運(yùn)動療法是脊柱康復(fù)治療中的主要方法，指導(dǎo)下的自主運(yùn)動訓(xùn)練是運(yùn)動療法的重要組成部分。在運(yùn)動訓(xùn)練過程中脊柱間盤的負(fù)載因運(yùn)動方式的不同而改變，立位時(shí)如果L3～L4間盤壓力為100%，則仰臥位屈髖屈膝90°，間盤壓力最低（＜50%），Williams體操動作Ⅰ屈肌訓(xùn)練時(shí)間盤壓力最高（＞200%）訓(xùn)練時(shí)應(yīng)予注意（圖5-17）。

圖5-17　運(yùn)動訓(xùn)練過程中脊柱間盤的壓力負(fù)載

運(yùn)動訓(xùn)練主要包括以下幾方面。

1．背伸肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 脊柱背伸訓(xùn)練主要適用于椎間盤源性病變的康復(fù)。背伸時(shí)因髓核前移可有效地減小頸椎及腰椎間盤纖維環(huán)后部的張力及神經(jīng)根張力（可能并不減少椎間盤內(nèi)的壓力）。同時(shí)通過伸展訓(xùn)練還可以增強(qiáng)伸展肌力、耐力和柔韌性，改善頸椎、腰椎生理弧度及骨盆后傾。因此，通過伸展訓(xùn)練可減輕頸、腰痛癥狀。但對頸、腰椎管狹窄癥、重度腰椎滑脫癥或腰椎間盤游離伴明顯感覺異常和肌力減弱、背伸訓(xùn)練后加重者應(yīng)慎用此訓(xùn)練。常用方法如下。

（1）俯臥法：（相當(dāng)于Mckenzie式背伸肌訓(xùn)練俯臥位法）第一種方法為雙上肢后伸，上胸部及伸直的兩下肢緩慢同時(shí)離床，做背伸運(yùn)動，維持5～10s或以后緩慢恢復(fù)俯臥位。該訓(xùn)練為最常用方法，適用于青壯年患者；但老年或肥胖患者難以完成該組訓(xùn)練（圖5-18A）。第二種方法為患者兩下肢伸直交替做后伸上舉動作（圖5-18B）或兩下肢固定不動，上身逐漸向后做背伸運(yùn)動（圖5-18C）。第二種訓(xùn)練療效不及第一種訓(xùn)練，但適合老年或肥胖患者訓(xùn)練。

（2）仰臥法：（相當(dāng)于Mckenzie式背伸肌訓(xùn)練

圖5-18　俯臥位背伸肌訓(xùn)練

仰臥位法）包括五點(diǎn)支撐法：以雙足、雙肘及頭為支撐點(diǎn)，用力使軀干及下肢離床，做脊柱和髖關(guān)節(jié)過伸訓(xùn)練（圖5-19A），維持5～10s或以后緩慢恢復(fù)仰臥位。此種方法療效較好，為仰臥法中常用方法；但老年患者或合并頸椎疾患者應(yīng)慎用此方法；四點(diǎn)支撐法（圖5-19B）：以雙足、雙肘為支撐點(diǎn)，用力使軀干及下肢離床，做脊柱和髖關(guān)節(jié)過伸訓(xùn)練。此方法避免了頸椎受力，彌補(bǔ)了上述方法的不足，但療效稍差。

圖5-19　仰臥位背伸肌訓(xùn)練

（3）Mckenzie式背伸肌訓(xùn)練：Mckenzie總結(jié)了一套行之有效的背伸肌訓(xùn)練運(yùn)動療法，與上述方法類似。其要點(diǎn)簡示如圖5-20。

（4）腰背肌等長收縮訓(xùn)練：患者仰臥位腰背肌收縮，挺胸挺腹，但肩部及臀部不離床面，5～10秒／次，10～20次／組（類似MckenzieⅠa）。

2．屈曲肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 屈曲肌力增強(qiáng)訓(xùn)練主要適用于后部結(jié)構(gòu)損害（如小關(guān)節(jié)突綜合征、椎管狹窄等）。正常人體的軀干肌的伸／屈腰椎肌力比值約為1．30，該比值失調(diào)或屈伸肌均無力是腰痛的重要原因之一。當(dāng)腰椎屈肌無力、腰椎前凸增大、骨盆前傾及腰骶角增大時(shí)應(yīng)加強(qiáng)屈肌的肌力。屈曲訓(xùn)練可降低椎間關(guān)節(jié)的壓力，加強(qiáng)腹肌及屈髖肌的肌力，增加腹壓而減輕腰椎間盤后部的壓力，擴(kuò)大椎間孔，伸展腰伸肌。但腰椎間盤突出癥直腿抬高試驗(yàn)陽性的患者應(yīng)慎用。

