（一）腕部骨折的治療（詳見(jiàn)《手外科學(xué)》）

1．舟骨骨折的治療 舟骨骨折是最常見(jiàn)的腕骨骨折。診斷與治療有一定難度。并發(fā)癥有骨折不愈合和畸形愈合，這會(huì)造成腕部生物力學(xué)的改變，引起腕部疼痛、活動(dòng)度減小、手部力量減小以及橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。舟骨的血供是很特殊的。橈動(dòng)脈的分支分別從舟骨的背側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)1／3以及掌外側(cè)進(jìn)入舟骨。近側(cè)1／3舟骨的血供僅來(lái)自骨內(nèi)血供，因此近側(cè)發(fā)生缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高。

（1）分類：根據(jù)損傷時(shí)間，不足4周的為新鮮骨折；超過(guò)4周的為陳舊性骨折。根據(jù)穩(wěn)定程度，無(wú)移位或側(cè)方移位幅度小于1mm的骨折為穩(wěn)定骨折；側(cè)方移位超過(guò)1mm的、有背側(cè)成角的或腕骨脫位的骨折為不穩(wěn)定骨折。后者易發(fā)生不愈合或骨壞死，發(fā)生率高達(dá)50%。根據(jù)骨折線走行方向分為水平斜形骨折、橫行骨折、垂直斜行骨折、撕脫骨折和粉碎骨折。根據(jù)骨折所在部位分為舟骨結(jié)節(jié)骨折、遠(yuǎn)側(cè)1／3骨折、腰部骨折和近側(cè)1／3骨折（圖15-27）。根據(jù)損傷程度分為完全骨折和不完全骨折，后者較少見(jiàn)，預(yù)后良好。

圖15-27　舟骨骨折部位分區(qū)

（2）臨床診斷：患者通常為男性，多有腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸的外傷史。關(guān)節(jié)橈側(cè)腫痛，鼻煙窩變淺，運(yùn)動(dòng)幅度減小或正常，舟骨結(jié)節(jié)或鼻煙窩有局限性壓痛?？v向擠壓拇指有時(shí)可誘發(fā)骨折部位疼痛。

初步的放射檢查包括腕關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、斜位、舟骨位，如果在X線平片上診斷不清楚，再用MRI檢查。MRI對(duì)診斷舟骨骨折非常敏感，最早在傷后2d，MRI即可檢查出舟骨骨折。如果沒(méi)有MRI設(shè)備，對(duì)鼻煙窩有壓痛的急診患者，而放射平片未發(fā)現(xiàn)骨折，可先用石膏（或支具）固定10～14d，接下來(lái)拆除石膏拍X線平片檢查再做判斷。判斷舟骨骨折有無(wú)移位對(duì)于治療結(jié)果非常關(guān)鍵，最好的檢查方法是CT掃描，層厚1mm。骨折移位定義為骨折間隙＞1mm，在側(cè)位上舟月角＞60°，橈月角＞15°，舟骨內(nèi)角＞35°。

（3）治療：新鮮的穩(wěn)定骨折通常無(wú)需復(fù)位，以拇指人字管型石膏固定即可。舟骨結(jié)節(jié)及遠(yuǎn)端骨折愈合需時(shí)間通常是8～12周，而其他部位的骨折則要12～16周或更長(zhǎng)的時(shí)間。對(duì)無(wú)移位骨折，可經(jīng)皮空心釘固定，目前這種方法受到廣泛地采納。新鮮的不穩(wěn)定骨折治療方法較多，可應(yīng)用閉合復(fù)位石膏外固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定等。手術(shù)治療的適應(yīng)證有舟骨骨折有移位、骨做不愈合、或患者不愿意非手術(shù)治療的無(wú)移位骨折。如舟骨掌側(cè)骨質(zhì)缺損或向背側(cè)成角，應(yīng)取髂骨植骨，切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定；ASIF空心釘或Herbert螺釘內(nèi)固定適用于無(wú)骨質(zhì)缺損的不穩(wěn)定的骨折、陳舊骨折。

陳舊的穩(wěn)定性骨折如果骨折斷端硬化不明顯，可用長(zhǎng)臂管型石膏外固定治療。4～5個(gè)月之后，骨折如無(wú)愈合跡象，可考慮手術(shù)治療。陳舊的不穩(wěn)定骨折首選手術(shù)治療。方法有植骨、橈骨莖突切除和內(nèi)固定等。

2．月骨骨折的治療 掌側(cè)極骨折，可用管型石膏將腕關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，背側(cè)極骨折則需固定于背伸位。4～6周后去除石膏活動(dòng)。有移位的月骨體骨折可行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。

3．三角骨骨折的治療 無(wú)明顯移位的橫形骨折，用短拇人字管型石膏固定即可。4～6周后去除固定，開(kāi)始功能鍛煉。撕脫骨折雖常有不愈合發(fā)生，但少有不適癥狀，更無(wú)缺血壞死發(fā)生，一般不需處理。并發(fā)移位或脫位的骨折，可予以閉合復(fù)位用管型石膏外固定。閉合復(fù)位失敗者可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

4．豌豆骨骨折的治療 用石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，以減小尺側(cè)腕屈肌對(duì)骨折的牽拉，直至骨折愈合。極少數(shù)可發(fā)生不愈，遺留局部疼痛和壓痛，尤其是在強(qiáng)力握物時(shí)。對(duì)此，可做豌豆骨切除。術(shù)后固定體位同上，4周后開(kāi)始功能鍛煉。

5．大多角骨骨折的治療 體部骨折，如有移位，可行切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑和平整；如無(wú)移位，可用短拇指人字管型石膏固定4～6周。無(wú)明顯移位的結(jié)節(jié)骨折可用石膏托固定。移位明顯者應(yīng)做骨折塊切除，以免誘發(fā)腕管綜合征。結(jié)節(jié)骨折不愈合常并發(fā)不適癥狀，可行骨折塊切除術(shù)。

6．小多角骨骨折治療 有移位或并發(fā)第2、第3掌骨基底骨折、脫位的小多角骨骨折，需做切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，或者是做植骨、關(guān)節(jié)融合，以求得到一個(gè)穩(wěn)定和無(wú)癥狀的關(guān)節(jié)。無(wú)移位的小多角骨骨折通常只需用石膏托外固定4～6周即可。

7．頭狀骨骨折的治療 單純無(wú)移位骨折，可用石膏托固定，6周后開(kāi)始功能鍛煉。有移位的骨折需行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。

8．鉤骨骨折治療 無(wú)移位的鉤骨體骨折通常穩(wěn)定，即使不愈合也較少引發(fā)癥狀，因此用石膏托固定4～6周即可。體部骨折如有移位或并發(fā)腕掌關(guān)節(jié)脫位，早期可行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，晚期則在復(fù)位之后做腕掌關(guān)節(jié)融合，以消除持續(xù)存在的疼痛癥狀。鉤部骨折，如無(wú)移位，可用石膏托固定，4～6周去除后開(kāi)始活動(dòng)。鉤部骨折如有移位，需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

（二）腕骨骨折的康復(fù)

腕骨骨折的康復(fù)，以舟骨骨折為例，表15-27和表15-28。［參考方案，見(jiàn)Brent Brotzman S，Wilk KE：Clinical Orthopaedic Rehabilitation（2nd ed），Mosby，Philadelphia，2003，P54］

表15-27　舟骨骨折（非手術(shù)治療）后康復(fù)治療參考方案

表15-28　舟骨骨折（手術(shù)治療）后康復(fù)治療參考方案