（一）非手術(shù)治療與康復(fù)

對退行性腰椎滑脫特別是Ⅰ度以內(nèi)的滑脫應(yīng)首選非手術(shù)治療，除非臨床癥狀嚴重，久治不愈。疾病自然史表明大多數(shù)患者癥狀不會隨時間變化而加重，少有神經(jīng)功能的惡化，需手術(shù)治療的僅10%以下。非手術(shù)治療可用非甾體類抗炎藥，理療、推拿、封閉，以緩解疼痛，但無隨機對照試驗證實其長期的療效。

1．休息 疼痛嚴重期可臥床休息。起床后避免腰部負重、扭轉(zhuǎn)、彎腰等活動?？筛鶕?jù)情況適當佩戴腰圍或支具保護。

2．藥物治療 主要應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）及抗痙攣藥物。

3．理療 可用超短波、超聲波及干擾電等治療。

4．運動療法 疼痛期可進行腹肌、腰背肌等長收縮訓(xùn)練，恢復(fù)期可每日堅持進行仰臥位舉腿訓(xùn)練、屈腿仰臥起坐訓(xùn)練，加強腹肌及腰背肌肌力，穩(wěn)定腰椎。

5．手法配合牽引 在藥物治療的基礎(chǔ)上，牽引是非手術(shù)治療腰椎滑脫的主要輔助手段，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。目前最常使用的是骨盆牽引。有學者采用仰臥腰椎牽引加臀部墊枕療法治療Ⅰ度腰椎滑脫癥26例，總有效率92．3%。認為采用仰臥臀部墊枕牽引治療腰椎滑脫，符合生物力學的作用原理，能夠增加腰椎后凸的力量，減少骨盆前傾。另一方面可使腰椎間隙，特別是L5、S1之間的后側(cè)間隙明顯增大，腰骶角變小，可減少L5滑脫的剪力。同時，由于腰椎持續(xù)后凸，對骶棘肌可產(chǎn)生牽引作用，緩解骶棘肌的反射性痙攣和減輕軟組織的無菌性炎癥，有利于減輕腰椎滑脫的剪力，并且還可減輕黃韌帶的折疊、粘連及其對椎管和神經(jīng)根的影響，故能取得良好療效。

6．其他 減輕體重，減少腰部過度旋轉(zhuǎn)及過度負重，開展游泳等腰部低負載運動。

（二）手術(shù)治療與康復(fù)

1．手術(shù)治療方式 對非手術(shù)治療3個月無效、腰痛明顯且伴有根性疼痛，影響生活工作者可考慮手術(shù)治療。

（1）后路減壓融合內(nèi)固定：對有神經(jīng)壓迫癥狀者可行后路減壓融合內(nèi)固定。融合方式包括后外側(cè)融合（PLF）、后路椎間融合（PLIF）、經(jīng)椎間孔椎間融合（TLIF）（圖10-4）。至今，最大樣本和最長期隨訪過程中，Lowe等隨機跟蹤分析了40例患者，因退行性椎間盤疾病行單側(cè)經(jīng)椎間孔融合雙側(cè)椎弓根螺釘固定，X線顯示90%的患者牢固融合。術(shù)后3年隨訪，在緩解疼痛（依據(jù)VAS量表）和恢復(fù)日?；顒臃矫?，經(jīng)椎間孔融合療效有統(tǒng)計學意義上的提高。85%的患者療效滿意。此技術(shù)因只完全切除一側(cè)關(guān)節(jié)突，因此對脊柱穩(wěn)定性影響不大。

圖10-4　退行性腰椎滑脫術(shù)前與術(shù)后

A．L4～L5退行性滑脫；B．L3～L5后路融合內(nèi)固定術(shù)后，滑脫復(fù)位

目前，對應(yīng)用內(nèi)固定復(fù)位問題尚存在不同意見。內(nèi)固定可以使滑脫復(fù)位并且獲得間接神經(jīng)減壓，但對復(fù)位是否有助于臨床療效尚存疑問。Bednar報道了用釘-棒椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)后路復(fù)位融合治療退變性腰椎滑脫。筆者僅在神經(jīng)根出口處減壓，減壓范圍很小，復(fù)位后不使用椎間置入裝置。復(fù)習56例患者，連續(xù)平均隨訪33個月，發(fā)現(xiàn)患者中82%腿痛緩解，75%腰痛緩解。影像學術(shù)后隨訪1年表現(xiàn)，有16%復(fù)位丟失，并且所有患者間盤高度丟失，在隨訪期中出現(xiàn)了塌陷。這項研究表明文獻中提及復(fù)位與原位融合相比并不能提高療效，但椎間融合可以防止間盤高度的丟失。Kawakami等回顧性研究了47例退變性腰椎滑脫的患者行后路減壓并后外側(cè)融合內(nèi)固定，通過測量L1到S1軸向距離評價滑脫復(fù)位和矢狀面平衡的恢復(fù)。筆者強調(diào)：使用內(nèi)固定對于滑脫復(fù)位和恢復(fù)矢狀面平衡很重要。

（2）前路椎間融合內(nèi)固定（ALIF）：國內(nèi)學者報道，通過前路椎間融合可有效解決節(jié)段失穩(wěn)并通過恢復(fù)間盤高度，滑脫復(fù)位，間接減壓神經(jīng)。

（3）動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)：2006年，Schnake等人介紹了Dynesys彈性動力穩(wěn)定系統(tǒng)。動力穩(wěn)定系統(tǒng)提供足夠的穩(wěn)定性可阻止滑脫加重，可取得與內(nèi)固定融合相一致的臨床療效。動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)包括穿過椎弓根螺釘?shù)娜斯ろg帶，半硬式或金屬連接裝置。許多報道認為使用動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可用于治療退變性間盤疾病所致的慢性下腰痛，并非特定用于退變性滑脫。Kanayama等連續(xù)觀察了64例用人工韌帶穩(wěn)定治療退變性腰椎滑脫，術(shù)后平均隨訪67個月，VAS量表證實了人工韌帶系統(tǒng)減少了腰背痛和坐骨神經(jīng)癥狀，人工韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)不會增加脊柱滑移且維持了腰前凸，其中80%的患者維持了節(jié)段運動。但此方法有一定的適應(yīng)證，即輕度退變性滑脫（Ⅰ度）、椎間隙退變很輕、關(guān)節(jié)面傾向于冠狀面。因此，并不能認為韌帶成形術(shù)可完全代替關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2．術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)手術(shù)方式選擇參考胸腰段骨折術(shù)后或椎間盤突出術(shù)后康復(fù)方案。

（王德成）