（1）Williams體操：1930年開始應(yīng)用的Williams體操目的是增寬椎間孔和椎間關(guān)節(jié)，減少對神經(jīng)根的壓迫，增強(qiáng)腹肌和臀肌，改善腰骶角，減少腰前凸。較為適合腰椎前屈弧度過大者或有滑脫傾向者。但Williams體操可能使椎間盤內(nèi)壓增加210%（Nachemson，1981），因此不適合嚴(yán)重椎間盤突出癥患者。具體做法，見圖5-21。病情允許每日應(yīng)反復(fù)進(jìn)行1～3組，每種動作應(yīng)進(jìn)行10～40次／組，年輕人可做40次，年長者可減少。每個(gè)動作在運(yùn)動終末可維持3～5s，每個(gè)動作間可休息3～5s，一般從5次開始。動作Ⅰ和Ⅵ最困難。動作Ⅰ是強(qiáng)化腹肌群。當(dāng)坐骨神經(jīng)刺激征明顯時(shí)，進(jìn)行有困難時(shí)，可屈膝按ii進(jìn)行。動作Ⅱ是強(qiáng)化髖伸肌。進(jìn)行時(shí)足跟盡量靠近臀部，手放在腹部上，伸髖抬高背中部，使腰骶椎伸展。動作Ⅲ是主動屈曲腰骶椎和被動伸展腰背肌群，同時(shí)也伸展了攣縮的筋膜和腰骶部后方的韌帶。如能進(jìn)行此動作，腰骶椎的屈曲功能可以恢復(fù)，關(guān)節(jié)面更易吻合，小關(guān)節(jié)紊亂也可以整復(fù)。動作Ⅲ的要點(diǎn)是抱膝的手不能放開，膝屈向腋部，頭、肩部要固定。動作Ⅳ是屈曲腰骶椎、伸展腰背肌和下肢的屈膝肌。年長者及坐骨神經(jīng)有刺激征的患者難以完成，只需進(jìn)行相應(yīng)的姿勢訓(xùn)練。動作Ⅴ是伸展限制髖關(guān)節(jié)伸展的髂脛束和髂股韌帶。但由于該動作可引起腰骶椎的伸展而致下腰痛，故下腰痛明顯的患者可暫不進(jìn)行。動作Ⅵ是訓(xùn)練腰骶椎的屈曲和伸展的兩組肌群平衡，強(qiáng)化股四頭肌和使髖伸展的臀大肌。此動作的要點(diǎn)是雙足分開保持相距30cm站立，足跟不能離地。另脊柱要呈C形彎曲，頭要低下，下蹲時(shí)手指應(yīng)指向并觸及地面。

圖5-20　Mckenzie式背伸肌訓(xùn)練

A．仰臥訓(xùn)練；B．俯臥訓(xùn)練

圖5-21　Williams體操

頸段的屈曲訓(xùn)練詳見相關(guān)章節(jié)。

（2）腹肌等長收縮訓(xùn)練：仰臥位屈膝90°，腹肌用力，雙手摸膝，不引起腰椎的動作，保持30～60s或至力竭為一次。保持30s為1次，10次／組，2～3組／日。

3．椎旁肌耐力增強(qiáng)訓(xùn)練（漸進(jìn)抗阻力訓(xùn)練）

漸進(jìn)抗阻運(yùn)動指當(dāng)肌肉變得能夠產(chǎn)生更大的力或具有更高的耐力時(shí)需要不斷地增加肌肉所要承受的應(yīng)力。其訓(xùn)練原則為使肌肉在略高于現(xiàn)有能力下工作，即所謂超負(fù)荷原則，促使肌肉較快產(chǎn)生疲勞，然后通過超量恢復(fù)使肌肉增大。超量恢復(fù)指訓(xùn)練后肌肉產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象，此時(shí)肌肉的收縮力量、速度和耐力都會明顯下降，同時(shí)肌肉內(nèi)能源物質(zhì)、收縮蛋白與酶蛋白都有所消耗，在休息過程中，這些物質(zhì)消耗獲得補(bǔ)充、生理功能也逐漸恢復(fù)，在恢復(fù)到運(yùn)動水平后，可出現(xiàn)一個(gè)超量恢復(fù)階段，即各項(xiàng)指標(biāo)繼續(xù)上升并超過運(yùn)動前水平，以后又再下降到運(yùn)動前水平。如果下一次肌力練習(xí)在前一次練習(xí)后的超量恢復(fù)階段內(nèi)進(jìn)行，就可以從該超量恢復(fù)階段的生理生化水平為起點(diǎn)，使超量恢復(fù)鞏固和疊加起來，實(shí)現(xiàn)肌肉形態(tài)及功能的逐步發(fā)展。因此肌力練習(xí)后需有充分的間歇期，以消除肌肉疲勞，但下一次練習(xí)要在上一次練習(xí)的超量恢復(fù)期內(nèi)進(jìn)行，才能使超量恢復(fù)得以積累和鞏固，成為持久療效。間歇過長，練習(xí)無效；過短則易加重肌肉疲勞，甚至勞損?？棺杈毩?xí)一般每日或隔日進(jìn)行。根據(jù)肌肉功能康復(fù)目標(biāo)設(shè)定康復(fù)計(jì)劃，處理好負(fù)荷量及運(yùn)動持續(xù)時(shí)間的關(guān)系。增強(qiáng)肌力的關(guān)鍵在于使肌肉內(nèi)產(chǎn)生張力，負(fù)荷量越高、肌肉內(nèi)張力越大，練習(xí)效果越好。重負(fù)荷，少重復(fù)主要用于增進(jìn)肌力；輕負(fù)荷、多重復(fù)，主要用于增進(jìn)肌耐力。要使肌力增強(qiáng)，需要的強(qiáng)度至少是1RM（能重復(fù)一次的最大負(fù)荷量）的60%～65%。通常選用能重復(fù)6～15次的最大負(fù)荷，即6～15RM（表5-4）。合理的準(zhǔn)則是任何時(shí)候都不要把完成特定次數(shù)的阻力或訓(xùn)練的總量一次性增加超過2．5%～5%。一般情況下，肌力增強(qiáng)訓(xùn)練至少持續(xù)6周，才能取得明顯效果。在脊柱疾病進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)的中期和后期，強(qiáng)調(diào)通過漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練全面增強(qiáng)局部穩(wěn)定肌和整體運(yùn)動肌的肌肉力量及耐力。

