏向腹側(cè)推動(dòng)。作用是增加頸椎側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)范圍。

2．胸腰椎

（1）解剖學(xué)概要：參見(jiàn)本章第一節(jié)。

（2）運(yùn)動(dòng)學(xué)概要：胸椎的生理運(yùn)動(dòng)可以前屈30°，后伸20°，左右側(cè)屈為40°，左右旋轉(zhuǎn)為70°，旋轉(zhuǎn)時(shí)合并有側(cè)彎。附屬運(yùn)動(dòng)包括垂直按壓棘突，側(cè)方推棘突，垂直按壓橫突等。腰椎的生理運(yùn)動(dòng)可前屈50°，后伸30°，左右側(cè)屈，側(cè)屈時(shí)常伴有旋轉(zhuǎn)。附屬運(yùn)動(dòng)包括垂直按壓棘突，側(cè)方推棘突，垂直按壓橫突以及旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)等。

①垂直按壓棘突：患者去枕俯臥位，腹部墊一枕頭，上肢放在體側(cè)或垂直于治療床沿兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。治療者下方手掌根部放在胸腰椎上，豌豆骨放在擬松動(dòng)的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕部將棘突垂直向腹側(cè)按壓。作用是增加胸腰椎的屈伸活動(dòng)范圍。

②垂直按壓橫突：患者體位同上。治療者雙手拇指放在擬松動(dòng)胸腰椎的一側(cè)橫突上，指背相接觸或拇指重疊將橫突向腹側(cè)推動(dòng)。作用是增加胸腰椎的旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈活動(dòng)范圍。

③旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)腰椎：患者健側(cè)臥位，屈髖屈膝。屈髖角度根據(jù)松動(dòng)的腰椎節(jié)段而定，節(jié)段越偏上，屈髖角度越小。治療者雙手放在上方髂脊上將髂骨向前推動(dòng)。如果關(guān)節(jié)比較僵硬，治療者可以一手放在髂脊上，一手放在上方肩內(nèi)側(cè)，雙手同時(shí)反方向來(lái)回用力擺動(dòng)，這一手法對(duì)中段腰椎病變的效果比較好。如果是下段胸腰椎病變，可以讓患者將上方下肢垂于治療床一側(cè)，借助下肢的重力來(lái)增加擺動(dòng)幅度。作用是增加胸腰椎的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍。

參考文獻(xiàn)

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