表5-4　負(fù)荷量與每組訓(xùn)練次數(shù)的關(guān)系

表5-5　開鏈練習(xí)與閉鏈練習(xí)的區(qū)別

4．器械訓(xùn)練 包括應(yīng)用專用器械訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練、康復(fù)球訓(xùn)練等，以增強(qiáng)椎旁肌及腹肌肌力，提高脊柱穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性（詳見腰痛的康復(fù)章節(jié)）。

5．開鏈運(yùn)動與閉鏈運(yùn)動 開鏈運(yùn)動（open kinetic chain，OKC）指運(yùn)動肢體近端固定而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動的運(yùn)動，如舉啞鈴運(yùn)動。開鏈的運(yùn)動特點(diǎn)是各關(guān)節(jié)鏈有其特定的運(yùn)動范圍，遠(yuǎn)端的運(yùn)動范圍大于近端，速度也快于近端。在增強(qiáng)肌力訓(xùn)練中，肌肉爆發(fā)力的訓(xùn)練應(yīng)選擇開放鏈運(yùn)動進(jìn)行訓(xùn)練。閉鏈運(yùn)動（closed kinetic chain，CKC）指運(yùn)動肢體遠(yuǎn)端固定而近端關(guān)節(jié)活動的運(yùn)動，如下蹲站起、俯臥撐等。閉鏈運(yùn)動負(fù)荷較大（主要為體重），因此對關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的組織的刺激優(yōu)于開鏈運(yùn)動。它可以刺激肌肉的共同收縮，運(yùn)動時(shí)不增加關(guān)節(jié)的剪切力，而增加對關(guān)節(jié)的保護(hù)作用，更接近于功能性康復(fù)，可以改善肌力、爆發(fā)力、耐力、穩(wěn)定性、平衡能力、協(xié)調(diào)性和敏捷性。在脊柱疾病進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的早期，非常強(qiáng)調(diào)進(jìn)行低負(fù)荷的閉鏈運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練（表5-5）。

6．運(yùn)動感覺綜合控制訓(xùn)練 恰當(dāng)?shù)母杏X和運(yùn)動的控制能力對維持正常水平的功能是非常必要的。感覺和運(yùn)動的協(xié)調(diào)功能包括本體感覺、這些信號的感知能力（運(yùn)動覺）和向肌肉傳出的糾正姿勢和保持穩(wěn)定性的沖動。研究證實(shí)運(yùn)動組織的慢性病與身體的生理改變有關(guān)，如感覺和運(yùn)動的控制能力失調(diào)、局部穩(wěn)定肌的力量和耐力降低、主動肌的力量和耐力降低、肌肉萎縮、心血管功能減退等。研究表明慢性背痛與感覺、運(yùn)動的協(xié)調(diào)能力減退有關(guān)，同樣的情形也適用于慢性頸痛、肩痛。腰椎的最重要的穩(wěn)定肌是腹橫肌和多裂肌，頸椎的穩(wěn)定肌認(rèn)為則是頸長肌、頭長肌、多裂肌以及半棘肌。為此，現(xiàn)代骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)了大量的運(yùn)動感覺訓(xùn)練技術(shù)。其中，指導(dǎo)患者在不穩(wěn)定支撐面上進(jìn)行特殊的閉鏈運(yùn)動有著非常好的應(yīng)用價(jià)值。以此為代表的如懸吊運(yùn)動訓(xùn)練（S-E-T）、應(yīng)用物理康復(fù)球進(jìn)行的腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練等。通過不斷變化的外界環(huán)境（不穩(wěn)定的支撐面），可以強(qiáng)化或重建人體的輸入-中樞控制-輸出的運(yùn)動模式（詳見腰痛的康復(fù)）。

（關(guān) 驊 郭險(xiǎn)峰）